1 EGYÉB Az endovaszkuláris aneurysmasebészet kezdeti nehézségei és aktuális problémái (II. rész, 1998) Írta: DR. KERESZTÚRY GÁBOR Az "emberkísérlet" stigmája még sokáig visszhangzik endovaszkuláris berkekben, és etikai kétségek is felmerültek a módszer használhatóságát illetıen. A hagyományos aneurysmasebészettel való összehasonlítás nem volt tovább halasztható az új eljárás legitimálására. A tények ugyanis többet mondanak minden kommentarnál: a szerzık 195 hagyományos és 108 endovaszkuláris aneurysma-mőtét eredményeit hasonlították össze. A kiértékelést kissé nehezíti, hogy az endovaszkuláris csoport 44%-ának súlyos társbetegségei voltak (amelyek miatt korábban nem történt hagyományos mőtét), míg a másik csoport lényegesen egészségesebb volt. Az endovaszkuláris csoport magasabb morbiditása mellett is, azonos volt a két csoport mortalitása. Hasonlóképpen, a késıi túlélésben sem volt különbség. Az endovaszkulárisan kezeltek mőtéti szövıdményei a már jól ismert érperforációk, grafit-trombózisok és endoleak-ek voltak, összesen 26%-ban. A szerzık megállapítják, hogy a korai leak általában indikációs vagy technikai hiba, a késıi pedig az implantátum dezintegrációjának a következménye. A hagyományos mőtétek szövıdményrátája alacsonyabb volt (20%). A graftelzáródásokat nagy jelentıségük miatt részletesen elemezték: az endovaszkuláris csoportban lényegesen gyakrabban fordultak elı (25/108), mint nyitott mőtétek után (1/95). Ez a Kaplan-Meier görbe szerint 71 %-os 3 éves nyitva maradásnak felel meg endovaszkuláris mőtétek után. Mindent összevetve, az endovaszkulárisan operált betegek a rövidebb intenzívosztályos és a reoperációs ráta ellenére rosszabbul jártak, mint hagyományosan operált betegtársaik (1). Egy másik, lényegesen kisebb beteganyagon végzett összehasonlítás sem mutatott különbséget a mőtéti mortalitásban. A szövıdmények is csak jellegükben különböztek: az endovaszkuláris csoportban több volt az azonnal korrigálható lokális érszövıdmény, a nyitott mőtéten átesetteknél pedig a szisztémás szövıdmények voltak túlsúlyban. Az endovaszkulárisan kezelteknél itt is rövidebb volt az intenzívosztályos és kórházi tartózkodás és kevesebb volt a mőtéti vérveszteség. Endoleak 21 %-ban alakult ki, ezek fele idıvel spontán megszőnt. Egy igen súlyos késıi szövıdményrıl, a késıi rupturáról részletesen beszámoltak; a beteg sikeres egyenes-graftbeültetés után 2,5 évig nem mutatott endoleakre utaló CT-jelet. Ez idı alatt az aneurysma átmérıje 5 cinrıl 3,6 cm-re csökkent. 2 héttel a 2,5 éves kontrollvizsgálat után, aneurysma-ruptura miatt azonnali mőtétre került: az egyenesgraft alsó fele az aneurysmában szabadon úszott, ép proximális fixáció mellett. Pánik tört ki a módszer hívei közt, hiszen a fenti szövıdmény azt mutatja, hogy; 1. a postoperatív aneurysmakisebbedés nem jelent feltétlenül leak-mentességet, 2. az endoleak a kontrollok során nem kerül mindig észlelésre, és
2 3. az endoleak olyan intraaneurysmatikus nyomást tud fenntartani, amely bármikor rupturához vezethet (2). Még ebben az évben két további aggasztó beszámolót olvashattunk endovaszkuláris aneurysmakirekesztés utáni késıi rupturáról. Az egyik betegnél a bifurkációs graft proximális fixációja lazult meg és vezetett rupturához. A kontrollok során észlelték ugyan az aneurysma-átmérı növekedést, de mivel leak-et nem tudtak kimutatni, nem tulajdonítottak neki jelentıséget (3). A másik betegnél a bal szár csúszott szét. A kontrollok során itt többszörösen aneurysma-kisebbedést