Doktori (PhD) értekezés tézisei Helicobacter pylori által kiváltott sejtkinetikai változások a gyomor premalignus elváltozásaiban Unger Zsuzsa Budapest, 2003
Programvezeto: Prof. Dr. Tulassay Zsolt Témavezeto: Dr. Prónai László Laborvezeto: Dr. Molnár Béla Semmelweis Egyetem, II. sz. Belgyógyászati Klinika, MTA-SOTE Gasztroenterológiai és Endokrinológiai Munkacsoport 2
Helicobacter pylori által kiváltott sejtkinetikai változások a gyomor premalignus elváltozásaiban 1. Bevezetés Csökkeno incidenciája ellenére a gyomorrák ma még világszerte vezeto helyen áll a rákos megbetegedések okozta halálozásban. Széles köru ismeretanyag áll rendelkezésre a betegség epidemiológiájáról, pathogenesisérol, pathológiájáról, azonban kulcsfontosságú kérdések még mindig megválaszolásra várnak. Nem tisztázott, hogy hogyan alakulnak ki a rákmegelozo állapotok és ezek milyen szerepet töltenek be a carcinoma kifejlodésében. A Helicobacter pylori 1983-as újrafelfedezése óta a kutatások jelentos része új irányvonalon halad, és igyekszik tisztázni, hogy a kórokozónak milyen szerepe van a gyomorrák keletkezésében. Ma már kétségtelennek tunik, hogy a H. pylori az arra fogékony betegekben képes a gyomornyálkahártya egyensúlyát felborítani. Ennek az egyensúlynak a fenntartásáért két alapveto élettani folyamat felelos, a sejtproliferáció és az apoptosis. A proliferáció mérésére ma már számos lehetoség áll rendelkezésre, a vizsgálat során a laboratóriumunkban korábban már sikeresen alkalmazott PCNA tecnikát használtuk és az így kapott eredményeket hasonlítottuk össze egy olcsóbb és gyorsabb módszer, az AgNOR tecnika eredményeivel. A homeostasis fenntartásáért a proliferáció mellett a programozott sejthalál felelos. Az apoptotizáló sejteket TUNEL (terminális deoxynucleotidyl [TdT]-mediált deoxyuridinetriphosphate [dutp] nick end labeling) technikával dectáltuk, amely során a feltöredezett kettosszálú DNS rövid fragmentjeinek 3 szabad végét jelöltük terminális uridin transferase segítségével. A jelenlegi adatok alapján úgy tunik, hogy a H. pylori fertozés során bekövetkezo változások egyik kulcsfontosságú kérdése az 3
apoptosis indukálása. Nem tisztázott, hogy ezt direkt mechanizmus útján képes elérni, vagy indirekt módon, a gyulladásos reakció kiváltásával. A carcinogenezisre vonatkozó modellek közül ma a Correa által 1992-ben felállított modell a legszélesebb körben elfogadott, munkánkban mi is ezt a modellt vettük alapul, és mivel úgy tunik, hogy IM-ban a molekuláris változások még visszafordíthatók és a H. pylori fertozés hatása is más, mint a korábbi stádiumokban, figyelmünket erre az állapotra fordítottuk. A sejtosztódást fiziológiás és pathologiás körülmények között is számos tényezo befolyásolhatja. Ezek közé tartoznak a növekedési faktorok. Az epidermalis növekedési faktor (EGF) és a vele rokon növekedési faktorok fontos szerepet töltenek be a gyomornyálkahártya védelmében és gyógyulásában. Az EGF és a TGF-? hatásukat egy közös specifikus receptoron fejtik ki. A receptornak két típusa ismert, az I. típusú EGFR expressziója gyomorrákban ritkán, míg a II. típusú EGFR expressziója gyakran fokozott. Gyomorban az EGFR szerepét a legtöbb tanulmány a fekélygyógyulás folyamán illetve a kifejlett gyomorrák eseteiben vizsgálja. Arról azonban, hogy hogyan változik az EGFR expresszió a carcinogenesis során, vagy hogyan befolyásolja annak mértékét a H. pylori infekció, csak kevés és ellentmondásos adat áll rendelkezésre. A H. pylori fertozés kapcsán bekövetkezo változások sorozatában további tisztázásra vár az a kérdés, hogy a H. pylori fertozés hatására kialakuló sejtkinetikai változások mennyire függetlenek az egyed genetikai tulajdonságaitól. Egy esetleges genetikai instabilitás szerepét tisztázhatja a p53 oncoprotein expressziójának vizsgálata. Ellentmondásos eredmények születtek arra vonatkozóan, hogy a fokozott p53 expressziónak a carcinogenesis során melyik stádiumban van jelentosége, korai vagy késoi eseménynek tekintendo-e az elváltozás. 4
