A cukorbetegség Dr. Telek Géza Semmelweis Orvostudományi Egyetem III.sz Sebészeti Klinika 2007. augusztus
Cukorbetegség lényege Az anyagcsere (szénhidrát-, zsír-, és fehérje) és az energia háztartás komplex zavara Közvetlen ok: inzulin hiánya inzulin hatás hiánya Befolyásolja: halálozást megbetegedést életminőséget testi, szellemi, psychés fejlődést
Cukorbetegség formái (WHO 1999.) 1-es típus (teljes inzulinhiány) 2-es típus (relatív inzulinhiány) Egyéb speciális típusok (más betegséghez társuló) Gestatiós diabetes (terhesség alatt) Felnőtt betegek 90%-a 2-es típus Gyermekek 90-95%-a 1-es típus
Diabetes Mellitus Type 1 Diabetes - cells that produce insulin are destroyed - results in insulin dependence - commonly detected before 30 Type 2 Diabetes - blood glucose levels rise due to 1) Lack of insulin production 2) Insufficient insulin action (resistant cells) - commonly detected after 40 - effects > 90% - eventually leads to β-cell failure (resulting in insulin dependence) Gestational Diabetes 3-5% of pregnant women in the US develop gestational diabetes
Metabolikus szindróma piramisa
1-ES TÍPUSÚ DIABETES Korai stádiumban autoimmun folyamat kimutatása lehetséges (antitestek: szigetsejt-, anti-gad-, tirozinfoszfatáz-, vagy inzulin ellenes) Gyermekeknél és serdülőknél napok alatt alakul ki Fiatal felnőttekben látens autoimmun formaként (LADA latens autoimmune diabetes in adults) Más autoimmun betegségekkel társulhat ( BasedowGraves-betegség, Hashimoto-thyreoiditis, Addison-kór) Idiopathiás esetek is előfordulnak, főleg ázsiai és afrikai embereknél fordul elő
2-ES TÍPUSÚ DIABETES Leggyakoribb forma Inzulin elválasztás és hatás károsodása Klasszikus tünetek nélkül Elhízáshoz társul 35 év felett jelenik meg általában Korábbi NIDDM Manifesztációja egyre fiatalabb életkor felé tolódik
A FIATALKORBAN KEZDŐDŐ DM TÍPUSMEGHATÁROZÁSA 1-es típusú DM Kezdete A klinikai kép heveny tünetekkel indul -testsúlycsökkenés -polyuria -polydipsia 2-es típusú DM Lassan, gyakran tünetmentesen kezdődik -elhízás -pozitív családi anamnézis -néhány etnikumban gyakoribb -acanthosis nigricans -polycystas ovarium syndroma Ketosis szinte kivétel nélül jelen van általában hiányzik Inzulinelválasztás C-peptid negatív C-peptid pozitív Ellenanyagok (ICA, GADA, IA2) pozitív negatív Terápia inzulin oralis antidiabetikumok Társuló autoimmun kórképek igen Nem
GESZTÁCIÓS DIABETES különböző súlyosságú első ízben terhesség során kezdődik IGT már a terhesség előtt is fennállhat nem feltétel, hogy inzulinra szorul-e, vagy nem nem feltétele, hogy a terhesség után is fennálljon szűrés a terhesség 24-28. hetében 75 g glukózzal végezzük az OGTT-t WHO ide sorolja a terhesség előtt diabeteses és IGT-s betegeket is szülés után 6 héttel OGTT később gyakrabban alakul ki DM
Cukorbetegség szövődményei Akut: anyagcsere felborulásával összefüggő (pl. kóma) Szubakut: pl. növekedési zavar, terhességi szövődmények stb. Krónikus: szövetek, szervek tartós károsodása Szemészeti (retinopathia, vakság) Vesekárosodás (nephropathia, veseelégtelenség) Idegrendszeri (neuropathia, lábamputáció) Kardiovaszkuláris betegségek (infarktus, stroke)
Nemzetközi epidemiológiai adatok (WHO és IDF) Globális epidémia - világjárvány 1985: ~ 30 millió 2005: ~ 194 millió 2025: ~ 333 millió Észak-amerika: lakosság 7,9%-a Európa: lakosság 7,8%-a Következő 20 évben a növekedés: fejlett világ 42%, fejlődő világ 170%-os Gyermekkorban évi 3% növekedés Gyakoriság növekedés a városi lakosság körében legnagyobb A betegek min. 50%-a nem tud cukorbetegségéről
Népegészségügyi jelentőség A fejlett országokban a 4. vezető halálok Vakság, veseelégtelenség vezető oka Alsóvégtagamputáció (nem traumás) vezető oka Szív- érbetegség (vezető halálok) kockázatát 2-4x-ra növeli Kardiovaszkuláris halálozás egyik vezető oka Élettartam: 1-es típusban 15 év 2-es típusban 5-10 év Megbetegedés (szövődmények, kórházi kezelések stb.) Életminőség (szövődmények, kiesett munkanapok stb.)
