A primer és szekunder májdaganatok nem sebészi kezelése

INTERVENCIÓS RADIOLÓGIA Összefoglaló közlemény A primer és szekunder májdaganatok nem sebészi kezelése Engloner László Non-surgical treatment for primary and secondary liver tumours A máj primer és szekunder daganatainak kezelési lehetôségei kiszélesedtek. A szerzô ezeket tekinti át, fôként az utolsó öt év irodalmi adatai alapján. Jelentôs eredmény, hogy a colorectalis daganatok reszekciója után, még a másodlagos daganat megjelenése elôtt, preventíven alkalmazott szisztémás és lokális kemoterápia nagymértékben csökkenti az áttétek kialakulását. Mivel a metasztázisok sebészi reszekciója csak az esetek kisebb részében lehetséges, nagy a szerepük az intervenciós radiológiai eljárásoknak. A percutan ablációk eredményesen alkalmazhatók, ha a daganatok száma nem haladja meg az ötöt, nagyságuk pedig a 40 mm-t. Ennél elôrehaladottabb stádiumban a vascularis intervenciós radiológiai módszerek jöhetnek szóba. A kombinált terápiás módszerek a komplex onkológiai ellátás keretében alkalmazandók. májmetasztázis, alkoholos infiltráció, radiofrekvenciás daganatabláció, lézeres tumorabláció, intervenciós kezelés, kemoembolizáció, intraarteriális kezelés The author review the possibilities of treatment for primary and secondary liver tumours based on mainly the last 5 years publications. It has been found that a preventive systemic and local intraarterial chemotherapy of patients with colorectal carcinoma after surgery and before appearance of liver metastases give better results: the number of patients with liver metastases can be significantly less in the future. As the possibility of surgical resection of metastatic lesions are limited for advanced tumours the role of interventional methods are more and more important. The percutaneous tumor ablation can be applicable with good results if the size of lesions will not exceed 40 mm and number of focal masses less than 5. Over this limit the vascular interventional methods can be effective for palliation. The therapeutic combinations are emphasized as sharing in complex oncological treatment. liver metastases, alcohol infiltration, radiofrequency ablation, laser ablation, interventional treatment, chemoembolization, intraarterial chemotherapy DR. ENGLONER LÁSZLÓ (levelezô szerzô/correspondent): Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, II. Belgyógyászati Klinika/Semmelweis University, Faculty of Medicine, 2nd Department of Internal Medicine, H-1088 Budapest, Szentkirályi u. 46. Érkezett: 2000. december 18. Elfogadva: 2001. január 19. 7

Amodern radiológiai képalkotó diagnosztika korszaka elôtt a primer és szekunder májdaganatok korai felismerésére alig volt esély. A tapintható, icterust okozó vagy mûtét közben felfedezett daganatok rendszerint már kezelhetetlenek voltak. Az inoperábilis daganatok kezelésére sem a szisztémás kemoterápia, sem a sugárterápia nem bizonyult hatékonynak. Ez idô tájt nem álltak rendelkezésre olyan eszközök sem, amelyekkel sikeresen beavatkozhattunk volna. A diagnosztikus lehetôségek az ultrahang, a komputertomográfia, a mágneses rezonanciás vizsgálómódszerek és a korszerû izotópdiagnosztika széles körû hozzáférhetôségével nyíltak meg. Ezzel csaknem párhuzamosan indultak meg azok a törekvések, amelyek a felismert gócos májbetegségek elkülönítésére, majd kezelésére irányultak. A célzott biopsziákkal citológiai és szövettani diagnózishoz jutunk. Lehetôségeink sokkal jobbak a daganatos stádium pontos meghatározására, és diagnosztikai szemléletünk is megváltozott 1. Érthetô, hogy elôtérbe került a májdaganatok kezelésének újragondolása. Sajnálatos, de a korszerû diagnosztikai eszközök elterjedése ellenére az idôben felfedezett és a sebészi eltávolításra alkalmas daganatok száma a 20%-ot nem haladja meg 2. A sikeresen reszekált metasztatikus elváltozások kiegészítô