és leak-mentességet igazoltak, ami az addigi elképzelés szerint terápiás sikert jelent. Elképzelhetı a döbbenet, amikor 9 hónappal a mőtét után ez az aneurysma rupturált. Az explantált graft feldolgozásakor textilszakadásokat és stent-töréseket találtak, ami a bal szár eresztéséhez vezetett (4). Ez az eset jól mutatja, milyen keveset tudunk valójában a kirekesztés utáni intraaneurysmatikus nyomásviszonyokról, milyen elégtelenek diagnosztikus eszközeink a perzisztáló szisztémás aneurysma-nyomás észlelésére és a veszélyeztetett betegek kiszőrésére. Nyilvánvalóvá vált továbbá, hogy a bıségesen finanszírozott és látszólag eredményes graftfejlesztés még nagyon távol van a végleges sikertıl. A baljós bal szár szétcsúszása, úgy tőnik, az egyik leggyakoribb szövıdményforrás. Egy betegnél 18 hónappal a beültetés után lazult meg, és csúszott szét. Szerencsére idıben észlelték az eresztést és a következményes reperfúziót. A kollégák higgadtságát és kiváló katétertechnikáját mutatja, hogy nem konvertálták, hanem bal femoralis punkcióval új bal szárat implantáltak a steal helyére (5). Úgy tőnik, a protézistechnika 1998-as állása mellett az implantátumok nem tudnak tartósan ellenállni az artériás nyíróerıknek, így - jobb híján - fel kell készülni a rendszeresen jelentkezı endoleak-ek észlelésére és ellátására. Endoleaket elvileg 3 módon szüntethetünk meg: 1. nyitott mőtéttel (amikor endovaszkuláris beavatkozás nem kivitelezhetı, például proximális aneurysma-nyak szélesedése okozta protézis-migráció), 2. újabb endovaszkuláris beavatkozással (például hibás bal szár rögzítés), 3. embolizációval. Az utolsó lehetıséghez - állatkísérletek adatai szerint - még kétségek főzıdnek: lyukas endoprotézissel (endoleakmodell) rekesztettek ki aneurysmát, majd a lyukat embolizálták. Az aneurysma-zsák ugyan trombolizált és az endoleak megszőnt, de az aneurysma ugyanolyan nyomás alatt maradt, mint az embolizáció elıtt. A trombotizált leak ugyanis nem blokkolja a nyomás-transzmissziót az aneurysmafalra. Ez a tény magyarázza azt is, hogy spontán trombotizált steal mellett az aneurysma tovább nıhet (6). Bizonytalanság a bizonytalanságban, gondolhatjuk, hiszen az is kiderült, hogy egy kontrasztanyaggal nem ábrázolt leak nem jelenti azt, hogy az nincs ott. Egy elfolyás nélküli, vakon végzıdı zsákban olyan oszcilláló áramlás jöhet létre, ami angingráfiával vagy kontraszt CT-vel nem ábrázolódik. Az aneurysma szisztémás nyomással feszülhet, bármilyen radiológiai endoleak-jel nélkül. Kis leak is tarthat fenn a szisztémással azonos intraaneurysmatikus nyomást, mert a nyomástranszmisszió
3 a leak nagyságától független. Ilyen vészhelyzet észlelésére a rutin kontraszt-ct helyett az alábbi diagnosztikákat ajánlják: 1. Az ultrahanggal mért aneurysmafal-oszcilláció, kezeletlen aneurysmáknál, 1 mm. A Dacron protézis nyúlása 1.4%, egy 2 cm átmérıjő graft eszerint 0,3 mm-rel oszcillál. Sikeres endoprotézis beültetés esetén a graft nyeli el a feszítı erıt, és az aneurysmafal mozgása 75 %-kal csökken. Ha a falmozgás nem csökken ilyen mértékben, fennáll az endoleak gyanúja (7). 2. Színkódolt UH-val - más szerzık szerint - 97%-os szenzitivitással és 74%-os specifitással mutatható ki az endoleak. A vizsgálat technikailag nagyon igényes, és specifitása nem kielégítı, viszont olcsó, gyorsan elérhetı és kontrasztanyag nélkül elvégezhetı (8). 3. A késleltetett technikával elvégzett CT-angingráfia - kísérletes körülmények között - olyan kis endoleak-et is ábrázolt, amelyre a DSA és standard CTangingráfia képtelen volt. A szerzık ezt a módszert ajánlják a betegek utánkövetésére (9). Leak leak hátán. 