öngyilkosság g a neurobiológi

A szuicid viselkedés s kutatása, integrativ szemlélete, lete, prevenciós lehetségei öngyilkosság g a neurobiológi giától a kultúráig Dr.Fekete Sándor PTE AOK Pszichiátriai és Pszichoterápi piás s Klinika

A szuicidium szánd ndékos önpusztitás a legszemélyesebb lyesebb emberi döntd ntés eredménye, ugyanakkor bio-pszicho pszicho-szociális történés Camus szerint a filozófia fia egyetlen komoly kérdése Kutatások szerint döntd nt többségének hátterében mentális zavar áll, de személyis lyiséglélektani, lektani, szociokulturálislis tényezk meghatáro rozóan befolyásolhatj solhatják Évente közel k egy millió ember követ el ön- gyilkosságot got (WHO) - népegészségügyi gyi kérdés

Virginia Woolf!! " #$

A komplex spektrum mentén értelmezhet jelenségk gkörbl - három területet kiemelve: NEUROBIOLÓGIAI, GENETIKAI TÉNYEZK ÉS A SZEMÉLYISÉG SZEREPE EPIDEMIOLÓGIAI - PSZICHOPATOLÓGIAI ADATOK (WHO/EURO KUTATÁS) AZ ÖNDESTRUKCIÓ SZOCIOKULTURÁLIS HÁTTERE

NEUROBIOLÓGIAI, GENETIKAI TÉNYEZK ÉS A SZEMÉLYISÉG SZEREPÉRL A SZUICID VISELKEDÉSBEN..

Az európai országok szuicid rátái i sajátos eltéréseinek vizsgálatakor a szociális, gazdasági gi és s kulturális lis háttér eltéréseinek elemzése mellett figyelmet erdemelhetnek genetikai rizikótényez nyezk is (ld. a déli, mediterrán országok alacsony aránysz nyszámait és s a magyar-finn, vagy balti országok igen magas rátáit) r (Marusic,Farmer,2001)

A családi szuicidium-halmozódás Iker, és adoptációs kutatások mellett újabb molekuláris genetikai vizsgálatok által is megersítést nyertek olyan tényezk, melyek a szuicid viselkedés és genetikai tényezk sajátos variánsainak összefüggéseire utalnak (génpolimorfizmusok, 5HT diszfunkció) Családi halmozódás: - tanult minta -vs - örökitett (személyiségvonásokkal, pszichiatriai betegséggel v. anélkül)

SZUICIDIUM - LEHETSÉGES BIOLÓGIAI MODELLEK, VULNERABILITÁS S (Mann( Mann,, 1999 Van Praag,, 2001) - HPA TENGELY HIPERAKTIVITÁS S (CRH) KRÓNIKUS STRESSZ, MAGAS SZTEROID SZINT - TRAIT IMPULZIVITÁS - ALACSONY AGYI SZEROTONIN TURNOVER - SPECIFIKUS 5HT RECEPTOROK VÁLTOZÁSA KORTIKÁLIS 5HT2C SZÁMA NN HIPPOCAMPUS 5HT1A,B SZÁMA CSÖKKEN

State dependens - HPA tengely aktivitás noradrenerg rendszer krónikus stressz Trait dependens - csökkent agyi szerotonin turnover ld impulzivitás (Hawton,, van Heeringen,2000) Van Praag,, 2001)

Néhány neurobiológiai összefüggés A diatezis - vulnerabilitás pszichiátriai diagnozis nélkül l is jelen lehet szerotoninerg génpolimorfizmusok - módosult génexpresszió - alacsony szerotoninerg neurotranszmisszión keresztül A stresszre adott túlreakció emellett a HPA tengely diszreguláci ciója révén n ugyancsak háttértényez

Integrativ patogenetikus modell Korai veszteség Affektiv Öröklés Genetika temperamentum Limbikus diszfunkció Szuicidium, affektiv, anx. epizód Nem Stresszor

