A metabolikus szindróma fogalma, diagnosztikája, terápiás lehetőségei

Átírás

1 METABOLIKUS SZINDRÓMA A metabolikus szindróma fogalma, diagnosztikája, terápiás lehetőségei Dr. Paragh György

2 Elhízás világszerte 2005-ben 1,6 milliárd túlsúlyos, 400 millió elhízott 2015-ben 2,3 milliárd túlsúlyos, 700 millió elhízott Wan Shen et al.: The Journal of Nitritional Biochemistry 2014; 25:

3 Bíró, Zajkás között beteg ismétlés FÉRFIAK 58% 9% súlyosan elhízott NŐK 61.7% 15% súlyosan elhízott Biró G. OTH, NEVI, OETI. Budapest. Vol. I Vol. II Halmy , év közötti belügyi dolgozó 40% túlsúly 20% elhízott Halmy L. J Obes Rel Metab Dis 2003; 27:132

4 2-10% iskolás gyerek 15-20% pubertáskor USA 6-11 évesek 25-30% KÖVÉR ELHÍZOTT

5 A zsirszövet endokrin szerv PAI-1, Angiotensinogen, IGF-1, TGF-β Leptin Adiponectin Resistin IL-6 TNF-α MCP-1 MIF Free fatty acid, Steroid, Prostaglandin, Complement factorok

6 Inzulin receptor Glükóz Glükóz transzporter Glycogen G-6-P Pyruvate Glycogen syntesis CO 2 Lactate

7 Az obesitas összefüggése a diabetes kialakulásával Új esetek incidenciája / 1000 páciens - év < >40 BMI kategóriák (kg/m 2 ) n = 3137 Knowler WC et al. Am J Epidemiol 1981;113:

8 Csökkent inzulin stimulált glükózfelvétel izom Hyperinsulinemia Növekedett máj VLDL termelés Glükóz pancreas Inzulin Glükóz FFA Zsírszövet VLDL máj

9 Viscerális obezitás Postprandialis hyperlipidaemia Triglicerid 8 órával az étkezés után a kiindulási értékre nem tér vissza. Triglicerid 8 órával az étkezés után a kiindulási érték visszatér. Couillard C: Diabetes 1998, 47:

10 Jellemző lipideltérések inzulin rezisztenciában Hypertriglyceridaemia Kvalitatív LDL partikulum változások Alacsony HDL Postprandialis hyperlipidaemia Inzulin szenzitív TG HDL Normál LDL Inzulin rezisztens TG HDL Small dense LDL ISZB kockázat

11 Dyslipidaemiák gyakorisága elhízottakban 90% 80% 70% 82% cholesterin 60% triglycerid 50% 40% 30% 51% 47% HDL<1,0 dyslipidaemia 20% 10% 27% 0% Pados Gy., Audikovszky M. A koleszterintől a szívinfarktusig. Synergo Kiadó és Marketing Kft., Budapest

12 INZULIN 1/ a vese natrium reabszorbcióját 2/ növeli a test teljes Na + tartalmát 3/ minden sejtmembránban a Na + transzport mechanizmusokat aktiválja 4/ növeli az intracelluláris Na + és Ca ++ cc 6/ ez az ér simaizomsejtek A II és NA iránti érzékenységét fokozza. 7/ stimulálja a szimpatikus idegrendszert Weidmann P: Diabetes Care Mar;14(3):

13 A testtömegindex növekedése fokozza a magasvérnyomás gyakoriságát 40 Nők Férfiak Magasvérnyomás gyakorisága (%) Nők Férfiak Nők Férfiak Nők Férfiak Nők Férfiak BMI = testtömeg index 0 < BMI Arch Intern Med. 2000;160:

14 Haskörfogat Infarktus rizikó kezdődik Ffi 94 cm felett Nő 80 cm felett Nagy rizikó Ffi 102 cm felett Nő 88 cm felett Gabir MM: Diabetes Care August 2000 vol. 23 no Guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adulst. National insitutites of health. NIH Publication 1998;NO Férfiak cm, nők cm a kardiovaszkuláris rizikó. Han TS: BMJ 1995;311:

15 Abdominalis zsír fokozza a koszorúér betegség rizikóját Iowa Women s Health Study 2,5 Relativ rizikó 2 1,5 1 0, BMI tertilis Derék csipő hányados tertilis Folsom et al. Arch Intern Med 2000;160:2117.