1998-ban a legtöbb problémát kétségtelenül az endoleak hosszú távú biomechanikai viselkedése és kialakulásának körülményei jelentették. Sejthetı, hogy ha a rögzítési pontot fali thrombus béleli, vagy/és méretbeli diszkrepancia van nyak és graft között, illetve ha a fixációs szerkezet károsodik, megnı az endoleak kialakulásának valószínősége. Ilyen összefüggést azonban még egy statisztika sem igazolt. Egyértelmő, hogy a leak mindig ruptura-veszélyt jelent, akkor is, ha az elzáródottnak tőnik. Igaz, hogy a Leak-es aneurysma lassabban növekszik (0,1 cm/év), mint a kezeletlen (0,5 cm/év), ez azonban kétes biztonság a beteg számára. Az endoleak problematikát jól illusztrálja 59 endovaszkuláris aneurysmakirekesztés follow-up-ja: 47%-ban volt leak az elsı kontroll-ct-n. Ezek 50%-a spontán megszőnt, kettıt endovaszkuláris úton zártak, 12 beteget pedig perzisztáló leakkel utánkövettek. 4 betegnél alakult ki késói Leak a 18. és 24. hónap között: egy korábban spontán trombotizált újult ki, 3 pedig újonnan képzıdött. A 16 elzáródott leak további sorsa: 10-nél csökkent az aneurysma-átmérı. Ezek közül egy aneurysma rupturált!!! A 12 perzisztáló leak további sorsa: 5 nyitott mőtét, 1 endovaszkuláris zárás. 6 beteg pedig továbbra is leakkel él, és az aneurysmájuk évente 0,1 cm-tel növekszik. A szerzık megpróbálják ezt a lassult aneurysmanövekedést valamiféle terápiás sikernek feltüntetni... (10). Rossz jel, hogy 3-4 év alatt annyi endoleak győlt össze, hogy csoportosításuk is lehetıvé vált. A klasszifikáló kedvő szerzık 58%, illetve 21 %-os gyakorisággal észleltek endoleaket. a beavatkozás, illetve az endograft típusától függıen. Szignifikánsan gyakrabban fordultak elı, ha a proximális nyak 2 cm-nél rövidebb volt. Halmozottan (de nem szignifikánsan) jelentkeztek nyitott oldalágú és masszívan meszes nyakú aneurysmáknál. Csoportosításuk: 1. anatómiai szempontból: proximális - distális - "midgraft" (középsı - a szerzı) 2. kronológiai szempontból: korai - késıi - rekurrens 3. fiziológiai szempontból: direkt (az aortából) - indirekt (oldalágból).
4 Anyagukban leggyakrabban proximális, azonnali és direkt endoleak fordult elı (11). A fenti közlemény diszkussziója is igen érdekesnek bizonyult: David C. Brewster (Boston, Mass.) kimondta, amit mindenki kerülni látszott, hogy akkor ilyen gyakori endoleak mellett tulajdonképpen a módszer nem alkalmas a kitőzött cél elérésére, az aneurysma teljes kirekesztésére. Frank LoGerfo (Boston, Mass.) pedig azt akarta tudni, hogyan ajánlhatnak a betegnek egy ilyen komplikáció-rátájú beavatkozást (+ egész életre szóló utánvizsgálatokat - a szerzı), amikor ezen betegek mind 1 % alatti mortalitással, gyakorlatilag komplikációmentesen egyenes grafttal megoperálhatók. A proximális direkt leakek (lásd fenn) gyakoriságát az alábbi vizsgálat eredményei jól magyarázzák: egy svéd munkacsoport visszatért a már a kezdetektıl feszegetett ısproblémához, a proximális nyak lassú, de folyamatos posztoperatív dilatációjához. Hagyományosan operált aneurysmák méreteit követték, átlagosan 71 hónapig a mőtét után. Mint sejthetı, ugyanarra az eredményre jutottak, mint azok, akik az endovaszkulárisan kezeltek méreteit követték (miért jutottak volna más eredményre? - a szerzı). Kimutatták, hogy az aortaátmérı a nyak, a renalisok és az arteria mesenterica superior magasságában is azonos ütemben, 0,5 mmrel növekszik évente (12). Ez a tény kivette a lovat azok alól, akik speciális transzrenális fixációs szerkezetet fejlesztettek ki, egy renális szintő biztonságosabb tixáció reményében. Úgy látszik,1998 a nyílt problémafelvállalás éve. J. May (Sydney, Ausztrália), aki a kezdetektıl a módszer rendszeres mővelıje és fejlesztıje, "komoly kétségeket" említ az eljárás tartósságát illetıen - a fenti nyakdegeneráció és a kis számban, de állandóan jelentkezı protézis-anyaghibák miatt. Szerinte további tartós gondot jelentenek az endoluminális manipulációkkal járó érsérülések. Ezeket korábban "tanulópénznek" hitték, de az évek során kiderült, hogy sajnos a módszer "inherens" részei (13). J. M. Porter (Portland, Oregon, USA) is a proximális nyakdilatációt mint az aneurysmabetegség természetes velejáróját látja az egyik fı gondnak, amit a módszer "Achillessarkának" nevez. A másik, jelenleg nem befolyásolható jelenség - szerinte - a masszív mikroembolizáció a beavatkozás alatt, amire feltétlenül megoldást kell találni, mielıtt a módszert "korrekt módon" alkalmazni kezdjük (14). F. J. Veith, akinek 1994-es látomásairól ("az endovaszkuláris technikák kiszorítják majd a hagyományos érsebészeli mőtéteket") jelen publikáció I, részben olvashattunk, 1998-ban már másképpen lát: az elmúlt 6 év tapasztalatai szerint - írja - "még túl korai volna bármilyen javaslatot is tenni a módszer széles körő használatára, vagy azt állítani, hogy az indikációt a nyitott mőtétre alkalmatlanokon túlra bıvíthetjük" (15). Kétség és bizonytalanság érzıdött az 1998-as kongresszusokon is. A moralizálásra hajlamosak azon keseregtek, hogy miután az FDA a magas komplikáció-ráta miatt az USA-ban az eljárást 1996-ban betiltotta, az "emberkísérleti mőtı" a liberálisabban szabályozott Európába került. Németországban, jogilag, a magas komplikációk miatt 1998-ban még nem nevezhettük a módszert "standardeljárás"nak, csak "gyógyítási kísérlet"-nek (16). Újra és újra felmerül az egyík alapprobléma, hogy nincs alkalmas állatkísérleti tesztmodell az implantátumok kipróbálására és összehasonlítására az emberi alkalmazás elıtt. Egyre gyakrabban merül fel a gazdaságossági aspektus is: az endovaszkuláris protézis 7000-15 000 $, a hagyományos 250-700 $ (17). J. C. Parodi 7 év tapasztalatával állítja: a módszer "a 6 cm-nél kisebb aneurysmák kezelésére effiziens, nagyobbaknál problémák sokasága jelentkezik". Ajánlata szerint "nagy aneurysmájú fiatal betegeket egyelıre ne endovaszkulárisan operáljunk" (18).
5 Irodalom 1. Valodos, N. L., Sheklanin, V E., Karpovich, l. P., Troyan, V. 1., Guriev, Y. A.: Self-fixing synthetic prothesis for endo prosthetics of the vessels. Vestn. Khir. (Russia) 1986; 137: 123-5. 2. Paroli, J. C., Palmaz, J. C., Barone, H. D.: Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms. Ann. Vasc. Surg. 1991; 5: 491-9. 3. Veith, F. J.: Presidential address: Transluminally placed endovascular stented grafts and their impact on vascular surgery. J. Vasc. Surg. 1994; 20: 855-60. 4. Eton, D., Warner, D., Owens, Ch., McClenic, B., Cava, R., Ofek, B., Borhani, M., Baraniewski, H., Schuler, J.: Results of endoluminal grafting in an experimental aortic aneurysm model. J. Vasc. Surg. 1996; 23: 819-31. 5. Marston, W. A., Criado, E., Baird, C. A., Keagy, B. A.: Reduction of aneurysm pressure and wall stress after endovascular repair of abdominal aortic aneurysm in a canine model. Ann. Vasc. Surg. 1996; 10: 166-73. 