NÉHÁNY NY TOVÁBBI MEGGONDOLÁS A pszichobiológiai személyis lyiségmodell (TCI) és a stressz-diatezis modell jól j l kapcsolódik A diatezis, vulnerabilitás kontinuus: 1. a szociális stresszor és s ezen stresszek meg- szelidítése se,, lekezelése se (reziliencia) 2. problémamegold mamegoldó kapacitás, memória, tanulás HPA túlaktivitás, chr.stress folyamatban a növeke- dett hatású kortizol citotoxikus a hippocampus sejtekre, a megzavart 5HT1A funkcióhoz járulvaj magyarázhatja a csökkent stressz rezilienciát ( megszelidítést ).

Kapcsolat a prefrontális serotonin 2A receptor köt potenciál, és s pszichológiai tesztekben a reménytelens nytelenség és viselkedésg sgátoltság személyi lyiségfaktora között, ill diszfunkc. attitüdök közt szuicid kisérletez rletezknél (SPECT) E gátoltság szuicid viselkedésn snél probléma ma- megoldó ill. munkamemória deficittel (prefront( prefront. cortex), ill szelektiv figyelemmel A szerotonin befolyásolta impulzivitás és agresszió szabályoz lyozási zavar mint trait változó Understanding suicidal brain Br.J.Psych Editorial,, 2003 Oct

Faludi, Du, Hrdina,2001

Saját t vizsgálatunk, német n (LMU) kooperáci ció 114, fként nem-violens módszer szuicid kísérletet tett páciens, p 112 szül,, 23 testvér és 56 egészs szséges kontroll személyt, (64( családot dot) Három génpolimorfizmust vizsgáltunk (serotonin transporter,, TPH, 5HT1B) MINIPlus dg.int, TCI, Beck, Barratt,STAI Hamilton,, SIS, Mann, Rosenberg

GENETIKAI VIZSGÁLATUNK SORÁN Elkülönülni lni látszik l egy impulzivabb, kevéss ssé depressziós SZUICID kisérletes csoport a szuicid viselkedés az L ALLÉL jelenléttel asszociálódik magasabb NS (ujdonságkeresés,aktiváci ció) - impulziv, explorativ viselkedés s szintén n az L ALLÉL gyakoriságához volt köthetk thet másrészt szt magával a DEPRESSZIV szindrómával, gátoltság/szorongással, ssal, ezek sulyosságával az S ALLÉL gyakoriság mutatott szorosabb összefüggést

A pszichobiologiai személyis lyiségteszt (TCI) temperamentum dimenziói tiszta szuicid és depressziós csoport (n=262) illesztett n=2000 fs f reprezentativ normal mintával Gátoltság g (HA) Depr > Szuicid > Norm p<0.01 Impulziv (NS) Szuicid > Depr p<0.01

Összegezve tehát: t: A genetikai faktorok direkt hatása, szerepe a szuicidiumra való érzékenyitettségben klinikailag viszonylag nem nagy mértm rték szerepük k van indirekt módon más m komplex személyis lyiségvonások ( temperamentum) vagy affektiv diszreguláci ció alakulásában is, igy más rizikófaktorokkal együttesen a genetikai tényezk k szerepe a vulnerabilitást illeten en jelents s lehet (endofenotipus kutatás s kérdk rdései)

Következtetések A pszichobiológiai személyis lyiségmodell alapjaival egyezen en nem huzható automatikus egyenlségjel gjel az affektiv kórképek és a szuicid viselkedés neuro- pszichobiológiai alapozottsága ill. befolyásolhat solhatósága közé A személyis lyiség, temperamentum eltéréseib seibl, trait faktorai aiból illetve a szerotonin rendszer zavaraiból farmakoterápi piás megfontolások következnek, illetve a karakter kooperativit itás, önirányitottság, tényezivel összefüggésbe hozható pszichoterápi piás irányok körvonalazhatók

