Kolozsvári László Róbert Rurik Imre Mi a probléma háziorvosi indikátorainkkal? 1
BEVEZETÉS Az alapellátás minősége jellemezhető számos kvantitatív és kvalitatív módszerrel, javítható lehet: - mérés nélkül is: folyamatos továbbképző programokkal, a bizonyítékokon alapuló orvoslás gyakorlati alkalmazásával vagy szakmai útmutatók megalkotásával és a mindennapi gyakorlatban megkövetelt használatával. - külső szabályozás: (pl. szakfelügyelet működtetése, jogi szabályozás, kötelező protokollok/ellátási folyamatleírás, szakmai szervezetek kontrollja). - családorvosi praxis szintjén: egyéni szakmai motiváció, audit végzése, minőségbiztosítási rendszerek (például ISO), kutatás, anyagi ösztönzők és indikátorok - szakmai körökben a mai napig is vita van arról, hogy az indikátorok egyáltalán meghatározhatják-e a minőséget 2
A magyarországi háziorvosi indikátor rendszer: a háziorvosok indikátor alapú teljesítményértékelése 2008-ban az Egészségügyi Minisztérium illetve a Világbank kezdeményezésére A teszt időszak 2009 első félévében indult, mely a háziorvosok finanszírozását még nem befolyásolta. Ennek eredményeit és tapasztalatait felhasználták az indikátor célértékek meghatározásához (4 indikátort vezettek be a gyerek, 11 indikátort a felnőtt és 12 indikátort a vegyes praxisokban) A háziorvosi indikátorrendszer a későbbiekben a finanszírozást is befolyásolta: 2010. januártól havonta kapták meg a mutatókat a szolgáltatók, 2010 júliusától pedig az indikátorok alapján juttatásban részesültek a szolgáltatók 2011. április 1-jétől változott a rendszer és a szakmai alapokat jogszabályban fektették le (15 felnőtt és vegyes, 6 gyermek indikátorra 15 pontot lehetett elérni) 2012. április elsejétől kifizetés havi gyakorisággal történt (15 felnőtt és vegyes, 8 gyermek indikátor) 3
2014 áprilistól COPD indikátorral egészültek ki a felnőtt és vegyes indikátorok (FV), a felnőtt-vegyes körzetekben 16 indikátor szerepel: A gyermekkörzetekben 8 indikátort alkalmaznak (GY): GYERMEK PRAXISOK INDIKÁTORAI (terület) GY01 Meningococcus védőoltás (védőoltás) GY02 Colecalciferol készítmény adása (prevenciós tevékenység) GY03 Kizárólag anyatejes táplálásban részesült csecsemők aránya (prevenciós tevékenység) GY04 Szűrővizsgálatok végzése (szűrési tevékenység) GY05 Vaspótló kezelés (gondozás) GY06 Beutalási gyakorlat (definitív tevékenység) GY07 Ügyeleti ellátásban részesültek (definitív tevékenység) GY08 Antibiotikumos kezelés (gyógyszerrendelés) 4
Körzetenként elérhető pontszám mindkét körzettípusban 16 pont (1pont/FV indikátor, 2pont/GY indikátor) A területi ellátási kötelezettségű (TEK) körzetek részesülnek finanszírozásban: az egyes szolgáltatók elért pontszámait összeadják, majd a szolgáltatók elért pontértékeinek arányában osztják szét azaz a finanszírozás zárt kasszából történik, melynek összege 400 millió forint/hónap Az adatokat - a B300-as, tételes betegforgalmi jelentésekből, - a járóbeteg-szakellátás és fekvőbeteg ellátás - gyógyszeradatokból nyerik Indoklása: ahol csak lehetséges, ott ne csak a háziorvos saját jelentései legyenek az adatforrások, hanem egyéb szakterületetek adatai is, így csökkenthető az adatmanipuláció veszélye. 5
CÉLKITŰZÉS Előadásunk célja bemutatni a hazai háziorvosok indikátor alapú teljesítményértékelő rendszerével kapcsolatban felmerülő problémákat a háziorvosok szemszögéből. A célfelhasználók véleménye, visszajelzése segíthet a rendszer javításában, vitaindító lehet. Az indikátor alapú teljesítményértékelő rendszer kidolgozóival, döntéshozóival közös a célunk: az alapellátás minőségének javítása. 6