Világjárvány okai Öregedő társadalom Egészségtelen táplálkozás Elhízás Mozgásszegény életforma
Költségek Jelenleg az egészségügyi kiadások 5-10%-a Prognózis: 2025-re 7-13% (egyes országokban 40%) Cukorbeteg eü. költsége 2x-e a nem cukorbeteg költségének A költségek fele a szövődmények kezelésére fordítódik A világjárvány megelőzése/költségek megtakarítása Primér megelőzés szűrés Megfelelő kezelés vércukor, vérnyomás, vérzsírok beállítása Szövődmények korai kimutatása szűrés Szövődmények megfelelő kezelése Korszerű gondozás, betegellenőrzés
Cukorbetegség gyakorisága Magyarországon Pontos adatok nem ismeretesek Becslés (IDF): jelenleg: 5-10% 2025: >25% Minimum félmillió beteg Kb. félmillió nem tud róla 90% 2-es típus, 5-10% 1-es típus és egyéb forma, 3-4% terhességi diabetes Kb. 3000 gyermek
Hazai ellátás Ellátóhelyek: alapellátás diabetológiai szakellátóhely fekvőbeteg osztályok Szakszemélyzet: diabetológus orvos diabetes szakápoló dietetikus szemész nephrológus labor orvos sebész orthopéd szakorvos podiáter psychológus Infrastruktúra: eszköz- műszer laborháttér
Alapbetegség kezelése Célja: normális vércukorszint fenntartása Eszközök: Gyógyszerek (tabletta, inzulin) Inzulinadagolás eszközei Vércukormérés eszközei Étrend, fizikai aktivitás Kezelési algoritmusok Betegek folyamatos oktatása
Diabetes mellitus prevalenciája 2003-ban
Diabetes mellitus prevalenciája 2025-ben
2-es típ. DM -népegészségügyi probléma prevalencia 185 millió 2-es tipusú cukorbeteg 2025-ben: 300 millió cukorbeteg civilizációs jelleg (globesitas) egészségtelen étkezés csökkent fizikai aktivitás élettartam, életminőség fejlett országokban negyedik vezető halálok retinopathia infarctus, stroke diabeteses láb szindróma magas egészségügyi költségek teljes eü. kassza 5-10%-a USA 1997-ben 98 milliárd $
Magyar lakosság egészségi állapota Magas testtömegindex (TTI, kg/m2) nők 29%-a, férfiak 38%-a túlsúlyos, elhízott 65 év feletti férfiak 70%-a túlsúlyos, elhízott mozgásszegény életmód napi átlag 10 perc egészségtelen táplálkozás dohányzás nők 29%-a, férfiak 42%-a dohányzik túlzott alkoholfogyasztás nők 3%-a, férfiak 18%-a nagyivó nők 8%-a, férfiak 31%-a mértékletes ivó
Magyarországi epidemiológiai adatok 2001-ben a KSH adatai szerint 470348 cukorbeteg volt Prevalencia 4,61% 1-es típusú cukorbeteg 40 ezer 2-es típusú cukorbeteg 430 ezer A cukorbetegek nem szerinti megoszlása 60 50 40 % 30 20 10 0 Féfi Nő
Magyarországi epidemiológiai adatok A cukorbetegek korcsoportok szerinti száma 140000 120000 100000 80000 60000 40000 20000 0 0-4 éves 5-14 éves 15-18 éves 19-24 éves 25-34 éves 34-44 éves 45-54 éves 55-64 éves 65-74 éves 75- éves A cukorbetegek korcsoportok szerinti prevalenciája 16 14 12 10 8 6 4 2 0 0-4 éves 5-14 éves 15-18 éves 19-24 éves 25-34 éves 34-44 éves 45-54 éves 55-64 éves 65-74 éves 75- éves
Magyarországi epidemiológiai adatok
Diabetes mellitus klasszifikációja 1-es típusú diabetes mellitus (~ 10%) inzulin szükséges az életben maradáshoz klasszikus klinikai tünetek jellemzik általában 35 év alatt alakul ki a háttérben: - autoimmun folyamat - inzulinellenes, anti-gad, szigetsejt ellenes stb. antitestek - idiopátiás forma 2-es típusú diabetes mellitus (~90%) klasszikus tünetek nélküli egészségtelen életmódoz kapcsolódó (hasi típusú elhízás) általában 35 év felett alakul ki gesztációs diabetes mellitus várandósság során kezdődik, vagy ismerik fel (24.-28. hét) szigorúbb határértékek (IGT is!) egyéb diabetes mellitus MODY (genetikai zavar) stb.
