184 Összefoglló közlemény Techniki újdonságok, legúj dignosztikus lehetőségek colorectlis dgntok MR- és CT-dignosztikáján Jederán Év 1, Gődény Mári 1,2 1 Országos Onkológii Intézet, Rdiológii Dignosztiki Osztály, Budpest; 2 Deprtment of Postgrdute Eduction nd Scientific Reserch of the University of Medicine nd Phrmcy, Tirgu Mures, Romni A colorectlis crcinom (CRC) dignosztikus és terápiás ellátás z utói évtizeden megváltozott. A képlkotók szerepe lpvetővé vált, lklmzásuk guideline-ok áltl jánlott. A rectumdgntok korszerű kezeléséhez stádium pontos meghtározás, terápi htékonyságánk vizsgált, reziduális és recidív tumor kimuttás szükséges. Megfelelő techniki feltételek iztosítás mellett mágneses rezonnciás képlkotás (MRI) nyújtj zt z információt, mely lpján ki lehet jelölni terápiás utkt. A mgs felontást nyújtó MR-mérések térképet jelentenek és z új mérések funkcionális információt nyújtnk, molekuláris viszonyokról tájékozttnk. A diffúziósúlyozott MRI (DW-MRI) tumorvolumen meghtározásán, terápi htékonyságánk kimuttásán ígéretes. A perfúziós dinmikus kontrsztos MRI (P-DCE-MRI) hsznosságát terápi htékonyságánk kori felméréséen vizsgálják. A iokémii nlízist végző mágneses rezonnci spektroszkópi (MRSI) lklmzhtóság CRC-nál kuttás tárgyát képezi. Vizsgálják z MR és pozitronemissziós tomográfi (PET) hrdver fúziójávl létrehozott MR/PET kliniki hsznosságát is. A komputertomográfiás kolonográfi (CTC) dignosztikus értéke mind CRC, mind polipok kimuttásán izonyított. Mgyr Onkológi 59:184 192, 2015 Kulcsszvk: colorectlis crcinom, funkcionális MRI, diffúziósúlyozott MRI, perfúziós dinmikus kontrsztos MRI, komputertomográfiás kolonográfi Dignostic nd therpeutic options of colorectl cncer (CRC) hve chnged over the pst decde. Imging plys mjor role, thus the use of scnning methods is recommended y guidelines. Accurte stging, evlution of tretment efficcy nd identifiction of residul nd recurrent tumors re required for the modern mngement of colorectl cncer. If dequte technicl ckground is provided, mgnetic resonnce imging (MRI) gives the informtion upon which therpeutic options my e determined. Highresolution MRI scns cn e interpreted s mps providing functionl nd moleculr informtion. Diffusion-weighted MRI (DW-MRI) hs shown promising results regrding the determintion of tumor volume nd evlution of tretment efficcy. Perfusion dynmic contrst-enhnced MRI (P-DCE-MRI) is the suject of reserch in the erly ssessment of tretment efficcy. Mgnetic resonnce spectroscopic imging (MRSI) is procedure utilizing iochemicl nlysis. Its ppliction in CRC is under investigtion. Clinicl effectiveness of PET-MRI (hrdwre-sed comintion of MRI nd positron emission tomogrphy) is lso eing studied. Dignostic vlue of computed tomogrphic colonogrphy (CTC) hs een proven in the detection of CRC s well s of polyps. Jederán É, Gődény M. Technicl novelties, ltest dignostic options in the MRI nd CT dignostics of colorectl cncer. Hungrin Oncology 59:184 192, 2015 Keywords: colorectl cncer, functionl MRI, diffusion-weighted MRI, perfusion dynmic contrst-enhnced MRI, computed tomogrphic colonogrphy Levelezési cím: Dr. Jederán Év, Országos Onkológii Intézet, Rdiológii Dignosztiki Osztály, 1122 Budpest, Ráth Gy. u. 7 9. Tel.: 36-1-224-8600/3421, fx: 36-1-224-8738, e-mil: jedern@t-online.hu; Dr. Gődény Mári, Országos Onkológii Intézet, Rdiológii Dignosztiki Osztály, 1122 Budpest, Ráth Gy. u. 7 9. Tel.: 36-1-224-8758, fx: 36-1-224-8738, e-mil: godeny.mri@oncol.hu Közlésre érkezett: 2015. jnuár 27. Elfogdv: 2015. feruár 14.
