Bajnok László Dyslipidaemiák 1
Gyógyszeres kardiovaszkuláris prevenció Kardio-vazoaktív szerek Pl. RAS blokád
Antithrombotikum Pl. ASA Egyebek Pl. revaszkularizáció Kardio-vaszkuláris prevenció Pl. statin Metabolikus szerek Kardio-vazoaktív szerek Pl. RAS blokád
A VI. Magyar Kardiovaszkuláris Konszenzus Konferencia aterogén lipid célértékei Igen nagy kockázat*: Nagy kockázat: LDL-C <1,8 mmol/l **Non-HDL-C <2,6 mmol/l LDL-C <2,5 mmol/l **Non-HDL-C <3,3 mmol/l *Akut koronária szindróma, iszkémiás stroke és kritikus végtag iszkémia esetén a C értéktől függetlenül maximálisan tolerált adagú rosuvastatin vagy atorvastatin kezelés javasolt. **Non-HDL-C másodlagos cél lehet, célértékei 0,8 mmol/l-rel nagyobbak, mint az adott kategóriára előirányzott LDL-C célérték. A cél az LDL-C csökkentése, melyben a statinok preferálandók. Ha az LDL-C célérték statin monoterápiával nem érhető el, kombinációs antikoleszterinémiás kezelés javasolt ezetimib hozzáadásával. Hypertriglyceridaemia vagy atherogén dyslipidaemia társulása esetén a statinok kombinációja fibrát, esetleg omega-3 zsírsav alkalmazásával megfontolható.
1. Igazolt ateroszklerózis? I N 2. Diabétesz? I N 3. egfr <60 / proteinuria? N 4. SCORE További kockázatbecslés I További kockázatbecslés Igen nagy vagy nagy Közepes Alacsony Atherogén lipid küszöbérték felett? I Statin
Körülmény Ateroszklerótikus kardiovaszkuláris betegség Diabétesz +/ : 1 kockázati tényező (életkor, dohányzás, hypertonia, magas koleszterin) vagy célszerv károsodás Krónikus vesebetegség, egfr (ml/min/1.73 m 2 ) Igen magas kockázat Igazolt, manifeszt Magas kockázat Szubklinikus + <30 + proteinuria 30-60 vagy proteinuria SCORE 10%/10 év 5-9%/10 év Egyebek (lipid, vérnyomás, súly, vércukor értékek, családi előzmény) +
Egyéb major KV kockázati tényezők 1. Kezelt magas vérnyomás 2. Alacsony HDL-C Férfi <1,0 mmol/l Nő <1,3 mmol/l 3. Elhízás haskörfogat Férfi >102 cm Nő >88 cm 4. Metabolikus szindróma 5. Családi korai koronária előzmény Férfi <55 év (érintett elsőfokú rokon kora) Nő <65 év
Statin indikációk erőssége (mmol/l LDL-C) Kis kockázat Közepes kockázat (SCORE: 0-1%) (SCORE: 2-4%) megfontolható: 4,1-4,8 2,6-3,3 megfontolandó: 3,4-4,0 feltétlenül: 4,9 4,1 Statin melletti LDL-C célértékek, ha igen magasnál kisebb a kockázat (javaslat) <2,6 mmol/l és/vagy >30% csökkenés
Relatív rizikó A statin kezelés hatása a kardiovaszkuláris eseményekre Placebo standard -22% kardiovaszkularis esemény 0 1 2 3 4 5 6 Évek
Relatív rizikó A statin kezelés hatása a kardiovaszkuláris eseményekre Placebo standard intenzív -22% kardiovaszkularis esemény -15% további kardiovaszkuláris esemény* *Prove-IT TNT A-Z IDEAL SEARCH 0 1 2 3 4 5 6 Évek
Relatív rizikó A statin kezelés hatása a kardiovaszkuláris eseményekre Placebo standard intenzív 78% 66% 0 1 2 3 4 5 6 Évek
A kezelt betegek LDL-koleszterinszintje szoros összefüggést mutatott a koszorúsér eseményekkel a statinvizsgálatokban minél alacsonyabb, annál jobb 30 4S - Placebo 25 20 Rx - Statin kezelés PRA pravastatin ATV - atorvastatin 4S - Rx Szekunder prevenció 15 10 5 0 PROVE-IT ATV 40 (1.0) CARE - Rx IDEAL SIM LIPID - Rx HPS - Rx TNT ATV10 IDEAL ATV PROVE-IT - PRA 60 (1.6) TNT ATV80 80 (2.1) AFCAPS - Rx ASCOT - Rx 100 (2.6) 120 (3.1) Elért LDL-C mg/dl (mmol/l) HPS - Placebo AFCAPS - Placebo CARE - Placebo ASCOT - Placebo 140 (3.6) LIPID - Placebo WOSCOPS Placebo 6 WOSCOPS - Rx 160 (4.1) Primer Prevenció 180 (4.7) 200 (5.2) Rosensen RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269-279 alapján LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:e-version alapján