kezelés nélkül az esetek 75%-ában két év után kiújulnak 3. A sebészi abláció eredményessége több faktor figyelembevételével becsülhetô; ilyen a daganatok száma, mérete, a CEA 200 ng/ml alatti szintje, a lokális recidíva hiánya 4. Bár nem vitatható a sebészi tumorabláció elsôdlegessége, szigorú megszorításokkal alternatív megoldás is szóba jöhet 5. Ezek a körülmények magyarázzák, hogy a sikeresnek vélt mûtéti kezelést is ki kell egészíteni kemoterápiával, de az esetek nagyobb számát jelentô, sebészi kezelésre nem alkalmas daganatokkal is tenni kell valamit. A terápiás lehetôségeket az 1. ábrán tüntettük fel. Összeállításához Vogl anyagából merítettünk 2, kiegészítve az egyes fejezetekben citált lényegesnek tartott adatokkal. Alapvetôen a daganatok sebészi reszekciója jön szóba, ha a daganatok száma, elhelyezkedése ezt megengedi. E lehetôség híján a percutan ablációk lehetnek eredményesek, amelyek az intervenciós radio- 1. ábra. A máj primer és szekunder daganatainak terápiás lehetôségei 8 Engloner László: Májdaganatok nem sebészi kezelése

lógia módszerein alapulnak. Természetesen ezek is erôsen függnek a stádiumtól. Ha a daganatok mérete, illetve száma gátat szab e módszerek alkalmazásának, a vascularis intervenciók segíthetnek. A lehetséges kombinációkat a jobb eredményesség érdekében minden esetben mérlegelni kell. Fontos, hogy a kezelés folyamán a staging változhat, ezért a terápiás tervet ennek függvényében változtatni kell. Hangsúlyozzuk, hogy valamennyi említett módszer a komplex onkológiai ellátás része. T ERÁPIÁS LEHETÔSÉGEK A sebészi abláció kombinálása lokális és szisztémás kemoterápiával A terápiás lehetôségek között elsôsorban a sebészi kezelések eredményességének növelése jelenthet elôrelépést. Figyelemre méltó e téren a Kemeny és munkatársai által közölt tanulmány 6. Prospektív, randomizált anyagukban szignifikánsan jobb eredményeket értek el colorectalis carcinoma miatt operált azon betegeik esetében, akiknél a reszekció során állandó kanült ültettek be az arteria hepatica propriába (gastroduodenalisba), és azon keresztül citosztatikus oldatot juttattak a májba, mint azoknál, akik csak posztoperatív szisztémás citosztatikus kezelést kaptak. A lokális perfúziós citosztatikus kezelésben részesült betegeken nem volt kimutatható májmetasztázis. Két év után a kombinált gyógyszeres kezelést kapott betegek mindössze 10 százalékánál jelentek meg a májmetasztázisok, szemben a csak szisztémás kezelésben részesülôk 40 százalékával. A magyarázat a máj kettôs vérellátásában és a májmetasztázisok vérellátásában rejlik 7. A colorectalis rákokból az áttétet képezô sejteket a vena portae szállítja a májba. A daganatsejtek megtapadnak, majd növekedésük során, amint a 2-3 mm-es nagyságot elérik, a továbbiakban már az arteria hepatica felôl kapják a vérellátásukat. Ismeretes, hogy a máj felé tartó vérmennyiség 70-90 százaléka a vena portae-n keresztül áramlik, míg a fennmaradó 10-30 százalék az arteria hepaticán át érkezik a májba. A szisztémás kezelés során az átlagosan 5000 ml vérmennyiségben felhíguló gyógyszer (50 ml esetén akár 1 / 100 -ad része) halad a máj felé, amelynek további 70-90 százaléka bizonyosan elkerüli a daganatot, így a daganatszövetben csak igen alacsony koncentrációban jelenik meg. További magyarázat, hogy a preoperatív diagnózis nem elég pontos. A megelôzô vizsgálatokkal ha azokat gondosan végezték is nem láthatók azok a daganatszigetek, amelyek még a felismerhetôség határa alatt vannak. Ezért nem jelenthetô ki, hogy a metasztázis sebészi reszekciója biztosan tumormentességet eredményez. Mivel a staging nem elég pontos, a kiegészítô citosztatikus kezelés minden esetben indokolt. Továbbá az intraoperatív kanülimplantáció és az így végrehajtott lokális intraarteriális infúziós kemoterápia sem lehet biztosan eredményes, ha elôtte nem készült pontos felmérés az érellátási