16 A metabolikus szindróma koncepciójának története Camus (1966) Trisyndrome metabolique : hypertonia, hyperurikaemia, diabetes Wellborn hypertonia, atherosclerosis, hyperinsulinaemia 1988 Reaven Metabolicus (X-) syndroma Camus JP: Goutte, diabete, hyperlipidémie: un trisyndrome métabolique. Reaven GM Role of insulin resistance in human disease. Rev Rhum 1966;33:10-5. Diabetes Dec; 37(12): OKI KAPCSOLAT FELTÉTELEZÉSE A glükóz-intolerancia, dyslipidaemia, hypertonia hátterében közös molekulárbiológiai ok: inzulin-rezisztencia és következményes hyperinsulinaemia (IR/HI) áll Kaplan deadly quartett (halálos négyes) hypertonia, diabetes v IGT, atherogén dyslipidaemia, viscerális obesitas. Új világ szindróma (nyugati életforma következménye).

17 A metabolikus szindróma kritériuma WHO (1998) Szénhidrátanyagcsere-zavarhoz (diabetes mellitus vagy csökkent glükóztolerancia vagy kóros éhomi vércukorszint) és/vagy inzulinrezisztenciához az alábbiak közül legalább 2 társul: a vérnyomás 160/90 Hgmm, a plazma Tg 1.7 mmol/l, és/vagy HDL-C ffi <0.9 mmol/l, nő <1.0 mmol/l, centrális típusú obesitas derék-csípő hányados ffi >0.9 nő >0.85 és/vagy a BMI >30 kg/m 2, mikroalbuminuria van jelen (a vizelet albumin exkréciós ráta >20 µg/min). Alberti KG: Diabet Med 1998; 15:

18 A metabolikus szindróma definíciója ATP III - definíció (2001) 3 vagy több faktor: 1. Abdominális elhízás Férfi > 102 cm Nő > 88 cm 2. Triglicerid 1,7 mmol/l 3. HDL koleszterin Férfi < 1 mmol/l Nő < 1,3 mmol/l 4.Vérnyomás 130 / 85 Hgmm vagy kezelt hypertonia 5. Vércukor 6,1 mmol/l április IDF (2005) Abdominális elhízás + 2 további faktor Abdominális elhízás Férfi 94 cm, nő 80 cm 1. Triglicerid 1,7 mmol/l vagy lipidcsökkentő kezelés 2. HDL koleszterin Férfi < 1 mmol/l Nő < 1,3 mmol/l vagy lipidcsökkentő kezelés 3. Vérnyomás 130 / 85 Hgmm vagy kezelt hypertonia 4. Vércukor 5,6 mmol/l vagy igazolt 2TDM A metabolikus szindróma egységes definíciója Az öt kritériumból 3 megléte igazolja a metabolikus szindróma diagnózisát 1. Derékkörfogat európai populáció esetén férfiak: 94 cm, nők: 80 cm 2. szérum trigliceridszint 1.7 mmol/l 3. szérum HDL-koleszterinszint férfiak: 1.0 mmol/l nők: 1.3 mmol/l 4. vérnyomás sziszt. 130 és/vagy diaszt. 85 Hgmm 5. éhgyomri szérum vércukorszint 5.6 mmol/l NCEP ATP III: JAMA 2001;285: Alberti KG et al. Lancet. 2005;366: Alberti KG: Circulation 120: , 2009.

