Fluorokinolonok és a QT-intervallum megnyúlásának kockázata Végleges SPC és PIL megfogalmazások a PhVWP 2012. áprilisi állásfoglalása alapján Doc.Ref.: CMDh/PhVWP/028/2011/Rev.1 2012. április Gemifloxacin és moxifloxacin (+sparfloxacin, grepafloxacin, gatifloxacin)* Alkalmazási előírás 4.3 Ellenjavallatok Az <X> adását követően a preklinikai vizsgálatok során és emberekben is észleltek a szív elektrofiziológiájában QT-megnyúlás formájában bekövetkező változásokat. A gyógyszer biztonságos alkalmazása érdekében az <X> adása ellenjavallt a következő esetekben is: - veleszületett vagy dokumentáltan szerzett QT-szakasz megnyúlás, - a só-víz háztartás zavaraiban, különösen nem korrigált hypokalaemia esetében, - klinikailag jelentős bradycardiában, - klinikailag jelentős szívelégtelenség csökkent balkamrai ejekciós frakcióval, - tüneteket okozó szívritmuszavar a kórelőzményben. Az <X> nem alkalmazható együtt olyan gyógyszerekkel, amelyek megnyújtják a QT-szakaszt (lásd még 4.5 pont). 4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések Orális adagolás esetén A QTc-intervallum megnyúlását és a potenciális QTc-intervallum megnyúlással kapcsolatos klinikai tapasztalatok. Az <X>-ről kimutatták, hogy néhány betegnél a QTc-intervallum megnyúlását okozta az elektrokardiogramon. A klinikai vizsgálatok során nyert EKG-k analízise során az <X>mellett észlelt QTc-megnyúlás <XY> msec ± <XZ> msec volt, ami a kiindulási értékhez viszonyítva <XX> volt. Mivel a nők a férfiakhoz képest hosszabb kiindulási QTc-intervallummal rendelkeznek, érzékenyebbek lehetnek a QTc-megnyúlást előidéző gyógyszerekkel szemben. Időskorú betegek szintén érzékenyebbek lehetnek a gyógyszerek QT-intervallumot befolyásoló hatásaira. Azok a gyógyszerek, amelyek a káliumszintet csökkenthetik, óvatosan adhatók az <X> kezelés alatt álló betegeknek. A <X>-et körültekintően kell alkalmazni olyan betegek esetén, akiknél arrhythmiára hajlamosító tényező ismert (különösen nők és idős betegek esetén), mint pl. akut myocardialis ischaemia (lásd 4.3 pont) vagy QT-megnyúlás, minthogy ezek a tényezők fokozhatják a kamrai arrhythmiák (így a torsade de pointes) és a szívmegállás kockázatát (lásd még 4.3 pont). A QT-megnyúlás nagysága a gyógyszer koncentrációjának növekedésével fokozódhat. Az
ajánlott dózist ezért nem szabad túllépni. Az <X>-kezelés előnyeit különös tekintettel a nem súlyos infekciók kezelésére mérlegelni kell a figyelmeztetésekre és óvintézkedésekre vonatkozó pontban felsorolt információk figyelembe vételével. Ha az <X> kezelés folyamán szívritmuszavar tünetei jelentkeznek, a kezelést abba kell hagyni, és EKG-vizsgálatot kell végezni Intravénásan alkalmazott moxifloxacin esetén: A QTc-intervallum megnyúlását és a potenciális QTc-intervallum megnyúlással kapcsolatos klinikai tapasztalatok A moxifloxacinról kimutatták, hogy néhány betegnél a QTc-intervallum megnyúlását okozta az elektrokardiogramon. A QT-megnyúlás mértéke megnőhet a plazma koncentráció emelkedésével a gyors intravénás infúzió következtében. Ezért az infúzió beadásának időtartama nem lehet rövidebb az ajánlott 60 percnél, és a napi egyszeri 400 mg intravénás adagot nem szabad túllépni. A további részleteket lásd alább és a 4.3 és a 4.5 pontokban. A moxifloxacin-kezelést abba kell hagyni, ha a kezelés folyamán szívritmuszavarra utaló panaszok vagy tünetek jelentkeznek, akár kimutatható EKG eltérés, akár nem. A moxifloxacint óvatosan kell adni azoknak a betegeknek, akiknél bármilyen, szív arrhythmiára hajlamosító tényező ismert (pl. az akut myocardialis ischaemia) mert esetükben fokozott lehet a kamrai arrhythmia (beleértve a torsade de pointes-t is) és a szívleállás kialakulásának kockázata (lásd még 4.3 és 4.5 pont). A moxifloxacint körültekintően kell alkalmazni olyan betegek esetén, akik olyan gyógyszereket szednek, melyek csökkenthetik a káliumszintet.