ÁLTALÁNOS PROBLÉMÁK Indikátorrendszer kidolgozása, bevezetése Kifejlesztésének folyamatáról nem találtunk részletes adatokat, azonban a jogalkotói szándék alapján és a hivatalos közleményekben használt terminológia alapján valószínűleg nevezhetjük azokat minőségi indikátoroknak Részvétel nem önkéntes A kidolgozását az OEP végezte, nem döntéshozói, szakmai szervezetek és egészségügyi dolgozók közötti konszenzus eredménye volt. Az indikátorok kiválasztása A hazai indikátorok a minőség klasszikus, Donabedian szerinti dimenziói közül csupán az ellátás folyamatára (process) vonatkoznak és nincsenek struktúra (structure) és eredményeket (outcome) értékelő indikátorok Olyan elemeket is mér, amelyekre a háziorvosnak sem direkt, sem indirekt ráhatása sincs Néhány elem mérése nem teljes körű Nem mérik az eredményességet, betegelégedettséget és a biztonságosságot, melyek az ellátás minőségének alapvető dimenziói 7
ÁLTALÁNOS PROBLÉMÁK A finanszírozással kapcsolatos problémák A háziorvosok részéről pozitív fogadtatás - DE negatív visszhang a zárt kassza miatt: minél több szolgáltató teljesít jól - annál kevesebb jut a finanszírozásból egy praxisnak - ugyanaz az összeg többfelé oszlik. Finanszírozási szempontból elkülönített gyermek-alapellátási és háziorvosi indikátor kassza javasolható lenne- ugyanannyi az elméletileg megszerezhető maximális pontszám (16 pont) - DE az értékelt területek és a gyerek és felnőtt ellátás szakma specifikus különbségei miatt a közös kassza hol az egyik, hol a másik szakmának lehet hátrányos A vegyes körzetekben a háziorvos a gyermekek ellátása után nem részesül a gyermek indikátorok alapján többletfinanszírozásban - főként hátrányos helyzetű területeken a munkájuk jelentős részét a gyermekek ellátása teszi ki, több vegyes körzetben akár egy önálló gyermek praxis létszámának megfelelő számú 18 éven aluli bejelentett biztosított lehet 8
AZ EGYES INDIKÁTOROKKAL KAPCSOLATBAN FELMERÜLT PROBLÉMÁK A HÁZIORVOS SZEMSZÖGÉBÓL FELNŐTT ÉS VEGYES PRAXISOK egyes indikátoraival kapcsolatban felmerült problémák FV1. Influenza elleni védőoltás (védőoltások) Egyetlen védőoltást vizsgál Nem csupán a háziorvos befolyásolja az oltást kapók számát, jelentős lehet egyéb tényezők pl. a média befolyása, korábbi tapasztalatok esetleges mellékhatásokkal, vagy mások tapasztalatai. FV2. Mammográfia (szűrések) Az adatok forrása: a járóbeteg szakellátási adatok, ehhez nincs pontos és naprakész hozzáférése a háziorvosi rendszereknek (pl. figyelmeztetés a háziorvosi szoftver által- így a háziorvosnak lehetősége lenne a szűrővizsgálatokon való részvétel fontosságát ismertetni a beteggel a rendelésen- példa: UK szoftverek). A legtöbb helyen a női daganatok szűrésén való részvételre ösztönzés hatékonyabb lehet a védőnők általi megkeresés révén, főleg férfi háziorvosok körzetében. Nagyban befolyásolhatja a mammográfiás vizsgálat helyszínének elérhetősége (általában megyeszékhelyeken), az indikátorok célértéke megyénként csupán város-nem város alapján vannak meghatározva. 9
