Agyhalál és donorkondicionálás Dr. Molnár Csilla
Az agyhalál megállapításának indikációi Szervdonáció: bizottsági feladat Prognózis megítélése: dekurzus része, bizottság nem kell, kezelőorvos végzi Életfunkciók fenntartásának megszűntetése (passzív eutanázia): Magyarországon nincs rá törvény! A gyakorlatban az első két pont fordul elő
Az agyhalál okai Primer agykárosodás: 87 % traumás: 33% Egyéb (tumor, cerebrovasc.): 54% Másodlagos agykárosodás: 13% anoxia: 7% toxicus: 1% egyéb: 5% Az összes halálozás 0,7 % -a
Az agyhalál definíciója Az agy (beleértve az agytörzset is) működésének teljes és visszafordíthatatlan megszűnése
Az agyhalál megállapításának lépései Kizáró körülmények tisztázása Az agyműködés teljes hiányának bizonyítása A hiányzó agyműködés irreverzibilitásának igazolása
Kizáró körülmények tisztázása Mérgezés Gyógyszerhatás Neuromuscularis blokád Shock-állapot Metabolicus vagy endocrin eredetű coma Lehűlés (a rectalis hő 35 C alatt) Gyulladásos idegrendszeri betegségek
18/1998 Eü M rendelet Az agyhalált elsősorban klinikai vizsgálatok és kórlefolyás alapján kell megállapítani. Az agyhalál klinikai diagnózisát kiegészítő műszeres vizsgálatokkal lehet alátámasztani.
Agyhalál = agytörzsi halál Babafej tünet (FLM) Pupilla, fényreactio Cornea reflex (V,VII) Trigeminalis fájdalom Auditoros (vestib.) reactio Köhögés, leszívás Spontán légzés
Apnoe teszt lépései Artériás kanül 1,0-es FiO 2 -vel való lélegeztetés (5 perc) Levétel a respirátorról, 6l/perc oxigén a tubusba A beteg kitakarva, a légzőmozgásokat figyeljük Sorozatos artériás vérgázvétel Agyhalál: pco 2 : 60 Hgmm vagy afölött, spontán légzési kezdeményezés nélkül Visszatesszük a respirátorra, szokványos lélegeztetés
Az agyműködés irreverzibilitásának bizonyítása Klinikai tünetek és a kórlefolyás megfigyelése: valamennyi tünetnek folyamatosan fenn kell állnia elsődleges agykárosodás esetén 3 éves kortól gyermekekben és felnőttekben is: 12 óra másodlagos agykárosodás esetén 72 óra öthetes kortól 3 éves korig mindkét esetben 24 óra újszülöttekben: mindkét esetben 72 óra Vagy: klinikai tünetek és kiegészítő műszeres vizsgálatok: nem szükséges a megfigyelési idő
Cerebralis angiographia
Transcranialis Doppler
Agyhalál EEG jelei
BAEP
BIS index
A beteg ellátása az agyhalál megállapítása előtt Intenzív osztályos elhelyezés A beteg kezelését az agyhalál megállapításáig minden osztályon a legnagyobb gondossággal, az összes rendelkezésre álló lehetőség szerint kell végezni, beleértve az újraélesztést is A kezelésért és a részletes betegdokumentáció készítéséért az intenzív osztály vezetője felel.
A kezelőorvos feladatai 1. Az agyhalál klinikai diagnózisa: klinikai vizsgálatok + kórlefolyás alapján. A beteg észlelése: a szokásos intenzív betegellenőrzés + az agyhalál klinikai tüneteinek folyamatos (4 óránkénti) ellenőrzése és dokumentálása. Az agyműködés teljes hiánya tüneteinek együttes fennállása esetén: az agyműködés megszűnésének visszafordíthatatlanságát bizonyító vizsgálatok A Bizottság összehívása: ha az agyhalál tünetegyüttese és az agyműködés megszűnésének visszafordíthatatlansága bizonyítható.