Azzal, hogy ismertté vált az összefüggés a H. pylori fertozés és a fekélybetegség illetve a gyomorrák pathogenesise között, új therapias lehetoség került elotérbe. Mivel rendelkezünk a kórokozó ellen hatékony antibiotikummal, kézen fekvonek tunt a megoldás a kezelést illetoen. Gyomorrák esetében azonban a kórokozó kiirtása nem jelent megoldást, és jelenleg csak akkor van esélyünk sikerre, ha a kórokozó eradikációjára irányuló therapia még abban a stádiumban történik, amikor még nem következett be irreverzibilis elváltozás. Így kulcsfontosságú annak tisztázása, hogy a carcinogenesis soklépcsos folyamatának melyik stádiumában lehet még visszafordítani a H. pylori okozta sejtkinetikai változásokat, és fontos lenne egy (vagy több) olyan mutatót találni, amely jelzi ezt a pontot. 2. Kutatási célok 1.) A H. pyori fertozés carcinogenesisben betöltött szerepével igen nagy számú tanulmány foglalkozik, eredményeik azonban sokszor kulcsfontosságú kérdésekben is ellentmondásosak. Dolgozatomban igyekeztem összegezni az irodalomban jelenleg leginkább elfogadott eredményeket és álláspontokat. 2.) Munkám egyik célja volt megvizsgálni, hogy a H. pylori fertozés milyen módon vezethet a homeostasis felborulásához. A proliferatív és apoptoticus folyamatok párhuzamos mérésével igyekeztem tisztázni, hogy a H. pylori a proliferáció fokozásán keresztül vezethet-e carcinoma kifejlodéséhez, vagy a hyperproliferáció csak a fertozésre adott nem specifikus gyulladásos válasz részjelensége, esetleg képes direkt módon apoptosist indukálni, és atrophiás gastritis kifejlodése révén fokozni a gyomorrák kockázatát. 3.) A sejtosztódás vizsgálatára két módszert is alkalmaztam. A már elfogadott, ám idoigényes és drága immnuhistochemiai technika, a PCNA mellett AgNOR technikával is mértem a sejtosztódás ütemét. Az eredmények összevetésével igyekeztem bizonyítani, hogy az AgNOR technika gyors, olcsó és megbízható 5
módszer, így jól alkalmazható a mindennapi klinikai gyakorlatban is. 4.) A gyomor carcinogenesisében legnagyobb probléma megadni azt a pontot, ahol a preneoplasticus laesio malignussá változik. Célkiuzésem volt ezért megvizsgálni a H. pylori által okozott genetikus instabilitás esetleges szerepét is. Ezzel párhuzamosan megmértem, hogy hatással van-e a H. pylori fertozés az EGR expresszióra, és ez összefüggésben áll-e a sejtkinetikai paraméterek változásaival. 5.) A kutatómunka további feladata volt, hogy fényt derítsen arra, hogy a proliferációs és apoptoticus aktivitás, a p53 oncoprotein expresszió és az EGFR expresszió hogyan változik a premalignus laesioként ismert intestinalis metaplasiában (IM). Az így kapott eredményeket összehasonlítottam a nem metaplasticus, valamint a tumoros epitheliumon mért eredményekkel. 6.) Munkám célja volt ezen kívül, hogy megvizsgáljam a H. pylori eradikációs kezelésének hatását a fent említett paraméterekre, és megjelölni azt a pontot, ahol az elváltozások még reverzibilisek és a kezelés elvégzése feltétlenül szükséges. 3. Beteganyag és módszerek A vizsgálatban 121, a II. Belklinika Gastroenterologiai Ambulanciáján a has felso részére lokalizálódó panaszok miatt jelentkezett, és felso panendoscopos vizsgálatra került beteg vett részt. Átlagos életkoruk 58,5 + 14,3 év volt, közülük 60 férfi és 61 no. A vizsgált betegek egyike sem volt korábban ismert fekélybeteg és nem szedett tartósan nem szteroid gyulladás gátlót sem. A vizsgálatok során nyert antrum biopsziákból formalinban fixált, paraffinba ágyazott blokkok készültek, majd az I. sz. Pathológiai és Kísérleti Rákkutató Intézetben történt az esetek szövettani értékelése, amelyet minden esetben pathológus végzett. A blokkokból 3? m vastag metszetek készültek, majd a szövettani 6
