A gyulladásos bélbetegségek biológiai kezelése Dr. Miheller Pál Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika
1. Miért van szükség biológiai kezelésre? 2. Kinek van rá szüksége? 3. Hogyan határozzuk meg az adott beteg állapotát objektív módszerekkel? 4. Milyen kezelési lehetőségeink vannak jelenleg? 5. Milyen kezelési lehetőségek lesznek a jövőben?
Betegség lefolyás típusok
Crohn-betegség: progresszív kórkép
Crohn-betegség: progresszív kórkép
Anatómiai eltérések: Progresszió colitis ulcerosaban Rövidült colon Csőszerű colon, haustráció eltünése Szűk lumen Funkcióvesztés: Motilitás-zavar, Protein vesztő enteropathia Krónikus hasmenés, széklet inkontinencia Progresszió legfőbb bizonyítéka: CRC
1. Miért van szükség biológiai kezelésre? Cél: a betegség természetes lefolyásának megváltoztatása
2. Kinek van szüksége a biológiai kezelésre? A rosszabb kórjóslatú betegeknek. De kik is azok?
Crohn-betegség lefolyás - kórjóslat aktív 45% 71% 25% aktív>3év:22% aktív 45% aktív>3év:26% 53% 50% aktív<3év:31% aktív<3év:24% inaktív 22% inaktív 5% 3 8 év 3 8 év aktív 13% 40% aktív 8% 18% aktív>3év:27% aktív>3év:10% 63% 48% aktív<3év:36% aktív<3év:38% inaktív 24% inaktív 44% 3 8 év 3 8 év Munkholm, Scand J Gastroenterol. 1995
Életkor a diagnóziskor
M. Crohn egyre gyakoribb gyermekekben
Fenotípus szűkületes beteg Ileo-coecalis átmenet a legszűkebb az emésztőrtraktus disztális részén Ha szűkületes : gyulladásos vagy kötőszövetes MR? CT? UH?
Perianális sipoly
Fenotípus Kor a diagnóziskor lokalizáció viselkedés
Fenotípus és lokalizáció változás Crohnbetegségben
Fenotípus Műtét szükséges Nem szükséges Gyulladásos szűkületes penetráló perianális
A legfontosabb kórtörténeti tényezők Variable Betegek aránya Nondisabli ng (n = 166) Disabling (n = 957) Férfi 40.4 37.3 Kor < 40 év 77.1 87.7 Kiterjedtség Csak vékonybél 44.6 32.8 Vékony és vastagbél 25.9 39.4 Vastagbél 29.5 27.8 Dohányos 50.3 57.4 Szisztémás tünetek 44.6 48.6 Perianális sipolyok 17.5 26.4 Szteroid az első alkalommal Beaugerie L, et al. Gastroenterology. 2006;130:650-656. 37.3 65.2 0.5 Független kockázati tényező 2.1 (P = 0.0004) 1.8 (P = 0.01) 3.1 (P = 0.0001) 1 2 3 4 5
Újabb adatok: ASCA szerológia A betegek 36%-a 5 éven belül (min. egy kritérium): rezekciós műtét / behavoiur progresszió / thipurin igény Kockázati Mátrix: Solberg et al. 2014
További kedvezőtlen kórjóslati tényezők Még fiatalabb kor (gyermekek) jejuno-ilealis CD kiterjedt colon érintettség mély fekélyek granuloma
Akiknek tehát szüksége van a biológiai kezelésre: - fiatal beteg - korai szteroid igény - sipolyozó fenotípus - kiterjedt betegség - kedvezőtlen szerológiai lelet
3. Hogyan határozzuk meg az adott beteg állapotát objektív módszerekkel? (és hogyan kövessük a kezelés hatékonyságát ugyanezekkel a módszerekkel)
CDAI Aktuális állapot felmérése PDAI