A kezelőorvos feladatai 2. Az agyhalál bizottság tagjainak Megbízó okiratát a beteg dokumentációjához csatolja. A Bizottság rendelkezésére bocsátja a beteg teljes dokumentációját. Közreműködik a beteg vizsgálatában, a szükséges körülmények biztosításával. Biztosítja a feltételeket a Jegyzőkönyv elkészítéséhez. Az Agyhalál Jegyzőkönyv egy példányát csatolja a beteg dokumentációjához.
Agyhalál megállapító bizottság Az illető eü. intézmény vezetője nevezi ki Megbízólevél (megbízott és OTNY) Szakorvosok (osztályvezetői kijelölés) Rendszeres továbbképzés 3 tagú bizottság: belgyógyász/gyermekgyógyász neurológus/gyermekneurológus aneszteziológus 24 órás elérhetőség
A bizottság feladatai 1. Az általános betegadatok ellenőrzése, dokumentálása intézmény, osztály, beteg neve, TAJ száma, születési helye és ideje, kórisme, az eszméletlenség kezdetének időpontja - év, hó, nap, óra, perc pontossággal
A bizottság feladatai 2. A beteg dokumentációja és konkrét mérési eredmények alapján ellenőrzik és egyenként dokumentálják a kizáró tényezők meglétének hiányát. Intoxikált beteg esetében: Igazságügyi Orvostani Intézet pecsétjével ellátott mérési eredmény dokumentuma.
A bizottság feladatai 3. Egyenként elvégzik az agyhalál tüneteinek vizsgálatát, a kérdésekre igen-nem választ írnak a Jegyzőkönyv megfelelő rovatába. A vizsgálat elvégzését aláírásukkal igazolják, az aláírást nyomtatott nagy betűkkel kiírt névvel és aláírásukkal is elvégzik, majd orvosi pecsétjükkel hitelesítik.
A bizottság feladatai 4. A kórlapból átvezetik a Jegyzőkönyvbe az agyműködés megszűnte visszafordíthatatlanságát igazoló vizsgálatokat (megnevezés, időpont, eredmény, a vizsgáló orvos neve, beosztása). Csak klinikai vizsgálatok alapján történő agyhalál megállapítás esetén a kórlapból átvezetik a Jegyzőkönyvbe a beteg törvényben előírt megfigyelésére vonatkozó adatokat (a megfigyelési periódusok kezdő és befejező időpontja, időtartama, periódusonként a megfigyelést végző személy neve és beosztása).
A bizottság feladatai 5. Az agyhalált a Bizottság a bizonyító értékű leletek birtokában állapíthatja meg. A Bizottság tagjai igazolják az agyhalál beálltának tényét. Ismételt aláírással, az aláírást nyomtatott nagy betűkkel kiírt névvel és aláírásukkal is elvégzik, majd orvosi pecsétjükkel hitelesítik. A halál időpontjául a Bizottság az agyhalál megállapításának időpontját jelöli meg.
Teendők az agyhalál megállapítását követően, ha donáció felmerül Donorkondicionálás Tiltakozó nyilatkozat keresése
Tiltakozó nyilatkozat Cselekvőképes személy írásban szóban (ha írásban egyáltalán nem, vagy csak jelentékeny segítséggel képes tenni) Korlátozottan cselekvőképes: törvényes képviselője nélkül is tehet Cselekvőképtelen: csak a törvényes képviselő Kiskorú: a szerv-és szöveteltávolítás csak a törvényes képviselő írásos beleegyezése alapján.
Háziorvos A tiltakozó nyilatkozat megtételének módja Egyéb egészségügyi szolgáltató (kezelőorvos) Formanyomtatvány kitöltése Három napon belül, kettős borítékban az OTH-hoz eljuttatni Visszavonás: nyomtatvány kitöltése háziorvosnál kezelőorvosnál OTNY-nél személyesen (szem.ig.)