feldolgozáshoz haematoxylin-eosin festést alkalmaztak. Ezek értékelésekor a metszeteket besorolása négy csoportba történt, a következo képpen: ép nyálkahártya (n=15), gyulladás (n=74), IM (n=24) és carcinoma (n=8). 52 esetben H. pylori pozitivitás volt igazolható. Azokban az esetekben, ahol a szövettan H.pylori pozitivitást talált, az eradikációs kezelés lehetoségét az elso Maastrichti Consensuson tett javaslat alapján mérlegelték, így összesen 44 esetben történt kezelés. Ez egy hétig tartó, hármas kombinációval történt: 2 x 1g amoxycillin + 2 x 0,5g clarythromycin + 2 x 20mg omeprazole. Négy héttel a kezelés befejezése után kontroll endoscopia és biopszia vétel történt. A kezelés 36 esetben volt elso próbálkozásra sikeres. A sejtproliferációt egy immunhistologiai módszerrel, a PCNA-val és egy ezüstözési technikával, az AgNOR-ral mértük. Az apoptosis vizsgálatára a széles körben elfogadott TUNEL reakciót használtuk. Az EGFR receptorok detectálására és a p53 oncoprotein expressziójának vizsgálatára immunhistochemiai módszert alkalmaztunk. A statisztikai elemzés során az egyes paraméterek jellemzése a középértékek és a szórások megadásával történt. Az adatok elemzésekor egyváltozós variancia anlízist és LSD tesztet alkalmaztunk. A paraméterek és a szövettani csoportok közötti összefüggéseket Pearsons-féle korrelációs koefficiens számolásával elemeztük. A null hipotézist minden esetben p < 0,050 szignifikancia szint esetén vetettük el. A számítások a CSS Statistica software segítségével készültek. 4. Eredmények A PCNA és AgNOR módszer eredményei pozitív korrelációt mutattak (p=0,041; r=0,2519). Az ép nyálkahártya proliferációs üteme gyulladásban gyorsul. Carcinomában statisztikailag is szignifikáns mértéku (p<0,05) proliferációs ráta növekedés figyelheto meg. A gyulladásos 7
esetek között IM jelenléte ill. hiánya alapján különbség nem volt tapasztalható. H. pylori jelenléte a gyulladásos esetekben nem okozott gyorsult proliferációt, azonban ott, ahol IM is jelen volt, a proliferáció üteme felgyorsult PCNA-val vizsgálva. Az apoptosis gyulladásos esetekben nem nott szignifikáns mértékben az ép nyálkahártyához képest, sot, az IM-ás esetekben az értékek a normál nyálkahártya értéke alatt maradtak. H. pylori fertozés hatására az IM nélküli gyulladásos esetekben az apoptosis igen nagy fokban gyorsult, míg ilyen mértéku sejtpusztulás nem következett be ott, ahol IM már kialakult. Tumoros esetekben az apoptosis üteme szignifikáns mértéku növekedést mutatott. Eradikációs kezelés hatására a proliferációs és az apoptosis indexek is a normál epitheliuméhoz közeli értékre visszaálltak. PCNA AgNOR TUNEL Ép ny.h. 46,4+10,7 230,1+94,3 0,015+0,014 Gastritis, IM nélkül- H.p. 53,2+20,7 277+57,5 0,013+0,001 negatív Gastritis, IM nélkül- H. 54,7+19,1 291,4+44,3 0,029+0,012 p. pozitív Gastritis, IM -val, H.p. 44,7+20,6 308,2+34,1 0,011+0,004 negatív Gastritis, IM -val, H.p. 50,2+13,7 294,5+58,9 0,013+0,004 pozitív Carcinoma 76,2+12,4 345,0+69,3 0,038+0,003 A proliferáció és apoptosis vizsgálata során kapott átlagok és szórások (magyarázat a szövegben) Gyulladásban az EGFR expresszió csökkent az ép nyálkahártyához képest azokban az esetekben is amikor H. pylori fertozés nem állt fenn. A kórokozó jelenléte további csökkenést okozott. Azokban az esetekben azonban, amikor IM jelen volt, a fertozés hatására szignifikáns mértéku expresszió csökkenés 8