Újdonságok colorectlis dgntok MR- és CT-dignosztikáján 185 BEVEZETÉS Az elmúlt évtizeden ekövetkezett szemléletváltás, morfológii, funkcionális képlkotás fejlődése, multidiszciplináris együttműködésen lpuló, multimodális dignosztik, vlmint z új terápiás lehetőségek, z egyénre szott kezelés elterjedése colorectlis crcinom (CRC) ellátásán is növelte képlkotók felé z elvárásokt. Különösen mágneses rezonnci képlkotás (MRI), multidetektoros komputertomográfi (CT), komputertomográfiás kolonog ráfi (CTC) és pozitronemissziós tomográfi CT (PET/CT) szerepe nőtt meg CRC kimuttásán, stádiumuk meghtározásán, terápi htékonyságánk vizsgáltán és etegkövetésen is. ÚJDONSÁGOK A RECTUMCARCINOMA MR-VIZSGÁLATÁNÁL A stndrd módon mgs technikájú, mgs téreli és kontrsztfelontást nyújtó vizsgált lpfeltételnek tekinthető. A mgs térerejű (1,5 3 Tesl=T) erendezésen, jó felontást iztosító felületi tekercsek (ún. phsed-rry tekercsek) és mérésmódok lklmzásávl ngy pontosságú vizsgált végezhető (1 3). Ilyen feltételek mellett végél- MRI rectumcrcinom (RC) legpontos állpotfelmérője, mind lokális tumorstádium (T stádium), mind tumor és terápi szempontjáól fontos perirectlis fsci, circumferentilis reszekciós szél (CRM) viszonyánk meghtározásán és regionális nyirokcsomók (N stá dium) kimuttásán is. Az MRI z egyetlen módszer, melynek segítségével iztonsággl kiválszthtók zok mgs kockáztú etegek, kiknél z előrehldott tumorstádium mitt lokális recidív kilkulásánk rizikój ngy, és kik neodjuváns kezeléstől előnyt remélhetnek (1, 2). A rectumdgntok MR-vizsgált döntően 1,5 T MRerendezéseken történik, de z utói néhány éven 3T MRI lklmzás jelentősen növekedett. A mgs térerőnél jo jel-zj viszony, rövide vizsgálti idő, jo vizsgált effektív felontás. Korán ngy elvárást fűztek z endorectlis tekercs lklmzásához, mivel növeli közeli téreli felontást, de módszer nem vált rutintechnikává, mivel tekercs evezetése etegnek fájdlms és lument szűkítő, ill. felső hrmdi rectumtumorok esetéen perforáció fokozott veszélye mitt nem is lklmzhtó (1, 3). A vizsgáltok zt izonyították, hogy ár z endorectlis tekercs közeli téreli felontást jvított, továr is nehézséget jelentett mucos és sumucos elkülönítése. Emellett, hsonlón trnsrectlis ultrhng (TR-UH) technikához, rendelkezésre álló kicsiny látótér mitt fltól távol eső struktúrák nem vizsgálhtók, tumor és perirectlis fsci viszony, vlmint medence távol lévő nyirokcsomói pontosn nem ítélhetők meg (1). Növekvő érdeklődés követi RC neodjuváns kezelése htékonyságát felmérő MRI lklmzásánk hsznosságát. A preopertív kezeléssel etegek közel negyedénél (8 24%) komplett ptológii regresszió érhető el (4). Kuttások tárgyát képezi, hogy ezeken z eseteken feltétlenül szükséges-e rdikális műtétet végezni? Vjon tumormentessé vált pácienseknél kevésé kiterjesztett műtéti megoldássl (pl. trnsnlis lokális excízióvl) vgy kár műtét nélkül jelenleg elfogdott onkológii ellátáshoz, totális mesorectlis excízióhoz (TME) hsonló lokális kontroll érhető-e el (5, 6)? E etegek kiválsztás, regresszió mértékének pontos megítélése, komplett regresszió megízhtó kimuttás nehéz feldt. A neodjuváns kezelés htásár kilkult firózis, posztterápiás ödém és cellulitis mitt hgyományos MR-szekvenciák dignosztikus pontosság lcsony, mint primer státus megítélésénél. Een iopszi sem segít, mivel fls negtivitássl számolhtunk, és mesorectlis, vlmint z extrmesorectlis nyirokcsomók dignitásáról sem nyújt információt. A neodjuváns kezelés htékonyságát értékelő TR-UH pontosság 40 75%, és z MRI sttisztiki prméterei sem lényegesen mgsk módszer jo kontrsztfelontás ellenére (7 9). A tvly közzétett, ngy multicentrikus MERRION vizsgált eredményei zt izonyítják, hogy neodjuváns kezelés következtéen kilkult posztterápiás firotikus szöveten kis tumorreziduumok megítélése ptontómii prméterek lpján csk korlátozottn lehetséges. A kuttások eredményei egyértelművé tették, hogy pusztán morfológii jellegzetességeket nyújtó TR-UH és hgyományos MRI korlátozott információvl szolgál neodju váns kemordioterápi htékonyságáról (7 12). FUNKCIONÁLIS MR-MÓDSZEREK A funkcionális és molekuláris képlkotás új módszereivel z ntómii jellegzetességeken túl molekuláris, iokémii és nygcsere-információkhoz is juthtunk. A diffúzió súlyo zott MRI (DW-MRI), dinmikus kontrsztos MRI (DCE-MRI), z MR-spektroszkópi (MRSI), pozit ron emissziós tomográfi (PET) és legúj MRI/PET képlkotói iomrkerek, kvlittív információ mellett szemi kvn tittív és kvntittív dtokkl szolgálnk tumor jellegzetességeiről, melyek döntő htássl vnnk eteg kezelésére, főleg nem opertív kezelés htékonyságánk meghtározásár (14, 15). Diffúziósúlyozott MRI (DW-MRI) A DW-MRI kontrsztnyg lklmzás nélkül, néhány percig trtó mérés, képlkotás szöveteken lévő vízmolekulák véletlenszerű mozgásán, különöző diffúzióján Mgyr Onkológi 59:184 192, 2015