viszonyokról, amelyek a kezelés során is változhatnak 8 10. Ismeretesek törekvések az implantált katéterek révén bejuttatott kemoterapeutikum eloszlásának ellenôrzésére, esetleges korrekciójára 11. Nem szabad megfeledkezni arról sem, hogy a hepatocellularis carcinomák távoli áttétei a tüdôben, a hasi nyirokcsomókban, a csontokban nem ritkák 12, tehát vizsgálatainkat ki kell terjeszteni az extrahepaticus régiókra is. Az eredmények további javítására irányulnak azok a diagnosztikus törekvések is például a Lipiodol CT, amelyeknek célja a szenzitivitás növelésével a kicsiny intrahepaticus laesiók felismerése 13. Percutan intervenciós radiológiai módszerek E módszerek célja a máj körülírt daganatainak elpusztítása olyan esetekben, amikor a sebészi reszekció feltételei nem adottak. Egyes közleményekben a reziduális daganatok ablációjára javasolnak percutan beavatkozásokat 14, vagy szoliter, kis primer májrákoknál a sebészi abláció alternatívájaként 5, 13 ajánlják E módszerek alkalmazhatóságát alapvetôen az elváltozások száma és nagysága határozza meg. Vogl összefoglaló munkájában a daganatok átmérôjének felsô határát 40 mm-nél, számukét pedig ötnél vonja meg 2. Nagyobb számú vagy átmérôjû elváltozások a percutan ablációra általában nem alkalmasak, bár Livraghi ennél nagyobb átmérôjû daganatokat is kezelt sikeresen 15. Lencioni és munkacsoportja kombinált kezeléssel ért el jó eredményeket 16, 17. Kiterjedt daganatok kombinált kezelési lehetôségeirôl is beszámolnak 18. M A G Y AR RADIOLÓGIA 2001;75(1):7 15. 9

Percutan etanolinjekció A daganat alkoholos roncsolása kellô gyakorlattal egyszerûen kivitelezhetô, nem igényel költséges eszközöket, anyagokat. Az eljárás során ultrahangvezérléssel, úgynevezett szabadkéz-technikával, finom tûvel kell megszúrni a daganatot. Abszolút alkohollal infiltrálni kell annak teljes volumenét, a tû pozíciójának folytonos változtatása közben. Fontos a tumor felszínének infiltrálása is, hiszen köztudottan itt megy végbe a daganat növekedése. Talán ezért is kísérte olyan nagy figyelemmel a szakma, különösen a radiofrekvenciás és a lézerablációs lehetôségek kialakulása, elterjedése elôtt 19, 20. Ma úgy tûnik, ez a módszer önmagában a 3 cm átmérônél kisebb hepatocellularis carcinomákban lehet eredményes 2, 5. Ennél nagyobb átmérôjû hepatocellularis carcinomában (HCC) önmagában kevésbé, kemoembolizációval kombinálva jobb eredménnyel alkalmazható 16, 17, míg metasztatikus rákokban az egyenetlen eloszlás miatt kevésbé vagy egyáltalán nem hatásos 2, 21. Az eredményeket rontja, ha a daganatok kiterjedése nagyobb, ha számuk kettônél több, de befolyásolja a cirrhosis talaján kifejlôdött hepatocellularis carcinomák eseteiben az a körülmény is, hogy Child-Pugh A, B vagy C típusú cirrhosisról van-e szó. Radiofrekvenciás tumorabláció A figyelem mostanában a hôhatáson alapuló radiofrekvenciás és lézeres abláció felé irányul. Rossi az elsôk között számolt be primer és szekunder májdaganatos betegek kezelési eredményeirôl radiofrekvenciás hôkezelést alkalmazva 22. Monopoláris, majd bipoláris elektródát percutan bevezetve a tumorszövetbe, ott 90 C fokos hômérséklet keletkezik, amely koagulációs nekrózist idéz elô az elektróda csúcsának környezetében, mintegy 1 8 cm 3 -es térfogatban, az elektródától függôen. Összesen 39 beteg kezelésével nyert tapasztalatait írja le; a daganatok átmérôje egy esetben sem haladta meg a 3 cm-t 22. A radiofrekvenciás eszközök továbbfejlesztését jelentette a kettôs lumenû kanül, amelyen át fiziológiás konyhasóoldatot áramoltatnak az elektróda felmelegedésének elkerülésére 23, 24. Solbiati májmetasztázisok kezelési eredményeit ismerteti, ahol a legnagyobb daganat átmérôje meghaladta az 5 cm-t. A teljes betegszám 77%-ánál ért el komplett nekrózist, ez az arány a 3 cm-nél nem nagyobb átmérôjû daganatoknál jobb volt 23. Lencioni és munkatársai a módszert