következett be. Tumoros esetekben az EGFR index szintén jelentosen alacsonyabb volt az ép nyálkahártyához viszonyítva. Eradikációs kezelést követoen az EGFR expresszió szignifikáns növekedést mutatott, és magasabbá válik az ép nyálkahártya értékeinél (53,32+19,92, p<0,050). Egészséges nyálkahártyán p53 expressziót nem tapasztaltunk. Gyulladásos esetekben a H. pylori p53 expresszió fokozódást okozott IM jelenlététol függetlenül, ám az emelkedés nem érte el a statisztikailag szignifikáns mértéket. Azonban az IM-ás csoportban igen nagy fokú p53 index növekedés következett be az IM nélküli gyulladásos csoporthoz képest (p<0,020). Tumoros esetekben az oncoprotein expresszió jelentosen csökkent (p<0,001). Sikeres eradikációt követoen p53 expresszió nem volt detectalható. EGFR P53 Ép ny.h. 50,30+23,70? Gastritis, IM nélkül- H.p. negatív 47,44+21,18 18,33+19,65 Gastritis, IM nélkül- H. p. pozitív 45,29+25,07 35,55+31,16 Gastritis, IM -val, H.p. negatív 48,30+23,70 68,50+28,96 Gastritis, IM -val, H.p. pozitív 32,40+30,40 70,16+22,54 Carcinoma 38,80+28,80 12,33+17,82 EGFR és p53 expresszió eredményei (magyarázat a szövegben) Eredményeink alapján a normál epitheliumhoz képest gyulladásban a gyorsult sejtosztódást követi az apoptosis ütemének megnövekedése, azonban ez a párhuzamos apoptosis fokozódás nem figyelhto meg akkor, ha IM is jelen van. Tumoros esetekben újra megfigyelheto a felgyorsult proliferációt követo apoptosis növekedés. H. pylori fertozés hatására, azokban az esetekben, ahol IM nem volt jelen, AgNOR technikával mérve a proliferáció és az apoptosis üteme is szignifikáns mértéku növekedést mutatott. IM-ban azonban H. pylori fertozés nem váltott ki szignifikáns mértéku turnover gyorsulást. 9
A proliferációs rátát az EGFR expressziójával összehasonlítva, negatív összefüggést találtunk (r=-0,3496). Ez a negatív korreláció IM-ban H. pylori fertozés esetén szignifikáns mértékure növekedett (r=-0,89). A sejtpusztulás mértékét a p53 oncoprotein expressziójával összevetve az tapasztalható, hogy amíg az IM-ás gyulladásos esetekben a gyorsult proliferációt nem követte azonos mértéku apoptosis fokozódás, addig a p53 expresszió igen jelentos mértékben (p<0,010) növekedett meg. Azonban a H. pylori infekció -a többi mutatóhoz hasonlóan- itt sem okozott szignifikáns mértéku változást. A carcinomás csoportban már megfigyelheto a nagyfokú apoptosis index növekedés és ezt szignifikáns mértéku p53 expresszió csökkenés követi. 5. Megbeszélés A H. pylorit számos histopathologiai és epidemiológiai tanulmány eredménye alapján 1994-ben az IARC elsodleges carcinogén ágensnek nyilvánította, azonban ezt a következtetését sokan elhamarkodottnak tartják, megkérdojelezik. A gyomorrák sem morfológiailag, sem epidemiológiailag nem tekintheto homogén betegségcsoportnak, számos osztályozása ismert, ami arra enged következtetni, hogy feltehetoen nem egységes út vezet az elváltozáshoz, hanem részt vesz benne több féle mechanizmus, több féle átkapcsolási hellyel. E pontok meghatározása megvilágíthatja a pathomechanizmus egyes lépéseit. Correa többlépcsos modelljében a dysplasia már minden fajta gyomorrák tekintetében precancerosus elváltozásnak tekintheto, így ennél korábbi stádium tisztázása szükséges. Az IM fogalmát már a XIX. század óta használják, és a XX. század közepe óta számos tanulmány vizsgálja a tulajdonságait, ma szintén többféle osztályozása használatos. Dolgozatomban a gyomorrákot és az IM-t is egységes betegség csoportként kezeltem, feltételezve azt, hogy a gyomor carcinogenesise során 10
