BBL Sensi-Disc Antimicrobial Susceptibility Test Discs

BBL Sensi-Disc Antimicrobial Susceptibility Test Discs 8840621 2007/11 A CE-jelzéssel kapcsolatos tudnivalókat a termék címkéjén olvashatja. JAVASOLT HASZNÁLAT A Sensi-Disc érzékenységi tesztkorongokat gyakori, gyorsan növő és néhány érzékeny patogén baktérium szemikvantitatív in vitro antibiotikum-érzékenységének korongdiffúziós vizsgálatához használják. Ezen baktériumok közé tartoznak az Enterobacteriaceae, a Staphylococcus fajok, a Pseudomonas fajok, az Acinetobacter fajok, az Enterococcus fajok és a Vibrio cholerae, valamint módosított eljárással alkalmazható a következő fajokra: Haemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoeae, Streptococcus pneumoniae és más streptococcusok. MEGJEGYZÉS: A pneumococcusok, az enterococcusok és a meticillin-/oxacillin-rezisztens staphylococcusok vizsgálatához, a β-laktamáz vizsgálatok végrehajtásához, valamint a széles spektrumú β-laktamáz (ESBL) szűréséhez és megerősítő vizsgálatához speciális eljárások szükségesek. Lásd az EREDMÉNYEK szakaszt. A Franciaországban elfogadott zónaátmérővel kapcsolatos értelmezési kritériumokat illetően lásd a melléklet francia nyelvű szakaszában található útmutatót. ÖSSZEGZÉS ÉS MAGYARÁZAT Az agardiffúziós módszereket az 1940-es években fejlesztették ki. Ezek adott koncentrációjú antibiotikumhatóanyagokkal átitatott, szárított szűrőpapírkorongokat használnak. A teszt során fellépő variabilitás kizárására vagy minimalizálására Bauer és mtsai. kidolgoztak egy olyan szabványosított eljárást, amelyben a Mueller Hinton agart választották teszttáptalajnak. 1,2 Számos szabványosító testület és szabványíró szervezet közölt a Bauer-Kirby módszeren alapuló standard referenciaeljárásokat. A legkorábbi és legszélesebb körben elfogadott szabványos eljárások között szerepeltek az Amerikai Gyógyszer- és Élelmiszerügyi Hivatal (FDA) 3 és az Egészségügyi Világszervezet (WHO) 4,5 által megjelentetett eljárások. Az eljárást konszenzusos szabványként elfogadta a Klinikai és Laboratóriumi Minősítő Intézet (CLSI, korábban NCCLS), és azt rendszeresen felülvizsgálja. 6,7 A legújabb előírások tekintetében tekintse át a legfrissebb CLSI kiadványokat. AZ ELJÁRÁS MŰKÖDÉSI ELVE Az antibiotikum-hatóanyagok széles skáláját tartalmazó korongokat Mueller Hinton agar (vagy H. influenzae esetén Haemophilus Test Medium agar, N. gonorrhoeae esetén IsoVitaleX-szel dúsított GC II agar, illetve S. pneumoniae és a streptococcusok β-hemolitikus és viridans csoportja esetében 5% birkavért tartalmazó Mueller Hinton agar) lemezekre kell helyezni, amelyeket a klinikai izolátumok tiszta tenyészetével inokuláltak. Az inkubáció után, a lemezeket megvizsgálják és megmérik a korongok körül látható gátlási zónákat, majd összehasonlítják azokat az egyes antibiotikumokhoz rendelt gátlási zóna méretekkel, hogy megállapíthassák, mely hatóanyag(ok) a legalkalmasabb(ak) az antimikrobiális kezeléshez. REAGENSEK A Sensi-Disc márkájú korongok 6 mm átmérőjűek, amelyekben a kiváló minőségű szűrőpapír pontosan meghatározott mennyiségű antibiotikummal vagy más kemoterápiás szerrel van átitatva. A korongokat mindkét oldalukon jól láthatóan betűkkel és számokkal látják el, így jelölve a hatóanyag nevét és mennyiségét. (Lásd a hatóanyagok koncentrációját tartalmazó táblázatot.) A korongok hatóanyagtartalmát az FDA által meghatározott eljárások, vagy az Egyesült Államok Federal Registere által közölt módszerekhez hasonló vagy azokkal összehasonlítható módszerek szerint mérik. A Sensi-Disc hatóanyagokat 50 korongot tartalmazó kazettákba csomagolva szállítják. Minden kazettában az utolsó korongon X jelölés látható, és a kód szerinti hatóanyagot tartalmazza. A kazettákat a BBL Sensi-Disc adagolókkal lehet alkalmazni; ez lehet egyes korongadagoló (Single Disc Dispenser), 8-as korongadagoló (8-Place Dispenser) 100 mm-es Petri-csészékhez, 6-os és 8-as öntamponáló adagoló (6- and 8-Place Self-Tamping Dispenser) 100 mm-es vagy 12-es öntamponáló adagoló (Self-Tamping 12-Place Dispenser) 150 mmes Petri-csészékhez. Figyelmeztetések és óvintézkedések: In vitro diagnosztizáláshoz. Kövesse az eljárás előírásait. A korongok hatékonysága nemcsak azok hatásától függ, hanem az inokulum és a kontrolltenyészetek helyes kezelésétől, a funkcionálisan előtesztelt lemezektől, a helyes tárolási hőmérséklettől és egyéb tényezőktől is. Dolgozzon aszeptikusan, és az összes munkafolyamat során legyen elővigyázatos a mikrobiológiai veszélyek elkerülése érdekében. Használat után sterilizálja a kultúrákat, a tartályokat és minden egyéb szennyezett eszközt. Magyar Tárolási feltételek: 1. Kézhez vétel után a korongokat -20 +8 C-on tárolja. Amennyiben a laboratóriumi hűtő ajtaját gyakran nyitják és csukják, és az állandó hőmérséklet nem biztosítható, úgy oda mindig csak egy heti adagot készítsen elő. Némely korongokat (pl. a β-laktámokat) jobb mélyhűtőben, -20 C-on tárolni. 2. A tartályok felnyitása előtt hagyja azokat szobahőmérsékletre felmelegedni. A korongok adagolásának befejeztével a fel nem használt korongokat tegye vissza a hűtőbe. 3. A legrégebbi korongokat használja fel elsőként. 4. A lejárt korongokat dobja ki. Ezenkívül azokat a kazettákat, amelyekből hét közben gyakran vettek ki korongokat, illetve éjszakára szobahőmérsékleten hagytak, ki kell dobni, vagy használat előtt a korongok alkalmasságát ellenőrizni kell. 5. Ha a korong az előírt kontroll-mikroorganizmussal nem szabályos gátlási zónákat hoz létre, úgy az egész eljárást ellenőrizni kell; a hibás zónaméretet okozhatja a korong, a nem megfelelő inokuláció, a táptalaj hibás előkészítése vagy nem megfelelő mélysége (kb. 4 mm), illetve egyéb tényezők. A szavatossági idő kizárólag a sértetlen tartályban, az előírásoknak megfelelően tárolt korongokra vonatkozik. MINTÁK FELHASZNÁLÁSA Ezen vizsgálat során a minták nem szokásszerűen használandók. Olvassa el az útmutatót, amely további tudnivalókat tartalmaz az inokulum előkészítésével kapcsolatban. Amennyiben lehetséges, a tiszta tenyészetek olyan betegek mintájából származzanak, akiknél még nem kezdték el az antibiotikumkezelést. AZ ELJÁRÁS Szállított anyagok: Sensi-Disc érzékenységi tesztkorongok, a címkének megfelelően. Szükséges, de nem biztosított anyagok: Kiegészítő tápleves a tenyésztéshez, reagensek, minőség-ellenőrző mikroorganizmusok és laboratóriumi eszközök, amelyek a standardizált korongdiffúziós érzékenységi teszt kivitelezéséhez szükségesek. 0,5 ml 0,048 M BaCl 2 [1,175% (m/v) BaCl 2 2H 2 O] és 99,5 ml 0,18 M [0,36 N] H 2 SO 4 [1% (V/V)] hozzáadásával készítsen 0,5 McFarland-os turbiditás standardot. Ezt spektrofotométerben ellenőrizze egy 1 cm-es fényúttal rendelkező küvettában; 625 nm-en az abszorbancia értékének 0,08 0,13 között kell lennie. Útmutató és kontrollvizsgálatok: 6 1. Az inokulum előkészítése a teszt- és a kontrolltenyészetekkel. a. Végezzen Gram-festést. Kizárólag tiszta tenyészeteket használjon. b. Válasszon ki 3 5 hasonló telepet, és inokuláló tűvel vagy kaccsal vigye át azokat 4 5 ml megfelelő táplevesbe, pl. Trypticase Soy Broth-ba (vagy érzékeny mikroorganizmusok esetében Mueller Hinton Broth-ba). c. Inkubálja a táplevestenyészeteket 35 C-on 2 6 óráig, amennyiben szükséges 0,5 McFarland standard turbiditásnak megfelelő turbiditásig (körülbelül 1 2 x 10 8 CFU/mL). A szuszpenzió elkészíthető közvetlenül is tápleves vagy fiziológiás sóoldat használatával az éjszakán át inkubált lemezről kiválasztott telepekből (ehhez nem szelektív táptalajt használjon, pl. véres agart, vagy a H. influenzae vagy N. gonorrhoeae esetében csokoládé agart). A közvetlen szuszpenziókészítés különösen Staphylococcus fajok, S. pneumoniae és egyéb streptococcusok, Haemophilus fajok, valamint N. gonorrhoeae esetében ajánlott. 