The bulk of the pancreas is an exocrine gland secreting pancreatic fluid into the duodenum after a meal. Inside the pancreas are millions of clusters of cells called islets of Langerhans. The islets are endocrine tissue containing four types of cells. In order of abundance, they are: beta cells, which secrete insulin and amylin; alpha cells, which secrete glucagon; delta cells, which secrete somatostatin gamma cells, which secrete a polypeptide.
Az insulin hatása a sejtekre: Dominates in Fed State Metabolism glucose uptake in most cells (not active muscle) glucose use & storage protein synthesis fat synthesis
Insulin Discovered in 1921 by Banting and Best Consist of A & B chains linked by 2 disulfide bonds (plus additional disulfide in A) A = 21amino acids B = 30 amino acids ~
Insulin (synthesis, storage, secretion) Produced within the pancreas by β cells islets of Langerhans insulin mrna is translated as a single chain precursor called preproinsulin removal of signal peptide during insertion into the endoplasmic reticulum generates proinsulin Within the endoplasmic reticulum, proinsulin is exposed to several specific endopeptidases which excise the C peptide, thereby generating the mature form of insulin Stored as β granules This light micrograph of a section of the human pancreas shows one of the islets of Langerhans, center, a group of modified glandular cells. These cells secrete insulin, a hormone that helps the body metabolize sugars, fats, and starches. The blue and white lines in the islets of Langerhans are blood vessels that carry the insulin to the rest of the Zn
Insulin (Biochemical Role) -Tyrosine Kinase receptors are the locks in which the insulin key fits - Involved in signal transduction (insulin hormone being 1st messenger)
Az insulin hatása a sejtekre:
Az insulin hatása a sejtekre:
Insulin affects many organs: amino acids uptake It stimulates skeletal muscle fibers. It stimulates liver cells. It acts on fat cells It inhibits production of certain enzyme. In each case, insulin triggers these effects by binding to the insulin receptor. glucose uptake protein synthesis glycogen synthesis fat synthesis enzyme production glycogen breaking
A glucagon hatása a sejtekre: Dominates in Fasting State Metabolism Glucagon prevents hypoglycemia by cell production of glucose Liver is primary target to maintain blood glucose levels
A glucagon hatása a sejtekre:
Diabetes Mellitus Over 15 million diabetics in USA- 10% type I, 90% type II Type 1: beta cells destroyed- no insulin produced chronic fasted state, "melting flesh", ketosis, acidosis, glucosurea, diuresis & coma Type II a Group of Diseases Insulin resistance keeps blood glucose too high Problem with receptors, glucagons levels Chronic complications: atherosclerosis, renal failure& blindness
Diabetes Mellitus Figure 22-16: Normal and abnormal glucose tolerance tests
Fiziológiás szénhidrátanyagcsere Éhomi vércukorszint 6.0mmol/l ( 5.6 mmol/l) OGTT 2 órás értéke < 7.8 mmol/l
Diabetes mellitus diagnózisa Normális (mmol/l) Éhomi vércukorszint Vénás plazmában enzimatikus módszerrel mérve kapilláris teljes vér Étkezés utáni 2 órás vércukorszint Vénás plazmában enzimatikus módszerrel mérve kapilláris teljes vér IFG (mmol/l) IGT (mmol/l) Diabetes mellitus (mmol/l) <6,1 6,1-6,9 <7,0 >7,0 <5,6 5,6-6,1 <6,1 >6,1 <7,8 <7,8 7,8-11,0 > 11,1 <7,8 <7,8 7,8-11,0 > 11,1 IFG (Impaired Fasting Glucose): emelkedett éhomi vércukorszint IGT (Impaired Glucose Tolerance): csökkent glükóz tolerancia