Tiltakozó nyilatkozat keresése Rendelkezésre álló egészségügyi dokumentáció Személyes iratok OTNY
Országos Transzplantációs Nyilvántartás Beteg neve születési hely és idő állandó lakcím anyja neve TAJ Háziorvos neve és nyilvántartási száma Kezelőorvos neve, eü. szolgáltató azonosító száma Beérkezés időpontja OTNY: 10 napon belül tájékoztatja a kezelőorvost a nyilvántartásba vételről
24 órás OTNY adatszolgáltatás telefonon (Tel.: 06-1-216-7791) telefaxon (Fax.: 06-1-216-7792) Adatvédelem: csak kijelölt egészségügyi dolgozó kérhet le adatot. Lekérdező neve (valamennyi agyhalál megállapításra jogosult személy): intézményvezető jelenti le nyilvántartási száma Eü. Szolgáltatójának azonosító száma (DEOEC: 0941) A lekérést követően visszahívják a lekérdezőt, faxon eljuttatják a nyilatkozatot A lekérdezés tényét és a lekérdező személyét dokumentálja Hungarotransplant Kht. zöld száma: 06-80-203-867
Mennyi idő áll rendelkezésre? Rendelkezésre álló idő: a leendő donor biológiai és vegetatív állapotától függően az az időtartam, amelyen belül a recipiens számára fokozott kockázat nélkül hajtható végre a szerv-, szövetkivétel. Ha az OTNY sem tartalmazza az elhunyt tiltakozó nyilatkozatát, a szerv,- szöveteltávolítás megkezdődhet.
Bűncselekmény áldozatára vonatkozó donor-jogszabályok Szerv és szövetátültetés céljára bűncselekmény áldozatából is sor kerülhet szerv és szövet eltávolítására, amennyiben a nyomozó hatóság ahhoz előzetesen írásban hozzájárulását adta. Ebben az esetben a beavatkozás során okozott elváltozásokat részletesen dokumentálni kell.
Nemzetközi jogszabályok Nem magyar állampolgár élő testéből vér, egyéb szövet vagy szerv eltávolítása, valamint magyar állampolgárból, vagy annak holttestéből kivett szervnek, illetőleg szövetnek nem magyar állampolgár testébe történő átültetése a magyar állampolgárokra vonatkozó rendelkezéseknek megfelelően történik.
A donorok aránya az egyes országokban 1 millió lakosra vonatkoztatva (2003)
A recipiensek túlélési arányai 100 % Kidney 80 % 60 % Liver H.C. 40 % 20 % Survival rate Heart Lung Heart - Lung 0 % 1 2 3 4 5 years
Az intenzív ellátás feladatai a donor kondicionálás során
Donor Élő donor vese csontvelő máj bőr Cadaver donor vese máj pancreas szív tüdő pancreas szigetsejt
Donor-alkalmasságot kizáró tényezők Tiltakozó nyilatkozat Szakmai okok : malignus betegség sepsis fertőző betegség (HIV, Tbc) anyagcsere coma gyógyszer intoxicatio relaxans hatás hypothermia (35 C alatt)
Szerv-specifikus szempontok: vese 1. Kritériumok: kor: 4-70 év megtartott keringés Ellenjavallatok: ismert vesebetegség vesesérülés egy órát meghaladó hypotensio (60 Hgmm alatt) vese eredetű proteinuria kreatinin> 300 umol/l iv. drog
Szerv-specifikus szempontok: vese 2. Relativ ellenvallatok súlyos, régóta fennálló hypertonia (3 szer) régóta fennálló, súlyos diabetes mellitus Szükséges vizsgálatok: KN creatinin vizelet ált.és üledék Kiegészítő vizsgálatok: hasi UH,