Az LDL szintet befolyásoló polimorfizmusok és gyógyszeres koleszterincsökkentés kapcsolata a kockázattal J Am Coll Cardiol. 2015;65(15):1552-1561
Betekek%-a 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% Hazai statin szedési perzisztencia 20% 10% 0% <20 n= 9084 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 >70 n= 101301 60<=p<70 n= 117096 50<=p<60 n= 139142 40<=p<50 n= 65137 30<=p<40 n= 30229 20<=p<30 n= 9084 hónapok
LDL-C (mmol/l) statin: < / 20 mg rosuva / 40 mg atorva 3,0 2,5 Nem szedi! (>90% valószínűséggel) 2,5 1,8 Nem elég OK
Kezelés előtt 2,5 3,5 LDL-koleszterin mm
Konvencionális statin mellett Kezelés előtt -35% 2,3 3,5 LDL-koleszterin mm
Konvencionális statin mellett Kezelés előtt -35% 2,3 2,5 3,5 LDL-koleszterin mm
intenzív statin mellett Kezelés előtt -50% 1,8 3,5 LDL-koleszterin mm
atorvastatin rosuvastatin Konvencionális adag 10-20 mg 10 mg Intenzív adag 40-80 mg 20-40 mg Interakciók ++ ++ - +++ Myopathia ++ - +++ +++ Hepatopathia ++ - +++ +++ Idült veseelégtelenség +++ ++* ++: jó +++: kiváló *egfr 30-60: feles dózis, <30: ellenjavalt!
Rhabdomyolysis kockázatát fokozzák 70 év feletti kor női nem alacsony testsúly hypothyreosis veseelégtelenség gyógyszer interakciók diabetes mellitus hypertrigliceridaemia alkoholizmus májbetegség hypalbuminaemia steroid szedés akut interkurrens betegség perioperatív időszak nagy fizikai megterhelés öröklődő izombetegségek (vagy családi előzményben) CK emelkedés az előzményben
Enzimvizsgálat statin kezelés kapcsán Statin előtt: GPT* CK*: feltétlenül máj és/vagy vesebetegség alkoholizmus interakciók 70 éves kor Egyéb (myopathia családi vagy egyéni előzményben, hypothyreosis) Statin után GPT*: 1-3 hónap m., majd időszakosan CK*: izomfájdalom, -gyengeség vagy -görcs esetén *nem kezdhető / csökkentendő / elhagyandó: GPT: >3x; CK: >4x emelkedés
Lehetőségek statin (?) izomtünetek esetén 1. 2-4 hét statin szünet után ismét ugyanaz a statin csökkentett vagy azonos adagban 2. 2-4 hét statin statin szünet után másik hosszú hatású statin, kis dózissal indítva, majd feltitrálva 3. 2-4 hét statin szünet után kis dózisú rosuvastatin vagy atorvastatin 2 / 3 / 7 naponta, majd dózis titrálás 4. 2-4 hét statin szünet után, kisebb adagban fluvastatin, vagy pravastatin, majd dózis titrálás 5. Ezetimib monoterápia 6. Fibrát monoterápia
Egyéb statin mellékhatások - Hasi panaszok: fájdalom, székrekedés, hányinger - Idegrendszeri tünetek: fejfájás, gyengeségérzés, szédülés, szexuális zavarok, depresszió
Statinok diabetogén hatása 1. Kockázat: + 9 26% 2. Inzulin elválasztási zavar +?inzulin rezisztencia 3. Függ: - Egyéb kockázati tényezők: életkor, metabolikus szindróma - Dózis 4. Nem függ: statin fajtája 5. Kardiometabolikus kockázat: nettó többszörös előny (általában 1:9)
Táplálékkal felvett koleszterin Epéből származó koleszterin MÁJ Intestinalis koleszterin Micelláris koleszterin EZETROL EZETIMIB Koleszterintranszporter Chylomicron BÉLCSATORNA ENTEROCYTA NYIROKÉR Champe PC, Harvey RA. Biochemistry. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Raven, 1994; Glew RH. In Textbook of Biochemistry with Clinical Correlations. 5th ed. New York: Wiley-Liss, 2002:728-777; Ginsberg HN, Goldberg IJ. In Harrison s Principles of Internal Medicine. 14th ed. New York: McGraw-Hill, 1998:2138-2149; Shepherd J Eur Heart J Suppl 2001;3(suppl E):E2-E5; Hopfer U. In Textbook of Biochemistry with Clinical Correlations. 5th ed. New York: Wiley-Liss, 2002:1082-1150. alapján