186 Jederán és Gődény lpul. A sejtszinten zjló elváltozások módosítják vízmolekulák mozgását, mgs sejtsűrűségű szöveteken, mint például mlignus tumorn vízmolekulák mozgás korlátozott, mely DW méréseken jelintenzitás növekedéséhez vezet. A DW-MRI mlignus-enignus elváltozás elkülönítésére mgs szenzitivitású, specifitású, és mgs negtív prediktív értéke is, hgyományos szekvenciák ntómii képlkotás mellett funkcionális és molekuláris információvl növeli vizsgált dignosztikus értékét c d (16). A DW-MRI stndrd T2-súlyozott szekvenciákkl kominálv rectumcrcinom kimuttásánk szenzitivitását 82 84%-ról 93 95%-r, specificitását 85 90%- ról 95 100%-r növeli, pozitív prediktív értéket (PPV) 92 95%-ról 97 100%-r, negtív prediktív értéket (NPV) 68 72%-ról 86 91%-r jvítj (16). A szövetek diffúziós viszonyink elemzésével fontos dtokt nyerhetünk mlignus és enignus léziók elkülönítésére, primer tumor stádiumánk meghtározásán, recidív dgnt megtlálásán (1., 2. ár). Az pprent diffusion coefficiens (ADC) kvntittív prméter, mely diffúziógátlás mértékét 10 3 mm 2 /sec egységen fejezi ki. Amenynyien minimum két -értéket (rendszerint =0 vgy 50 és =800 1000 s/mm 2 ) hsználunk, diffúziógátlás áltl okozott jelintenzitás-változást kvntittívn is nlizálni tudjuk. A sejtdús tumorr gátolt diffúzió jellemző, mely mgs -értékű képeken mgs és DW-mérésekől klkulált ADC-képen lcsony jelintenzitást mutt. A diffúziógátlás mértékét számokn kifejező ADC-érték áltlán mlignus dgntnál lcsony, mint enignusnál. A tumoron elüli ADC-értékek különsége lézió szerkezetének inhomogenitásáról informál. Számos kuttócsoport fogllkozott z ADC prediktív értékével neodjuváns kezelést követő regresszió felmérésére. Új pulikációk utlnk rr, hogy kezelés előtt készített DW-MRI tumor ADC-értéke lpján lklms lehet neodjuváns kemoterápiár nem regáló dgn- e g f h 1. ár. Rectumtumoros eteg 3T MR-erendezéssel készült multiprmetrikus MR-vizsgált (MP-MRI). ) A sgittlis síkú, T2-súlyozott (T2-w) képen jól meghtározhtó tumor hossz (nyilk). A tumor dorslisn átlépi rectum flát és pr erec tlis fsciát infiltrálj (üreges nyíl). ) A sgittlis síkú, kont rsztnyg lklmzásávl és zsír elnyomásávl készült T1-súlyozott rétegen (KA-T1FS) prescrlis terjedés (üreges nyíl) és kóros vszkulrizáció jon láthtó. c) Axilis síkú high resolution (HR) T2-w réteg, tumor l oldlon, ventrlisn megvstgítj prerectlis fsciát (üreges nyíl). d) Az xilis síkú KA-T1FS képen jól megítélhető, hogy fscián túl tumorterjedésnek jele nincs. e) Az xilis, diffúziósúlyozott MR-képen (DW-MRI) ( érték: 800 s/mm 2 ) mgs jelintenzitássl árázolódik dgntr utló gátolt diffúzió, mely tumor kiterjedését jelzi. f) Az ADC-képen gátolt diffúzió lcsony jelintenzitású, klkulált érték 0,720 10 3 mm 2 /sec, mely mlignus tumorr jellemző. g) Az xilis síkú T2-w képen tumoros rectumfl l oldlán, z ilicoszlás ltt, vlmint prescrlisn kicsiny lágyrészgócok (nyilk) láthtók, melyek dignitásáról nyiltkozni nem lehet. h) Az előzővel megegyező szinten, DW-MRI-vel, T2-w képen kérdéses eredetű lágyrészgócokn gátolt diffúziór utló mgs jelintenzitás láthtó, mely felveti nnk lpos gynúját, hogy metszttikus nyirokcsomók (nyilk)
Újdonságok colorectlis dgntok MR- és CT-dignosztikáján 187 2. ár. Recidív tumor, domino-perinelis rectumexstirpáción átesett rectumtumoros eteg kontroll MR-vizsgált műtét után 18 hónppl. ) Az xilis és ) coronlis síkú T2-w képen l oldlon musculus piriformisn közepesnél lcsony jelintenzitású körülírt terület figyelhető meg (nyíl). c) A DW-MRI-n ( érték: 800 s/mm 2 ) szerkezeti eltérés mgs jelintenzitást mutt, mely gátolt diffúziór utl és recidív tumoros folymtot vlószínűsít (nyíl). d) A 18 FDG PET/CT-képen, ugyneen régión FDG-dúsulás figyelhető meg, mely szintén dgnt kiújulásár utl (nyíl) c d e tok elkülönítésére (17). Számos kuttás ptológii komplett remissziónál szignifikánsn mgs kezelés előtti ADC-értékről számolt e, mint zoknál, kik nem vgy lig regáltk kezelésre (18 20). Vnnk zonn olyn tnulmányok is, melyek ezeket z állításokt nem tudták igzolni, és ptológii komplett