(lásd még 4.3 pont). A moxifloxacint csak óvatosan szabad adni azoknak a betegeknek, akik klinikailag szignifikáns bradycardiát okozó gyógyszereket szednek (lásd még 4.3 pont). A nők és az idős betegek érzékenyebbek lehetnek olyan QTc-megnyúlást előidéző gyógyszerekkel szemben, mint a moxifloxacin, ezért esetükben különös óvatosságra van szükség. 4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók Kölcsönhatások más gyógyszerkészítményekkel Nem zárható ki, hogy az <X> és más, a QT-szakaszt potenciálisan megnyújtó gyógyszerek együttes alkalmazása additív hatást gyakorol a QT-szakaszra, amelynek következtében a QTcszakasz megnyúlhat. Ez a hatás a kamrai arrhythmiák beleértve a torsades de pointes-t is fokozott kockázatához vezethet. Éppen ezért az <X> együttadása ellenjavallt az alábbi gyógyszerekkel (lásd 4.3 pont): - IA osztályba tartozó antiarrhythmiás szerek (pl. kinidin, hidrokinidin, dizopiramid) - a III. osztályba tartozó antiarrhythmiás szerek (pl. amiodaron, szotalol, dofetilid, ibutilid) - antipszichotikumok (pl. fenotiazinok, pimozid, szertindol, haloperidol, szultoprid) - triciklusos antidepresszánsok - bizonyos antimikróbás szerek (sparfloxacin, intravénás eritromicin, pentamidin, antimaláriás szerek különösen a halofantrin) - egyes antihisztaminok (terfenadin, asztemizol, mizolasztin) - egyebek (ciszaprid, intravénás vinkamin, bepridil, difemanil).
4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások Orális adagolás esetén Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek: <a gyakoriság meghatározása a termékkel végzett klinikai vizsgálatok alapján történik>: QTmegnyúlás hypokalaemiás betegekben (lásd 4.3 és 4.4 pontok) <a gyakoriság meghatározása a termékkel végzett klinikai vizsgálatok alapján történik>: QTmegnyúlás (lásd 4.4 pont) <a gyakoriság meghatározása a termékkel végzett klinikai vizsgálatok alapján történik>: kamrai tachyarrhythmiák, syncope (pl.: hirtelen kialakuló, rövid ideig tartó eszméletvesztés) <a gyakoriság meghatározása a termékkel végzett klinikai vizsgálatok alapján történik>: külön meg nem nevezett arrhythmiák, torsade de pointes (lásd 4.4 pont), szívmegállás (lásd 4.4 pont) Intravénásan alkalmazott moxifloxacin esetén: Az alábbi mellékhatások gyakrabban fordulnak elő azoknál a betegeknél, akiket intravénás, ill. intravénás, majd per os (szekvenciális) kezelésben részesítettek: Nem gyakori: kamrai tachyarrhythmiák 4.9 Túladagolás Túladagolás esetén tüneti kezelést kell alkalmazni. EKG monitorozás szükséges, mert fennáll a QTintervallum meghosszabbodásának lehetősége. Betegtájékoztató
2. TUDNIVALÓK AZ <X> SZEDÉSE ELŐTT Ne szedje az <X>-et - ha Önnek veleszületett vagy a későbbiekben kialakult bármilyen szívritmuszavara van (a szív elektromos működésének vizsgálata során, az EKG-n látható); - ha a sóháztartás zavara mutatható ki a vérében (különösen alacsony kálium- vagy magnéziumvérszint esetén) - ha erősen lelassult a szívverése (más néven bradikardia); - ha gyenge a szíve (szívelégtelenség); - ha korábban Önnél szívritmuszavarok fordultak elő; - vagy ha Ön olyan egyéb gyógyszereket szed, amelyek bizonyos kóros EKG elváltozásokat okoznak (lásd A kezelés ideje alatt alkalmazott egyéb gyógyszerek pontot). Minderre azért van szükség, mert a <X> bizonyos EKG elváltozást okozhat, nevezetesen a QT-távolság megnyúlását, ami azt jelenti, hogy az elektromos jelek vezetése a szívben lelassul. Az <X> fokozott elővigyázatossággal alkalmazható Mielőtt bevenné <X>-et Az <X> megváltoztathatja az Ön EKG-ját, különösen akkor, ha Ön nő vagy idős beteg. Az <X> szedésének megkezdése előtt kérdezze meg kezelőorvosát, ha Ön egyidejűleg a vér káliumszintjét csökkentő gyógyszert is szed. Mialatt szedi az <X>-et, figyeljen a következőkre: Ha szívdobogás-érzése támad, vagy rendszertelen szívverést észlel a kezelés során, azonnal tájékoztassa kezelőorvosát, aki valószínűleg EKG vizsgálatot fog Önnél végezni, hogy szívritmusát ellenőrizze. Az adag emelésével növekedhet a szívproblémák kialakulásának kockázata, ezért tartsa be az előírt adagolást. (Orális adagolás esetén) Az adag emelésével és a vénába adott infúzió sebességének növelésével fokozódhat a szívproblémák kialakulásának kockázata. (intravénás adagolás esetén) A kezelés ideje alatt alkalmazott egyéb gyógyszerek Az <X>-re vonatkozóan az alábbiakat tartsa szem előtt: - Ha Ön az <X>-el együtt olyan gyógyszert szed, ami befolyásolja a szívműködést,, akkor nagyobb az esélye annak, hogy szívritmusa megváltozik. Éppen ezért ne szedje együtt az <X>-et a következő gyógyszerekkel: egyes szívritmust szabályozó, úgynevezett antiarritmiás-szerek (pl. a kinidin, hidrokinidin, dizopiramid, amiodaron, szotalol, dofetilid, ibutilid), egyes elmebetegségek kezelésére használt szerek (antipszihotikumok pl. fenotiazin, pimozid, szertindol, haloperidol, szultoprid), bizonyos depresszió elleni szerek (triciklikus antidepresszánsok), egyes kórokozó elleni szerek (pl. sparfloxacin, intravénás eritromicin, pentamidin, malária elleni szerek, különösen a halofantrin), bizonyos allergiás tünetek kezelésére használt gyógyszerek (antihisztaminok pl. terfenadin, asztemizol, mizolasztin), és egyéb gyógyszerek (pl. cizaprid, intravénás vinkamin, bepridil és difemanil).
- Tájékoztassa az orvosát, ha egyidejűleg a vér kálium-szintjét csökkentő vagy lassú szívverést okozó gyógyszert is szed, mert ezek is fokozhatják a súlyos szívritmuszavarok kockázatát az <X> alkalmazása során. 4. LEHETSÉGES MELLÉKHATÁSOK Szív- és érrendszeri tünetek (lásd 2. Mielőtt bevenné az <X>-et) <a gyakoriság meghatározása a termékkel végzett klinikai vizsgálatok alapján történik>: A szívritmus megváltozása (EKG) alacsony vér káliumszintű betegeknél. A szívritmus megváltozása (EKG), heves szívdobogás, szabálytalan és szapora szívverés, súlyos szívritmuszavarok, mellkasi fájdalom (angina pektorisz) Kórosan szapora szívritmus, ájulás Szívritmuszavar, életveszélyes szabálytalan szívverés, szívmegállás Intravénásan alkalmazott moxifloxacin esetén A következő tüneteket gyakrabban figyelték meg intravénás alkalmazás esetén: <A gyakoriság meghatározása a termékkel végzett klinikai vizsgálatok alapján történik> Kórosan szapora szívverés Levofloxacin, norfloxacin, ofloxacin (+ciprofloxacin)* Alkalmazási előírás 4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések Szívbetegségek A fluorokinolonok, beleértve az <X>-et, alkalmazása során fokozott óvatosságra van szükség azoknál a betegeknél, akik esetén olyan kockázati tényezők állnak fenn, melyek a QT-intervallum meghosszabbodására hajlamosítanak, mint például: - veleszületett hosszú QT- szindróma, - egyidejűleg alkalmazott, a QT-intervallumot megnyújtó gyógyszerek (pl.: IA és III osztályú antiarritmikumok, triciklikus antidepresszánsok, makrolidok, antipszichotikumok), - nem korrigált elektrolit-egyensúlyzavar (pl. hypokalaemia és hypomagnesaemia), - szívbetegségek (pl. szívelégtelenség, myocardialis infarktus, bradycardia). - Időskor A nők és az idős betegek érzékenyebbek lehetnek a QTc-megnyúlást előidéző gyógyszerekkel szemben. Ezért a fluorokinolonoknak, beleértve <X>-et ebben a betegcsoportokban való alkalmazása során különös óvatosságra van szükség. (Lásd 4.2 pont Adagolás idős korban, 4.5, 4.8 és 4.9 pont) 4.5. Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók QT-szakasz megnyúlását okozó gyógyszerek