SZUICID VISELKEDÉS - EPIDEMIOLÓGIA WHO/EU KUTATÁS, PÉCS

TANULSÁGOK A WHO/EURO KUTATÁS S PÉCSI P CENTRUMÁNAK NAK NÉGY N ÉVES MÜKÖDÉSE NYOMÁN 1997-2001

A WHO/EURO kutatás s céljaic Monitoring kutatás (több mint 46 ezer k bb mint 46 ezer kísérletet regisztráltak) reális incidenciák és s trendek meghatároz rozása szociodemográfiai rizikótényez nyezk k megállap llapítása egészs szségügyi gyi ellátás és s terápia formái Követéses, strukturált interjús vizsgálat lat (repetition- prediction study,, 800 item )(több mint 1700 interjú készült) pszichopatológia Ismétl tldés, és s azt elrejelz rejelz tényezk meglév prediktív skálák értékelése ellátó rendszerek hatékonys konyságának nak felmérése különböz kulturális lis és s szociális tényezt nyezk k felmérése

70 60 50 40 30 Szuicidium mortalitás 0-65 éves korosztályban Európában, férfi és nöi csoportban Ausztria Finnország Magyarország Irország Norvégia Svédország EU átlag Közép-Kelet EU Scand.átlag 20 10 0 S tan d ard. M o rtalitás /100 000 1970 1972 1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 1971 1973 1975 1977 1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 Source: WHO HFA data, 2000. jan

ÖNGYILKOSSÁGI GI HALÁLOZ LOZÁS S KORCSOPORTOS MEGOSZLÁSA SA (Magyarország- 1998 - /100 000 lakos) 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Férfi N 80-75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4

Öngyilkossági gi kísérletek k korcsoportos megoszlása sa - WHO/EURO Monitoring Study - Pécs, 1998 1200 1000 Férfi 800 600 N 400 200 0 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4 30-34 25-29 90-85-90 80-84 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39

Pécsi szuicid kísérletek k változv ltozása (1988, 1991, 1998, 2000 - /100 000 lakosra) /100 000 450 410 Férfi N 400 350 302 315 321 300 300 260 250 200 150 100 50 196 202 0 1988 TBZ vizsgálat 1991 1998 2000 (1984-91)

A PÉCSI P ADATOK (N( N = 1158) ÖSSZEHASONLITÁSA SA AZ ÖSSZEURÓPAI ÁTLAGADATOKKAL (N( = 45 543) Szuicid kisérletek kor-standardiz standardizált gyakorisága ga Pécsett magasabb az EU átlagnál Ffi: 195 vs 140 Nk: 321 vs 193 /100 000 Magasabb a pécsi p ismétl tlk k aránya Ffi: 53% vs 45% Nk: 51% vs 49% Gyakoribb a módszerkombinm dszerkombináció/alkohol,, a pszichiátriai hospitalizáci ció, munkanélk lküliekliek aránya nagyobb; gyakoribb a családban élk,, ritkább az egyedüll llét

Az ismételt kísérletet k elkövet vetk k jellemzi Az ismétl tlés s rizikóját t jelentsen növelten súlyosabb mentális zavar fennáll llása személyis lyiségzavar (OR:5 - ffi:9,9, n:3,8) n pszichotikus zavarok (OR:1,8 - ffi:6,2, n:1,1) n affektív v zavarok (OR:1,8 - ffi:3,9, n:1,34) n függség g (OR:1,8 ffi:2,5, n:2,4) n velte (logisztikus regressziós s modell): gyakoribb szociális és s egzisztenciális destabilizáci ció válás s (OR:1,84 - ffi:0,7, n:2,6) n nincs munkaviszonyban /munkanélk lküliség g (OR:1,4 - ffi:1,5, n:1,3) n alacsonyabb iskolai végzettsv gzettség g (OR:2,54 - ffi:3,4, n:2,4) n Különbségek a felhasznált lt pszichofarmakonokat illeten en antidepresszáns ns, karbamazepin, antipszichotikum gyakrabban