remisszió értékeléséen nem tlálták iránymuttónk kezelés előtti ADC-értéket (21 23). Tö kuttás izonyított, hogy h neodjuváns terápi megkezdése után 2 héttel mért ADC-érték emelkedik seline ADC-hez képest, z kezelés htékonyságár utl (18, 24, 25). Sját vizsgáltink is látámsztják, hogy multi prmetrikus MRI (MP-MRI) diffúziósúlyozott szekvenciávl és ADC-számítássl kiegészítve hsznos mérésmód neodju váns kezelés htékonyságánk megítélésére, regreszszió mértékének felmérésére (3 5. ár). A nyirokcsomó-metsztázis rossz prognosztiki jel, és ismerete efolyásolj terápiás tervet. A nyirokcsomón kimuttott nekrózis ugyn erős vlószínűségi jel metsztá zisr, de nehézséget jelent, hogy RC metszttikus nyirokcsomói tönyire 5 mm-nél kiseek, ezek szerkezete képlkotókkl nehezen ítélhető meg, mind CT, mind hgyományos MRI pontosság lcsony (50 60%). A kuttások eredményei rr utlnk, hogy ár DW-MRI jvítj RC nyirokcsomó-dignosztikát (Sv: 80%, Sp: 76,9%, Acc: 78,3%), enignus/mlignus elkülönítéséen nyirokcsomók pró méretéől dódó techniki nehézségek mitt DW-MRI sem eléggé megízhtó (26). Perfúziós dinmikus kontrsztos MRI (P-DCE-MRI) A perfúziós DCE-MRI, mely tumor ngiogenetikus tuljdonságáról tájékoztt, z intrvénásn edott kontrsztnyg frmkokinetikáját méri. Legtöször gdo líniumtr tlmú kontrsztnygot lklmzunk, mely tumoros érfl fokozott permeilitás mitt gyorsn kilép z extrcel lu láris tére, mjd visszármlik tumorereke z equilirium kilkulásáig. A DCE-MRI tumor jelintenzitás-változását jeleníti meg z idő függvényéen (27). A perfúziós jellemzőket kvlittív, szemikvntittív és kvntittív módon értékelhetjük. Szemikvntittív értékeléskor idő-jelintenzitás görét készítünk, és kontrszterősítés mértékét z idő függvényéen elemezzük. A mlignus elváltozásr típusos göre kori rtériás fázisn gyors jelintenzitás-emelkedést, mjd posztkontrsztos fázisn gyors jelintenzitás-csökkenést, kimosódást (gyors wsh in és wsh out) mutt (28). Mgyr Onkológi 59:184 192, 2015
188 Jederán és Gődény A perfúzió kvntittív elemzésekor T1 relxáció változásáól nyert kvntittív kinetiki prméterek lpján kontrsztnyg-koncentráció időeli lkulását számítják, mtemtikilg illesztett frmkodinmiki modellek segítségével. A legismerte frmkodinmiki modell Tofts-Ketty féle modell és leggykrn kuttott permei li tási prméter K trns (sejtplzm és z extr cellu lá ris tér közötti perfúziós volumen jelzője) (29, 30). Vizsgáltok kimuttták, hogy rdioterápiát követően rectumtumoros etegek szemikvntittív prméterei különözhetnek terápiár regálók és nem regálók között. A jól regálóknál rdiokemoterápiát követően tumor gyors kimosódást muttó területeinek kiterjedése szignifikánsn csökken (31). Kilencvenöt eteg szemikvntittív perfúziós prmétereit prospektíven nlizálták és megállpították, hogy kezelésre jól, illetve rosszul válszolók dti szignifikánsn különöztek (31). Gollu és munktársi kvntittív nlízist végeztek, és úgy tlálták, hogy neodjuváns kezelést követően jól regálók K trns értékei szignifikánsn lcsonyk voltk nem regálókhoz viszonyítv (p=0,04). Azt is kimuttták, hogy ezen értékek ptológii regresszió mértékével és tumor méretének csökkenésével is korreláltk (2). Ezzel ellentéten Lim és munktársi z áltluk vizsgált etegcsoportnál (36 eteg) ptológiilg teljes, ill. csknem teljes regressziót muttó páciensek kezelés utáni K trns értékeit mgsnk tlálták (33). Mágneses rezonnci spektroszkópiás képlkotás (MRSI) Az MRSI szövetek működéséről in vivo, noninvzív módon záltl informál, hogy iokémii nlízist végez, és kis molekulsúlyú metolitokt, sejtfunkciós folymtok végtermékeit vizsgálj (34, 35). A spektroszkópi dtit rendszerint vonls spektrumként elemezzük. A dgntokr jel- 3. ár. Rectumtumoros eteg 3T MR-erendezéssel készült MP-MRI-vizsgált, preopertív kezelés előtt és után. ) Sgittlis síkú, T2-súlyozott (T2-W) MR-képen rectum középső hrmdán crcinom (RC) (nyilk) mutthtó ki. ) Axilis síkú, T2-w képen rectum háromnegyedét infiltrálj dgnt, 9 és 7 óránál metsztázisr gynús nyirokcsomók (nyilk) árázolódnk. c) Axilis síkú DW-MRI ( érték: 800 s/mm 2 ) ugynerről régióról, melyen mgs jelintenzitású területek (ehtárolv) tumorszövetre utlnk. A metsztázisr gynús perirectlis nyirokcsomók mgs jelintenzitású képletként (nyilk) intenzíven elkülönülnek környezettől. d) Az ADC-képen gátolt diffúzió lcsony jelintenzitású, klkulált érték 0,645 10 3 mm 2 /sec, mely mlignus tumorr jellemző. e) A neodjuváns kezelés efejezése után 7 héttel sgittlis síkú, T2-w képen tumor keskenye (nyíl). f) A tumor méretének csökkenése z xilis síkú T2-w szekvenci lpján is vlószínűsíthető, de tumor és posztterápiás firózis nem különíthető el, nyirokcsomók csknem változtlnok. g) A neodjuváns kezelés utáni DW-MRI ( érték: 800 s/mm 2 ) firotikus szöveten elül mgs jelintenzitássl jelzi gátolt diffúziójú területet (ehtárolv), reziduális tumorszövetet, melynek mérete csökkent kezelés előtti képhez (c) viszonyítv. A mgs jellel muttkozó tumoros nyirokcsomók szám csökkent (nyilk). h) A neodjuváns kezelés utáni ADC-érték emelkedett, 1,360 10 3 mm 2 /sec, mely terápi htékonyságár utl c d e f g h
