Bevezetés a klinikai onkológiába
IJESZTŐ ADATOK WHO adatok EU államokra vonatkozóan 2000-2010-re vonatkozó mortalitási adatok Keringési rendszer betegségei 9,7% Légzőszervi megbetegedések 5,8% Daganatos megbetegedések 7,2% 2008-2010 közötti incidencia: EU28 átlag 273,6 Mo 375,4 1.hely Incidencia: egy adott időszakban diagnosztizált új eset /100.000 fő Mortalitás: adott betegségben bekövetkező haláleset arányszáma
Magyarországi adatok Férfi Nő Tüdő 7658 4599 2007 2007-2010 incidencia Légzőszervi ffi ~ 280 nő ~ 120 Emésztőszervi ffi ~ 250 nő ~ 200 Emlő nő ~ 230 180 ffi ~ 40 10 Méhnyak ~ 110 70 Emészt. Női n.sz 7182 4470 2010 9533 8601 2007 8882 7815 2010 6999 2007 5579 2010 Prost. 3862 2007 3835 2010 Emlő 1339 9802 2007? 7940 2010
Mitől aggressziv? Mi jellemzi a daganatos sejtet: Sejtnövekedést gátló jelzőkkel szembeni érzéketlenség Mitogén sejtsignálok képzése autonom módon Ellenállás az apoptozisra Korlátlan osztódási képesség Sejtdifferenciáció megállása Saját érképződés Képesség a környező szövetekbe való terjedésre Áttétképző képesség
Etiológia: DNS szintjén zajló változás Szerzett: Virusok: Epstein-Barr, HPV, HCV,HIV Burkitt lymphoma,fej-nyaktumor Hodgkin Méhnyakcarcinoma Primer májtumor, Kaposi sarcoma Sugárzás (ionizáló sugárzás- nem ionizáló) Káros hatása a sugárzás által elnyelt energiának van - Kémiai daganatkeltők Öröklött ( számos kérdést vet fel) -első igazolt Li Fraumeni szindroma (TP53) (anya fiatalkori emlőrákja gyerekkori lágyrészsarcoma)
Génmutációk létrejötte: malignus fenotipus kialakulása Onkogének Protoonkogénből alakulnak át Mutáció, transzlokáció,amplifikáció Tumor szupresszor gének Sejtproliferációt visszatartó hatás Deléció,pontmutáció,hipermetiláció DNS hibajavító gének Működésvesztés önmagában nem tumorkeltő
Genetikai ismeretek Daganatos folyamatok megismerése, befolyásolása Jelentőségük: nem önmagukban hatnak, több tényező jelenléte határozza meg a rákkeltő hatást enyhe vagy közepes kockázat esetén teendő?
Genetikai ismeretek Bizonyitottan nagy kockázatfokozó gén ismeretében ( BRCA1,2) felmenő ág fiatal kori megbetegedés esetén: - preventiv kétoldali oophorectomia két oldali mastectomia azonnali rekonstrukcióval javasolt Vitatott kérdés változó mértékben támogatott
Szűrés:korai felismerést szolgálja Szerv Vizsgálat Bizonyitott haszon Javaslat Emlő 50 felett Mammográphia pozitiv igen 40-50 között Mammográphia mérsékelten pozitiv igen Colorectal 50 felett Occult székletvér pozitiv igen Sigmoidoscopia pozitiv igen Colonoscopia Mérsékelten pozitiv igen Cervix Papanicolau pozitiv igen Mellkas Rtg NINCS NEM Bőr Fizikális vizsgálat közepes igen
Tumor marker???? Szűrésre, daganat kimutatásra nem alkalmas Jelentősége: tumorrecidiva gyanú terápia hatékonyságának követése
Diagnosztikai lépések Családi anamnézis Anamnézis Fizikális vizsgálat Képalkotó/laboratórium/szövettan Stádium felmérés Terápiás terv
Terápiás terv Onko-team jelentősége Beteggel történő megbeszélés
Prognosztikai kérdések Felfedezés stádiuma Szövettani paraméterek Operabilitás Életkor Kisérőbetegségek
Terápiás lehetőségek Műtét Kemoterápia Sugárterápia Invaziv radiologiai beavatkozások ( kemo-embolizáció, radiofrekvenciás ablatio )
Daganatok terápiás válaszadása Kemoszenzitiv és gyógyitható: gyerekkori tumorok, leukaemiák, lymphomák. germinativ tumorok Kemoszenzitiv nem gyógyitható: kissejtes tüdőtumor, myeloma Közepesen kemoszenzitiv( adjuvans és palliativ kezelés eredményes Emlőtumor, petefészekdaganatok, colorectalis tumor, hólyagtumor Alacsony szenzitivitás: kezeléstől eredmény nem várható Felnőttkori agydaganatok, melanoma, vesetumor Cél: valamennyi daganat előrehaladott stádiumban krónikus betegséggé váljon,