19 A metabolikus szindróma epidemiológiája a fejlett országokban A felnőtt lakosság 60 %-a túlsúlyos, vagy elhízott! A szindróma prevalenciája: Európa: % [Magyarországra is érvényes adat] (+ genetikai háttér) Az életkor előrehaladtával a betegség prevalenciája nő! Svédország: % Az elhízott serdülők akár 30 %-a érintett lehet Fő oka: mozgásszegény életmód, helytelen táplálkozás

20 A metabolikus szindróma gyakorisága % >70 Central for Disease Controll (CDC) Ford ES: JAMA 2002;287:

21 Obez és hypertoniás magyar betegeknél metabolikus szindróma gyakoriság vizsgálata ATPIII kritérium alapján 944 beteg: 399 férfi, 545 nő 68,5% metabolikus szindrómás - férfiak: 66,2% - nők: 70.3% Hídvégi T: Diabetologia Hungarica 2003;11:35-40.

22 Metabolikus szindróma prevalenciája hazánkban 2006-ban végzett reprezentatív felmérés a metabolikus szindróma prevalenciája: ATP III IDF férfi 26% 36,1% Nő 24,1% 30,1% Szeles, G.: Diabetes, 2007, 56, A626.

23 A metabolikus szindrómára hajlamosító tényezők Veszélyeztettek azok a 40 év felettiek ill év közöttiek, akik az alábbi ismérvek legalább az egyikével rendelkezzenek: 1. Hypertonia 2. Elhízás 3. Elsőfokú rokonok között II. típusú diabeteses 4. Elsőfokú rokonok között korai (férfiaknál <55 év, nőknél <60 év) kardiovaszkuláris esemény vagy halálozás szerepel 5. Kórelőzményben glükóz intolerancia vagy aterogén dyslipidaemia 6. Kórelőzményben kardiovaszkuláris esemény vagy betegség 7. Anyák, akik 4000 g súlynál nagyobb gyereket szültek vagy gesztációs diabetesük volt 8. Érett, kiviselt terhesség esetén kis (<2500 g) születési súllyal születettek

24 Célértékek a metabolikus szindróma terápiájában Paraméterek Célértékek BMI < 27 kg/m 2 Haskörfogat < 94 cm; < 80 cm Éhomi [glükóz] plazma < 5,6 mm Postprandialis [glükóz] capillaris vér < 7,5 mm HbA 1c < 6,5 % LDL-C < 2,6 mm (<1,8 mm) HDL-C > 1,0 mm; > 1,3 mm Triglicerid < 1,7 mm Vérnyomás < 130/80 Hgmm

25 A metabolikus szindróma terápiája A terápia alapja terápiás életmódbeli változtatások megfelelő fizikai aktivitás egészséges táplálkozás testtömegcsökkentés a dohányzás és az alkoholfogyasztás mellőzése

26 Testsúlycsökkentés A testsúlycsökkentés a rendszeres fizikai aktivitással 37%-kos metabolikus szindróma csökkenést eredményezett. R.V. Milani: Am J Cardiol 2003;92:

27 Testsúlycsökkentés Az obez és túlsúlyos kardiovaszkuláris betegeknél jelentősen javult a kardiovaszkuláris rizikófaktor, ha csökkent a súlyuk. CRP Lipidek Glükóz Ebben a csoportban alacsonyabb volt a halálozás. C.J. Lavie: J Cardiometab Syndr 2008;3:

28 A diéta általános irányelvei metabolikus szindrómában A napi szükségletnél (Owen-képlet) kcal-val kevesebb energia-bevitel. Szénhidrát-bevitel: az energia 50-60%-a (főleg komplex szénhidrátok: zöldségek, főzelékek, gyümölcsök, alacsony glikémiás indexű gabonafélék) Fehérje: az energia 15%-a Rostbevitel: napi min g (teltségérzés, gyomorürülés lassítása: zöldségek, gyümölcsök, korpa, metilcellulóz). Koleszterin <200 mg/die Összes zsírbevitel: az energia 25-30%-a Telített zsírsav csökkentése: <7% PUFA: max.10%. MUFA bevitel növelése: max. 20%-ig. Konyhasó-fogyasztás korlátozása (max. napi 5 g). Alkoholbevitel csökkentése (kerülése).