Újdonságok colorectlis dgntok MR- és CT-dignosztikáján 189 4. ár. Rectumtumoros eteg 3T MR-erendezéssel készült MP-MRI-vizsgált, preopertív kezelés előtt és után. ) A sgittlis síkú, T2-w MR-képen rectum középső hrmdán 6 cm hosszúságú tumorr utló kép láthtó (nyilk). ) Az xilis síkú, T2-w képen jól megítélhető, hogy tumor (nyilk) körkörösen infiltrál, és kontúr egyenetlensége, perirectlis zsír köteges jellege rr utl, hogy tumor flt áttöri. c) DW-MRI-réteg ( érték: 800 s/mm 2 ) ugynerről régióról készült, mgs jelintenzitás gátolt diffúziór utl. d) Az ADC-képen dgnt lcsony jelintenzitású, ADC-érték: 0,816 10 3 mm 2 /sec. e) A neodjuváns kezelés efejezése után 6 héttel sgittlis síkú T2-w képen fl megvstgodás kise lett (nyíl), de tumor és posztterápiás firózis nem különíthető el. f) Az xilis síkú T2-w szekvencián is csk feltételezhető, hogy korán tumoros terület (nyíl) volumene csökkent. g) A neodjuváns kezelés utáni DW-MRI-képen ( érték: 800 s/mm 2 ) firotikus szöveten elüli mgs jelintenzitású területek jelentik tumoros reziduumot, melynek volumene seline vizsgálthoz képest jelentősen csökkent, ez részleges, de kifejezett regressziór utl. h) A neodjuváns kezelés utáni ADC-érték emelkedett, 1,198 10 3 mm 2 /sec, mely terápi htékonyságát támsztj lá. A szövettni vizsgált egy pró (1 cm) és egy ngyo (2,5 cm) ypt3 tumort igzolt c d e f g h lemző metolikus iomrkerek kvntittívn mérhetők, ez lehetőséget nyújt gócok krkterizálásár. Leggykrn protonspektroszkópiát ( 1 H-MRS) hsználják, de foszfor- ( 31 P), nátrium- ( 23 N) és szénspektroszkópiás ( 13 C) vizsgáltok is kuttások tárgyát képezik. A protonspektroszkópi kolinszint kimuttásán lpszik, mivel nnk emelkedése sejtmemrán pusztulásár utl. A tejsv, mely szintén kimutthtó, glikolízis végterméke, hypoxián, rossz vérellátású dgntokn koncentrációj emelkedik. Agyi, emlő- és proszttdgntoknál z MRSI hsznosság már izonyított (36), míg rectumcrcinománál még kuttás tárgyát képezi. Szövetspecifikus MR-kontrsztnyg lklmzás nyirokcsomók vizsgáltár A nyirokcsomó-metsztázis kimuttásánk pontosságát RES-specifikus, ultrkicsiny, szupermágneses vs-oxid kolloid részecskéket trtlmzó (ultrsmll superprmgnetic iron oxide=uspio) kontrsztnyg jvítná, de izonyító erejű kut tások ellenére, gzdságossági okok mitt USPIO kontrsztnyg nem került kereskedeleme (37, 38). Jelenleg egy gdolíniumlpú, nyirokcsomó-specifikus kontrsztnyggl (gdofosveset-trisodium, Vsovist, Byer) zjlnk kliniki kuttások. Az eddig közzétett dtok lpján z új kontrsztnygtól izttó eredmények várhtók nyirokcsomók dignitásánk meghtározásán, mind primer nyirokcsomó-stádium meghtározásánál, mind neodjuváns kezelést követően. A gdofosveset metsztti kus nyirokcsomó kimuttásánk specificitását 82%-ról 100%-r növeli (39 41). ÚJDONSÁGOK KOMPUTERTOMOGRÁFIÁS KOLONOGRÁFIA (CTC) VIZSGÁLATOKNÁL Az utói éveken CTC dignosztikus és szűrőmódszerként vló lklmzását vlidálták. A legjelentőse feldolgozás SIGGAR tril, melynek eredményeit 2013-n Lnceten közölték. Ez z Egyesült Királyságn végzett Mgyr Onkológi 59:184 192, 2015
190 Jederán és Gődény 6. ár. A 60 éves nőetegnél emelkedő CEA-érték mitt CTkolonoszkópi történt. ) A coronlis irányú reformált sorozton colon scendensen szignifikáns méretű (4 cm), loulált kontúrú polipoid képlet árázolódik, mely flon kívül nem terjed. ) 3D rekonstrukció lklmzásávl virtuális kolonoszkópiás kép z eszközös endoszkópiához hsonlón, téren muttj z intrluminlisn domorodó, dudoros felszínű polipoid képletet. c) MIP (mximum intensity projection) képen z egész vstgél jól kirjzolódik, és colon scendensen polip elhelyezkedéséről, fli viszonyokról továi fontos információt kpunk c 5. ár. Rectumtumoros eteg 3T MR-erendezéssel készült MP-MRI-vizsgált, preopertív kezelés előtt és után. ) Axilis síkú, T2-w képen lument körkörösen