6 d. Amennyiben a 0,5 MacFarland-os turbiditásérték beállításához szükséges, hígítsa a szuszpenziót. A hígításhoz használjon steril táplevest vagy fiziológiás sóoldatot. Az inokulumot fotometrikusan is standardizálhatja; a gyorsan növő mikroorganizmusok beállításához használja a Prompt Inoculation System rendszert (térfogatmérésen alapuló inokulum-készítő eszköz). 8 Éjszakán át inkubált tápleves-tenyészetek nem használhatók inokulumként. 2. Inokulálás. a. Legfeljebb 15 percen belül merítsen bele egy steril mintavételi pálcikát a pontosan hígított inokulumba, majd néhányszor görgesse meg azt a kémcső felső részéhez nyomva, hogy a felesleges folyadékot kipréselje. b. Szélessze az inokulumot a Mueller Hinton agar (vagy más megfelelő agar) teljes felületén háromszor úgy, hogy minden szélesztés után 60 -os szögben elfordítja a lemezt az egyenletes inokulálás érdekében. c. A fedőt nyitva lehet hagyni 3 5 percig, de legfeljebb 15 percig, annak érdekében, hogy az agar felülete beihassa a felületi nedvességet a gyógyszerrel impregnált korongok ráhelyezése előtt. 3. Válassza ki a megfelelő korongokat (a 7-es számú irodalom M100-SI7 [M2] 1. és 1A táblázatának megfelelően). 4. Helyezze el a korongokat BBL adagoló segítségével, betartva az aszeptikus körülményeket. A korongokat úgy helyezze el, hogy azok középpontja egymástól legalább 24 mm-re legyen. A penicillin és cefalosporin korongokat tanácsos úgy elhelyezni, hogy legalább 10 mm-re legyenek a Petri-csésze szélétől, középpontjaik egymástól pedig legalább 30 mm-re. Lehetőleg ezt a két korongot ne tegye egymás mellé. A H. influenzae, a N. gonorrhoeae és a S. pneumoniae esetében a 150 mm-es lemezeken legfeljebb 9, a 100 mm-es lemezeken pedig legfeljebb 4 korongot használjon. Ha a korongokat nem öntamponáló adagoló (Self-Tamping Dispenser) segítségével helyezte el, akkor egy steril tűvel vagy csipesszel finoman nyomkodja rá azokat a táptalaj felületére. 5. 15 percen belül helyezze a Petri-csészéket az aljukkal felfelé egy 35 ± 2 C-os inkubátorba (Staphylococcus fajok esetében a 35 C fölötti hőmérsékleten történő tesztelés nem mindig mutatja ki a meticillin-rezisztens staphylococcusokat (MRS); a N. gonorrhoeae-t pedig 36 ± 1 C-on kell inkubálni [de 37 C alatt]). A Haemophilus fajokat, a N. gonorrhoeae-t, a S. pneumoniae-t és más streptococcusokat 5% CO 2 -dal dúsított légkörben kell inkubálni. 6. 16 18 óra inkubáció után ellenőrizze a lemezeket (20 24 óra N. gonorrhoeae, S. pneumoniae és más streptococcusok esetében). Teljes 24 órás inkubáció javasolt Staphylococcus fajoknál a meticillin-/nafcillin-/oxacillin-/vankomicin-rezisztens staphylococcusok, és az Enterococcus fajoknál a vankomicin-rezisztencia kimutatására. Szemmérték segítségével becsülje meg a teljes gátlás zónájának átmérőjét. A gátlási zónák mért átmérőjét kerekítse teljes milliméterre. A gátlási zónák mérésével kapcsolatos további információkért olvassa el az idevonatkozó szakirodalmat. 6 Amennyiben kizárólag különálló telepek fejlődnek, az inokulum túl híg volt, és a tesztet meg kell ismételni. A különböző hatóanyagokat tartalmazó korongok körüli gátlási zónák alapján a hatóanyagok aktivitását nem lehet összehasonlítani. Lásd a Zónaátmérők értelmezése táblázatot, amely a gyakori aerobok vizsgálata során mért várható értékeket tartalmazza. A zónák mérése egyszerűbbé tehető BBL Sensi-Disc zónaértelmező készlet használatával. 7. Előírt tenyészetekkel végzett kontrollvizsgálatokat kell végrehajtani minden érzékenységi vizsgálat végzésének napján vagy hetente, amennyiben a CLSI szabványnak megfelelő kielégítő teljesítmény dokumentálható. 6 Az E. coli ATCC 25922, a S. aureus ATCC 25923, a P. aeruginosa ATCC 27853, a H. influenzae ATCC 49247, a H. influenzae ATCC 49766, a N. gonorrhoeae ATCC 49226, a S. pneumoniae ATCC 49619, az E. coli ATCC 35218 (β-laktamáz-termelő törzs), az E. faecalis ATCC 29212 (120 µg-os gentamicin- és 300 µg streptomycin-korongok minőség-ellenőrző vizsgálatára) és a Klebsiella pneumoniae ATCC 700603 (ESBL szűréséhez és megerősítő tesztjéhez) fajokra jellemző zónaméretek megtalálhatók a táblázatban (vagy a lábjegyzetben), jelezve a teljes eljárás helyes végrehajtásának módját. Javasolt továbbá az E. faecalis ATCC 29212 (vagy 33186) új Mueller Hinton agar sarzsok alacsony timin- és timidin-tartalmának megítélésére (lásd: tt lábjegyzet). Haemophilus Test Medium agar növekedést elősegítő tulajdonságának ellenőrzésére a H. influenzae ATCC 10211 hasznos kiegészítő minőség-ellenőrző törzs. 7 EREDMÉNYEK 6,7 MEGJEGYZÉS: Az ajánlott értékelési kritériumok az Egyesült Államokban szokásos dózismennyiségeken és alkalmazott irányelveken alapulnak. 2006 elején a CLSI meghatározta a Neisseria meningitidis-re, a Burkholderia cepacia-ra és a Stenotrophomonas maltophilia-ra vonatkozó zónaátmérővel kapcsolatos értelmezési tartományokat. Ezekről a tartományokról bővebb információt a CLSI M100-S17 7 dokumentumban, vagy a legfrissebb M100-as mellékletben találhat. Ezenkívül, számos mikroorganizmus, beleértve a Campylobacter-t, a Corynebacterium fajokat, a Bacillus fajokat stb., tesztelésével kapcsolatos további tudnivalók megtalálhatók a CLSI M45-ös irányelvében (Methods for Antimicrobial Dilution and Disk Susceptibility Testing of Infrequently Isolated or Fastidious Bacteria, Ritkán izolált vagy érzékeny baktériumok antimikrobiális hígításos és korong-érzékenységi vizsgálati módszerei) 9 A kísérő táblázatban, vagy a fent említett dokumentumokban nem szereplő mikroorganizmusok esetében a vizsgálatok még nem megfelelőek az eredmények értékelésére alkalmas végleges, reprodukálható szabványok felállítására. Szükség esetén a hígításos módszer a legmegfelelőbb teszteljárás, amely megkívánhatja a mikroorganizmus referencialaboratóriumba történő továbbítását. Egyes esetekben a CLSI új zónaátmérő tartományokat vezetett be az értékelési vagy minőség-ellenőrzési kritériumok számára. Ilyen esetekben az aa lábjegyzet jelzi, hogy a mellékelt, az FDA által jóváhagyott zónaátmérők különböznek az aktuális CLSI-előírásoktól. Hasonlítsa össze a mért zónaátmérőket a táblázatban lévőkkel; az adott mikroorganizmus lehet Rezisztens, Mérsékelten érzékeny vagy Érzékeny. Némely mikroorganizmus/antibiotikum hatóanyag kombináció esetében a rezisztens törzsek hiánya, vagy ritka előfordulása eleve kizárja, hogy az Érzékeny -től eltérő kategóriába kerüljön az adott mikroorganizmus. Azon törzsek esetében, amelyek minősítése nem érzékeny -nek tűnik, az azonosítást és az antibiotikum-érzékenységi teszt eredményét meg kell erősíteni. Ilyenkor az izolátumokat el kell tenni, és referencialaboratóriumba kell küldeni, amely megerősíti az eredményeket CLSI hígítási módszert alkalmazva. 