májmetasztázisok kezelésére alkalmazták olyan laesiók ablációjára, amelyeknek legnagyobb átmérôje megközelítôleg 5 cm volt. Ôk is úgy találták, hogy a 3 cm-nél nem nagyobb átmérôjû daganatokban érhetô el a legteljesebb nekrózis 24. Jiao e módszert kombináltan is alkalmazta: nem reszekálható primer és metasztatikus tumorok eseteiben vagy intraoperatívan, vagy a mûtét után a reziduális daganatok ablációjára 14. Rossi a primer, nem operálható daganatok tápláló artériájának embolizációját végezte el, sebészi szivaccsal. Ezt követte a percutan radiofrekvenciás kezelés. Azt találta, hogy e módszerrel nagyobb térfogatú daganatok is eredményesen kezelhetôk. Anyagában az elváltozások 3,5 8 cm-es átmérôjûek voltak 25. Ugyancsak közepes és nagyobb primer daganatok eredményes kezelésérôl számoltak be Livraghi és munkatársai 15. A legnagyobb átmérôjû elváltozás anyagukban 9,5 cm-es volt. Tapasztalataik szerint a körülírt és közepes méretûek szignifikánsan eredményesebben kezelhetôk, mint a nagy, illetve infiltratív daganatok. A legjobb túlélési eredményekrôl Solbiati számolt be: betegeinek mindegyike élt a kezelést követô 6. hónapban, 94%-a a 12. hónapban és 89%-a a 18. hónapban 23. A radiofrekvenciás tumorablációt nemcsak a máj, hanem más szervek daganatainak kezelésére is alkalmazhatónak találják Gazelle és munkatársai 26. Percutan lézerabláció Hasonlóan az elôzôekben tárgyalt radiofrekvenciás módszerhez, a percutan lézerabláció (laser-induced thermotherapy: LITT) esetén is hôterápiáról van szó: a tumorszövetbe vezetett kvarc száloptika diffúz fényemissziójával (neodímium-ittrium-alumínium-gránit: Nd-YAG, hullámhossz: 1064 nm) a tumorszövetben hô keletkezik, amely koagulációs nekrózist idéz elô. A degeneratív folyamat a tumorszövet elpusztulását, zsugorodását eredményezi anélkül, hogy a környezô ép szövetek károsodnának 2. A felmelegített térfogat nagysága függ a lézersugár energiájától, a besugárzási idôtôl, az optika megfelelô pozíciójától és a tumorszövet tulajdonságaitól is. A besugárzás folyamán a tumorszövet hômérséklet-változásait monitorozni kell. Ezt az erre a célra kifejlesztett, optimalizált, speciális, hôérzékeny, mágneses rezonanciás szekvencia segítségével le- 10 Engloner László: Májdaganatok nem sebészi kezelése

het elérni, folyamatosan követve a hô okozta károsodás kiterjedését, különös tekintettel a környezô ép szövetekre 2, 27, 28. Az így elérhetô átlagos túlélési idô Vogl anyagában 36,4 hónap 27, 28. Az elváltozások maximális átmérôje 4 cm volt, számuk legfeljebb öt. További feltétel volt, hogy ne legyen májon kívüli áttét. A kezelés 24 órás megfigyelést igényel. A betegek a beavatkozást jól tolerálták. Vogl és munkatársai ajánlható, minimálisan invazív percutan módszernek tartják. Vascularis intervenciós módszerek Lokális intraarteriális infúzió A kezelési módszer jelentôségérôl és az eredményekrôl az elôzôekben volt szó. Az állandó kanült ma még általában sebészi feltárással ültetik be. A bizonyítottan jó eredmények ellenére nem nevezhetô általánosan elterjedt eljárásnak, különösen nem hazánkban. A citosztatikum lokális infúzióját percutan katéterezéssel általában nehézség nélkül és ismételten meg lehet oldani 29. Ma az egyszer használatos, kis átmérôjû katéterekkel, illetve segédeszközökkel az erek terhelhetôsége nagyobb, mint akár egy évtizede volt. Az alkalmazott citosztatikumok többfélék 29, 30 : 5- fluorouracil, mitomycin C, cisplatin, adriablastin, epirubicin vagy más intraarteriálisan adható citosztatikum. Kombinációkban alkalmazva ügyelni kell azokra a megszorításokra, amelyek az adható dózisokra vonatkoznak. E kezelési módot alkalmazhatjuk metasztázisok megelôzésére 6 vagy palliatív kezelésre olyan esetekben, amikor a kemoembolizáció feltételei nem adottak. Intraarteriális kemoembolizáció Állatkísérletekkel igazolt, hogy a májszövet teljesen elpusztul, ha a májartériába