Vércukorszint meghatározás indokolt Klasszikus tünetek megléte esetén polyuria polydipsia megmagyarázhatatlan fogyás pruritus vulvae balanitits súlyos tudatzavar, coma
Vércukorszint meghatározás indokolt Tünetmentes, veszélyeztetett egyének: 40 év felettiek, vagy 14-18 év közötti serdülők esetén Akik a következő klinikai ismérvek legalább egyikével rendelkeznek
Tünetmentes veszélyeztetett egyének Kezelt vagy kezeletlen hypertonia ( 140/90 Hgmm) Elhízás Felnőttnél: BMI 27 kg/m², vagy derékkörfogat > 80 cm > 94 cm Serdülőknél: BMI és a derékkörfogat > 90 percentil Elsőfokú rokon DM 2. típ. Elsőfokú rokon korai ( 55 év, 60 év alatt) cardiovascularis megbetegedése, vagy halálozás
Tünetmentes veszélyeztetett egyének Anyák, akik > 4000 g gyermeket szűltek Anyák, akiknek gesztatiós diabeteszük volt Érett, kiviselt terhesség esetén alacsony ( < 2500 g ) születési súllyal rendelkező egyének Anamnézisben szénhidrát - és zsíranyagcsere-zavarra utaló adatok Anamnézisben cardiovascularis megbetegedések
A cukorbetegség diagnózisa Klasszikus tünetek esetén: 8 óra éhezés utáni plazma vércukorszint 7 mmol/l étkezés után bármely időpontban mért plazma vércukorszint 11.1 mmol/l Klasszikus tünetek hiányában: éhomi vércukorszint ismételten mérve 7 mmol/l OGTT során a 120 perces vércukor ismételten 11.1 mmol/l
A SZÉNHIDRÁT-ANYAGCSEREZAVAROK FELOSZTÁSA: ETIOLÓGIAI TÍPUSOK ÉS KLINIKAI KÓRFORMÁK ( WHO 1999) Stádiumok Normoglykaemia Normális glukóztolerancia Hyperglykaemia Károsodott glukózreguláció emelkedett éhomi vércukor és/vagy kóros glukóztolerancia (IFG és/vagy IGT) Típusok 1. 2. Egyéb speciális formák Gesztációs diabetes Diabetes mellitus inzulint nem igénylő Inzulint a vércukorkontrollért igénylő Inzulint az életben maradás-ért igénylő
Károsodott glukózreguláció IFG - IMPAIRED FASTING GLYCAEMIA ÉS IGT - IMPAIRED GLUCOSE TOLERANCE az anyagcsere köztes állapota a normális glukóz homeostasis és a diabetes mellitus között egymással nem helyettesíthető fogalmak az IFG az éhomi -, az IGT a postprandialis állapotnak az élettanitól való eltérése mindkettő a 2-es típusú diabetes mellitus kialakulásának fokozott kockázatát jelenti a két kórformában szenvedők diagnózis után 5 évvel 30-40 %ban 2 es típusú cukorbeteggé válnak ebben a populációban gyakoribb a cardiovasculáris betegségek előfordulása is ( főleg az IGT!)
Diabetes mellitus diagnózisa vércukor meghatározás indokolt, ha klasszikus tünetek esetén veszélyeztetett egyéneknél - 45 év felettiek - pozitív családi anamnézisel rendelkezők - elhízottak, hiperlipidémiásak, hipertóniásak - GDM nők - 4 kgnál nagyobb újszülöttet világra hozók Diabetes mellitus állapítható meg, ha ha klasszikus tünetek figyelhetőek meg -és az éhomi (8 óra koplalás) vércukorszint értéke vénás plazmában enzimatikus módszerrel mérve meghaladja a 7 mmol/l értéket. - étkezés után bármely időpontban mért (random) vércukorszint eléri vagy meghaladja a 11,1 mmol/l értéket. ha klasszikus tünetek hiányában az éhomi vércukorszint értéke ismételten meghaladja a 7,0 mmol/l értéket.