Szerv-specifikus szempontok: máj 1. Kritériumok: kor:2-60 év megtartott keringés Ellenjavallatok: ismert májbetegség alkohol, drog-abusus hepatotoxicus gyógyszerek májsérülések hasűri fertőzés tartós hypernatraemia (Na: 170 mmol/l fölött) korábbi hepatobiliaris műtét (kivéve cholecystectomia) 7 napnál hosszabb lélegeztetés jelentős obesitas
Szerv-specifikus szempontok: máj 2. Szükséges vizsgálatok: májfunctio: Se Bilirubin, GOT, GPT, gamma GT, prothtrombin serologia: HIV 1-2, HBsAg, Hepatitis C, CMV Kiegészítő vizsgálat: hasi UH, ts, tm, mellkaskörfogat, se albumin, összfehérje, ALP, vizelet ubg, vizelet bilirubin
Szerv-specifikus szempontok: szív 1. Kritériumok: kor <45 év megtartott keringés Ellenjavallatok: ismert szívbetegség súlyos hypertonia szív sérülése nagy dózisú katekolamin th. Lélegeztetési idő > 7 nap hosszabb hypotensió/ resustitatio iv. drog
Szerv-specifikus szempontok: szív 2. Szükséges vizsgálatok: serologia: HIV 1-2, Hepatitis C, CMV auscultatio 12 elvezetéses EKG vérnyomás pulzus, CVP Kiegészítő vizsgálatok: CK, CK-MB, LDH, echocardiographia, mellkas rtg
Szerv-specifikus szempontok: tüdő 1. Kritériumok kor: 65év alatt megtartott keringés lélegzetetés: FiO2 40 % alatt PEEP: 5 vízcm alatt normális vérgáz értékek negatív mellkas rtg( egy oldali elváltozás nem kizáró ok)
Szerv-specifikus szempontok: Kizáró tényezők: tüdő 2. ismert tüdőbetegség (tbc. asthma) súlyos mellkasi trauma, sorozat bordatörés régi dohányos anamnézis
Szerv-specifikus szempontok: Szükséges vizsgálatok tüdő 3. mellkas Rtg standardizált körülmények között: focus film távolság=1 m verticalis távolság: két lateralis sinus között horisontalis távolság: a rekesz felső pólusa és az apex közötti( külön jo és bo) haránt átmérő( Ao gomb magasságában) bakteriologia Gram festés) bronchoscopia FiO2 40%, PEEP 5 vízcm-nél: 15 perc lélegeztetés után vérgáz: PaO2>150 Hgmm FiO2 100%, PEEP 5 vízcm-nél: 15 perc után vérgáz: az artetériás oxigén >350 Hgmm
Szerv-specifikus szempontok: pancreas 1. Kritériumok: 50 éves korig megtartott keringés Ellenjavallatok: alkoholizmus, iv drog pancraeas ismert betegsége diabetes mellitus obesitas BMI> 30 manifest arteriosclerosis hosszabb hypotensio/ resustitatio pancreas sérülése
Szerv-specifikus szempontok: pancreas 2. Szükséges vizsgálatok serum és vizelet amiláz (átmenetileg emelkedett, majd normalizálódó értékek elfogadhatók!) vércukor HIV1-2, HBsAg, HCV, CMV
Szerv-specifikus szempontok: pancreas 3. Kiegészítő vizsgálatok -hasi UH
Szerv-specifikus szempontok Pancreas szigetsejt donáció Kritériumok -kor 20-55 év -megtartott keringés Kontraindikációk -ismert diabetes mellitus -ac. Fibrotizáló pancreatitis -Obesitas BMI> 30 -hosszabb hypotensio/ resustitatio -pancreas sérülése -hypophysis hgh hormon kezelése -alkohol, iv drog
Szerv-specifikus szempontok Pancreas szigetsejt donáció 2 Szükséges vizsgálatok -HIV 1-2, HBsAg, HCV, CMV -Kreatinin, GOT, Amylase, Glucos Kiegészítő vizsgálatok -Hasi UH
Általános teendők Észlelés, monitorozás: invazív, non invazív RR, SpO2, ETCO2, hőmérséklet, óradiuresis, szükséges laborvizsgálatok, sz.e. invazív hemodinamikai monitorozás. Ápolás: decubitus, aspiratio, pneumonia, sepsis prophylaxis, hypothermia elleni védelem.