embolizáló anyagokat olajos kontrasztanyagot és etanolt egyidejûleg fecskendezünk be (intraarteriális kemoembolizáció; transcatheter intraarterial chemoembolization: TACE) 31. Az elhalás mértéke függ attól, bejut-e embolizációs anyag a portarendszerbe vagy sem. Az etanol érösszehúzódást elôidézve fokozza az olajos kontrasztanyag hatását. Kemoembolizációra a legáltalánosabban elterjedt anyag a Lipiodol Ultrafluid, amely jól kezelhetô, nem költséges. A beadható mennyiség 5 20 ml, attól függôen, hogy mennyit vesz fel a tumor. A primer májdaganatok és a metasztatikus rákok közül a hormontermelô tumorok áttétei általában jól vaszkularizáltak, a Lipiodolt jól halmozzák és hónapokig is tárolják 16, 30, 32, 33. Az ép májszövet által felvett Lipiodol-mennyiség kisebb, a máj Kupffersejtjei egy-két napon belül eliminálják. A tumorszövetben tárolt Lipiodol natív röntgenfelvételen, de még inkább CT-vizsgálattal jól látható. MRvizsgálattal is tanulmányozható a tumor, illetve a környezô ép szövetek Lipiodol-tartalma 34, valamint az ép szövetek esetleges károsodása 35. Preoperatív kemoembolizáció intervallumokban történô alkalmazását írják le Martin és munkatársai 33. Három ülésben, egy hónapos idôközökben a tervezett kemoembolizációs anyag 50, 75, majd 100%-át adják be, hogy csökkentsék a hepatotoxicus hatást. Elterjedôben van a polivinilalkohol szemcsék alkalmazása is, ami jóval költségesebb a Lipiodolnál. Az embolizációs anyag és a citosztatikum egyidejû adásával a sejtérés gátlása fokozódik részben a kialakult ischaemia, részben a lekötôdô gyógyszer hatására. Akkor alkalmazhatjuk, ha biztonságos katéterpozíciót érhetünk el, és a vena portae keringése megtartott (2. ábra). Jó katéterpozíciónál, a gastroduodenalis artériába nem jut embolizációs anyag, azaz vagy az arteria hepatica propriába, vagy a bal, illetve a jobb lebenyartériába vezetjük a katétert. Szerencsés, ha szoliter daganat esetén a tumort tápláló artériát fel tudjuk keresni. A beavatkozás elôtt mindig meg kell gyôzôdni arról, hogy a portarendszer keringése megtartott-e. Erre egyaránt alkalmas az indirekt portográfia és a véna Doppler-vizsgálata. Saját gyakorlatunkban minden esetben Doppler-vizsgálatot végzünk nemcsak kemoembolizáció, hanem lokális intraarteriális infúziós kezelés elôtt is. Az utóbbi esetben ezt az artériás sérülés veszélye indokolja. A kemoembolizáció eredményességének vizsgálata nagyon fontos. A tumor keringésének megszüntetését esetenként csak megismételt beavatkozásokkal érhetjük el, ezért a nyomon követés egyre érzékenyebb módszereit kell alkalmazni. A CT- és MR-vizsgálatok mellett az ultrahang-kontrasztanyagos vizsgálatok jelentôs elôrelépést jelenthetnek 32. A kemoembolizáció eredményességét nehéz megítélni. Mivel általában kiterjedt és többszörös tumorokról van szó, továbbá más terápiás módsze- M A G Y AR RADIOLÓGIA 2001;75(1):7 15. 11

2. a. ábra. Nagy kiterjedésû metasztatikus elváltozások a májban. A primer tumor a colon adenocarcinomája. Elôzetes percutan etanolinjekciós és kemoembolizációs kezelések után részleges artériás keringés látható a helikális CT-vizsgálat során a tumor széli részein 2. c. ábra. Mikrokatéterrel a tumort ellátó artériát felkeressük, polivinilalkohol szemcsékkel embolizáljuk. A szemcséket kontrasztanyaggal jelölve ábrázolódik a tumor 2. b. ábra. Angiogram a máj artériás ellátásáról. Az arteria hepatica mindkét lebenyága ábrázolódik 2. d. ábra. Kontrollangiogram: a tumort tápláló artériás ágakban nem látszik keringés embolizáció után 12 Engloner László: Májdaganatok nem sebészi kezelése