6 A Haemophilus fajok, a N. gonorrhoeae és a Moraxella catarrhalis esetén egy gyors β-laktamáz teszt (pl. Cefinase korongokkal) hamarabb hozhat klinikailag is releváns eredményt, mint egy korongdiffúziós teszt. Továbbá ez az egyetlen megbízható teszt a β-laktamáz termelő Enterococcus fajok kimutatására. A pozitív β-laktamáz teszt Haemophilus fajok, N. gonorrhoeae és M. catarrhalis esetében penicillin-, ampicillin- és amoxicillin-rezisztenciát, míg staphylococcusok és enterococcusok esetében penicillin-rezisztenciát valószínűsít, beleértve az amino-, karboxi- és ureido-penicillineket is. A negatív β-laktamáz teszt nem zárja ki a más mechanizmusok miatt fellépő rezisztenciát. Ne tesztelje az Enterobacteriaceae, a Pseudomonas fajok tagjait és más aerob gram-negatív pálcákat, mivel a teszteredményekből nem lehet a kezelésben leggyakrabban használt β-laktámok elleni rezisztenciára következtetni. A staphylococcusokban a β-laktamázok pontos kimutatásához szükség lehet az enzim indukálására és egy nitrocefin-alapú teszt legfeljebb 1 órás inkubálására. Az indukciót könnyen el lehet végezni az oxacillin korong körüli gátlási zóna széléről kiinduló növekedés tesztelésével. A pontos eredmények érdekében ügyeljen a gondos munkavégzésre, valamint a megfelelő pozitív és negatív kontrolltörzsek tesztelésére a klinikai izolátumok vizsgálatával egyidőben. 6 Enterobacteriaceae: Székletből izolált Salmonella és Shigella fajok vizsgálata esetén rutinszerűen kizárólag az ampicillin, a kinolon és a trimetoprim/szulfametoxazol teszt eredményét szükséges a leleten feltüntetni. Extraintestinalis Salmonella fajok izolátumai esetében emellett el kell végezni egy klóramfenikol és egy harmadik generációs cefalosporin vizsgálatot is, és a leleten ezeket fel kell tüntetni. Salmonella és Shigella fajok esetén az aminoglikozidok, az első és második generációs cefalosporinok, valamint a cefamicinek in vitro hatékonynak mutatkozhatnak, de klinikailag nem hatnak, ezért ezek az izolátumok nem minősíthetők érzékenynek. 7 Az Enterobacter, Citrobacter és Serratia törzsek a harmadik generációs cefalosporinokra rezisztenssé válhatnak elnyújtott kezelés során. Ezért azok az izolátumok, amelyek kezdetben érzékenyek, 3 4 nappal a kezelés kezdete után rezisztenssé válhatnak. Szükség lehet további izolátumok vizsgálatára. 7 A széles spektrumú β-laktamázok (ESBL-ek) olyan, gram-negatív pálcák által termelt enzimek, amelyek mutációs úton keletkeztek hagyományos, plazmid-mediált β-laktamáz génekből. Az ESBL-termelő Klebsiella fajok és az E. coli klinikailag rezisztensek lehetnek a penicillinre, a cefalosporinra vagy az aztreonamra annak ellenére, hogy in vitro érzékenynek mutatkoznak egyes hatóanyagokra ezek közül. Ezen törzsek némelyike a normál érzékeny populációnál kisebb, de bizonyos széles spektrumú cefalosporinok és az aztreonam standard breakpoint értékénél nagyobb gátlási zónákat fog mutatni; az ilyen törzseket, mielőtt penicillin, széles spektrumú cefalosporinok vagy aztreonam tekintetében értékelnék őket, meg kell vizsgálni potenciális ESBL termelésre az ESBL breakpoint értékek alapján. Más törzsek a standard breakpoint értékek alapján a fenti hatóanyagok közül egyre vagy többre mérsékelten érzékenyek vagy rezisztensek lehetnek. Az összes ESBL-lel rendelkező törzs esetén a széles spektrumú cefalosporinok és az aztreonam közül egynél vagy többnél a gátlási zóna átmérőjének növekednie kell klavulánsav jelenlétében a fenotípusos megerősítő tesztben leírtak szerint. Minden megerősített ESBL-termelő törzset a vizsgálatok eredményében az összes penicillinre, cefalosporinra és az aztreonamra nézve rezisztensnek kell nyilvánítani. Lásd a t lábjegyzetet az ESBL szűrésére és megerősítő vizsgálatára vonatkozóan. A döntést intézményi szinten kell meghozni arra vonatkozóan, hogy minden vizeletből származó izolátumot vizsgáljanak-e ESBL-re nézve; a döntésben meghatározó az előfordulási gyakoriság, valamint a kezelési és a fertőzés-megelőzési megfontolások. 7 A Proteus mirabilis ESBL-termelésének szűrésével kapcsolatban lásd az M100-S17-es dokumentumot. 7 Nem Enterobacteriaceae: A P. aeruginosa-tól, az Acinetobacter fajoktól, a B. cepacia-tól és a S. maltophilia-tól eltérő, nem Enterobacteriaceae fajok hígításos módszerrel vizsgálandók (lásd M7-A7 10 ). B. cepacia és S. maltophilia esetén a zónaátmérő értékelési standardjaival és a minőség-ellenőrzéssel kapcsolatban lásd a CLSI M100-S17-es dokumentumát. A P. aeruginosa elnyújtott kezelés esetén minden antibiotikummal szemben rezisztenssé válhat. Azok az izolátumok, amelyek kezdetben érzékenyek, 3 4 nappal a kezelés kezdete után rezisztenssé válhatnak, ezért szükség lehet további izolátumok vizsgálatára. 7 A cisztikus fibrózisban szenvedő páciensekből izolált Pseudomonas aeruginosa érzékenységét általában megbízhatóan meg lehet határozni a korongmódszerrel, de az érzékenység elbírálásához akár 24 órás inkubáció is szükséges lehet. 7 Staphylococcus fajok: A Staphylococcus fajok rezisztenciát fejleszthetnek ki elnyújtott kinolonkezelés alatt. Ezért azok az izolátumok, amelyek kezdetben érzékenyek, 3 4 nappal a kezelés kezdete után rezisztenssé válhatnak. Szükség lehet további izolátumok vizsgálatára. 7 A meticillin-rezisztens staphylococcusok kimutatásához az oxacillin- vagy cefoxitin-korong teszt, illetve a meca génre, illetve az általa kódolt, penicillinkötő 2a fehérjére (PBP 2a, más néven PBP 2 ) kidolgozott tesztek használhatók. Korábban a más osztályú hatóanyagokkal szembeni rezisztenciára alapozták a meticillin- (oxacillin-) rezisztencia megállapítását. Ennek ellenére néhány meticillin-rezisztens S. aureus (MRSA), mint például a közösségben szerzett fertőzéskor kimutatottak, nem multi-rezisztensek. 6

Az MRSA-t és a meticillin-rezisztens, koaguláz-negatív staphylococcusokat rezisztensként kell feltüntetni a leleten (vagy nem kell feltüntetni) penicillinekre, karbapenemekre, cefemekre és β-laktám/β-laktamáz-gátló kombinációkra, függetlenül attól, hogy ezekkel a hatóanyagokkal milyenek voltak az in vitro teszteredmények. Ennek az az oka, hogy számos, bizonyítottan meticillin-rezisztens fertőzés a β-laktám kezelésre gyengén reagált, és a β-laktámok MRS-sel szembeni klinikai hatékonyságát még alá kell támasztani meggyőző klinikai adatokkal. Az oxacillin-érzékeny S. aureus és a koaguláz-negatív staphylococcusok esetében, a parenterális és orális cefemek, β-laktám/β-laktamáz-gátló kombinációk, valamint a karbapenemek (ha történt ilyen irányú vizsgálat) eredményeit a rutin értelmező kritériumok felállításakor kapott eredményeknek megfelelően kell besorolni. Az oxacillin-rezisztens S. aureus és a koaguláz-negatív staphylococcusok (MRS) esetében a többi β-laktám hatóanyag, például a penicillinek, a β-laktám/β-laktamáz-gátló kombinációk, a cefemek és a karbapenemek in vitro hatékonynak tűnhetnek, de klinikailag nem hatékonyak. Az ezekre a hatóanyagokra kapott eredményeket rezisztensként kell feltüntetni a leleten (illetve nem kell feltüntetni). Ennek az az oka, hogy számos, bizonyítottan MRS fertőzés a β-laktám kezelésre gyengén reagált, és ezen hatóanyagok klinikai hatékonyságát még alá kell támasztani meggyőző klinikai adatokkal. A S. saprophyticus vizeletből származó izolátumainak rutinszerű vizsgálata nem javallott, mivel a fertőzések reagálnak az akut, komplikációmentes húgyúti fertőzésekre adott antibiotikumok vizeletben kialakuló koncentrációira (pl. nitrofurantoin, trimetoprim/ szulfametoxazol vagy fluorokinolon). 