Laboratóriumi markerek 91 hasi panaszokkal küszködő gyermek, mindegyiknél történt endoscopia, vékonybél vizsgálat és labor Investigation Crohn s disease (n=26) Ulcerative colitis (n=13) Polyps (n=8) Normal (n=37) Others* (n=7) Hb <10 g/dl 16 30 12 6 28 We >25 mm/hour 85 23 0 0 42 Albumin <36 g/dl 35 15 0 0 14 Platelet >400 x 10 9 /l 88 70 12 6 42 CRP >5 mg/l 100 60 0 0 42 All normal 0 8 88 91 28 *TBC (2), IC (3), lymphoid nodular hyperplasia (3) Beattie et al; Arch Dis Childhood 1995; 73: 354-5
Laboratóriumi markerek - CRP 10 mg/ml 10 mg/ml P LogRank =0.016, P Breslow =0.019 Lakatos PL IBD 2011
Követés klinikai relapszus nélkül Követés klinikai relapszus nélkül Laboratóriumi markerek - CRP CRP pozitív Diagnóziskor CRP Negatív 1,0 1,0 0,8 0,8 0,6 0,6 0,4 0,4 0,2 0,2 0,0 CRP negatív CRP pozitív cenzurázva cenzurázva 0,0 CRP negatív CRP pozitív cenzurázva cenzurázva 0 10 20 30 követés (hét) 40 50 60 0 10 20 30 40 követés (hét) 50 60 plogrank< 0,001, pbreslow<0,001
Labor - széklet calprotectin Sens 95%, spec 93% PPV 95%, NPV 93% n=14 n=22 IBD in 20/22 children Fagerberg UL et al J Pediatri Gastroenterol Nutr 2003; 37: 468-72,
Endoscopos indexek
3. Hogyan határozzuk meg az adott beteg állapotát objektív módszerekkel? Klinika indexek Endoscopos indexek Laboratórium helyes értékelése Kezelési körülményeinek meghatározása
4. Milyen kezelési lehetőségeink vannak jelenleg?
Jelenlegi lehetőség: anti-tnf szerek Infliximab (Remicade ) Adalimumab (Humira ) ACCENT I, II ACT I, II SONIC Step up /vs. Top down Classic I, II GAIN CHARM ULTRA I, II POCER Infliximab biosimiler (Inflectra )
Az eszköz: gyorsított felépítő kezelés *Középsúlyos és súlyos CD kezelési stratégiája Gut 2011; 60:1754-1763
Ma Magyarországon minden kezelés rendelkezésre áll és valóban elérhető! Ha a kezelő orvos gondol rá
A jövő megoldásainak ismerete
A jövő megoldásainak ismerete Crohn-betegség
A jövő megoldásainak ismerete Colitis ulcerosa
Új anti-tnf szer Golimumab (Simponi ) colitis ulcerosaban Sandborn WJ, et al. Gastroenterology. 2014 Jan;146(1):85-95.
Leukocyta adhézió gátlás a Tyasbri story ENACT II: (n=339) Fenntartó hatást vizsgálta
6. Leukocyta adhézió gátlás egyebek Vedolizumab anti 4 7 (MAdCAM) integrin antitest ENTIVIO Alicaforsen anti- L 2 integrin; oligo-dezoxynucleotid, mely a human ICAM1 messenger RNS-ének 3 végéhez köt.. ((UC-ben jó lehet)) Traficet EN - CCX282-B CCR 9 gátló - első per os alkalmazható SAM
Citokin szignálon ható szerek JAK- Janus Kinaz STAT - Signal Transducer and Activator of Transcription TOFACITINIB
TNF ellenes vakcináció TNF kinoid: Inaktivált humán TNFα + haemocyanin
Összefoglalás 1. A biológiai kezelés megváltoztathatja a természetes lefolyást. 2. Rossz progózisú betegnek mindenképpen (fiatal, szteroidos, sipolyozó) 3. Objektív állapotfelmérés az elején és a követéskor (CDAI, PDAI, SES-CD, CRP, képalkotók MR) 4. Jelenleg: anti-tnf szerek gyorsított felépítő kezelés 5. Új lehetőségek: (SIMPONI, ENTYVIO), és még sok egyéb
Köszönöm a figyelmet!