Idült szövődmények
Idült szövődmények Cardiovascular disease:chronic complications, Cont d-atherosclerosis-high blood pressure-myocardial infarction
Idült szövődmények Retinopathy: damage of retina Cataract: damage of lens Both may cause blindness
Idült szövődmények Nephropathy:-has a slow onset-may result in severe kidney failure-follow up: proteinuria
2-es típusú diabetes mellitus kezelése
életmód fizikai aktivitás diéta gyógyszeres kezelés orális antidiabetikumok (OAD) - inzulin rezisztencia csökkentő, glükóz felszívódást elnyújtó - biguandok - buformin - metformin - tiazolidindionok - rosiglitazon - alfa glükozidáz gátlók - acarbose - inzulin elválasztást fokozó gyógyszerek - szulfanilureák - glipizid - gliquidon - gliclazid - glibenclamid - glimepirid - meglitindiek - repaglinid - nateglinid inzulinok
2-es típusú cukorbetegek kezelésének általános irányelvei Életmód változtatás diéta, fizikai aktivitás Terápia hatásos? igen nem Elhízott-e a beteg? TTI< 25 TTI>25 Monoterápia Monoterápia szulfanilureák meglitinidek igen Terápia hatásos? biguanid acarbose nem nem Terápia hatásos? Kombinációk inzulinszekretagóg+biguanid inzulinszekretagóg+acarbose inzulinszekretagóg+tiazolidindion ige n Terápia hatásos? nem Inzulinkezelés monoterápia kombinációk ige n
Nem inzulinotróp készítmények: Alfa-glükozidáz gátlók: acarbóz (Glucobay) Biguanidok: buformin (Adebit) metformin (Merckformin, Adimet, Metrivin, Maformin, Meforal, Meglucon) Tiazolidindionok ( glitazonok ): troglitazon, pioglitazon rosiglitazon (Avandia) Inzulinotróp szerek: Szulfanilureák: - rövid hatástartamúak: glipizid (Minidiab) gliquidon (Glurenorm) - közepes hatástartamúak: gliclazid (Diaprel, (MR)) - hosszú hatástartamúak: glibeclamid-glyburid (Gilemal(micro), Glucobene) glimepirid (Amaryl, Glimepirid-ratio, hexal, Glempid, Gliprex) Meglitinid és D-fenil-alanin származékok: repaglinid (Novonorm) nateglinid (Starlix)
Alfa-glikozidáz gátlók: acarbóz (Glucobay) hatás: α-glukozidáz gátlása szénhidrátok vékonybélben nem szívódnak fel vércukorszint emelkedése kisebb, elhúzódóbb β-galatozidáz enzimet nem gátolják tejtermékekre nincs hatás mellékhatás: puffadás, hasmenés kombinációkban alkalmazzák (inzulin, szulfanilureák) kontarindikált: felszívódási zavar, bélbetegségek, sérv, terhesség, szoptatás gyógyszerkölcsönhatások: pl.: antacidok, emésztőenzim tartalmú készítmények gyógyszereléssel kapcsolatos tanácsok: gyógyszer bevétele étkezés előtt, legfeljebb az első falattal (3x) mellékhatásokra (OTC adása és/vagy fokozatos dózisemelés) kombinációs kezeléskor hipoglikémia esetén csak szőlőcukor segít kontraindikációkra, interakciókra
Biguanidok buformin (Adebit) metformin (Adimet, Maformin, Merckformin, Metformin) hatás: összetett vércukorszint csökkentő hatás: - izomzat glükózfelvételének fokozása - májban glükoneogenezis, glükózfelhasználás - zsírszövet FFA felszabadulás - inzulinhatás növelése a receptorokon étvágycsökkentő hatás lipidszint kedvező befolyásolása vérnyomáscsökkentő hatás (nagyobb adagokban) mellékhatás: hasmenés, hányinger, emésztési zavarok ritkán lactatacidozis interakciók: antihiperglikémiás hatását erősítik: pl.: ACE gátlók, PDE2 gátlók, NSAID, H2 blokkolók, digoxin, tetraciklin, MAO gátlók antihiperglikémiás hatását gyengítik: pl.: szteroidok, orális
Biguanidok mellékhatásból adódó fontosabb biztonsági előírások: napi szénhidrátbevitel legalább 100g legyen rendszeres, ill. alkalmankénti nagyobb mennyiségű alkoholfogyasztás kerülendő hipoxiás állapotokat fenntartó betegségek (cardiopulmonalis betegségek, lázas állapotok stb.) lactatacidozis veszélyével járó sporttevékenységek, erélyes fogyókúra kerülése gyógyszeralkalmazás kihagyandó uro, angiographia, jódos kontrasztanyag alkalmazása előtt 48 órával előtt kombinációkban alkalmazható (inzulin, szulfanilurea) gyógyszereléssel kapcsolatos tanácsok: a gyógyszerbevétel étkezés közben, rögtön utána történjék (3x) mellékhatások fokozatos dózisemelés önmagában nem, de kombinációban hipoglikémia előfordulhat a biztonsági előírások