rekkel kombináltan alkalmazzák az egyes szerzôk, így csak becsülni lehet, hogy a túlélési idô átlagosan 12 hónap alatt van. Jobb eredményeket endokrin tumorok metasztázisaiban lehet elérni 2. Fontos azonban az életminôség javulása is, hiszen a betegek a kezelések után relatív remisszióba jutnak. Endokrin tumoroknál a hormontermelés csökkenése objektíven mérhetô 33. A tumort tápláló artéria embolizációja Önálló beavatkozásként rendszerint nem alkalmazzuk. Jó kiegészítôje lehet a kemoembolizációs kezelésnek. Spirállal vagy sebészi szivacs darabkáival lehet végezni. Cél a tumorszövet-abláció fokozása 25 (3. ábra). Kombinált kezelések Az elôzôekben leírtak alapján már következtetni lehet arra, hogy az egyes módszerek kombinációját célszerû alkalmazni (1. ábra). A legfontosabb valószínûleg az az áttörés, amikor a colorectalis rákok reszekciója során a beültetett kanült felhasználva valósul meg a lokális intraarteriális kemoterápia, kiegészítô szisztémás kezeléssel. Kemeny és munkacsoportja meggyôzô adatokkal szolgál ehhez 6. Ilyen preventív adjuváns kezelésrôl korábban alig esett szó. 3. b. ábra. Polvinilalkohol szemcsékkel folytatva az embolizációt a tumorszövetben a kontrasztanyaggal jelölt embolizációs anyag egyenletesebb eloszlása látszik 3. a. ábra. Hormontermelô daganat okozta áttétek a máj jobb lebenyében. Lipiodolos kemoembolizáció utáni kép: inhomogén tárolás 3. c. ábra. Az arteria mesenterica superiorból eredô tápláló artériát spirállal zárjuk le. Az embolizációs spirál vége nyújtva maradt, biztonságos távolságban van a fôértôl M A G Y AR RADIOLÓGIA 2001;75(1):7 15. 13

A gondozás hatásfokának javításával a már kialakult metasztatikus rákok mielôbbi felismerése kívánatos. Csak megerôsíteni tudjuk Péter és munkatársainak azt a tapasztalatát, hogy rendszerint elôrehaladott állapotban kerülnek kezelésre a betegek 18, 29, 30. Így a vascularis intervenciók szerepe ma igen jelentôs, fôként a metasztatikus rákok kezelésében. Leggyakoribb a kemoembolizáció és a tápláló artéria embolizációjának kombinálása. A percutan abláció lehetôségei változnak. Mára a lézerabláció került elôtérbe, a percutan etanolinfiltráció szerepe visszaszorult. Az idevonatkozó adatokból kitûnik, hogy alkalmazásuk erôsen függ a stádiumtól, s maga a stádiummeghatározás sem mindig könnyû. Az ajánlott szisztémás és lokális intraarteriális kemoterápia ugyanúgy célszerû, mint a sebészi kezelésnél ajánlott preventív célú kombinált kezelés. Az ismételt intraarteriális kezeléseknél újabban percutan behelyezhetô és rezervoárral ellátott kanül kiválthatja a sebészi feltárást 36. A percutan abláció és a tumort tápláló artéria okklúziója ésszerû ajánlás 25. Ö S SZEGZÉS A primer és metasztatikus májrákok kezelésében elsôdleges szerepe van a sebészi reszekciónak. Sajnos, a felismert esetek kis, mintegy 20 százalékában végezhetô el a mûtét 2, 6. A diagnosztikai módszerek egyre bôvülnek, így a korai felismerés esélyei nôhetnek. A gyógyítási lehetôségek is egyre fejlôdnek, de mégsem olyan mértékben és ütemben, ahogy az szükséges lenne. Az új módszerekkel megszerezhetô klinikai tapasztalatok nagyon idôigényesek, de a gyakorlatba való széles körû beépülésük még annál is hosszabb folyamat. Mivel a sebészi kezelés lehetôségei erôsen korlátozottak, egyre fontosabbak azok az intervencionális radiológiai technikák, amelyekkel a nem operálható esetekben még jó eredményeket lehet elérni. A percutan módszerek közül az alkoholos infiltrációhoz nagy reményeket fûztünk. Alkalmazási lehetôségei azonban sokkal korlátozottabbak, mint azt kezdetben hittük. A múlt évtized elsô felében sorra jelentek meg nagyszámú betegen szerzett tapasztalatokat magukban foglaló publikációk. Mára bizonyosnak látszik, hogy az önmagában végzett alkoholos infiltrációval a 3 cm-nél nem nagyobb átmérôjû hepatocellularis carcinomák teljesen elpusztíthatók, az ennél nagyobb laesiók és a metasztatikus rákok esetében azonban sohasem teljes a tumornekrózis. Eredményesebben alkalmazható kombinációkban. A radiofrekvenciás és a lézeres abláció eredményességérôl az elmúlt évtized második felében olvashattunk inkább. Itt is erôsen korlátozottak azonban a lehetôségek, ha a daganatok