Speciális problémák Haemodinamikai zavarok Metabolicus zavarok Gépi lélegeztetés Haemostasis eltérések Infectiok
Haemodynamikai zavarok okai Hypovolaemia Myocardialis ischaemia A hőszabályozás zavarai Endocrin működészavarok Metabolicus eltérések
Hypovolaemia okai Systemas vasodilatio (sympathicolysis) Diabetes insipidus Hyperglycaemia Vérzés (polytrauma) Nem megfelelő volumentherapia
Hypovolaemia therápiája Monitorozás: invaziv RR CVP pulsus óra-diuresis sz.e. haemodynmaikai monitorozás Kezelés: folyadék: elektrolyt oldatok plazmaexpander Mg, P,Ca, K transfusio
A hypovolaemia therapias céljai A MAP 65 Hgmm fölött Cardiac index: 2,1 l/perc PCWP: 12-15 Hgmm CVP:12 Hgmm Óra-diuresis: 100 ml/h fölött Arteriás O2 (PaO 2 ): 100 Hgmm fölött
MAP< 65 Hgmm IGEN Hypovolaemia (CVP<10 vízcm) IGEN NEM NEM A renalis veszteség kompenzációja Norepinephrin vagy dopamin Folyadék terápia + norepinephrin, vagy dopamin vasodilatatio Hemodinamikai vizsgálat Hypovolaemia Szívelégtelenség Folyadékterápia, kolloidok Melegítés, Ca, dobutamin, katekolaminok
Diabetes insipidus 80%-os gyakoriság OKA: az ADH-termelés csökkenése Monitorozás: óra-diuresis (300 ml/ h fölött) vizelet fajsúly, osmolaritás csökken serum osmolaritas nő Serum Na nő Vizelet Na nem változik CVP csökken Kezelés: substitutio (pitressin, desmopressin) + folyadékterápia (hypernatraemiaban: feles Ringer, 5%-os glucose, spironolacton,pl.aldactone vagy Na-K protonpumpa gátlók pl. Amilorid)
Myocardialis ischaemia Hypertensio (catecholemine-storm): betablockoló Bradyarrhythmia: atropin hatástalan, catecholamin jó(dobutamin) Supraventricularis és ventricularis tachycardia: beta-blockoló, esetleg antiarrythmiás szerek Hypotensio: catecholaminok, volumen terápia, diabetes insipidus kezelése
Hőszabályozás zavarai Okok: hőközpont károsodás peripherias vasoparalysis hideg infúziók alacsony környezeti hőmérséklet Cél: normothermia elérése passzív melegítéssel, melegített infusiok
Endocrin működési zavarok Hyperglycaemia: insulin Diabetes insipidus: desmopressin, pitressin T3 csökkenés: levothyroxin (20 ug bolus,majd 10 ug/h) Mellékvese: Cortisol csökken: Metylprednisolon 15 mg/tskg Epinephrin 1-5 ug/perc
Metabolicus zavarok Hypernatraemia oka: diabetes insipidus, diureticum Th: isotonias sóoldat, feles Ringer, 5%-os glucose, spironolacton, substitutio Hypokalaemia, hypomagnesaemia, hypophosphataemia oka: volumenvesztés Th: ionpótlás Hypocalcaemia Oka: acut tubularis necrosis, elégtelen bevitel, CPD-vel tartósított vér Th: Calcium-chlorid
Gépi lélegeztetés Cél: SpO2 >95% Tidal volume: 8-10 ml/ kg FiO2 < 40% normocapnia ph 7.4
Haemostasis zavarok DIC veszélye Cél: Hgb 100 g/l fölött Thr: 30 000 fölött normothermia
Cyto-és histoprotectiv therapia Konzerváló oldat In vivo szabadgyök-csökkentés Lidocain: 2 mg/tskg szervkivétel előtt: javítja az allograft functiot Verapamil: 5 mg szervkivétel előtt javítja az allograft functiot
Haemodynamikai colloid adrenerg dysregulatio: norepinephrin Metabolicus nincs thyreoid hormon desmopressin +++ normothermia Respiratios: normoxaemia A transzplantálandó szerv minősége Haemostasis: DIC kimutatás és kezelés Infectio control: tenyésztés (bakterium, gomba) antibioticum prophylaxis