6,7 A Staphylococcus fajok meca-mediált rezisztenciájának cefoxitin (30 µg) alkalmazásával történő kimutatásával kapcsolatban lásd a CLSI M100-S17-es dokumentumot. Hasonlóan, a Staphylococcus fajok indukálható klindamicin-rezisztenciájával kapcsolatban lásd a CLSI M100-S17-es dokumentumot. Enterococcus fajok: Az enterococcusok az alacsony affinitású penicillinkötő fehérjék (PBP) vagy a β-laktamáz termelés miatt gyakran rezisztensek penicillinre és ampicillinre nézve. A korong módszer helyesen kimutatja a módosult PBP-kel rendelkező izolátumokat, de nem jelzi megbízhatóan a β-laktamáz termelő törzseket. Ez utóbbi törzseket direkt β-laktamáz teszttel 6, pl. Cefinase nitrocefin korongokkal vagy kromogén cefalosporin korongokkal lehet megbízhatóan kimutatni. Az Enterococcus fajok esetében a cefalosporinok, az aminoglikozidok (kivéve a magas fokú rezisztencia szűrést), a klindamicin és a trimetoprim/szulfametoxazol in vitro hatékonynak mutatkozhatnak, de klinikailag nem hatnak, ezért az izolátumokat nem lehet érzékenynek minősíteni. Haemophilus fajok: Az agygerinc folyadék eredetű H. influenzae izolátumai esetében rutinszerűen kizárólag az ampicillinnel, egy harmadik generációs cefalosporinnal, klóramfenikollal és meropenemmel végzett teszteket kell a leleten feltüntetni. Az amoxicillin/klavulánsav, az azitromicin, a klaritromicin, a cefaklór, a cefprozil, a lorakarbef, a cefdinir, a cefixim, a cefpodoxim, a cefuroxim axetil és a telitromicin olyan orálisan alkalmazható szerek, amelyek a Haemophilus fajok okozta légúti fertőzések empirikus kezelésére használhatók. Ezekkel az antibiotikumok-hatóanyagokkal végzett érzékenységi vizsgálatok gyakran nem hasznosíthatók az egyes betegek kezelésében. Ennek ellenére a Haemophilus fajok ezen vegyületekkel történő érzékenységi vizsgálata megfelelő lehet ellenőrzésre vagy epidemiológiai tanulmányokban. Streptococcus fajok (S. pneumoniae-től eltérőek): Az Amerikai Gyógyszer- és Élelmiszerügyi Hivatal (FDA) által a S. pyogenes vagy a S. agalactiae kezelésére jóváhagyott penicillinek és más β-laktámok esetében klinikai célú érzékenységvizsgálatokat nem szükséges elvégezni vagy rutinszerűen végrehajtani, mivel a vankomicinhez hasonlóan eddig még nem találtak rezisztens törzset. A fokozódó rezisztencia követéséhez, epidemiológiájához vagy a vele kapcsolatos gyógyszerészeti fejlesztésekhez értelmező kritériumok állnak rendelkezésre. Minden mérsékelten érzékeny vagy rezisztens törzset referencialaboratóriumba kell küldeni megerősítésre. Hasonlóan, a β-hemolitikus streptococcus fajok indukálható clindamicin-rezisztenciájával kapcsolatban lásd a CLSI M100-S17-es dokumentumot. 7 AZ ELJÁRÁS KORLÁTAI 1. Az itt leírt teszt elsősorban gyorsan növő aerob patogénekre alkalmazható. Az érzékeny baktériumokkal kapcsolatban (kivéve H. influenzae, N. gonorrhoeae, S. pneumoniae és más streptococcusok) lásd az M100-as (N. meningitidis) vagy az M45-ös dokumentumot. 7,13 Máskülönben a tesztelést hígításos módszerrel végezze el. Az anaerob kórokozók teszteléséhez speciális eljárások szükségesek. 11 2. A rezisztens, mérsékelten érzékeny vagy érzékeny kategóriák közötti különbség csupán 1 milliméter, ami beleesik a normál laboratóriumi hibatartományba. Egyes kultúrák bizonytalan zónákat adhatnak, amelyek napról napra, illetve laboratóriumról laboratóriumra változhatnak; az ilyen tenyészetek viszonylag ritkák. 3. A pneumococcusok és az enterococcusok rezisztenciájának vizsgálatánál szigorúan kövesse a CLSI által előírt módszereket. 6 4. A táblázatban felsoroltakon kívül számos más antibiotikum lehet használatban. Az ezekkel a hatóanyagokkal végzett érzékenységi teszteket a gátlási zóna jelenléte illetve hiánya alapján kizárólag minőségi vizsgálatként lehet értelmezni, mindaddig, míg az értelmező zónaméreteket meg nem határozzák. Minden gátlási zóna átmérőjét fel kell jegyezni. 5. Az ESBL megerősítő teszt csak abban az esetben érvényes, ha mind a négy korongot (cefotaxim, cefotaxim/klavulánsav, ceftazidim, ceftazidim/klavulánsav) egyszerre használják. A CLSI nem tanácsolja ezen korongok különálló használatát. 6,7 6. A pontos eredmények eléréséhez fontos a minőség-ellenőrzési mikroorganizmusok megfelelő tárolása és fenntartása. Ez különösen igaz az E. coli ATCC 35218 és a K. pneumoniae ATCC 700603 esetében, mivel ezeknél leírták a β-laktamázt kódoló plazmid spontán elvesztését. A minőség-ellenőrzési mikroorganizmusok megfelelő tárolásával és fenntartásával kapcsolatos további tájékoztatást az M2-A9-es CLSI szabvány tartalmaz. 6 7. Nem ismert, hogy a termék alkalmas-e a vankomicin-rezisztens Staphylococcus aureus (VRSA) kimutatására. A Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ajánlása szerint az S. aureus izolátumok hatóanyag-érzékenység vizsgálatánál, különösen a meticillinrezisztens S. aureus (MRSA) esetében, további vizsgálati módszerek bevonása is szükséges. Ide tartoznak a nem automatizált MIC módszerek (például a tápleves mikrohígítás vagy az agarhígítás) és a vankomicines agar szűrőteszt (Brain Heart Infusion Agar 6 µg/ml vankomicinnel). Ezen módszereknél a VRSA kimutatásához teljes 24 órás inkubáció szükséges. További információkért lásd a CDC honlapját. 12 IRODALOMJEGYZÉK 1. Bauer, A.W., W.M.M. Kirby, J.C. Sherris, and M. Turck. 1966. Antibiotic susceptibility testing by a standardized single disk method. Am. J. Clin. Pathol. 45:493-496. 2. Ryan, K.J., F.D. Schoenknecht, and W.M.M. Kirby. 1970. Disc sensitivity testing. Hospital Practice 5:91-100. 3. Federal Register. 1972. Rules and regulations. Antibiotic susceptibility discs. Fed. Regist. 37:20525-20529. Erratum, 38:2756, 1973. 4. Ericsson, H.M., and J.C. Sherris. 1971. Antibiotic sensitivity testing. Report of an international collaborative study. Acta Pathol. Microbiol. Scand. Sec. B. Suppl. 217:1-90. 5. World Health Organization Expert Committee on Biological Standardization. 1977. Technical report series 610. W.H.O., Geneva. 6. Clinical and Laboratory Standards Institute. 2006. Approved standard M2-A9. Performance standards for antimicrobial disk susceptibility tests, 9th ed. CLSI, Wayne, Pa. 7. Clinical and Laboratory Standards Institute. 2007. M100-S17 (M2). Disk Diffusion Supplemental Tables, CLSI, Wayne Pa. 8. Baker, C.N., C. Thornsberry, and R.W. Hawkinson. 1983. Inoculum standardization in antimicrobial susceptibility testing: evaluation of overnight agar cultures and the rapid inoculum standardization system. J. Clin. Microbiol. 17:450-457. 9. Clinical and Laboratory Standards Institute. 2006. Approved guideline M45-A. Methods for antimicrobial dilution and disk susceptibility testing of infrequently isolated or fastidious bacteria. CLSI, Wayne, Pa. 10. Clinical and Laboratory Standards Institute. 2006. Approved standard M7-A7. Methods for dilution antimicrobial susceptibility tests for bacteria that grow aerobically, 7th ed. CLSI, Wayne, Pa. 11. Clinical and Laboratory Standards Institute. 