FELNŐTT ÉS VEGYES PRAXISOK egyes indikátoraival kapcsolatban felmerült problémák FV3. Magas vérnyomás betegség gondozása 1. (gyógyszerkiváltás) (gondozás) Hipertóniás betegek számát a legalább 4-szer gyógyszert kiváltó - 40-54 év közötti biztosítottak- száma alapján határozzák meg, nem a tényleges vérnyomásérték alapján. A magas vérnyomás betegség gondozásának egyéb elemeit nem veszik figyelembe. FV4. Magas vérnyomás betegség gondozása 2.(gyógyszerkiváltás) (gondozás) Hipertóniás betegek számát a legalább 4-szer gyógyszert kiváltó 55-69 év közötti biztosítottak- száma alapján határozzák meg, nem a tényleges vérnyomásérték alapján. A magas vérnyomás betegség gondozásának egyéb elemeit nem veszik figyelembe. FV5. Magas vérnyomás betegség gondozása 3. (szérum kreatinin) (gondozás) Hipertóniás betegek száma: a legalább 4-szer hipertónia kezelésére szolgáló gyógyszert kiváltók száma. Azon hipertoniások aránya, akik az elmúlt 12 hónapban legalább egyszer jártak laboratóriumban serum kreatininszint meghatározáson. A laboradatokhoz sokszor nincs mindenhol hozzáférés, betegek gyakran nem juttatják el laborleletüket a háziorvoshoz. 10
FELNŐTT ÉS VEGYES PRAXISOK egyes indikátoraival kapcsolatban felmerült problémák FV6. Vérzsír vizsgálat a diabetes mellitusban és/vagy magas vérnyomás betegségben szenvedők körében (gondozás) Labor eredményt nem vesz figyelembe, csupán a vizsgálat megtörténtének tényét (előző 12 hónapban legalább egyszer vérzsírszint meghatározáson részt vettek aránya) A háziorvosnak sokszor pontos adata az antidiabetikumok kiváltásáról, sem a laborvizsgálat megtörténtéről (betegcompliance) (de újabban egyes háziorvosi szoftverekbe integrálták a betegéletút-követés lekérdezés lehetőségét). FV7. Ischaemiás szívbetegek gondozása (béta-blokkolók szedése) (gondozás) Az akut myocardialis infarktuson (AMI) átesett ISZBs vagy CABG/PTCA beavatkozáson átesett betegek gyógyszereit általában kardiológus állítja be. Újabban egyre több irodalmi adat megkérdőjelezi a béta-blokkolók szükségességét. A beteg nem váltja ki gyógyszereit- (betegcompliance) 11
FELNŐTT ÉS VEGYES PRAXISOK egyes indikátoraival kapcsolatban felmerült problémák FV8. Diabetes gondozása 1 (Hgb1Ac) (gondozás) Labor eredményt nem vesz figyelembe, csupán a vizsgálat megtörténtének tényét (azok száma, akik haemoglobin A1C meghatározáson voltak az elmúlt 12 hónapban) Nincs közvetlen hozzáférés az laboreredményekhez, illetve vizsgálat elvégzése megtörtént-e. FV9. Diabetes gondozás 2 (szemészet) (gondozás) Szemészetre nem kell sok helyen beutaló, a háziorvos nem ismeri a szemészeti vizsgálaton megjelentek arányát. A lelettel sem találkozik mindig a háziorvos, illetve nincs mindig szemészeti konzekvenciája az általuk leírt retinopathiának sem. A diabetes gondozás minőségének mérésére használt hazai folyamat indikátorok hazai szerzők szerint sem megfelelőek: a rosszabb glikémiás indexű betegek nagyobb valószínűséggel vesznek részt évente Hgb1Ac és szemészeti vizsgálaton, tehát az indikátorok azok a háziorvosokat mutatják hatékonyabbnak és jutalmazzák, akiknek a betegei rosszabb állapotban vannak, tehát ahol a gondozási tevékenység kevésbe hatékony (Nagy Attila és mtsai, DE NK) 12
FELNŐTT ÉS VEGYES PRAXISOK egyes indikátoraival kapcsolatban felmerült problémák FV10. COPD-s betegek gondozása A COPD diagnózisát a járó beteg szakellátás adatai alapján állapítják meg, háziorvostól független, a visszarendelés gyakorisága helyi sajátosságoktól is függ. A tüdőgyógyász rendeli el / végzi a légzésfunkciós vizsgálatot. COPD diagnózisa: legalább háromszor ki kell váltani a betegnek a COPD kezelésére szolgáló gyógyszert (betegcompliance, outcome) FV11. Beutalási gyakorlat (definitív tevékenység) A betegek igényei sokszor nagyban befolyásolják a háziorvos beutalási szokásait, mivel sok esetben nincsenek pontos irányelvek meghatározva a beutalási kritériumokkal kapcsolatban. A háziorvos nem motivált anyagilag, gyenge, nem szabályozott kapuőr funkció. A szakrendelésre utalás sokszor a beteg kívánsága. 13