A pszichológiai skálák k elemzése ismétl tlknél kifejezettebb depresszió / reménytelens nytelenségérzés alacsony önértékelés Temperamentum - kifejezettebb indulatos (state( state- trait agresszió egyaránt) ismételt kísérletezk rletezknél - személyis lyiség mélyebb patológi giája ers s korreláci ció a reménytelens nytelenség ill agresszió kezelés faktora közöttk

Sylvia Plath! "!! #! $ % &'() *&&+!!!, -./0!-

WHO ORSZÁGJELENT GJELENTÉS MENTAL HEALTH 2001, MAGYARORSZÁG Major depresszió élettartam elfordul fordulása 18-65 éves populáci cióban - 15,1% Affektiv és s szorongásos sos zavarok gyakorisága ga az alapellátásában - 15%

Az egyes negatív életesemények számának idbeni és s nemi megoszlása sa (Mann-Whitney-próba, *= p<0,05; **=p<0,01) Esemény ideje FÉRFIAK Els kísérlet Ismételt kísérlet Els kísérlet NK Ismételt kísérlet Gyermekkor 4,46 11,13** 6,56 9,85* Késbbi életkor 10,93 21,13** 15,3 22,03** Múlt év 9 14,39* 10,35 14,2** Összesen 24,4 46** 32,22 46,08**

A prevenció elszalasztott esélyei - a családorvossal való utolsó kontaktusa során a páciensnek: Szuicid gondolatai voltak Beszélt is errol / utalt rá Európai adatok Pécs Gyógyszert irtak fel A felírt szert vette be 0 10 20 30 40 50 60 70 %

A háziorvosi h és s pszichiátriai ellátás elérhet rhetsége a két k t centrumban 4000 3500 3488 1,7 1,8 1,6 Háziorvosokra jutó betegszám 3000 1,4 2500 2307 1,2 1 Pszichiáterekre jutó betegszám 2000 1725 0,8 1500 1000 0,4 710 0,6 0,4 1000 lakosra jutó pszichiátriai ágy 500 0,2 0 0 Pécs Bern

A követk vetéses vizsgálat néhány n ny eredménye A kísérlet k után n gyakori pszichiátriai osztályos kezelés Ezt többnyire t hónapokig h tartó ambuláns kezelés követte, farmakoterápi piával,/terápiák gyakori megszakadása!/ sa!/ Az osztályos kezeléssel jobban meg voltak elégedve a páciensek, mint az ambuláns terápi piával A követk vetés s ideje alatt ismételt kísérletetk elkövet vetknél l a jónak értékelt kapcsolat ellenére sem ismerték k fel a szuicid veszélyt a háziorvosokh

Marilyn Monroe Marylin %& ' # ( ) # &$

PSZICHIÁTRIAI DIAGNÓZISOK MEGOSZLÁSA SA A 65 ÉV V FELETTI ÉS S ALATTI KíSÉRLETEZKNÉL (WHO/EURO vizsg. - Pécs, 1997-2000 - 850 eset) Szem.z. Alkalmaz.z. Szor.z. Affektív z. Pszichotikus z. Drogdep. Alkoholdep. Organikus z. 65 év alatt 65 év felett Organikus affektív z. 60 40 20 % 20 40 60

IDSKORI ÖNGYILKOSS NGYILKOSSÁG G GYAKORISÁGA GA AZ EGYES ORSZÁGOKBAN (1990-94 94 - /100 000 lakos) Férfi N 65-74 75- Magyaro. Ausztria Belgium Svájc Franciao. Dánia Finno. Németo. Svédo. Hollandia USA Norvégia Spanyol. Olaszo. Kanada Anglia Görögo. 200 100 50 100

16 A 7-14 és a 15-19 éves korú, halállal végzdött öngyilkosságot elkövetk száma 1970 és 2000 között, 100 000 megfelel korú lakosra számítva 14 12 10 8 7-14 évesek 15-19 évesek 6 4 2 0 1970-1972 1973-1975 1976-1978 1979-1981 1982-1984 1985-1987 1988-1990 1991-1993 1994-1996 1997-2000

