Aritmiák nem farmakológiai kezelése. (pacemaker, ICD, katéter abláció) Csanádi Zoltán Kardiológiai Intézet
Aritmiák (ingerképzési és ingerület vezetési zavarok) Tünetek, következmények Tünet és panaszmentes Életminőség csökkenés, panasz Palpitáció: szapora/rendszertelen szívműködés érzés Fáradkonyság, gyengeség, légszomj Terhelés intolerancia Eszméletvesztés, ájulás Szívbetegség kialakulásához, vagy romlásához vezethet Tachycardiomyopathia BK funkció, szívelégtelenség romlása Hirtelen halál, életveszélyes állapot
Aritmiák típusai Bradiaritmiák Inkább az életminőséget, Ritkábban az életet veszélyeztetik Szupraventrikuláris tahikardiák Életminőséget, nagyon ritkán az életet veszélyeztetik Ventrikuláris tahikardiák Többnyire az életet veszélyeztetik
Normal Heart Function Sinoatrial Node 50-100/perc nyugalmi fr. Kronotróp funkció
Normal Heart Function Atrioventricular Node
Normal Heart Function Bundle of HIS
Normal Heart Function Left Bundle Branch (LBB) Posterior Fascicle of LBB Anterior Fascicle of LBB Right Bundle Branch (RBB)
Normal Heart Function Purkinje Fibers
Normal Heart Function
Bradikardiák Kezelés Gyógyszer csak átmenetileg (acut) Őssejt beültetés??? Elektromos stimuláció
Lillehei with a child being paced
A patient hooked up to Dr. Paul Zoll''s Electrodyne cardiac pacemaker, to the first commercial pacemaker from 1952. Paul M. Zoll, M.D. The father of modern electrotherapy Zoll pacemaker
A sebész A mérnök First implanted pacemaker Rune Elmqvist A beteg (0-42) (42-84) Stockholm October 08, 1958 Arne Larsson
Elmqvist, Senning and Larsson (left to right)
Pacemeker terapia Bradycardia kezelésére amennyiben: Panaszt okoz (syncope, gyengeség, szívelégtelenség, terhelés intolerancia) Hosszú pauza (>3 sec SR ; 5 sec PF) Vezetési zavarok organikus szívbetegség mellett(mi utáni állapot) Szisztémás betegségek esetén: progresszív neuromusculáris kórképek (musculodystrophy), néhány öröklődő betegség
PM hardware és implantációs technika Early 60s Late 60s 1974 Late 80s Late 90s Sebész/toracotomia/hasfali zseb Belgyógyász/vénás impl/subcután zseb
Pulzus Generator: Elem, ami biztosítja az energiát, ami a szív ingerléséhez szükséges. Vezérlést biztosító áramkör, számítógép Bőrön keresztül programozható Circuitry Battery
Pacemaker elektródák (érzékelés és ingerlés) Endocardiális Epicardiális Passzív fixáció Vég kiképzés segíti a rögzülést a trabeculák közt. Aktív fixáció Ki-be csavarható
Együregű rendszer Pitvarba vagy kamrába ültetett elektróda
Pitvari pace ritmus (demand/inhibited mód) Pitvari stimulálás Pitvari érzékelés Stimulus artefactum (spike) AAI / 60
Együregű kamrai ingerlés Norm működés Érzékelési hiba (undersensing) Túlérzékelés (oversensing)
Pitvari (jobb fülcse) Két üregű rendszer Kamrai (jobb kamra csúcs vagy septum)
Pitvari érzékelés, kamrai ingerlés DDD / 60 / 120
NBG Code I Chamber Paced II Chamber Sensed III Response to Sensing V: Ventricle V: Ventricle T: Triggered A: Atrium A: Atrium I: Inhibited IV Programmable Functions/Rate Modulation P: Simple programmable M: Multiprogrammable V Antitachy Function(s) P: Pace S: Shock D: Dual (A+V) D: Dual (A+V) D: Dual (T+I) C: Communicating D: Dual (P+S) O: None O: None O: None R: Rate modulating O: None S: Single (A or V) S: Single (A or V) O: None VVI: Single chamber ventricular AAI: Single chamber atrial DDD: Dual chamber
Implantálható Cardioverter Defibrillátor (ICD)
VT megszüntetése Antitachycardia Pace-szel (ATP) (a fájdalom nélküli terápia)
VT majd VF 2 shock emelkedő energia mellett
Sikeres VT megszüntetés ATP-vel
Implantable Cardioverter Defibrillator (ICD) To treat life threatening ventricular arrhythmias Primary prevention (profilactic): for those who are at risk Secondary prevention: for those who already had sustained ventricular arrhythmia
% Mortalitás csökkenés ICD-kezeléssel % Mortalitás csökkenés ICD-kezeléssel Mortalitás csökkentés primer és secunder prevenciós ICD vizsgálatokban 80 60 40 20 54% 75% 55% 76% 31% Összes halálozás Arrhythmia halálozás 61% Organikus szívbetegség Korábbi MI+BK EF<30 % Súlyos szívelégtelenség+ BK EF<35 % Öröklődő betegségek: HCM, ARVD, LQT, Brugada 1 2 3, 4 0 27 hóap 39 hóap 20 hóap MADIT MUSTT MADIT-II 80 60 56% 59% Összes halálozás Arrhythmia halálozás Korábbi aritmia esemény 40 31% 28% 20% 33% Abortált szívhalál Kamrai tachycardia 20 5 6 7 0 3 év 3 év 3 év AVID CASH CIDS
Transzkatéteres abláció A ritmuszavar kialakulásáért, tartós fennállásáért felelős szívizom terület roncsolása katéteren keresztül. A transzkatéteresen használt energia: DC- 1981. Gallagher, Scheinmann; 1983. Debrecen Wórum fájdalmas, kevéssé dozírozható, inhomogén lézió, szövődmények Rádiófrekvenciás áram-1987. Huang jelenleg is a leggyakrabban használt Fagyasztás (cryoabláció) speciális alkalmazások Ultrahang Szövődmények! Lézer Klinikai kipróbálás alatt
1 4 3 2
Min hőmérséklet 48 C 30-60 sec 25-70 Watt
The ICE age of ablation: Cryo ablation 40 30 20 10-10 0-20 -30-40 -50-60 -70-80 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Katéter abláció lépései 1. Lehetőleg legyen dokumentált klinikai ritmuszavar 2. Programozott stimulálácio a ritmuszavar beindítására 3. Klinikai és kiváltott arimia összehasonlítása. (szubjektív!!!) 4. Feltérképezzük a transzkatéteresen roncsolandó területet. 5. Ismételt betegtájékoztatás, beleegyezés kérése. 6. ABLÁCIÓ 7. Postablációs teszt
Analóg térképezés Kamra Pitvar His Sinus coronarius
VT beindítása programozott stimulálással
VT kioltása programozott kettős extrastimulussal
Típusos flutter mechanismusa
Isthmus-dependens pitvari flutter (antihoralis)
3 D elektroanatómai térképezés
Transzkatéteres abláció eredményei Supraventrikuláris aritmiák Ventrikuláris aritmiák PSVTk 95 %+ Pitvarlebegés 90 %+ Pitvari tahikardiák 70-90 % Pitvarfibrilláció 40-80 % Ép szív (idiopátis VT) > 80% Organikus szívbetegen palliatív, ICD-vel együtt