FELNŐTT ÉS VEGYES PRAXISOK egyes indikátoraival kapcsolatban felmerült problémák FV12. Antibiotikumos kezelés (gyógyszerrendelés) Kiváltást vizsgál betegcompliance. Betegek igényei nagyban befolyásolják. Hiányoznak az alapellátásban használható irányelvek. FV13. Gyógyszer indikátor 1. savtermelés zavarával járó betegségek gyógyszerei (gyógyszerrendelés) FV14. Gyógyszer indikátor 2. vércukorszint-csökkentő gyógyszerek, kivéve inzulinok (gyógyszerrendelés) FV15. Gyógyszer indikátor 3. a renin-angiotenzin rendszerre ható készítmények (gyógyszerrendelés) FV16. Gyógyszer indikátor 4. lipidszintet módosító anyagok (gyógyszerrendelés) A patikákban kiváltott, nem pedig a felírt gyógyszerek alapján számolnak DOT (Days of Treatment) Nem veszik figyelembe a terápia hatékonyságát, illetve a célértékeket (outcome) Betegcompliance, betegek igényei befolyásolják (pl. megszokott, de drágább originális készítmény preferálása az olcsóbb generikus termék helyett) Az indikátor célérték meghatározása és számítása bonyolult, nehezen követhető, a legtöbb háziorvosi szoftver nem nyújt segítséget ezekkel az indikátorokkal kapcsolatban. 14
GYERMEK PRAXISOK egyes indikátoraival kapcsolatban felmerült problémák GY1. Meningococcus védőoltás (védőoltás) Az indikátor azt mutatja meg, hogy a háziorvosi szolgálatokhoz bejelentkezett biztosítottak milyen arányban kaptak védőoltást. erre azonban csupán a meningococcus elleni átoltottsági arányból következtet. Drága az oltóanyag, önkéntes védőoltás, végső soron a szülők (és anyagi lehetőségeik) döntenek. GY2. Colecalciferol készítmény adása (prevenciós tevékenység) Felírás kötelező- azonban az indikátor kiváltást vizsgál- orvos általi felírás helyett. GY3. Kizárólag anyatejes táplálásban részesült csecsemők aránya (prevenciós tevékenység) Anyai tényezők nagymértékben befolyásolják (pl. compliance, van-e elegendő teje). A speciális gyógyászati célra szánt tápszer (pl. hipoallergén) igényű hat hónaposnál fiatalabb biztosítottak száma. GY4. Szűrővizsgálatok végzése (szűrési tevékenység) Csak a hat éves kor alatti korcsoportban végzett szűrési tevékenységet értékeli. 15
GYERMEK PRAXISOK egyes indikátoraival kapcsolatban felmerült problémák GY5. Vaspótló kezelés (gondozás) 10-18 éves kor közötti bejelentkezett leányok körében vizsgálja a vaspótló készítmény szedésének arányát. Gyanú esetén- labor- vaspótló kezelés indikációja-labor eredmény alapján. Sok körzetben megfelelő, egészséges táplálkozás mellett kevés anémiás beteg van, ezért nem indul vaspótló kezelés. GY6. Beutalási gyakorlat (definitív tevékenység) Ezen a területen is pontosan meghatározott kompetenciákra, szabályozott betegutakra és használható beutalási protokollokra lenne szükség. GY7. Ügyeleti ellátásban részesültek (definitív tevékenység) A szülők legtöbbször igénylik gyermekük számára az azonnali ellátást, probléma esetén (pl. lázas gyermek) hétköznapokon ügyeleti időben nem várnak másnapig, akár a háziorvos tanácsa ellenére sem. GY8. Antibiotikumos kezelés (gyógyszerrendelés) Gyógyszerkiváltást mért, betegcompliance és szülők elvárásai is nagyban befolyásolják. Kevés vagy hiányzó az alapellátók részére készült, antibiotikum felírásra vonatkozó irányelv van hazánkban. 16