2004. Approved standard M11-A6. Methods for antimicrobial susceptibility testing of anaerobic bacteria, 6th ed. CLSI, Wayne, Pa. 12. Centers for Disease Control and Prevention. www.cdc.gov/ncidod/dhqp/ar_visavrsa_labfaq.html 13. Bushby, S.R.M. 1973. Trimethoprim-sulfamethoxazole: in vitro microbiological aspects, p. 10-30. In M. Finland and E.H. Kass (ed.), Trimethoprim-sulfamethoxazole: microbiological, pharmacological, and clinical considerations. University of Chicago Press, Chicago. Interpretive Chart Amdinocillin f AMD-10 10 µg 23 29 Enterobacteriaceae 15 16 Amikacin AN-30 30 µg 19 26 20 26 18 26 Acinetobacter and staphylococci 14 15 16 17 Amoxicillin/ Clavulanic Acid g,h,i AmC-30 20/10 µg 18 24 g,ii 28 36 Enterobacteriaceae 13 14 17 18 Staphylococcus spp. j 19 20 Haemophilus spp. c,k 19 20 15 23 c Ampicillin h,l AM-10 10 µg 16 22 27 35 Enterobacteriaceae ii and V. cholerae m 13 14 16 17 Staphylococci j,ii 28 29 Enterococcus spp. n,o,ii 16 17 Listeria monocytogenes f 19 20 Haemophilus spp. c,k,p 18 19 21 22 13 21 c Streptococci (non-s. pneumoniae, b-hemolytic 24 ii 30 36 e only) e,i,aaa,ccc Ampicillin/ Sulbactam g,h,i SAM-20 10/10 µg 19 24 g,ii 29 37 Acinetobacter q and staphylococci j 11 12 14 ii 15 ii Haemophilus spp. c,k 19 20 14 22 c Azithromycin AZM-15 15 µg 21 26 Staphylococcus spp. r 13 14 17 18 Haemophilus spp. c 12 13 21 c S. pneumoniae and other streptococci e,r,s 13 14 17 18 19 25 e Azlocillin AZ-75 75 µg 24 30 P. aeruginosa 17 18 Aztreonam ATM-30 30 µg 28 36 23 29 Enterobacteriaceae, t P. aeruginosa & Acinetobacter 15 16 21 22 Haemophilus spp. c 26 30 38 c Bacitracin f B-10 10 U 8 9 12 13 12 22 Carbenicillin CB-100 100 µg 23 29 18 24 Enterobacteriaceae and Acinetobacter 19 ii 20 22 ii 23 P. aeruginosa 13 14 16 17 Cefaclor h,i CEC-30 30 µg 23 27 27 31 Haemophilus spp. c,k 16 17 19 20 25 31 c Cefamandole MA-30 30 µg 26 32 26 34 Enterobacteriaceae and staphylococci j 14 15 17 18 Cefazolin CZ-30 30 µg 21 27 ii 29 35 Cefdinir h CDR-5 5 µg 24 28 25 32 Enterobacteriaceae kk and methicillin-susceptible staphylococci j 16 17 19 20 Haemophilus spp. c 20 24 31 c Cefepime h,i FEP-30 30 µg 31 37 ii 23 29 24 30 Acinetobacter and staphylococci j 14 15 17 18 Haemophilus spp. c 26 25 31 c N. gonorrhoeae d 31 37 46 d,ii Viridans Streptococci (non-s. pneumoniae) e,ccc 21 ii 22 23 ii 24 ii 28 35 e only) aaa,ccc Cefixime h CFM-5 5 µg 23 27 Enterobacteriaceae v 15 16 18 19 Haemophilus spp. c 21 25 33 c N. gonorrhoeae d 31 37 45 d Cefmetazole CMZ-30 30 µg 26 32 25 34 Enterobacteriaceae and staphylococci j 12 13 15 16 N. gonorrhoeae d 27 28 32 w 33 31 36 d Cefonicid CID-30 30 µg 25 29 22 28 Enterobacteriaceae and staphylococci j 14 15 17 18 Haemophilus spp. c,k 16 17 19 20 30 38 c Cefoperazone CFP-75 75 µg 28 34 24 33 23 29 Acinetobacter and staphylococci j 15 16 20 21 Cefotaxime h CTX-30 30 µg 29 35 25 31 18 22 Enterobacteriaceae, t,x P. aeruginosa, Acinetobacter and staphylococci j 14 15 22 ii 23 ii Haemophilus spp. c 26 31 39 c N. gonorrhoeae d 31 38 48 d Viridans Streptococci (non-s. pneumoniae) e,i,ccc 25 26 27 28 31 39 e only) aaa,ccc Cefotaxime/ CTX/CLA 30/10 µg Clavulanic Acid t Cefotetan CTT-30 30 µg 28 34 17 23 Enterobacteriaceae and staphylococci j 12 13 15 16 N. gonorrhoeae d 19 20 25 w 26 30 36 d Cefoxitin FOX-30 30 µg 23 29 23 29 Enterobacteriaceae and staphylococci j,aa 14 15 17 18 N. gonorrhoeae d 23 24 27 w 28 33 41 d Cefpodoxime h,i CPD-10 10 µg 23 28 19 25 Enterobacteriaceae t,u,v and staphylococci j 17 18 20 21 Haemophilus spp. c 21 25 31 c N. gonorrhoeae d 29 35 43 d Cefprozil h,i CPR-30 30 µg 21 27 27 33 Enterobacteriaceae u,y and staphylococci j 14 15 17 18 Haemophilus spp. c,k 14 15 17 18 20 27 c Ceftazidime CAZ-30 30 µg 25 32 16 20 22 29 Enterobacteriaceae, t P. aeruginosa, Acinetobacter and staphylococci j 14 15 17 18 Haemophilus spp. c 26 27 35 c N. gonorrhoeae d 31 35 43 d Ceftazidime/ CAZ/CLA 30/10 µg Clavulanic Acid t Ceftibuten h,i CTB 30 30 µg 27 35 Enterobacteriaceae z,ii 17 18 20 21 Haemophilus spp. c 28 29 36 c,ii

Interpretive Chart Ceftizoxime h,i ZOX-30 30 µg 30 36 27 35 12 17 Enterobacteriaceae, t,x P. aeruginosa, ii Acinetobacter and staphylococci j 14 15 19 20 Haemophilus spp. c 26 29 39 c N. gonorrhoeae d 38 42 51 d Ceftriaxone h CRO-30 30 µg 29 35 22 28 17 23 Enterobacteriaceae, t,x P. aeruginosa, Acinetobacter and staphylococci j 13 14 20 ii 21 ii Haemophilus spp. c 26 31 39 c N. gonorrhoeae d 35 39 51 d Viridans Streptococci (non-s. pneumoniae) e,i,ccc 24 25 26 27 30 35 e only )aaa,ccc Cefuroxime (sodium) h,i CXM-30 30 µg 20 26 27 35 Enterobacteriaceae u and staphylococci j (parenteral) 14 15 17 18 Haemophilus spp. c,k 16 17 19 20 28 36 c N. gonorrhoeae d 25 26 30 w 31 33 41 d Cephalothin CF-30 30 µg 15 21 29 37 Chloramphenicol C-30 30 µg 21 27 19 26 Enterobacteriaceae, r P. aeruginosa, r Acinetobacter r, staphylococci, r enterococci r,yy and V. cholerae bb,r 12 13 17 18 Haemophilus spp. c,r 25 26 28 29 31 40 c S. pneumoniae e,r 20 21 23 27 e Streptococci (non-s. pneumoniae) e,r 17 18 20 21 Cinoxacin CIN-100 100 µg 26 32 Enterobacteriaceae 14 15 18 19 Ciprofloxacin CIP-5 5 µg 30 40 22 30 25 33 Enterobacteriaceae, ddd P. aeruginosa, Acinetobacter, staphylococci and enterococci 15 16 20 21 Haemophilus spp. c 21 34 42 c N. gonorrhoeae d 27 28 40 w 41 48 58 d Clarithromycin CLR-15 15 µg 26 32 Staphylococcus spp. r 13 14 17 18 Haemophilus spp. c 10 11 12 13 11 17 c S. pneumoniae and other streptococci e,r,s 16 17 20 21 25 31 e Clindamycin r CC-2 2 µg 24 30 Staphylococcus spp. ii 14 15 20 21 S. pneumoniae and other streptococci e 15 16 18 19 19 25 e Colistin aa,dd CL-10 10 µg 8 9 10 11 11 15 Doxycycline ee D-30 30 µg 18 24 23 29 Acinetobacter aa, staphylococci and enterococci yy 12 13 15 16 Enoxacin ENX-10 10 µg 28 36 22 28 22 28 Enterobacteriaceae ddd and staphylococci ff 14 15 17 18 N. gonorrhoeae d 31 32 35 36 43 51 d Ertapenem h,i ETP-10 10 µg 29 36 24 31 13 21 28 35 Enterobacteriaceae and Staphylococcus spp. j 15 16 18 19 Haemophilus spp. c 19 20 28 27 33 Erythromycin E-15 15 µg 22 30 Staphylococcus spp. r and enterococci r,yy 13 14 22 ii 23 ii S. pneumoniae and other streptococci e,r,s 15 16 20 21 25 30 e Fosfomycin z FOS-200 200 µg 22 30 ii 25 33 E. coli and E. faecalis only 12 13 15 16 Gatifloxacin GAT-5 5 µg 30 37 27 33 20 28 mm Enterobacteriaceae ddd and Staphylococcus spp. aa 14 15 17 18 P. aeruginosa, Acinetobacter spp. and enterococci z 14 ii 15 17 ii 18 ii H. influenzae c and H. parainfluenzae c 18 33 41 c N. gonorrhoeae d 33 34 37 38 45 56 d S. pneumoniae and other streptococci 17 ii 18 20 ii 21 ii 24 31 e (non-s. pneumoniae, b-hemolytic only) e Gemifloxacin GEM-5 5 µg 29 36 27 33 ii 19 25 mm,ii Enterobacteriaceae ll,ddd 15 16 19 20 H. influenzae c and H. parainfluenzae c 18 30 37 S. pneumoniae e 19 20 22 23 28 34 Gentamicin Testing enterococci GM-120 120 µg 6 7 9 hh Ž 10 for high level resistance n,o,gg Enterobacteriaceae, GM-10 10 µg 19 26 19 27 16 21 P. aeruginosa, Acinetobacter and staphylococci 12 13 14 15 Imipenem h,i IPM-10 10 µg 26 32 20 28 Acinetobacter and staphylococci j 13 14 15 16 Haemophilus spp. c 16 21 29 c Kanamycin K-30 30 µg 17 25 19 26 Enterobacteriaceae and staphylococci 13 14 17 18 Levofloxacin LVX 5 5 µg 29 37 25 30 19 26 Acinetobacter, staphylococci aa and enterococci 13 14 16 17 Haemophilus spp. c 17 32 40 c S. pneumoniae and other streptococci 13 14 16 17 20 25 e (non-s. pneumoniae, b-hemolytic only) e Linezolid LZD-30 30 µg 25 32 ii Staphylococcus spp. 21 Enterococcus spp. 20 21 22 23 S. pneumoniae and other streptococci e 21 25 34 e,ii Lomefloxacin LOM-10 10 µg 27 33 23 29 22 28 Acinetobacter and staphylococci 18 19 21 22 Haemophilus spp. c 22 33 41 c N. gonorrhoeae d 26 27 37 38 45 54 d Loracarbef h,i LOR-30 30 µg 23 29 23 31 Enterobacteriaceae u,kk and staphylococci j 14 15 17 18 Haemophilus spp. c,k 15 16 18 19 26 32 c Meropenem h,i MEM-10 10 µg 28 34 29 37 ii 27 33 Acinetobacter and staphylococci j 13 14 15 16 Haemophilus spp. c 20 20 28 c Mezlocillin ii MZ-75 75 µg 23 29 19 25 Enterobacteriaceae and