Tiazolidindionok (glitazonok) rosiglitazon (Avandia) hatás inzulinérzékenységet fokozó vegyületek inzulinrezisztencia csökkentése inzulinérzékenység fokozása által izomzat glükóz felvételének fokozása FFA, LDL, HDL mellékhatás: májkárosító hatás folyadékretenció Premenopausában ovuláció újraindulása (terhesség kockázata monoterápiában nem alkalmazzák, metforminnal, szulfanilureákkal kombinálják
Szulfanilureák: közös tulajdonságok hatás: inzulin-elválasztás fokozása(pancreas β sejtjeinek ATP függő Kálium csat) - a SU a táplálék bejutása előtt kell elfoglalnia receptort a hatáshoz - a hatás alacsonyabb vércukorszint (11 mmol/l) esetén kifejezettebb máj glükóz kibocsátásának csökkentése inzulinhatás erősítése mellékhatás: gasztrointesztinális panaszok bőrjelenségek hipoglikémia - hosszú hatásúknál elnyúlik - glucagonnal nem szüntethető meg rezisztencia: - elsődleges - másodlagos interakciók: hiperglikemizáló: szteroidok, orális fogamzásgátlók, pszeudoefedrin, tiazidok, stb. hipoglikemizáló: ACE gátlók, szalicilátok, béta-blokkolók-elfedik a hipoglikémia tüneteit
Szulfanilureák: eltérő tulajdonságok farmakokinetika: rövid hatástartamúak: - glipizid (Minidiab): - izom glükózfelvételét kiemelten fokozza - gliquidon (Glurenorm) : - veseelégtelenségben alkalmazható - 95% hepatikus ürülés - dializálható közepes hatástartamúak: - gliclazid (Diaprel (MR)) - előnyös haemorheológai tulajdonságok - hipoglikémia veszélye kicsi hosszú hatástartamúak: - glibeclamid-glyburid(gilemal,(micro),glucobene) - magas hipoglikemia kockázata - legerősebb vércukorszint csökkentő hatás - antiarritmiás hatású - glimepirid (Amaryl): - hipoglikémia csökkent (kedvező disszociácós kinetika) - izom glükózfelvétele, máj glükóztermelés - pozitív hatású a szív reperfúziós zavarainál
Meglitinid és d-fenil-alanin származékok repaglinid (Novonorm) nateglinid (Starlix) hatás: Aktuális hatású szerek (inzulin elválasztás fokozása) - gyakorlatilag visszaállítja a korai inzulinválaszt - rövid ideig tart, glükóz jelenléte szükséges (veszem és eszem) - nem kell hipoglikémiával számolni - flexibilis, biztonságos adagolhatóság mellékhatás: általánosak: GIT panaszok, bőrjelenségek stb nincsenek cardialis mellékhatások. javallat: 2-es típusú cukorbetegeknél javasolt akiknél a hiperglikémia - diétával, - súlycsökkentéssel - egyéb OAD-val nem tartható karban
Az Insulinkezelés
Rekombináns Insulin Insert the human insulin gene into E. coli and culture the recombinant E.coli to produce insulin (trade name = Humulin ). Yeast is also used to produce insulin (trade name = Novolin ) (1987). Recombinant DNA technology has also made it possible to manufacture slightly-modified forms of human insulin that work faster (Humalog and NovoLog ) or slower (Lantus ) than regular human insulin.
Inzulinterápia Kezelés célkitűzései: rövid távon: - akut tünetek mérséklése hosszú távon: - euglykémia fenntartása, szövődmények késleltetése, közérzet javítása (Diabetes Control and Complications Trial) Inzulin adásának indikációi: 1-es típusú cukorbetegség diabeteses ketoacidózis, kóma 2-es típusú diabétesz mellitusz bizonyos esetei: - max. adagban adott OAD esetében tartós hiperglikémia - HbA1c > 7,5% - interkurrens esemény - csökkent vese/máj működés - generatív kórú, terhességet vállaló nő - orális szerekre jelentkező allergia