szűkítő, flt áttörő középső hrmdi rectumtumor képe láthtó, tőle dorslisn metsztázisr gynús nyirokcsomók (nyilk) árázolódnk. ) DW-MR-kép ( érték: 800 s/mm 2 ) ugynerről régióról készült, mgs jelintenzitású területek (ehtárolv) tumorr jellemzőek. A perirectlisn lévő pró világító gócok metszttikus nyirokcsomókr utlnk (nyilk). c) A neodjuváns kezelés efejezése után 6 héttel z xiális síkú T2-w szekvencián tumor jelentősen kise lett. d) A DW-MR-képen ( érték: 800 s/mm 2 ) gátolt diffúzió nem mutthtó ki sem rectumtumor, sem nyirokcsomók helyén. A szövettni vizsgált 1 mm-es tumorreziduumot igzolt multicentrikus, kétkrú, rndomizált vizsgált már tüneteket dó CRC kivizsgálásár fókuszált. Az egyik kron CTC (n=533) dignosztikus értékét vizsgálták és eredményeit összevetették z optiki kolonoszkópiávl (n=1047). Azt igzolták, hogy CRC és ngyméretű (<10 mm) polipok kimuttásán mindkét módszer egyenlően teljesít (42). A másik kron CTC-t (n=1277) z irrigoszkópiávl (n=2527) hsonlították össze (43); e vontkozásn, mind ngyméretű polipok, mind tumorok kimuttásán CTC szignifikánsn szenzitívenek izonyult. A megízhtó dtok lpján kimondhtó, hogy CTC z optiki kolonoszkópi kevésé invzív lterntíváj (6. ár). Pickhrd és munktársi tvly tették közzé 8 éven át trtó, szövettnnl igzolt, prospektív szűrővizsgált eredményeit, melyen kisméretű (6 9 mm), CTC-vel dignosztizált colorectlis polipok (n=306) volumennövekedését vizsgálták, és növekedés mértékéől következtettek polipok dignitásár. Úgy tlálták, hogy volumennövekedés hsznos iomrker klinikilg releváns, eltávolítndó polipok kimuttásár, így polipektómiát elégséges csk növekedés esetén végezni (44). Flor és munkcspt CTC dignosztikus értékét vizsgált seészi terv felállításán, egyrészt lument szűkítő CRC-nál, másrészt nem szűkítő dgntnál T1/T2 és T3/T4 dgntok elkülönítéséen. Megállpították, hogy CTC műtéti tervet etegek közel 15%-ánál módosított, és hogy lument nem szűkítő dgntnál z lmcsutkszerű fli deformitás, függetlenül flon kívüli zsírszövet eltéréseitől, jelentős prediktív értékű T3 vgy T4 tumorr (45, 46). POZITRONEMISSZIÓS TOMOGRÁFIA/ MÁGNESES REZONANCIA (PET/MR) c d Az utói éveken metolikus információt nyújtó pozitron emissziós tomográfi (PET) képlkotás fejlődése egyrészt CT- és MR-technikák fejlődésével, módszerek fúziójávl, másrészt dgntr specifikus trészerek fejlődésével kpcsoltos. A PET/CT jól kiegészíti fent tárgylt, rdiológi működésée trtozó nem izotópos képlkotó dignosztikát (2. ár). Az újonnn kifejlesztett hirid technik z MR/PETerendezés, mely z MR és PET hrdwre fúziój. A módszer z MR kiváló ntómii és funkcionális képlkotását PET metolikus információjávl ötvözi. A gzdsági és techniki nehézségek ellenére z MR/PET hsznosságát izonyító kori kuttási eredmények ígéretesek (47 49).
Újdonságok colorectlis dgntok MR- és CT-dignosztikáján 191 ÖSSZEFOGLALÁS A funkcionális és molekuláris képlkotás különöző módszereivel, DW-MRI-vel, DCE-MRI-vel és MRSI-vel, vlmint nukleáris medicin nygcserefolymt-ktivitáson lpuló vizsgáltivl z ntómii jellegzetességeken túl olyn iológii, iokémii információkhoz juthtunk, melyek döntő htássl lehetnek eteg kezelésére. A funkcionális képlkotó mérésmódok segítik terápi megválsztását, lehetőséget nyújtnk dgntellenes terápi htásosságánk kori felméréséen, értékes módszerként szolgálnk gyógyszerkuttási folymtokn, és továi jelentős fejlődéshez vezethetnek CRC személyre szott ellátásán. Az MRI multiprmetrikus lehetőségei mitt önmgán is multimodális dignosztikus módszer. A DW- MRI értékes dtokt szolgáltt és htékonyn kiegé szíti mgs felontású, ezáltl kiváló ntómii információt nyújtó hgyományos MRI-t. A tumor kimuttásán, tumorvolumen meghtározásán DW-MRI már izonyí tott hsznosságát, és ígéretes CRC neodjuváns kezelést követő státusánk meghtározásán is. A dinmikus kontrsztos MRI dgntos erek eltérő perfúziós tuljdonságit vizsgálj, és neodjuváns kezelésre dott válsz jo megítélését, reziduális tumor megtlálását segíti elő. Az MRSI áltl tumor metolikus ktivitásáról juthtunk információhoz nélkül, hogy eteget ionizáló sugárhtásnk tennénk ki. E funkcionális képlkotók közül DW-MRI és DCE- MRI már eépültek kliniki gykorlt, z MRSI, MR/ PET még kuttási fázisn vnnk. A multidetektoros CT áltl nyújtott volumetrikus dtgyűjtés tette lehetővé, hogy kiváló felontást nyújtó képreformációk eredményeként létrejött CTC dignosztikus értéke mind dgntok vizsgáltán, mind polipok kimuttásán elfogdott