Kemoterápiás elvek 1. Csak bizonyitottan hatékony szerek használandók. 2. Kombinált terápia hatékonyabb mint a monoterápia 3. Más-más hatásmenachanizmusú szerek kombinálandók 4. Toxicitás és mellékhatásprofil legyen különböző 5. Valamennyi szer a javasolt maximális dózisban alkalmazandó.(???) 6. Hasonló dózis-limitáló mellékhatás esetén az egyes szerek dózisa csökkentendő
Neoadjuváns kezelés Cél: Rezekábilitás elérése Szerv megőrzés lehetősége ( emlő sectorresectio, záróizom megőrzése) Terápia hatékonyságának in vivo vizsgálata downstaging elérése Milyen tumoroknál? Emlő, fej-nyak, végbél, tüdő, nyelőcső,gyomor
Adjuvans kemoterápia indikációja Korai stádiumban ( I-II stádium) Közepes/ nagy kockázat esetén 3-8 héttel műtét után( nem később) Célja: alvó sejtek feléledésének megakadályozása ( esetleges micrometastasis ellen) Prognosztikai faktorok figyelembe vétele a kombináció kiválasztásánál
Palliativ kemoterápia Metasztatikus betegségben Több vonalban váltott szerek Életminőség előtérben Dózis módositása kor, társbetegség, laboratóriumi paraméterek szerint
Citotoxikus szerek Sejt-ciklusban ható szerek Antimetabolitok (pemetrexet,5 FU, gemcitabine..) Vinca-alkaloidák (vincristine, vinblastin,vinorelbin..) Taxanok ( docetaxel, paclitaxel) Camptotecine (topotecan, irinotecan) Sejt-cikluson kívül ható szerek Alkiláló szerek (carboplatin, oxaliplatin,cis-platin..) Antibiotikumok (epirubicin,, mitomycin-c, doxorubicin ) Egyéb Topo-izomerase bénitók - I, II- ( irinotecan, topotecan,etoposid) Folsavantagonisták (methotrexat)
Célzott terápia a daganat kezelésében Receptor gátlók Növekedési faktor gátlás Neoangiogenézis gátlás Jelátvitel gátlás
Terápiás jelentőségű receptorok EGFR :( colorectalis, fej-nyak, tüdő) Ras: k, n ( colorectalis, tüdő adenocc) ALK : tüdő Oestrogen: emlő, endometrium Progeszteron: emlő, endometrium Her2neu: emlő, gyomor ckit : GIST Somatostatin: neuroendocrin tumor
Angiogenézis gátlás Receptorstatustól független Daganatstromából kiinduló folyamat (neoangiogenézis) Gátlása : bevacizumab Colorectalis, emlő, tüdő, petefészek, vesesejtes, cervix carcinoma
Supportiv kezelés Hányinger, hányás: setrons, metoclopramid Mucositis: öblögetés, Kabi-glutamin Anaemia: erythropoetin ( EPO ) Neutropenia: Coloniastimuláló szerek Hasmenés: lopedium Kéz-láb szindróma: zsirositók
Terápiás hatás Progressziómentesség Teljes túlélés Complet remissió Parciális remissió Stabil betegség Progressió 25% növekedés, új laesio megjelenése
Meddig???? Palliativ kezelés esetén a kezelés befejezése a hatás/mellékhatás függvénye Ha nem várható érdemi javulás, a további kezelés az életminőséget rontja
Halálos ítélet??? Kihívás??? Csak a súlyos esetekről hallani Tabu téma Egyén szociális helyzetére kihatás- stigma Tüneti terápia/fájdalomcsillapitás nem terjedt el elég széles körben Psychologiai segitség ritka Komplementer medicina szemlélete ( immunrendszer rendezése, egyén döntése a betegség, onkológusok a gyógyszeripar csatlósai..
Halálos ítélet???? Kihívás???? Ellentmondás: súlyos betegség tünetmentesen Szorossá váló orvos-beteg kapcsolat Megfelelő terápia megválasztása Időnyerés elfogadtatása Évekig tartó kapcsolat-bizalom megőrzése
Krónikus betegséggé tehető!!!! Esetbemutatás: 62 é nő 1995: bal oldali emlőtumor miatt ablatio. Jobb oldali nyaki nyirokcsomó műtétkor 1995: kemoterápia 2 ciklus, súlyos mellékhatások 1996:endocrin terápia 2002:petefészekeltávolitás- hist: micrometastasis 2003:pulmonalis microembolisatio( micrometastasis gyanúja 2008: agyi metasztazis- besugárzás CR 2010: csontáttétek megjelenése- bisfosfonat 2012: nyaki nyirokcsomó metastasis progresszió 2013: folyamatos progresszió 2014: cachexia, csontáttétek progressziója 2014: május gyors progresszió, június +
Take home message Csapatmunka A daganatos betegség krónikussá tétele Szupportáció jelentősége a mellékhatások kivédésére Terápiaváltás közös döntés (team, beteg) A kemoterápia nem psychoterápia