Készítmény Kiszerelési forma Előállító Hatáskezdet Hatástartam GYORS HATÁSÚ REGULÁRIS INZULINOK Actrapid HM ampulla penfill 3,0 ml NovoLet 3,0 Novo ml* Nordisk 30-45 perc 5-6 óra Humulin R ampulla patron 3,0 ml 30-45 perc 5-6 óra Lilly KÖZEPES HATÁSTARTAMÚ NPH-ISOPHAN KÉSZÍTMÉNYEK Insulatard HM ampulla penfill 3,0 ml NovoLet 3,0 Novo ml* Nordisk 1,5 óra 14-16 óra Humulin N ampulla patron 3,0 ml 1,5 óra 14-16 óra Novo Nordisk 2-3 óra 16-18 óra Novo Nordisk 3,5-4 óra 20-24 óra Lilly KÖZEPES HATÁSTARTAMÚ ZINC-INZULIN KÉSZÍTMÉNYEK Monotard HM** ampulla HOSSZÚ HATÁSTARTAMÚ INZULINOK Ultratard HM** ampulla ULTRAGYORS HATÁSÚ INZULINANALÓGOK Humalog patron 3,0 Lilly 5-10 perc 2,5-3,0 óra Novorapid penfill 3,0 ml Novo Nordisk 5-10 perc 2,5-3,0 óra HOSSZÚ HATÁSÚ INZULINANALÓGOK Lantus patron 3,0 ml SanofiAventis 1,5 óra 20,5-23,2 óra Levemir*** penfill 3,0 ml Novo Nordisk 1,5 óra 12-20 óra
KEVERT INZULINKÉSZÍTMÉNYEK (gyors hatású és NPH-inzulinok keverékei) Gyors hatású rész és aránya NPH rész és aránya Mixtard 10 penfill 3,0 ml Novo Nordisk Actrapid HM 10 % Insulatard HM 90 % Mixtard 20 penfill 3,0 ml NovoLet 3,0 ml* Novo Nordisk Actrapid HM 20 % Insulatard HM 80 % Mixtard 30 ampulla penfill 3,0 ml NovoLet Novo 3,0 ml* Nordisk Actrapid HM 30 % Insulatard HM 70 % Humulin M3 ampulla patron 3,0 ml Lilly Humulin R 30 % Humulin N 70 % Mixtard 40 penfill 3,0 ml NovoLet 3,0 ml* Novo Nordisk Actrapid HM 40 % Insulatard HM 60 % Mixtard 50 penfill 3,0 ml Novo Nordisk Actrapid HM 50 % Insulatard HM 50 % INZULIN ANALÓGOT TARTALMAZÓ KEVERT INZULINKÉSZÍTMÉNYEK Novomix 30 Penfill 3,0 ml Novo Nordisk NovoRapid 30% Protamin 70% aszpart Humalog Mix25**** Patron 3,0 ml Lilly Humalog 25% Humalog NPL 75% Humalog Mix50**** Patron 3,0 ml Lilly Humalog 50% Humalog NPL 50%
Inzulinadagolási módok napi egyszeri bázis inzulin manapság már nem alkalmazzák napjában kétszer adott intermedier inzulin endogén inzulintartalékokkal rendelkező, rendszeres életmódot folytató betegeknél előnye: egyszerűség, biztonságosság, kevéssé motivált betegnél i reggeli és vacsora előtti gyors és intermedier inzulin kombinációja inzulinarányok reggel:este 2:1, 3:2 beadási időpontok: reggel 6-7 óra, este 17.30-18.30 inzulinbeadás és az étkezések közti időtartam kb.: 30 perc étkezések közti időtartam kb.: 2,5 óránként napi háromszori inzulinadás napi többszöri inzulinadás a protokoll rövid hatástartamú inzulin minden főétkezés előtt, kiegészítve egyszer vagy kétszer adott bázis inzulinnal intenzív inzulinkezelés (ICT )
Inzulinadagolási módok intenzív inzulinkezelés (ICT) inzulinadagolás lsd. előbb: - 6-6:30 között, 16:45-17:45 között minden esetben kell inzulint adni a táplálkozás, tápl. idők, fizikai aktivitás, inzulinadagok összehangolása rendszeres vércukor ellenőrzés - vércukorpárok egymáshoz való viszonyát nézni (2-3 nap) inzulin és a rendszer módosításának algoritmusai - inzulinhatásának végén emelkedő tendencia 1-2 NE növelni rendszeres glikált hemoglobin mérés személyi feltételek: - kezelést irányító team, melynek egy tagja mindig elérhető - megfelelő ismeretek az diabétesz és az ICT alapjairól, alkalmazásáról - beteg motiváltsága - beteg oktatása, pszichés támogatása Tárgyi feltételek: - vércukor ellenőrzés eszközei - megfelelő inzulinkészítmények és adagoló eszközök cél - éhomi 7,8 mmol/l, pp. 10 mmol/l - lefekvés előtt: 6-7,5 mmol/l
Inzulinkezelés inzulinadagolás: subcutan injekció formában helyi hiperinzulinémiát okoz élettani viszonyokkal fordított - endogén: hasnyálmirigy máj szisztémás keringés - exogén: keringés máj felszívódás függ betegtől, beadási helytől: - has bőre alá (felkar > gluteális táj >combtájék) - testhőmérséklet, izommunka, masszírozás, stb. különleges helyzetekben (iv., im.) inzulinkészítmények koncentrációja: ampullás inzulinok (1x10 ml) 40 NE/ml patronok (5x1,5 ml, 5x3 ml) 100 NE/ml inzulinkészítmények tárolása: 2-8 C, megfagyás esetén használata nem javasolt szobahőmérsékleten (max. 25C) 1 hónapig tartható nagy hőingadozásoknak, közvetlen napfénynek kitenni nem szaba beadás előtt szobahőmérsékletűre felmelegíteni
És hol tart a hazai terápiás gyakorlat?