száma az ötöt, méretük a 40 mm-t meghaladja. Úgy tûnik, hogy a lézerabláció jobb eredményeket hozhat, mint a radiofrekvenciás abláció, és technikai feltételei kisebb anyagi ráfordítással teremthetôk meg. Ha a daganat stádiuma miatt a percutan ablációtól nem várható eredmény, a vascularis intervenciók javíthatnak a beteg sorsán. A legtöbb szó a kemoembolizációról esik, azonban ennek is megvannak a feltételei. Ezek híján a lokális intraarteriális kemoterápia jön szóba. Nagyon fontos hangsúlyozni, hogy a kombinált kezelések javítják az eredményeket. Alig találni olyan, a témát átfogóan tárgyaló publikációt, amelyben ez ne kapna hangsúlyt. Kiemeljük, hogy az ismertetett módszereket a komplex onkológiai ellátás keretében kell alkalmazni. Ez azt jelenti, hogy a radiológiai technikákon alapuló kezelések nem vonhatják ki a beteget az onkológiai ellátórendszerbôl, legfeljebb e módszerek beépíthetôk abba. Irodalom 1. Savci G. The changing role of radiology in imaging liver tumors: an overview. Eur J Radiol 1999;32(1):36-51. 2. Vogl T, Müller PK, Mack MG, Sraub R, Engelmann K, Neuhaus P, et al. Liver metastases: interventional therapeutic techniques and results, state of art. Eur Radiol 1999;9:675-84. 3. Fong Y, Blumgart LH. Hepatic colorectal metastasis: current status of surgical therapy. Oncology (Huntingt) 1998;10:1489-98. 4. Fong Y, Fortner J, Sun RL, Brennan MF, Blumgart LH. Clinical score for predicting recurrence after hepatic resection for metastatic colorectal cancer: analysis of 1001 consecutive cases. 1. Ann Surg 1999;230(3):309-18. 5. Bartolozzi C, Lencioni R. Ethanol injection for the treatment of hepatic tumours. Eur Radiol 1996;6:682-96. 6. Kemeny N, Huang Y, Alfred M, Cohen MD, Weiji Shi MS, et al. Hepatic arterial infusion of chemotherapy after resection of hepatic metastases from colorectal cancer. N Engl J Med 1999;341:2039-48. 7. Ackerman NB. The blood supply of experimental liver metastases. IV. Changes in vascularity with increasing tumor growth. Surgery 1974;75(4):589-96. 14 Engloner László: Májdaganatok nem sebészi kezelése

8. Ward J, Guthrie AJ, Hughes T, Baudouin CJ, Pollard S, Robinson PJ. Anatomy of the arterial supply to the liver demonstrated by MRI. Eur Radiol 1997,7:893-9. 9. Seki H, Kimura M, Yoshimura S, Yamamoto T, Ozaki T, Sakai K. Development of extrahepatic arterial blood supply to the liver during hepatic arterial infusion chemotherapy. Eur Radiol 1998;8:1613-8. 10. Belli L, Magistretti G, Puricelli GP, Damiani G, Colombo E, Cornalba GP. Arteritis following intra-arterial chemotherapy for liver tumors. Eur Radiol 1997;7:323-6. 11. Bloom AI, Gordon RL, Ahl KH, Kerlan RK Jr, LaBerge JM, Wilson MW, et al. Transcatheter embolization for the treatment of misperfusion after hepatic artery chemoinfusion pump implantation. Ann Surg Oncol 1999;6(4):350-8. 12. Katyal S, Oliver JH, Peterson MS, Ferris JV, Carr BS, Baron RL. Extrahepatic metastases of hepatocellular carcinoma. Radiology 2000;216(3):698-703. 13. Palma LD. Diagnostic imaging and interventional therapy of hepatocellular carcinoma. Br J Radiol 1998;71(848):808-18. 14. Jiao LR, Hansen PD, Havlik R, Mitry RR, Pignatelli M, Habib N. Clinical short-term results of radiofrequency ablation in primary and secondary liver tumors. Am J Surg 1999;177(4):303-6. 15. Livraghi T, Goldberg SN, Lazzaroni S, Meloni F, Lerace T, Solbiati L, et al. Hepatocellular carcinoma: radiofrequency ablation of medium and large lesions. Radiology 2000;214(3):761-8. 16. Lencioni R, Paolicchi A, Moretti M, Pinto F, Armillotta N, Di Giulio M, et al. Combined transcatheter arterial chemoembolization and percutaneous ethanol injection for the treatment of large hepatocellular carcinoma: local therapeutic effect and long-term survival rate. Eur Radiol 1998;8:439-44. 