legyen. IRODALOM 1. Jederán E, Mátri Z, Tóth L, et l. Az MR-vizsgált szerepe rec tumcrci nomák terápiájánk meghtározásán. Mgy Onkol 56:179 186, 2012 2. vn de Velde CJ, Boelens PG, Borrs JM, et l. EURECCA colorectl: multidisciplinry mngement: Europen consensus conference colon & rectum. Eur J Cncer 50:1.e1 1.e34, 2014 3. Jederán É, Lövey J, Szentirmy Z, et l. The role of MRI in the ssessment of the locl sttus of nl crcinoms nd in their mngement. Pthol Oncol Res DOI:10/1007/s12753-14-9857 9858, 2014 4. Ms M, Nelemns PJ, Vlentini V, et l. Long-term outcome in ptients with pthologicl complete response fter chemordition for rectl cncer: pooled nlysis of individul ptient dt. Lncet Oncol 11:835 844, 2010 5. Ms M, Beets-Tn RG, Lmregts DM, et l. Wit-nd-see policy for clinicl complete responders fter chemordition for rectl cncer. J Clin Oncol 10:4633 4640, 2011 6. Hr-Gm A, Perez RO, São Julião GP, et l. Nonopertive pproches to rectl cncer: criticl evlution. Semin Rdit Oncol 21:234 239, 2011 7. Rdovnovic Z, Breerin M, Petrovic T, et l. Accurcy of endorectl ultrsonogrphy in stging loclly dvnced rectl cncer fter preopertive chemordition. Surg Endosc 22:2412 2415, 2008 8. Huh JW, Prk YA, Jung EJ, et l. Accurcy of endorectl ultrsonogrphy nd computed tomogrphy for restging rectl cncer fter preopertive chemordition. J Am Coll Surg 207:7 12, 2008 9. Pstor C, Sutil JC, Sol J, et l. Accurcy of endoscopic ultrsound to ssess tumor response fter neodjuvnt tretment in rectl cncer: cn we trust the findings? Dis Colon Rectum 54:1141 1146, 2011 10. vn der Prdt MP, Zgers MB, Beets-Tn RG, et l. Ptients who undergo preopertive chemordiotherpy for loclly dvnced rectl cncer restged y using dignostic MR imging: systemtic review nd metnlysis. Rdiology 269:101 112, 2013 11. Hnly AM, Ryn EM, Rogers AC, et l. Multicenter Evlution of Rectl cncer ReImging post Neodjuvnt (MERRION) Therpy. Ann Surg 259:723 727, 2014 12. Dresen RC, Beets GL, Rutten HJ, et l. Loclly dvnced rectl cncer: MR imging for restging fter neodjuvnt rdition therpy with concomitnt chemotherpy. Prt I. Are we le to predict tumor confined to the rectl wll? Rdiology 252:71 80, 2009 13. Brro B, Fiorucci C, Tel C, et l. Loclly dvnced rectl cncer: MR imging in prediction of response fter preopertive chemotherpy nd rdition therpy. Rdiology 250:730 739, 2009 14. Pdhni AR, Miles KA. Multiprmetric imging of tumor response to therpy. Rdiology 256:348 364, 2010 15. Figueirs RG, Goh V, Pdhni AR, et l. The role of functionl imging in colorectl cncer. AJR Am J Roentgenol 195:54 66, 2010 16. Lmregts DM, Cppendijk VC, Ms M, et l. Vlue of MRI nd diffusion-weighted MRI for the dignosis of loclly recurrent rectl cncer. Eur Rdiol 21:1250 1258, 2011 17. Beets-Tn RG, Beets GL. MRI for ssessing nd predicting response to neodjuvnt tretment in rectl cncer. Nt Rev Gstroenterol Heptol 11:480 488, 2014 18. Lmrecht M, Vndecveye V, De Keyzer F, et l. Vlue of diffusionweighted mgnetic resonnce imging for prediction nd erly ssessment of response to neodjuvnt rdiochemotherpy in rectl cncer: preliminry results. Int J Rdit Oncol Biol Phys 82:863 870, 2012 19. Intven M, Reerink O, Philippens ME. Diffusion-weighted MRI in loclly dvnced rectl cncer: pthologicl response prediction fter neodjuvnt rdiochemotherpy. Strhlenther Onkol 189:117 122, 2013 20. Lmrecht M, Deroose C, Roels S, et l. The use of FDG-PET/CT nd diffusion-weighted mgnetic resonnce imging for response prediction efore, during nd fter preopertive chemordiotherpy for rectl cncer. Act Oncol 49:956 963, 2010 21. Curvo-Semedo L, Lmregts DM, Ms M, et l. Rectl cncer: ssessment of complete response to preopertive comined rdition therpy with chemotherpy conventionl MR volumetry versus diffusionweighted MR imging. Rdiology 260:734 743, 2011 22. Kim SH, Lee JY, Lee JM, et l. Apprent diffusion coefficient for evluting tumour response to neodjuvnt chemordition therpy for loclly dvnced rectl cncer. Eur Rdiol 21:987 995, 2011 23. Brro B, Vitle R, Vlentini V, et l. Diffusion-weighted mgnetic resonnce imging in monitoring rectl cncer response to neodjuvnt chemordiotherpy. Int J Rdit Oncol Biol Phys 83:594 599, 2012 24. Sun YS, Zhng XP, Tng L, et l. Loclly dvnced rectl crcinom treted with preopertive chemotherpy nd rdition therpy: preliminry nlysis of diffusion-weighted MR imging for erly detection of tumor histopthologic downstging. Rdiology 254:170 178, 2010 25. Kim YC, Lim JS, Keum KC, et l. Comprison of diffusion-weighted MRI nd MR volumetry in the evlution of erly tretment outcomes Mgyr Onkológi 59:184 192, 2015