Acinetobacter 17 18 20 21 P. aeruginosa 15 16 Minocycline ee MI-30 30 µg 19 25 25 30 Acinetobacter aa, staphylococci and enterococci yy 14 15 18 19 Moxalactam MOX-30 30 µg 28 35 18 24 17 25 Acinetobacter and staphylococci j 14 15 22 23 Moxifloxacin MXF-5 5 µg 28 35 28 35 aa Enterobacteriaceae f,ddd and Staphylococcus spp. aa 15 16 18 19 H. influenzae c and H. parainfluenzae c 18 31 39 c S. pneumoniae e 14 15 17 18 25 31 e Nafcillin NF-1 1 µg 16 22 Staphylococcus aureus j,nn 10 11 12 13 Nalidixic Acid NA-30 30 µg 22 28 Enterobacteriaceae z 13 14 18 19 Neomycin f N-30 30 µg 12 13 16 17 17 23 18 26 Netilmicin NET-30 30 µg 22 30 22 31 17 23 Acinetobacter and staphylococci 12 13 14 15 Nitrofurantoin F/M-300 300 µg 20 25 18 22 Enterobacteriaceae, staphylococci and enterococci 14 15 16 17 Norfloxacin ii NOR-10 10 µg 28 35 17 28 22 29 Acinetobacter, staphylococci and enterococci 12 13 16 17 Novobiocin f NB-30 30 µg 17 18 21 22 22 31 (Mueller Hinton agar with sheep blood for veterinary use) 14 15 16 17 Ofloxacin OFX-5 5 µg 29 33 24 28 17 21 Acinetobacter and staphylococci aa 12 13 15 16 Haemophilus spp. c 16 31 40 c N. gonorrhoeae d 24 25 30 w Ž 31 43 51 d S. pneumoniae e and other streptococci (non-s. pneumoniae, b-hemolytic only) e 12 13 15 16 16 21 e Oxacillin OX-1 1 µg 18 24 Staphylococcus aureus j,nn,oo 10 11 12 13 Staphylococci, coagulase-negative j,nn 17 18 S. pneumoniae (for penicillin G susceptibility) e,h 20 12 e,bbb Oxolinic Acid f OA-2 2 µg 10 11 20 24 10 13 Penicillin h P-10 10 U 26 37 Staphylococcus spp. j,pp 28 29 Enterococcus spp. n,o 14 15 L. monocytogenes f 19 20 27 28 N. gonorrhoeae d,qq,ii 26 27 46 w 47 26 34 d Streptococci (non-s. pneumoniae, 24 ii 24 30 e b-hemolytic only) e,i,rr,aaa,ccc Piperacillin PIP-100 100 µg 24 30 g 25 33 Enterobacteriaceae and Acinetobacter 17 18 20 21 P. aeruginosa 17 18 Piperacillin/ Tazobactam g TZP-110 100/10 µg 24 30 g 27 36 25 33 ii Enterobacteriaceae and Acinetobacter ii 17 18 20 21 Staphylococcus spp. j,ii and P. aeruginosa ii 17 18 Polymyxin B aa,dd PB-300 300 U 8 9 11 12 12 16 Quinupristin/Dalfopristin SYN-15 4.5/10.5 µg 21 28 ii Staphylococcus spp., 15 16 18 19 Enterococcus faecium and S. pyogenes e only 19 24 e,ii,cc Rifampin RA-5 5 µg 8 10 26 34 Staphylococcus spp. and Enterococcus spp. yy 16 17 19 20 Haemophilus spp. c 16 17 19 20 22 30 c S. pneumoniae e 16 17 18 Ž 19 25 30 e Sparfloxacin SPX 5 5 µg 30 38 27 33 21 29 ii Staphylococcus spp. 15 16 18 19 S. pneumoniae e 15 ii 16 18 ii 19 21 27 e Spectinomycin SPT-100 100 µg N. gonorrhoeae d 14 15 17 w 18 23 29 d Streptomycin Testing enterococci S-300 300 µg 6 7 9 hh 10 for high level resistance n,o,gg Enterobacteriaceae S-10 10 µg 11 12 14 15 12 20 14 22 Sulfisoxazole tt G-.25 250 µg 15 23 24 34 Acinetobacter, staphylococci and V. cholerae m 12 13 16 17 Telithromycin TEL-15 15 µg 24 30 S. aureus aa aa 22 Haemophilus spp. c 11 12 14 15 17 23 S. pneumoniae e 15 16 18 19 27 33 Tetracycline ee Te-30 30 µg 18 25 24 30 Acinetobacter aa, staphylococci, enterococci yy and V. cholerae m 14 15 18 19 Haemophilus spp. c 25 26 28 29 14 22 c N. gonorrhoeae d,uu 30 31 37 w 38 30 42 d S. pneumoniae and other streptococci e 18 19 22 23 27 31 e 3

Interpretive Chart Ticarcillin TIC-75 75 µg 24 30 21 27 ii Enterobacteriaceae and Acinetobacter 14 15 19 20 P. aeruginosa 14 15 Ticarcillin/ Clavulanic Acid g TIM-85 75/10 µg 24 30 g,ii 29 37 20 28 Enterobacteriaceae and Acinetobacter 14 15-19 20 P. aeruginosa 14 15 Staphylococcus spp. j 22 23 Tigecycline TGC-15 15 µg 20 27 20 25 9 13 mm 23 31 jj 30 40 zz Enterobacteriaceae f,ss 14 15-18 19 S. aureus (including MRSA) f 19 E. faecalis (vancomycin-susceptible isolates only) f 19 Streptococcus spp. (other than S. pneumoniae) e,f 19 23 29 cc Tobramycin NN-10 10 µg 18 26 19 29 19 25 Acinetobacter and staphylococci 12 13 14 15 Trimethoprim TMP-5 5 µg 21 28 19 26 Enterobacteriaceae and staphylococci 10 11 15 16 Trimethoprim/ SXT 1.25 µg Sulfamethoxazole tt 23.75 µg 23 29 ii 24 32 Acinetobacter, staphylococci and V. cholerae m 10 11 15 16 Haemophilus spp. c 10 11 15 16 24 32 c S. pneumoniae e 15 16 18 19 20 28 e Vancomycin Va-3 0 30 µg 17 21 Staphylococcus spp. vv,ii 15 Enterococcus spp. n,o,ww 14 15 16 17 S. pneumoniae xx and other streptococci e 17 20 27 e Részben a CLSI M100-S17 (M2) (Korongdiffúziós kiegészítő táblázatok, Teljesítményszabványok az antibiotikum-érzékenységi vizsgálatokhoz) dokumentumból átvéve, engedéllyel. A teljes szabvány megrendelhető: Clinical and Laboratory Standards Institute, 940 West Valley Road, Suite 1400, Wayne, PA 19087-1898, USA. Az M100-S17-ből hiányzó értékek megtalálhatók az egyéb lábjegyzetekben. A vonatkozó MIC értékekhez lásd az M100-S17 dokumentumot. 6,7,9 a A mérsékelten érzékeny kategóriába olyan izolátumok tartoznak, melyek antibiotikum-hatóanyagának MIC értékei megközelítik az elérhető vér- és szöveti szinteket, és amelyek válaszadási foka alacsonyabb lehet az érzékeny izolátumokénál. A mérsékelten érzékeny kategória gyógyszerei klinikailag alkalmazhatók a test olyan részein, ahol a gyógyszerek fiziológiásan koncentrálódnak (pl. a kinolonok és a β-laktámok a vizeletben), illetve akkor, amikor egy gyógyszer normál adagjánál magasabb dózis is alkalmazható (pl. β-laktámok). A mérsékelten érzékeny kategória pufferzónaként is funkcionál, amely segít megelőzni, hogy apró, ellenőrizhetetlen technikai tényezők nagy eltérésekhez vezessenek az értelmezés során, különösen az alacsony kemoterápiás indexű gyógyszerek esetében. b Az összesítő antibiogramok készítésével kapcsolatos minden eljárást a fertőző betegségekkel foglalkozó szolgálattal, az irányító személyzettel, valamint a gyógyszerészeti és a gyógyászati bizottságokkal összhangban kell végezni. Az érzékeny és mérsékelten érzékeny eredményeket a legtöbb esetben nem szabad egyesíteni ugyanabban a statisztikában. c Ezen zónaátmérő standardok és minőség-ellenőrző határértékek kizárólag Haemophilus teszt-táptalajon (Haemophilus Test Medium, HTM) 5%-os CO 2 -légkörben (16 18 órán át) inkubált Haemophilus fajokra vonatkoznak. A H. influenzae ATCC 10211 a HTM növekedést elősegítő tulajdonságainak megerősítésére szolgáló hasznos kiegészítő minőség-ellenőrző törzs. A zóna határa ott húzódik, ahol szabad szemmel már nem látható növekedés. Azokat a gyenge növekedésű telepeket, amelyek halványabbak a jól látható zónánál, nem kell figyelembe venni a kiértékeléskor. Haemophilus HTM-en, amoxicillin/klavulánsav jelenlétében történő tesztelése során az E. coli ATCC 35218 kontrolltörzset kell alkalmazni. E. coli ATCC 35218 esetében amoxicillin/klavulánsav jelenlétében és normál levegőn inkubálva az elfogadható határérték 17 22 mm. d Ezen zónaátmérő standardok és minőség-ellenőrző határértékek kizárólag meghatározott növekedést segítő kiegészítőket tartalmazó (pl. BBL GC II Agar IsoVitaleX-szel dúsítva) 5% CO 2 -légkörben (20 24 órán át) inkubált GC agarral végzett vizsgálatokra vonatkoznak. e Ezen zónaátmérő standardok és minőség-ellenőrző határértékek kizárólag 5% defibrinált birkavért tartalmazó 5% CO 2 -légkörben (20 24 órán át) inkubált Mueller Hinton agarral végzett vizsgálatokra vonatkoznak. Az értelmező standardok a S. pneumoniaera és az egyéb felsorolt streptococcusokra vonatkoznak. Az eredmények pontatlanok lehetnek, ha a megadott kritériumokat a felsoroltaktól eltérő mikroorganizmusokra alkalmazzák. A S. pneumoniae-től eltérő streptococcusokra vonatkozó értelmezési kritériumok kidolgozása a különböző törzsek populációinak megoszlásán, az antimikrobiális hatóanyagok farmakokinetikáján, a legújabb szakirodalmon és a CLSI albizottság bizonyos tagjainak klinikai tapasztalatain alapszik. A csoport számos vegyületéhez nem állt rendelkezésre szisztematikusan összegyűjtött klinikai adat a vizsgálathoz. 