17. Lencioni R, Pinto F, Armillotta N, Bassi AM, Moretti M, Di Giulio M, et al. Long-term results of percutaneous ethanol injection therapy for hepatocellular carcinoma in cirrhosis: a European experience. Eur Radiol 1997,7:514-9. 18. Engloner L, Bánsághi Z, Molnár Zs, Horváth-Karajz K. Kiterjedt, rosszindulatú májtumorok lokális kezelése intervenciós radiológiai módszerekkel. Magyar Belorvosi Archívum 1997;50(2):213-6. 19. Livraghi T, Bolandi L, Lazzaroni S, Marin G, Morabito A, Rappaccini GL, et al. Percutaneous ethanol injection in the treatment of hepatocellular carcinoma in cirrhosis: study of 207 patients. Cancer 1992;69: 925-9. 20. Livraghi T. Liver metastases: result of percutaneous ethanol injection in 14 patients. Radiology 1991;179:709-12. 21. Amin Z, Bown SG, Lees WR. Local treatment of colorectal metastases: a comparison of interstitial laser photocoagulation and percutaneous alcohol injection (PAI). Clin Radiol 1993,48:166-71. 22. Rossi S, Stasi M, Carini E, Quaretti P, Garbagnati F, Squassante L, et al. Percutaneous RF interstitial thermal ablation in the treatment of hepatic cancer. AJR 1996;167:759-68. 23. Solbiati L, Goldberg SH, Lerace T, Livraghi T, Meloni F, Dellanoce M, et al. Hepatic metastases: percutaneous radio-frequency ablation with cooled-tip electrodes. Radiology 1997;205:367-73. 24. Lencioni R, Goletti O, Armilotta N, Paolicchi A, Moretti M, Cioni D, et al. Radio-frequency thermal ablation of liver metastases with cooled tip electrode needle: results of a pilot clinical trial. Eur Radiol 1998,8:1205-11. 25. Rossi S, Garbagnati F, Lencioni R, Allgaier HP, Marchiano A, Fornari F, et al. Percutaneous radio-frequency thermal ablation of nonresectable hepatocellular carcinoma after occlusion of tumor blood supply. Radiology 2000;217(1):119-26. 26. Gazelle GS, Goldberg SN, Solbiati L, Livraghi T. Tumor ablation with radio-frequency energy. Radiology 2000;217(3):633-46. 27. Vogl TJ, Mack MG, Straub R, Roggan A, Felix R. Magnetic resonance imaging-guided abdominal interventional radiology: laserinduced thermotherapy of liver metastases. Endoscopy 1997;29(6):577-83. 28. Vogl TJ, Mack MG, Straub R, Roggan A, Felix R. Percutaneous MRIguided laser-inducated thermotherapy for hepatic metastases for colorectal cancer. Lancet 1997;350:29. 29. Engloner L, Bánsághi Z. Intervenciós radiológiai módszerek alkalmazása a májdaganatok kezelésében. Folia Hepatologica 1998,3(1):36-41. 30. Péter M, Szücs FZs, Tóth J, András Cs. Májtumoros betegek transarterialis kemoembolizációjával szerzett tapasztalataink. Magyar Radiologia 1999;73(2):35-40. 31. Kan Z, Wallace S. Transcatheter liver lobar ablation: an experimental trial in an animal model. Eur Radiol 1997,7:1071-5. 32. Cioni D, Lencioni R, Bartolozzi C. Therapeutic effect of transcatheter arterial chemoembolization on hepatocellular carcinoma: evaluation with contrast-enhanced harmonic power Doppler ultrasound. Eur Radiol 2000;10:1570-5. 33. Martin M, Tarara D, Wu YM, Ukah F, Fabrega A, Corwin C, et al. Intrahepatic arterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma and metastatic neuroendocrine tumors in the era of liver transplantation. Am Surg 1996;62:724-32. 34. De Santis M, Alborino S, Tartoni PL, Torricelli P, Casolo A, Romagnoli R. Effects of lipiodol retention on MRI signal intensity from hepatocellular carcinoma and surrounding liver treated by chemoembolization. Eur Radiol 1997,7:10-16. 35. Caturelli E, Siena DA, Fusilli S, Villani MR, Schiavone G, Nardella M, et al. Transcatheter arterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis: evaluation of damage to nontumorous liver tissue long-term prospective study. Radiology 2000;215(1):123-8. 36. Herrmann KA, Waggershauser T, Sittek H, Reiser MF. Liver intraarterial chemotherapy: use of the femoral artery for percutaneous implantation of catheter-port systems. Radiology 2000;217(3):827-31. M A G Y AR RADIOLÓGIA 2001;75(1):7 15. 15