Családszűrés, étrend! Kb. 7%: statin feltétlenül! <1%: lipidológus feltétlenül! Koleszterin mm: 5 7,5 9 11
fibrát
statin fibrát LDL-C (non-hdl-c) +++ + Tg ++ +++ HDL-C + ++
Fibrátok hatása (a teljes vizsgálat, illetve jelentős dyslipidaemiás alcsoport szinten) Vizsgálat (kezelés) HHS (gemfibrozil) HDL-C kiindulási átlag (mmol/l) Primer analízis: RRR (p érték) 1.20-34% (<0.02) Lipid alcsoport kritérium (mmol/l) TG >2.25 LDL-C/HDL-C >5.0 Alcsoport analízis: RRR (p érték) -71% (<0.005) BIP (bezafibrat) FIELD (fenofibrat) ACCORD Lipid (fenofibrat) 0.88-7.3% (0.24) TG >2.25-39.5% (0.02) 1.09-11% (0.16) 0.97-8% (0.32) TG 2.25 HDL-C <1.02 ffi, <1.28 nő TG 2.3 HDL-C 0.87-27% (0.005) -31% (0.057)
Gyógyszerek hatása a lipidszintekre Gyógyszer Koleszterin Tg LDL HDL Antikoncipiens Androgén, gesztagen / Kortikosteroid / / Nagy adagú régi béta blokkoló (pl. metoprolol, atenolol) Thiazid diuretikum (HCT 12,5 mg felett; chlortalidon kevéssé, indapamid nem) / /
Szekunder hiperlipoproteinaemiák Betegség Koleszterin Tg HDL Metabolikus szindróma / Alkoholizmus Hypothyreosis / Nephrosis sy. Idült veseelégtelenség / Cholestasis (primer biliaris cirrhosis)
A hiperlipoproteinaemiák felosztása Fredrickson/WHO szerint Fenotípus Kol Tg Chyl VLDL IDL LDL I + +++ ++ alacsony IIa ++ normál normál ++ IIb ++ ++ ++ normál/ + III ++ ++ + + ++ alacsony ++ IV + ++ ++ normál/ alacsony V + ++ ++ ++ alacsony
A primer dyslipidaemiák Betegség WHO fenotípus Diagnózis Prevalencia Döntően hypercholesterinaemia (C > 7,8) Kombinált emelkedés IIa (LDL ) Monogénes Poligénes hypercholest. 0,2% 7-8% Triglicerid: 2-10 mm IIb (LDL, VLDL ) Kombinált hyperlipoprot. 10%+ Triglicerid: 5-20 mm III (IDL ) Dysbetalipoprot. <0,02% Triglicerid: >10 mm I, V (chylom.) Kevert hypertrigl. Izolált triglicerid emelkedés IV (VLDL ) Primer hypertrigl. 10-3 -10-6 Alacsony HDL - Hypoalphalipop. 10-25% 1%
Zsírszegény étrend: Kerülje a zsíros húsokat, húskészítményeket, zsíros tejet és tejtermékeket (margarint használjon vaj helyett és csak kevés sajtot, tejszínt, tejfölt fogyasszon). Baromfit (bőr nélkül), szóját, halat ajánlunk (hetente többször fogyasszon tengeri halat!). Csak kevés tojást, tojásos terméket fogyasszon. Használja gyakorta a zsiradékcsökkentő konyhatechnikákat (főzés, párolás, teflon, stb.), az étolajat csak egyszer használja! Kerülje a chips-eket, kekszeket, helyette olajos magvakat (dió, mandula, mogyoró, tökmag, stb.) fogyaszthat, napi egy marék erejéig (sózott mogyoró nem jó!). Koleszterin és triglicerid csökkentő étrend: fentiek +: Minél kevesebbet fogyasszon a fehér lisztből készült pékárúkból, kelt tésztákból, krumpliból, rizsből, illetve cukros élelmiszerekből, édesipari termékekből Helyette fekete kenyeret, egyéb teljes kiőrlésű gabonaipari terméket, barna rizst, zöldséget (nyersen, párolva, főzelékként, levesként), gyümölcsöt, müzlit egyen. A zöldség és gyümölcs elfogyasztott mennyisége legalább napi fél kg legyen! A spagetti, makaróni, rizs sem rossz, de ebből se egyen túl sokat. Az alkohol kerülése indokolt.