192 Jederán és Gődény fter preopertive chemordiotherpy for loclly dvnced rectl cncer. J Mgn Reson Imging 34:570 576, 2011 26. Heijnen LA, Lmregts DM, Mondl D, et l. Diffusion-weighted MR imging in primry rectl cncer stging demonstrtes ut does not chrcterise lymph nodes. Eur Rdiol 23:3354 3360, 2013 27. Li SP, Pdhni AR. Tumor response ssessments with diffusion nd perfusion MRI. J Mgn Reson Imging 35:745 763, 2012 28. Kuhl CK, Mielcreck P, Klschik S, et l. Dynmic rest MR imging: re signl intensity time course dt useful for differentil dignosis of enhncing lesions? Rdiology 211:101 110, 1999 29. Lech MO, Brindle KM, Evelhoch JL, et l. The ssessment of ntingiogenic nd ntivsculr therpies in erly-stge clinicl trils using mgnetic resonnce imging: issues nd recommendtions. Br J Cncer 9:1599 1610, 2005 30. Tofts PS, Brix G, Buckley DL, et l. Estimting kinetic prmeters from dynmic contrst-enhnced T(1)-weighted MRI of diffusle trcer: stndrdized quntities nd symols. J Mgn Reson Imging 10:223 232, 1999 31. Oerholzer K, Menig M, Pohlmnn A, et l. Rectl cncer: ssessment of response to neodjuvnt chemordition y dynmic contrstenhnced MRI. J Mgn Reson Imging 38:119 126, 2013 32. Gollu MJ, Gultekin DH, Akin O, et l. Dynmic contrst enhnced- MRI for the detection of pthologicl complete response to neodjuvnt chemotherpy for loclly dvnced rectl cncer. Eur Rdiol 22:821 831, 2012 33. Lim JS, Kim D, Bek SE, et l. Perfusion MRI for the prediction of tretment response fter preopertive chemordiotherpy in loclly dvnced rectl cncer. Eur Rdiol 22:1693 700, 2012 34. Srdnelli F, Fusto A, Podo F. MR spectroscopy of the rest. Rdiol Med 113:56 64, 2008 35. Prost RW. Mgnetic resonnce spectroscopy. Med Phys 35:4530 4544, 2008 36. Kim MJ, Lee SJ, Lee JH, et l. Detection of rectl cncer nd response to concurrent chemordiotherpy y proton mgnetic resonnce spectroscopy. Mgn Reson Imging 30:848 853, 2012 37. Lhye MJ, Engelen SM, Kessels AG, et l. USPIO-enhnced MR imging for nodl stging in ptients with primry rectl cncer: predictive criteri. Rdiology 246:804 811, 2008 38. Will O, Purkysth S, Chn C, et l. Dignostic precision of nnoprticle-enhnced MRI for lymph-node metstses: met-nlysis. Lncet Oncol 7:52 60, 2006 39. Lhye MJ, Beets GL, Engelen SM, et l. Gdovosfeset Trisodium (Vsovist ) enhnced MR lymph node detection: initil oservtions. Open Mgn Reson J 2:1 5, 2009 40. Lhye MJ, Beets GL, Engelen SM, et l. Loclly dvnced rectl cncer: MR imging for restging fter neodjuvnt rdition therpy with concomitnt chemotherpy. Prt II. Wht re the criteri to predict involved lymph nodes? Rdiology 252:81 91, 2009 41. Heijnen LA, Lmregts DM, Mrtens MH, et l. Performnce of gdofosveset-enhnced MRI for stging rectl cncer nodes: cn the initil promising results e reproduced? Eur Rdiol 24:371 379, 2014 42. Hllign S, Wooldrge K, Ddswell E, et l. Computed tomogrphic colonogrphy versus rium enem for dignosis of colorectl cncer or lrge polyps in symptomtic ptients (SIGGAR): multicentre rndomised tril. Lncet 381:1185 1193, 2013 43. Atkin W, Ddswell E, Wooldrge K, et l. Computed tomogrphic colonogrphy versus colonoscopy for investigtion of ptients with symptoms suggestive of colorectl cncer (SIGGAR): multicentre rndomised tril. Lncet 381:1194 1202, 2013 44. Pickhrdt PJ, Kim DH, Pooler BD, et l. Assessment of volumetric growth rtes of smll colorectl polyps with CT colonogrphy: longitudinl study of nturl history. Lncet Oncol 14:711 720, 2013 45. Flor N, Ceretti AP, Mezznznic M, et l. Impct of contrst-enhnced computed tomogrphy colonogrphy on lproscopic surgicl plnning of colorectl cncer. Adom Imging 38:1024 1032, 2013 46. Flor N, Mezznznic M, Rigmonti P, et l. Contrst-enhnced computed tomogrphy colonogrphy in preopertive distinction etween T1- T2 nd T3-T4 stging of colon cncer. Acd Rdiol 20:590 595, 2013 47. Ctlno OA, Rosen BR, Shni DV, et l. Clinicl impct of PET/MR imging in ptients with cncer undergoing sme-dy PET/CT: initil experience in 134 ptients hypothesis-generting explortory study. Rdiology 269:857 869, 2013 48. Goisser K. Rectl cncer comintion of MRI nd PET llows ccurte dignosis of recurrence. Rofo 186:7, 2014 49. Prtovi S, Roin MR, Steinch OC, et l. Initil experience of MR/ PET in clinicl cncer center. J Mgn Reson Imging 39:768 780, 2014