A 334 FS F S SZUICID KISÉRLETES /15/ 15-16é/ ADOLESCENS / MINTA ESETÉN (Pécs N=4408 EU centrumok N=30 000) Szuicid kisérleti arány az európai centrumok átlagához közeli k (7.8%;) A pszichopatológia relative súlyosabb,, a mód-m szer keményebb gyakoribb a kórházbakerülés A többi t centrum mintáihoz ihoz képest k a cselekmény viszonylag nyilt kommunikáci ciója A segitségk gkérés fként kortársak rsak fele irányul A kortársk rsképzés s iskolai programok, Internet források, eü-szolgálatoklatok elérhet rhetsége, felismerés fontossága

A pszichopatológiai skálák átlagértékeinek megoszlása sa a mintában (Mann-Whitney pr próba) Depresszió Fiúk:F=27,49; df=1; p=0 Lányok:F=115,9; df=1; p=0 Szorongás Fiúk:F=38,46; df=1; p=0 Lányok:F=99,12; df=1; p=0 Impulzivitás Fiúk:F=18,75; df=1; p=0 Lányok:F=87,81; df=1; p=0 1!*# $ 2!*# $ Önértékelés Fiúk:F=21,92; df=1; p=0 Lányok:F=59,66; df=1; p=0 0 5 10 pont 15 20 25

A 334 fs f szuicid kísérletet tett minta esetében Segitségk gkérés - 60% esetben barátok felé 12%családtag felé irányult 15% doktor, pszichologus 5-8% telefon, Internet Kórházi kezelés s végül v 20 %-ban% történt Segíts tséget kapott barátokt toktól - 50%, Eü.Szol- gálatok,, SOS telefon - 16%, családtag - 15%, Internetes segíts tségforrás - 9% (kortársk rsképzés s iskolai programok, Internet források, eü-szolgálatoklatok elérhet rhetsége, felismerés

SZUICIDIUM ÉS S KULTÚRA

SZOCIOKULTURALIS TÉNYEZT NYEZK, TRANSZKULTURÁLIS LIS VIZSGÁLATAINK - Cross cultural studies in the suicide research the role of attitudes towards suicide - Mass media, cultural attitudes and suicidal behaviour - Internet a new source on suicide, depression and anxiety - Self-destructive behaviour during holiday mental disorders on the web - Suicide and modeling in the literature and operas - The role of imitation and modelling in suicide behaviour - End-of of-the life decisions attitudes toward assisted suicide (Fekete,Osvath:: Suicide studies-from neurobiology to psyciatry and culture, Pecs,, 2005)

A szuicidium bemutatott konzekvenciái a különböz mintákban N=2203 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Neg.cons. Pos.cons. Finn Japan Aust Germ Hung USA

SZUICID PREVENCIÓ NÉHÁNY NY ALAPVET SZEMPONTJA AZ ELBBIEK NYOMÁN (WHO) Mentális zavarok ellátásának javitása (depresz- szió, addikciók, komorbid szem.zavarok-szuicid szuicid kisérletet ismétl tlk- high risk csoport) Media kapcsolatok, guidelines awareness programok public health Eszközök k elérhet rhetsége, letalitás csökkent kkentése Edukáci ció,, családorvosok szerepe, kortársk rsképzés - iskolai programok, stb Önkéntes ntes segit szervezetek, telefon, krizis- szolgálatok latok,, Internet

AZ INDIVIDIUM SZINTJÉN A beteg és s a betegség elfogadása, megért rtése Támogatás, tehermentesités a döntd ntésképtelenség és s koncentráci ciós s zavar miatt Értelmetlen az akaraterre re való hivatkozás, a moralizálás A sulyossági fok, szuicid veszély felmérése se, szakorvosi konzultáci ció Támogató krizisintervenciós, pszichoterápi piás jelleg betegvezetés Tehermentesit gyógyszerel gyszerelés