olyan kulcsfontosságú változások következnek be, ami független a kifejlodött betegség szövettani megjelenésétol. A vizsgálat során két alapveto, a gyomornyálkahártya barrier funkciójához nélkülözhetetlen fiziológiás folyamat, a proliferáció és az apoptosis változásait mértem meg. A proliferatív állapot megítélésére két módszert is alkalmaztam. Ezek közül a PCNA-t munkacsoportunk már korábban is használta, és pontosságát összevetve a TV cytometriával mért DNS tartalom eredményeivel, szoros korrelációt talált. Másik módszerként az AgNOR technikát alkalmaztam, amely a PCNAnál lényegesen gyorsabb és olcsóbb, kivitelezése egyszerubb. Az eredmények azt mutatják, hogy jól jellemzi a gyomornyálkahártya proliferációs aktivitását és korrelál az immunhistochemiai módszer eredményeivel. Ezek alapján a mindennapi klinikai gyakorlatban hasznos kiegészíto diagnosztikai módszerré válhat. A proliferáció és apoptosis vizsgálat eredményei alapján elmondható, hogy a gyulladásban tapasztalható gyorsult proliferáció és az ezzel párhuzamos apoptosis növekedés aspecifkus válasz a H. pylori fertozésre, mert nem volt statisztikailag szignifikáns különbség a H. pylori pozitív illetve negatív csoport között. IM-ban a H. pylori fertozés hatása eltér az IM nélküli gyulladásos csoporthoz képest, itt nem következett be a párhuzamos apoptosis fokozódás és a sejtkinetika a proliferáció felé tolódott el. Eredményeink az irodalomban szereplo adatokkal csak részben állnak összhangban, nem sikerült igazolni H. pylori fertozésben szignifikáns mértéku proliferáció fokozódást, ami alapján a kórokozó nem elsodlegesen a sejtosztódás fokozása révén vesz részt a carcinogenesisben. Vizsgálatunk során azt tapasztaltuk, hogy gyulladásban a H. pylori igen jelentos apoptosis fokozódást okozott, míg IM-ban gyakorlatilag nem figyelheto meg. Ez arra enged következtetni, hogy gyulladás fennállásakor a kórokozó atrophia kialakulását segíti, és így promoterként szerepelhet a carcinogenesisben. 11
Carcinomában szignifikáns mértéku TUNEL-index növekedés tapasztalható, ami magyarázható fokozott DNS károsodással, így a DNS károsodás indukálása révén a H. pylori initialó hatása is feltételezheto. Az EGF és a vele rokon növekedési faktorok fontos szerepet töltenek be a gyomornyálkahártya védelmében és gyógyulásában. Ezek az EGF-szeru polypeptidek közös sejtfelszíni receptoron fejtik ki hasonló biológiai hatásukat, a sejtmigráció és proliferáció stimulálását. Megfigyelheto az EGFR csökkenés gyulladásban, valamint szignifikáns mértékben carcinomában az ép nyálkahártyához képest, azonban a legjelentosebb változás IM-ban tapasztalható. Itt H. pylori fertozés hatására jelentosen csökkent az EGFR expresszió, míg IM nélküli esetekben a kórokozó ilyen változást nem okozott. Az kétségtelennek tunik, hogy a H. pylori beavatkozik az EGF-aktivált szignál transzdukció útjaiba a gyomornyálkahártya sejtjein, azonban az erre vonatkozó eredmények is ellentmondásosak és csak kevés adat áll rendelkezésre a H. pylori infekció okozta, és a carcinogenesis különbözo fázisaiban bekövetkezo EGFR expresszió változásról. A p53 oncoprotein vizsgálata során az irodalomban megtalálható adatoknál lényegesen magasabb mérési eredményeket kaptunk, ami összhangban áll egy másik magyar munkacsoport eredményeivel. A p53 mérési eredmények ismételten az IM-ára terelték a figyelmet. Itt ugyanis extrém magas p53 expresszió volt mérheto, és míg az IM nélküli esetekben a H. pylori jelentos expresszió fokozódást okozott, addig IM-ban ez a változás már nem következett be. Ez összhangban áll azzal a méréssel, miszerint p53 mutáció gyakrabban tapasztalható H. pylori negatív carcinomában, mint H. pylori pozitívban. Eredményeink alapján a fokozott p53 expressziónak szerepe van az apoptosis indukcióban, de abban valószínuleg más tényezok is közre játszanak. Vizsgálatunk azt mutatja, hogy a p53 apoptosis indukáló szerepe IM-ban már nem érvényesül. Ott, ahol IM még nem alakult ki, a H. pylori pozitív 12