6. White, R. A., Fogarty, T. J., Kopchok, G. E., Wilson, E., Ayres, B., Zalewski, M.: Evaluation of a modular endovascular bifurcation prothesis in a canine aortic aneurysm model. J. Vasc. Surg. 1996; 24: 1034-42. 7. Moore, W. S., Rutherford, R. B.: Transfemoral endovascular repair of abdominal aortic aneurysm: Results of the North American EVT phase 1 trial. J. Vasc. Surg. 1996; 23: 543 53. 8. White, R. A., Donayre, C. E., Walot, I., Kochok, G. E., Wilson, E. P., Buwalda, R., devirgilio, Ch., Ayres, B., Zalewski, M., Mehringer, C. M.: Preliminary clinical outcome and imaging criterion for endovascular prothesis development in high-risk patients who have aorto-iliac and traumatic arterial lesians. J. Vasc. Surg. 1996; 24: 556-71. 9. May, J., White, G., Waugh, W., Yu, R., Stephen, M., Hurris, J.: A prospective study of anatopathological changes in abdominal aortic aneurysms following endoluminal repair: is the aneurysmal process reserved. Eur. J. Vasc. Surg. 1996; 12:.11-17. 10. Illig, K A., Green, R. M., Ouriel, K., Riggs, P., Bartos, S., DeWeese, J. A.: Fate of the proximal aortic cuff: implications for endovascular aneurysm repair. J. Vasc. Surg. 1997; 26: 492-501. 11. Matsumura, J. S., Pearce, W. H., McCarthy, W. J., Yao,.I. S. T.: Reduction in aortic aneurysm size: early results after endovascular graft placement. J. Vasc. Surg. 1997; 25: 113-23. 12. Balm, R., Stokking, R., Kaate, R., Blankenstejn, J D., Eikelboom, B. C., van Leeuwen, M. S.: Computed tomographic angiographic imaging of abdominal aortic aneurysms: Implications for transfemoral endovascular management. J. Vasc. Surg. 1997; 26: 231-7.
6 13. Yusuf, W. W., Whitaker, S. C., Chuter, T. A. M., Ivancev, K, Baker, D. M., Gregson, R. H. S., Tennent, W. G., Wenham, P. W., Hopkinson, B. R.: Early results of endovascular aortic aneurysm surgery with aortounüliac graft, contralateral iliac occlusion and femorai bypass. J. Vasc. Surg. 1997; 25: 165-72. 14. Mialhe, C., Amicabile, C., Bequernin, J. P.: Endovascular treatment of infrarenal abdominal aneurysms by the Stentor system: Preliminary results of 79 cases. J. Vasc. Surg. 1997; 26: 199-209. 15. Nalsund, T. C., Edwards, W. H., Neuzil, D. F., Martin, R. S., Snyder, S. 0., Mulherin, J. L., Failor, M., McPherson, K : Technical complications of endovascular abdominal aortic aneurysm repair. J. Vasc. Surg. 1997; 26: 502-10. 16. Thompson, M. W., Smith, J., Naylor, A. R., Nasim, A., Sayers, R. D., Boyle, J. R., Thompson, J., Tinkler, K, Evans, D., Smith, G., Bell P. R.: Microembolization durrog endovascular and conventional aneurysm repair. J. Vasc. Surg. 1997; 25: 179-86. 17. Sanchez, L. A., Furies, P. L., Marin, M. L., Okhi, T., Parsons, R. E., Murty, B., Soeiro, D., Olivieri, S., Veith, F. J.: Chronic intraaneurysmal pressure measurement: An experimental method for evaluating the effectiveness of endovascular aortic aneurysm exclusion. J. Vasc. Surg. 1997; 26: 222-30. 18. Moon, M. R., Mitchell, R. S., Dake, M. D., Zarins, Ch., Fann, J. I., Miller, D. C.: Simultaneous abdominal aortic replacement and thoracic stentgraft placement for multilevel aortic disease. J. Vasc. Surg. 1997; 25: 332-40. 19. Yuan, J. G., Murin, M. L., Veith, F. J., Okhi, T., Sanchez, L. A., Suggs, W. D., Cynamon, J., Lyon, R. T.: Endovascular grafts for noninfected aortoiliac anastomic aneurysms. J. Vasc. Surg. 1997; 26: 21U-21. 20. Sandmann, W.: Endovaskuläre Therapie des infrarenalen Aortoaneurysma. Gefässchirurgie 1997; 2: 1-4. Dr. Keresztúry Gábor CEDIMAT P1aza de Ia Salud, Santo Domingo, Dominika Érbetegségek: 2001/4.