29 A metabolikus szindróma terápiája Az elhízás gyógyszeres kezelése orlistat (Xenical ) szelektív, nem-felszívódó lipáz-inhibitor. Hatására az elfogyasztott zsírok mintegy 30%-a távozik a széklettel emésztetlenül. Központi idegrendszeri hatása nincs, az étvágyat, telítettség-érzést nem befolyásolja. Napi 2-3x120 mg. A XENDOS 4 éves IGT-s vizsgálatban szignifikánsan csökkentette a T2DM manifesztálódását. GI mellékhatások. sibutramin (Reductil ) központi támadáspontú szer, a noradrenalin és a serotonin újrafelvételét (reuptake) gátolja. A sibutramin fő hatása a telítettségérzés növelése és a thermogenesis mérsékelt fokozása. Napi adagja mg. Nem kellően kezelt hypertoniában (RR > 145/90 Hgmm), illetve tachycardiában ellenjavallt. Mellékhatásként kb. 10%-ban szájszárazság, alvászavar, székrekedés jelentkezhet; a tachycardia, a vérnyomás-emelkedés és az anxietas előfordulása 10% alatt van. rimonabant (Acomplia ) szelektív CB1-receptor antagonista (napi 20 mgos dózisban csökkenti a testsúlyt, haskörfogatot, TG-szintet, növeli a HDL-C szintet, csökkenti az éhomi inzulin-szintet, leptin, CRP-szintet, növeli a védő adiponectihn szintjét és csökkenti a HOMA-indexet RIO vizsgálatok).

30 A metabolikus szindróma terápiája A szénhidrátanyagcsere-zavar gyógyszeres kezelése a kezelés gyakorlatilag megegyezik a T2DM kezelésével előnyben részesítendők a nem inzulin-szekretagóg szerek biguanidok metformin α-glükozidáz-gátlók acarbose thiazolidindionok rosiglitazon, pioglitazon a GLP-1 mimetikum DDP-4 gátlók SGLT-2 gátlók

31 LDL HDL emelés 1/ életmód változtatás testsúly csökkentés, dohányzás megszüntetés, fizikai aktivitás 2/ acidum nicotinicum napi 2g nál kisebb nem rontja a szénhidrát háztartást 3/ fitinsav származékok ADA Diabetes Care S68-S71

32 Triglicerid csökkentés 1/ életmód változtatás 2,30-4,50 mmol/, > 4,5mmol/l gyógyszer > 11,30mmol/l a zsírbevitel Kevesebb mint a napi összkalória 10% 2/ Vércukor normalizálás 3/ fitinsav származékok (fenofibrat biztosabban kombinálható statinnal kifejezettebb LDL csökkentö mint a gemfibrozil 4/ acidum nicotinicum 5/ Nagydózisú statin ADA Diabetes Care S68-S71

33 A metabolikus szindróma terápiája A hypertonia gyógyszeres kezelése gyakran szükséges kombinációs kezelés előnyben részesítendők a napi egyszeri adagolással alkalmazható szerek ACE-gátlók quinapril, ramipril, enalapril, fosinopril ARB-k irbesartan, telmisartan, valsartan, losartan kombinált α+β-blokkolók carvedilol hosszú hatású DHP-típusú Ca-antagonisták amlodipin α 1 -receptor-blokkolók doxasosin kis dózisú thiazid típusú diureticum hydrochlorothiazid cardioszelektív ß-blokkolók bisoprolol, metoprolol szelektív I 1 -receptor-agonisták moxonidin, rilmenidin

34 SZÉNHIDRÁT ANYAGCSERÉRE KIFEJTETT HATÁS KEDVEZŐ KEDVEZŐTLEN SEMLEGES Imidazoline I1 agonista Thiazidok (kivéve: indapamide) Kalcium csatorna blokkoló Alfa1 receptor blokkoló ACEi ARB Béta-blokkolók (kivéve: carvedilol, nebivolol)

35 Metabolikus syndroma törzsfejlődése Civilizációs betegség The Economist Newspaper Limited (2003), Cover illustration. The Economist; Dec. 13