esetekben p53 exprsesszió fokozódás és ezzel paralel apoptosis fokozódás figyelheto meg, ami arra utal, hogy a H. pylori által kiváltott apoptosis fokozódásban a p53 gén szerepet játszik. Eredményeim alapján az IM olyan premalignus elváltozásnak tekintheto, amely tulajdonságai alapján már jelentosen eltér a gastritistol, és az észlelheto elváltozások a tumor kifejlodésének irányába mutatnak, azonban eradikációs kezelés hatására a mutatók még normalizálódnak. A H. pylori által okozott elváltozások gastritisben még jól kontrolálható mechanizmusok útján következnek be, IM-ban azonban a kórokozó eltéro módon viselkedik, amiben már egyéb faktoroknak is feltehetoen jelentos szerepe van. Az elvégzett vizsgálatok alapján azonban egy korábbi stádium tunik a kulcspontnak, és az IM kifejlodése elotti viszonyok tisztázását teszi szükségessé. 6. Következtetések 1.) Összegzésképpen megállapítható, hogy az AgNOR technika a proliferáció mérésére alkalmas, gyors, könnyen kivitelezheto, olcsó módszer, amely a mindennapi klinikai gyakorlatban is jól alkalmazható gyomornyálkahártyán a proliferációs aktivitás felmérésére. 2.) Az eredmények alapján feltételezheto, hogy gyulladáskor a H. pylori csak akkor képes direkt módon apoptosist indukálni, ha IM egyidejuleg nincs jelen. Mivel a proliferációs index nem mutat különbséget az IM-ás és az IM nélküli esetek között, feltételezheto, hogy a H. pylori fertozéskor észlelheto proliferáció fokozódás nem kompenzatorikus válasz a fokozott apoptosisra, ahogy azt sokan feltételezik, hanem egy aspecifikus válasz, ami a kiváltott gyulladásos reakció kíséroje. 3.) IM-ban a H. pylori másképp viselkedik, mint gyulladásban, a fertozés hatására nem következik be a gyorsult proliferációval párhuzamos apoptosis fokozódás, ami felborítja a 13
gyomornyálkahártya egyensúlyát, és utat enged a malignus elfajulásnak. 4.) Az eredmények azt mutatják, hogy H. pylori fertozés az apoptoticus folyamatok gyorsulásához vezet, és ebben szerepet játszik a p53 mutációja. 5.) IM-ban a fiziológiás sejtpusztulás üteme csökken, és ezekben az esetekben már megtalálható a p53 fokozott expressziója, ami alapján a p53 mutációja korai eseménynek tekintheto a gyomor carcinogenesisében. 6.) IM-ban H. pylori fertozés hatására jelentosen csökken az EGFR expresszió. 7.) A fent leírt változások alapján elmondható, hogy a H. pylori önmagában nem teheto felelossé a gyomorrák kifejlodéséért. Az általunk vizsgált paraméterek közül önmagában egyik sem tekintheto olyan megbízható markernek, ami a gyomorrák megnövekedett kockázatát jelezné. Az elváltozások többsége már IM-ban kialakul, de az, hogy az IM-t mi hozza létre, továbbra is kérdéses maradt. 8.) Az a tény, hogy eradikációs kezeléssel a bekövetkezett sejtkinetikai változások visszafordíthatók voltak, indokolttá teszi, hogy az IM-ás betegekben a H. pylori eradikációs kezelése megtörténjen, és indokolt az ilyen betegek további szoros követése. Az áttekintett irodalmi adatok alapján megállapítható, hogy noha a carcinogenesis fobb lépéseiben egyet értenek a különbözo kutatócsoportok, számos ponton ellentmondásos mérési eredmények, ennek következtében néhol jelentosen eltéro theoriák születtek. Az ellentmondások eloszlatása érdekében további in vivo tanulmány szükséges a kórokozó kolonizáló képességének tisztázására, valamint a virulencia faktorok direkt hatásának tisztázására, beleértve a cag pathogenitási szigetet is. Ezen kívül a pontos mechanizmus megértéséhez átfogó vizsgálatok szükségesek a különbözo szövettani altípusok figyelembevétele mellett. 14