Magyarországi terápiás gyakorlat felmérése I. DDD/ 1000 lakos/ nap Inzulinok és OAD-ok felhasználása 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 inzulin OAD 1998 1999 2000 2001 2002 2003 felhasználás dinamikusan emelkedik 1998-2003: 52,9%-os emelkedés 2003-ban 545.168 lakos/nap/terápiás dózis fogyott, de 2001-ben 1,026 dózis/beteg/nap 470348 cukorbeteg (KSH), 482460 lakos/nap/terápiás dózis
Magyarországi terápiás gyakorlat felmérése I. Orális antidiabetikumok felhasználása D D D / 1 0 0 0 lak o s/ nap 18 16 14 12 10 8 6 4 terápiás csoportok arányai változnak korszerűbb hatóanyagok térnyerése metformin gliclazid rosig litazo n nateg linide repag linide g lipizid g liquido n 2000 acarbo se g limepirid bufo rmin metfo rmin 2002 g liclazid 0 g libenclamid 2 1998
Magyarországi terápiás gyakorlat felmérése II. Antidiabetikum terápia Inz 17% Diéta 23% OAD+Inz 8% OAD 52% Nő (%) Férfi (%) Kor (év) OAD OAD+Inz. Inz. 100% 68,88 20,19 10,93 100% 67,33 23,01 9,66 62,75+10,93 58,9+13,98 60,11+11,68
H ipoglik émia remegés verejtékezés Homályos látás,elkent beszéd szédülés gyengesség, fáradtság tachycardia idegesség éhség fejfájás agresszivitás
Hipoglikémia biokémiai: 3 mmol/l vércukorszint alatt kiváltó gyógyszercsoportok szulfanilureák, inzulinok kiváltó okok túladagolás, étkezés kimaradása fizikai aktivitás, alkohol típusai enyhe: adrenderg, kolinerg tünetek közepes: adrenderg, kolinerg tünetek, neuroglikopéniás tünetek súlyos:adrenderg, kolinerg tünetek, neuroglikopéniás tünetek kezelése 10-20 g gyorsan felszívódó cukortartalmú ital 10-20 g lassan felszívódó cukrot tartalmazó étel glukagon im, sc
Hiperglikémia polydipsia polyuria viszketés homályos látás álmosság, kedvetlenség polyphagia csökkent sebgyógyulás
Hiperglikémia hiperglikémiás ketoacidózis súlyos relatív ill. abszolút inzulinhiány tünetek - Szomjazás, polyuria, ozmotikus diuresis, legyengülés, hányinger, hányás, akut has tünetek, izomgörcsök Hyperventilatio (Kussmaullégzés), száraz, forró, csökkent turgorú bőr, száraz nyelv stb. kezelés - folyadékpótlás infúzió - iv. inzulin - kálium, bikarbonát hiperozmoláris nonketotikus kóma időskorban kialakuló fel nem ismert kezeletlen DM, extrém hiperglikémiához társuló diuresis tünetek - polyuria, polydipsia, exsiccosis, száraz nyelv, száraz, csökkent turgorú bőr, magas pulsusszám és alacsony vérnyomás, fokozódó tudatzavar kezelés
2-es típusú cukorbetegek holisztikus kezelése holisztikus kezelés elemei életmód agresszív diabetes kezelés agresszív antihipertenzív kezelés agresszív antihiperlipidémiás kezelés trombocita-aggregáció gátlás egyéb szövődmények kezelése
Kockázati szintek Vérlipidérték kockázata Kisfokú kockázat makroangiopátiás kockázat mikroangiopátiás kockázat szérumösszkoleszterin < 4,8 mmol/l 4,8-6,0 mmol/l > 6,0 mmol/l szérum LDL-koleszterin < 3,0 mmol/l 3,0-4,0 mmol/l > 4,0 mmol/l szérum HDL-koleszterin > 1,2 mmol/l 1,0-1,2 mmol/l < 1,2 mmol/l szérumtriglicerid < 1,7 mmol/l 1,7-2,2 mmol/l > 2,2 mmol/l
Holisztikus kezelés retinopátia lézerterápia fotokoaguláció kalcium dobesilat nefropátia RAS blokkolása szupernormális vérnyomás szint: 125/75 Hgmm neuropátia antioxidáns: alfa liponsav B1 vitamin, benfotiamin tüneti kezelés - NSAID - TCA nyugalmi tachicardia visszanyeréséhez szel. béta blokkoló gastroparesis metoclopramid, cisaprid diabéteszes hasmenés antibiotikum, metronidazol, clonidin erectilis diszfunkció - sildenafil
2-es típ. cukorbetegek holisztikus kezelése holisztikus kezelés elemei életmód agresszív diabetes kezelés agresszív antihipertenzív kezelés agresszív antihiperlipidémiás kezelés trombocita-aggregáció gátlás egyéb szövődmények kezelése
Köszönöm a figyelmet!