7 Habár a S. pneumoniae bizonyos β-laktámokkal szembeni érzékenységének értékeléséhez hiányoznak a megbízható korongdiffúziós értelmező kritériumok, a S. pneumoniae ATCC 49619 törzzsel minden Streptococcus fajon végzett korongdiffúziós teszt minőség-ellenőrzése végrehajtható. f FDA által elfogadott gyógyszergyári zónaméret ajánlások, melyeket a CLSI M100-S17 (M2-A9) szakasza nem tartalmaz. 7 g Egy másik E. coli-t (ATCC 35218) is megjelöltek a β-laktámok és β-laktamáz inhibitorok kombinációját tartalmazó korongok minőségellenőrzéséhez. Ez a törzs olyan β-laktamázt tartalmaz, amelyet az inhibitornak inaktiválnia kell. ATCC 25922-vel együtt alkalmazva a kombinációt tartalmazó korong mindkét komponense nyomon követhető. Ezen törzs határértékei amoxicillin/klavulánsav esetén 17 22 mm, ampicillinre 6 mm (vagyis nincs zóna), ampicillin/szulbaktamra 13 19 mm, piperacillinre 12 18 mm, piperacillin/ tazobaktamra 24 30 mm, tikarcillinre 6 mm (vagyis nincs zóna), tikarcillin/klavulánsavra pedig 21 25 mm. Az E. coli ATCC 35218 kontrolltörzs egy plazmidon kódolt β-laktamázt tartalmaz (nem ESBL); ezért ez a mikroorganizmus rezisztens a penicillináz hatására bomló hatóanyagokra, de érzékeny a β-laktám/β-laktamáz-gátló kombinációkra. Ahhoz, hogy a minőség-ellenőrző teszt érvényes legyen, a plazmidnak jelen kell lennie a kontrolltörzsben; a plazmid a mélyhűtőben vagy a fagyasztóban való tárolás során elveszhet. További részletekért lásd Az eljárás korlátai című szakaszt, valamint az M2-A9-es dokumentumot. h A legalább 20 mm-es oxacillin zónaméretű pneumococcusok érzékenyek (MIC 0,06 µg/ml) penicillinre és érzékenynek tekinthetők ampicillinre, amoxicillinre, amoxicillin/klavulánsavra, ampicillin/szulbaktamra, cefaklorra, cefdinirre, cefepimre, cefetametre, cefiximre, cefotaximra, cefprozilra, ceftibutenre, ceftriaxonra, cefuroximra, cefpodoximra, ceftizoximra, ertapenemre, imipenemre, lorakarbefre és meropenemre az elfogadott javallatok esetében, ezeket a hatóanyagokat tesztelni nem kell. A penicillin és a cefotaxim, a ceftriaxon vagy a meropenem MIC értékeit meg kell határozni azon izolátumok esetében, amelyek oxacillin zónamérete 19 mm, mivel 19 mm-es zónaméret előfordulhat penicillin-rezisztens, mérsékelten érzékeny és érzékeny törzseknél is. Az izolátumokat nem lehet penicillin-rezisztensnek vagy mérsékelten érzékenynek nyilvánítani kizárólag 19 mm-es oxacillin zónaméret alapján. Az amoxicillin, az ampicillin, a cefepim, a cefotaxim, a ceftriaxon, a cefuroxim, az ertapenem, az imipenem és a meropenem használható pneumococcus fertőzések kezelésére; mindamellett egyelőre nem léteznek megbízható korongdiffúziós érzékenységi tesztek ezekre a hatóanyagokra. Ezen antibiotikumok in vitro aktivitását célszerűbb MIC módszerrel meghatározni. A penicillin és a cefotaximot, a ceftriaxont vagy a meropenemet megbízható MIC módszerrel kell vizsgálni (ilyen a CLSI M7 9 dokumentumban található módszer), és rutinszerűen a S. pneumoniae CSF izolátumaival együtt kell elbírálni. Ezen izolátumokat vizsgálni kell továbbá vankomicin ellen MICvagy korongmódszer segítségével. Más helyről származó izolátumoknál a korongos oxacillin szűrőteszt alkalmazható. Amennyiben az oxacillin zónamérete 19 mm, meg kell határozni a MIC értékeket penicillinre és cefotaximra vagy ceftriaxonra. A S. pneumoniaetől eltérő streptococcusok cefdinirre vonatkozó érzékenységének megállapításához használjon 10 egységes penicillin korongokat; a 28 mm zónaméretű izolátumok érzékenyek penicillinre és érzékenynek tekinthetők cefdinirre. i A penicillinre érzékeny streptococcus izolátum érzékenynek tekinthető ampicillinre, amoxicillinre, amoxicillin/klavulánsavra, ampicillin/szulbaktama, cefaklorra, cefazolinra, cefdinirre, cefepimre, cefprozilra, cefotaximra, ceftibutenre (csak A csoportba tartozó streptococcusok esetén), ceftriaxonra, cefuroximra, cefpodoximra, ceftizoximra, cefalotinre, cefapirinre, cefradinra, imipenemre, lorakarbefre és meropenemre az elfogadott javallatok esetében; ezeket a hatóanyagokat tesztelni nem kell. Vérből vagy a test normál esetben steril területeiről (pl. cerebrospinalis folyadék, vér, csont stb.) izolált viridans streptococcusok penicillin- vagy ampicillinérzékenységét MIC módszerrel kell vizsgálni. j A penicillin-érzékeny staphylococcusok érzékenyek más, az FDA által staphylococcus fertőzések kezelésére elfogadott penicillenekre, β-laktám/β-laktamáz inhibitor kombinációkra, cefemekre és karbapenemekre is. A penicillin-rezisztens, oxacillin-érzékeny törzsek rezisztensek penicillináz-labil penicillinekre, de érzékenyek más, penicillnáz-stabil penicillinekre, β-laktám/β-laktamáz inhibitor kombinációkra, fontosabb cefemekre és karbapenemekre. Az oxacillin-rezisztens staphylococcusok rezisztensek az összes jelenleg hozzáférhető β-laktám antibiotikumra. Ennélfogva a β-laktám antibiotikumok széles skálájára való érzékenységre vagy rezisztenciára következtetni lehet csak a penicillin és az oxacillin vizsgálatából. Nem javasolt az egyéb penicillinek, a β-laktám/β-laktamáz inhibitor kombinációk, a cefemek és a karbapenemek rutinszerű vizsgálata. 7 Az oxacillin-rezisztens staphylococcusok kizárólag rezisztensként bírálhatók el. k A Haemophilus influenzae ritka, β-laktamáz-negatív, ampicillin-rezisztens (BLNAR) törzsei rezisztensnek tekintendők amoxicillin/ klavulánsavra, ampicillin/szulbaktamra, cefaklorra, cefetametre, cefonicidre, cefprozilre, cefuroximra és lorakarbefre, némely BLNAR törzs ezen hatóanyagokkal szembeni in vitro tapasztalható érzékenysége ellenére. l Az ampicillin és amoxicillin osztály képviselője. m A V. cholerae esetében a korongdiffúziós vizsgálatok eredményei ampicillin, tetraciklin, trimetoprim/szulfametoxazol és szulfonamidok esetében (azaz az érzékenyek, a mérsékelten érzékenyek és a rezisztensek aránya) jól korrelálnak a táplevesmikrodilúciós módszerrel megállapítottakkal. A tetraciklinnel kapott eredményekből következtetni lehet az izolátumok doxiciklinnel szembeni valószínű érzékenységére; ne használjon korongos vizsgálatokat doxiciklin vagy eritromicin használata esetén, mert azok eredményei rosszul korrelálnak a MIC módszer eredményeivel. n Az ampicillin és amoxicillin osztály képviselője az ampicillin. Az ampicillin vizsgálatakor kapott eredmények valószínűsíthetik a következő hatóanyagokkal szembeni érzékenységet: amoxicillin/klavulánsav, ampicillin/szulbaktam, piperacillin és piperacillin/ tazobaktam nem-β-laktamáz-termelő enterococcusoknál. A penicillin-érzékeny enterococcusok valószínűleg érzékenyek a következő hatóanyagokkal szemben: ampicillin, amoxicillin, ampicillin/szulbaktam, amoxicillin/klavulánsav, piperacillin és piperacillin/tazobaktam nem-β-laktamáz-termelő enterococcusoknál. Ennek ellenére az ampicillinre érzékeny enterococcusok nem tekinthetők penicillinre is érzékenynek. Ha penicillinnel kapcsolatos eredmények szükségesek, el kell végezni a penicillin tesztelését. Mivel a rutin korongos vagy hígításos módszerekkel nem mutatható ki megbízhatóan