TOVÁBBI KÉRDÉSEK Szükségesek-e az indikátorok az alapellátásban? Az indikátorok használata ellen és mellett számos érv: - Ellenük szóló érvek: az orvoslás holisztikus szemléletének elveszítése, bizonyos részeknek az egészből való kiragadása hangzik el a leggyakrabban. - Mellettük szól, hogy objektív mérőeszközök és összehasonlíthatóvá válhat az alapellátás szereplőinek teljesítménye. A hazai alapellátásban is szükség van indikátorrendszerre - pozitív fogadtatásra talált - DE az anyagi ösztönzés jelenlegi mértéke még nem éri el azt a szintet, ami a legtöbb szolgáltatót valóban motiválná. A háziorvosok indikátor alapú teljesítményértékelése hasznos eszköze lehet az alapellátás minőség javításának, amennyiben a betegellátás holisztikus szemléletmódját megtartjuk és az indikátorokat egyéb minőség javító eszközökkel együtt alkalmazzuk. 17
Melyik indikátorokat alkalmazzuk, milyen területeken és ki döntsön erről? Az indikátoroknak és a hozzájuk kapcsolt anyagi ösztönzőknek világos és megfelelően kommunikált szakmapolitikai célokon és szakmai egyeztetésen kellene alapulni, ilyen egyeztetés a jelenleg használatosak bevezetését nem előzte meg. Az indikátorokat alapellátási tapasztalattal és gyakorlattal rendelkező szakértők és a háziorvosok bevonásával, vagy visszajelzéseiket figyelembe véve kellene fejleszteni. Valamennyi indikátoroknak valóban a háziorvos munkájának minőségét kellene mérni, az egyéb befolyásoló tényezők (pl. betegcompliance, szakellátás által végzett vizsgálatok, szakellátásban indikált kezelések) lehetőség szerinti kiszűrésével. Nagy hiányosság, hogy a mérhető célértékek elérése, tehát a gondozás valódi szakmai eredményessége nem szerepel az indikátorok között, és ez arra is visszavezethető, hogy az OEP nem érezte kötelességének, hogy a háziorvosok által használható, számukra ingyenes software-t biztosítson nekik, beleértve annak frissítését, amire szinte minden esetben az OEP finanszírozási változásai miatt van szükség. Országos szinten továbbra is megoldatlan az egészségügyi ellátók közötti elektronikus kommunikáció, beleértve a laboratórium leleteket is. 18
ÖSSZEFOGLALÁS A hazai háziorvosok indikátor alapú teljesítményértékelő rendszere hasznos eleme lehet az alapellátás minőség javításának, azonban több ponton módosításra, javításra szorul. Sokszor olyan elemeket mérnek, ami nem közvetlenül az orvos munkájától függ. Egyes indikátorok körzetben előforduló alacsony esetszám esetén kedvezőtlenül értékelhetik a háziorvost, vagy a háziorvos munkájától függetlenek. Az adatokat szakellátási adatokból, gyógyszer kiváltási arányokból, nem a háziorvos munkáját jellemző mutatók alapján, illetve nem az orvosszakmai eredményeken (outcome) méri, emiatt a betegcompliance és a szakellátás minősége nagyban befolyásolhatja a háziorvos értékelését. A különböző ellátási szinteken történő adatok, események elérhetővé és könnyen hozzáférhetővé tételére már bizonyos háziorvosi szoftverek képesek. Javasolt lenne országos, kompatibilis (esetleg egységes) informatikai rendszer kifejlesztése. Az indikátorok által mért legtöbb területen hiányoznak a pontos, használható irányelvek, szakmai protokollok, ez a beutalási gyakorlat rendszerére is igaz. Az indikátorok meghatározása és a rendszer továbbfejlesztése az eddig elmaradt szakmai konszenzus alapján lenne szükséges. Némely indikátor bonyolultsága és az alacsony többletdíjazás nem motiválja kellőképp a háziorvosokat. 19
KÖSZÖNÖM A FIGYELMET! 20