Fokozott óvatossággal kell alkalmazni a fluorokinolonokat, mint az <X>-et is, azoknál a betegeknél, akik egyidejűleg a QT -intervallum meghosszabbodását eredményező gyógyszeres kezelésben részesülnek (mint IA és III osztályú antiarritmikumok, triciklusos antidepresszánsok, makrolidok, antipszichotikumok) (lásd 4.4 pont). 4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek Nem ismert: kamrai arrhytmia és torsade de pointes (túlnyomórészt azoknál a betegeknél jelentették, akiknél a QT-megnyúlás kockázati tényezői fennállnak), QT-szakasz megnyúlása az EKG-n (lásd 4.4 és 4.9 pont) 4.9 Túladagolás Túladagolás esetén tüneti kezelést kell alkalmazni. EKG monitorozás szükséges, mert fennáll a QTszakasz meghosszabbodásának lehetősége. Betegtájékoztató 2. TUDNIVALÓK AZ <X> SZEDÉSE ELŐTT Az <X> fokozott elővigyázatossággal alkalmazható Mielőtt bevenné <X>-et Szívproblémák Fokozott óvatossággal alkalmazhatók az ilyen típusú gyógyszer, amennyiben Ön hosszú QT-szakasszal született vagy előfordult már a családjában QT-szakasz meghosszabbodás (EKG vizsgálattal látható, amely a szívműködés elektromos felvétele); a sóháztartás zavara mutatható ki a vérében (különösen alacsony kálium- vagy magnéziumvérszint esetén); ha erősen lelassult a szívverése (más néven bradikardia); ha gyenge a szíve (szívelégtelenség) ha korábban Önnél szívroham (miokardiális infarktus) fordult elő; ha Ön nő vagy idős korú; vagy ha Ön olyan egyéb gyógyszereket szed, amelyek bizonyos kóros EKG elváltozásokat okoznak (lásd A kezelés ideje alatt alkalmazott egyéb gyógyszerek pontot) A kezelés ideje alatt alkalmazott egyéb gyógyszerek Feltétlenül tájékoztassa orvosát, ha más gyógyszereket is szed, amelyek megváltoztathatják a szívritmust: egyes szívritmust szabályozó gyógyszerek (ún. antiaritmikumok, pl. kinidin, hidrokinidin, dizopiramid, amiodaron, szotalol, dofetilid, ibutilid), bizonyos depresszió elleni szerek (triciklusos antidepresszánsok), egyes kórokozó elleni szerek (amelyek a makrolidok csoportjába tartoznak), egyes elmebetegségek kezelésére használt szerek (ún. antipszichotikumok).
4. LEHETSÉGES MELLÉKHATÁSOK Szív problémák Nem ismert: Rendellenes gyors szívműködés, életveszélyes szabálytalan szívritmus, szívritmus változás (amelyet QT-szakasz megnyúlás -nak neveznek, és a szív elektromos tevékenységének vizsgálatakor az EKG-n látható). Enoxacin, pefloxacin, prulifloxacin és rufloxacin (+lomefloxacin)* Alkalmazási előírás 4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések Szívbetegségek és szívvel kapcsolatos tünetek Néhány más, a fluorokinolonok csoportjába tartozó hatóanyagot összefüggésbe hoztak olyan esetekkel, melyekben QT-szakasz megnyúlást tapasztaltak. 4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások Fel kell tüntetni megfelelő gyakorisági kategóriával, amennyiben esetbejelentés történt. Betegtájékoztató 2. TUDNIVALÓK AZ <X> SZEDÉSE ELŐTT Az <X> fokozott elővigyázatossággal alkalmazható Mielőtt bevenné <X>-et Szív problémák Mivel szívritmus-változásokról számoltak be (EKG-val vizsgálható, amely a szívműködésről készített elektromos vizsgálat) más, a fluorokinolonok csoportjába tartozó antibiotikumok alkalmazásakor, tájékoztassa kezelőorvosát, amennyiben Önnek korábban szívritmuszavara volt. 4. LEHETSÉGES MELLÉKHATÁSOK Fel kell tüntetni megfelelő gyakorisági kategóriával, amennyiben esetbejelentés történt. A kísérőiratokba történő implementációra vonatkozó módosítási kérelem beadási határideje a forgalomba hozatali engedély jogosultja számára 2012. szeptember 5. * Azon fluorokinolonok, melyek nem vettek részt a felülvizsgálatban, azonban ismert, hogy a meghatározott csoporthoz tartoznak