az enterococcusok β-laktamáz termelés miatti ampicillin- vagy penicillin-rezisztenciája, közvetlen, nitrocefin alapú β-laktamáz teszt javasolt vérből és cerebrospinalis folyadékból származó izolátumok esetén. Pozitív β-laktamáz teszt valószínűsíti mind a penicillinnel, mind az amino-, a karboxi- és az ureido-penicillinekkel szembeni rezisztenciát. Bizonyos penicillin- vagy ampicillin-rezisztens enterococcusok magas fokú rezisztenciával rendelkezhetnek (pl. 128 µg/ml MIC érték penicillinre vagy 64 µg/ml MIC érték ampicillinre). Korongos vizsgálattal nem különíthetők el a normál rezisztenciával rendelkezők a magas fokú rezisztenciával bíróktól. A vérből és a cerebrospinalis folyadékból eltávolított enterococcusok esetén megfontolandó az aktuális MIC érték meghatározása penicillinre vagy ampicillinre, mivel a normálisnál alacsonyabb fokú rezisztenciával ( 64 µg/ml MIC érték penicillinre és 32 µg/ml MIC érték ampicillinre) rendelkező enterococcus törzsek potenciálisan érzékenynek tekintendők aminoglikoziddal szinergiában történő kezelésre (magas fokú aminoglikozidrezisztencia hiánya esetén), míg a magasabb rezisztenciájú törzsek rezisztensek lehetnek ilyen szinergiára. 6 o Enterococcusok esetében az ampicillin, a penicillin vagy a vankomicin és egy aminoglikozid közötti szinergia megléte megjósolható magas szintű aminoglikozid (gentamicin és sztreptomicin) szűrővizsgálat segítségével. Egyéb aminoglikozidok tesztelése nem szükséges, mivel az enterococcusokkal szembeni aktivitásuk nem múlja felül a gentamicinét és a sztreptomicinét. p Az amoxicillin aktivitására az ampicillin-érzékenységi vizsgálatok eredményeiből kell következtetni. Az ampicillinre és az amoxicillinre rezisztens H. influenzae izolátumok nagy része TEM-típusú β-laktamázt termel. A közvetlen β-laktamáz teszt a legtöbb esetben az ampicillin- és amoxicillin-rezisztencia gyors kimutatását teszi lehetővé. q Egyéb hatóanyagokra rezisztens Acinetobacter fajként sorolható be. r Húgyutakból származó izolátumok esetén nincs rutinszerűen feltüntetve a leleten. s Az azitromicinnel, a claritromicinnel és a diritromicinnel szembeni érzékenység és rezisztencia eritromicin segítségével megjósolható. t Lásd az ESBL-ről írtakat az EREDMÉNYEK szakaszban. Klebsiella pneumoniae, K. oxytoca és E. coli esetén az ESBL-ek szűrő és megerősítő vizsgálatával kapcsolatban lásd az EREDMÉNYEK szakaszt és a 7. referenciát. A szűrési breakpointok a következők (Mueller Hinton agar, szabványos korongdiffúziós eljárás, 35 ± 2 C, normál levegő, 16 18 órás inkubáció): aztreonamnál ( 27 mm), ceftazidimnél ( 22 mm), cefotaximnál ( 27 mm), cefpodoximnél ( 17 mm) és ceftriaxonnál ( 25 mm). A minőség-ellenőrzési ajánlások a következők: E. coli ATCC 25922 (ahogy a táblázatban szerepel); K. pneumoniae ATCC 700603 (aztreonam 9 17 mm), ceftazidim (10 18 mm), cefotaxim (17 25 mm), cefpodoxim (9 16 mm) és ceftriaxon (16 24 mm). 7 Egynél több antibiotikumhatóanyag használata a szűrés során növeli a kimutatás érzékenységét. A fenotípusos megerősítő vizsgálathoz mind a cefotaxim, mind a ceftazidim használata szükséges, önmagukban és klavulánsavval kombinálva is. Az önmagában tesztelt esettel szembeni 5 mm-es zónaátmérő a klavulánsavval tesztelt esetben bizonyítja az ESBL jelenlétét bármelyik hatóanyagnál. A minőség-ellenőrzési ajánlások a következők: Az E. coli ATCC 25922 negatív törzse amely 2 mm-es zónaátmérő növekedést mutat az antibiotikum hatóanyagának önálló használata esetén szemben a klavulánsavval tesztelt zónaátmérővel; a K. pneumoniae ATCC 700603 pozitív törzse, amely 3 mm-es zónaátmérő növekedést mutat cefotaxim, és 5 mm-es zónaátmérő növekedést ceftazidim esetén. Lásd Az eljárás korlátai című szakaszt. Lásd a 7. referenciát az eljárás részleteit illetően. u A cefalotin felhasználható a cefalotin, a cefapirin, a cefradin, a cefalexin, a cefaklor és a cefadroxil aktivitásának megjóslására. A cefazolin, a cefuroxim, a cefpodoxim, a cefprozil, és a lorakarbef (kizárólag húgyúti izolátumokban) az egyes esetekben külön-külön tesztelhetők, mivel néhány izolátum érzékeny lehet ezen hatóanyagokra, míg a cefalotinra rezisztensnek mutatkozik. v Nem alkalmas Morganella fajok vizsgálatára. w N. gonorrhoeae esetén az antibiotikum-hatóanyagra kapott mérsékelten érzékeny eredmény vagy technikai problémát jelez, amely a teszt megismétlésével kiküszöbölhető, vagy a klinikai tapasztalat hiányát jelzi a mikroorganizmus adott antibiotikumokkal való kezelésében. Az utóbbi eset állhat fenn cefmetazol, cefotetan, cefoxitin és spektinomicin esetében. A többi hatóanyaggal szemben mérsékelten érzékeny zónákat mutató törzsek esetén leírt gyógyulási arány (85 95%) alacsonyabb az érzékeny törzsekhez (>95%) képest. x Cerebrospinalis folyadékból származó izolátumok esetében a cefalotin és a cefazolin helyett cefotaximot, ceftizoximot vagy ceftriaxont kell vizsgálni és a leleten feltüntetni. y Mivel a Providencia faj bizonyos törzsei cefprozil korongokkal álérzékenynek mutatkoztak, ezen faj törzseit nem szabad ezzel a koronggal vizsgálni és a leleten feltüntetni. z Kizárólag húgyúti izolátumokhoz használandó. Húgyúti izolátumok vizsgálata mellett a nalidixsav használható extraintestinalis Salmonella fertőzésben szenvedő betegekből származó izolátumok csökkent fluorokinolon-érzékenységének vizsgálatára. Lásd a ddd lábjegyzetet. aa A CLSI előírásoktól különböző, az FDA által engedélyezett zónaátmérők értékelő és/vagy minőség-ellenőrzési kritériumok esetében. bb V. cholerae vizsgálata esetén óvatosan járjon el, mert a korongdiffúziós teszttel számos mikroorganizmus téves besorolást kaphat (magasabb minor hibaarány). cc Ezen gyógyszer Streptococcus pneumoniae-val történő vizsgálatát támogató kritériumok nem léteznek. Az ellenőrzési tartomány dd A colistin és a polimixin B gyengén diffundál az agarban, ennélfogva a diffúziós módszer pontossága ezeknél alacsonyabb, mint más antibiotikumoknál. A rezisztencia minden esetben szignifikáns, ha azonban megfontolandó egy érzékeny törzsek okozta szisztémás fertőzés kezelése, javasolt a diffúziós teszt megerősítése hígításos módszerrel. ee A tetraciklinre érzékeny mikroorganizmusok érzékenynek tekintendők doxiciclinre és minociklinre is. Ugyanakkor néhány olyan mikroorganizmus, amely mérsékelten érzékeny vagy rezisztens tetraciklinre, érzékeny lehet doxiciklinre vagy minociklinre vagy mind a kettőre. ff Az FDA által elfogadott S. saprophyticus és S. epidermidis esetén (S. aureus esetén nem). gg A 120 µg-os gentamicin és a 300 µg-os sztreptomicin korongok határértékének megállapításához használjon E. faecalis ATCC 29212 törzset (gentamicin esetén: 16 23 ii mm; sztreptomicin esetén: 14 20 ii mm). hh Amennyiben a zónaátmérő 7 9 mm, a teszt eredménye nem állapítható meg, ilyenkor a rezisztencia megerősítésére agarhígításos vagy tápleves-mikrohígításos szűrővizsgálatokat kell végezni. ii A CLSI által javasolt zónaméretek, amelyek különböznek az FDA által elfogadott zónaméret-ajánlásoktól. jj Nem állapítottak meg szempontokat amelyek támogatnák a gyógyszer tesztelését H. influenzae törzzsel. Az ellenőrzési tartomány kk Mivel a Citrobacter, a Providencia és az Enterobacter fajok bizonyos törzsei cefdinir és lorakarbef korongokkal álérzékenynek mutatkoztak, ezen fajok törzseit nem szabad vizsgálni ezekkel a korongokkal és a leleten feltüntetni. ll Az FDA által engedélyezett K. pneumoniae-re nézve. 4