TEAMMUNKA A kommunikációs nehézségeket meghatározó tényezők és a lehetséges megoldások a rehabilitációs teammunkában Vén Ildikó,1 Hámornik Balázs Péter,2 Juhász Márta2 Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet, Budapest, Balesti Mozgássérültek Rehabilitációs Osztálya,1 Budapesti Műszaki és Gazdaságtudományi Egyetem, Ergonómia és Pszichológia Tanszék2 A kommunikáció kulcsfontosságú az orvosi rehabilitációs team működése szempontjából, mégis gyakran tapasztaljuk, hogy nem kielégítő. Ennek hátterében számos tényezőt találhatunk: a teamtagok viszonylag nagy számát, az eltérő végzettséget, a szükségképpen kialakítandó kommunikációs kapcsolatok eltérő intenzitását és az elvárások és értékek különbségeit. Az osztály és az egyetemi tanszék négyéves közös munkájának a célja a beteg körüli interdiszciplináris rehabilitációs team kommunikációjának feltárása és a lehetséges fejlesztési területek azonosítása. Tanulmányunkban bemutatunk egy korábban már alkalmazott vizuális kommunikációs eszközt és egy újszerűbbet, amelyet bevezettünk az osztályon annak érdekében, hogy a beteg ágyánál a teamtagok egységes információval rendelkezzenek. Mindemellett a terepmegfigyeléses és kvantitatív módszerekkel végzett empirikus vizsgálatok bemutatásával kiemeljük azokat a kommunikációs jellemzőket, amelyekkel a teammegbeszélések és a nagyvizitek rendelkeznek. A vizsgálatokkal egyértelműen megállapíthatjuk, hogy a teammunkát átszövik az egészségügyi szervezet sajátságai és legfőképp az a hierarchia, amely az interdiszciplináris teammunka megvalósítását nagymértékben akadályozza. Az osztályon belüli kommunikáció javításának személyi és tárgyi feltételei egyaránt vannak: olyan eszközökre van szükség, amelyek jobban illeszkednek a team információs igényeihez, a munkafolyamataihoz, és nem rónak túlzott vagy egyenetlen terhelést a szakemberekre. Kulcsszavak: teammunka, kommunikáció, tárgyi eszközök, információáramlás, rehabilitációs medicina Facilitating communication in rehabilitation teams: Difficulties and possible solutions Although communication is a key feature in the functioning of a medical rehabilitation team, it is frequently experienced to be ineffective. Several factors can hinder communication: the relative large size of the team, the mixed academic background of the members, the different intensities of communication links, and the differences in mutual expectations. The four years of our researches aimed to describe the features of communication in the interdisciplinary rehabilitation teams and identify areas for future development. A new and already applied communication tool is presented that enables standardized information sharing in the team right at the patient's bed. We also present the empirical studies conducted in a ward that describe the features of communication at team meetings and ward rounds using ethnographic and quantitative methods. The research concluded that teamwork is determined by the organizational features of healthcare among them the hierarchy which hinders the interdisciplinary communication in the team. Both personal skills and artifacts are essential for the development of team communication. Besides skills are necessary to be developed, artifacts are also needed that fit the information requirements, work processes of the team. These artifacts need to avoid overwhelming or unequally distributed workload on the team members. Keywords: teamwork, communication, artifacts, information flow, rehabilitation medicine Levelezési cím: DR. VÉN ILDIKÓ, OORI, 1528 Budapest, Szanatórium u. 19., e-mail: i.ven@rehabint.hu Vén Ildikó: A kommunikációs nehézségeket meghatározó tényezők és a lehetséges megoldások 99
Mindenki, aki rehabilitációs teamben dolgozik, nap mint nap tapasztalja, hogy az információ sokszor nehezen jut el az egyes teamtagokhoz, pedig az eredményes összmunkának a jó információáramlás a kulcsa. Mi lehet az oka, hogy annyira nehéz az egyébként mindenki számára kívánatos, kielégítő információcserét elérni? Ahhoz, hogy megvalósuljon a rehabilitációban részt vevő különböző szakemberek együttműködése, és ez interdiszciplináris szinten történjen, a közös munka magas fokára van szükség. A team összetétele nagyban függ attól, hogy a kezelt beteg milyen ellátást igényel, azaz milyen szakemberekre van szükség a közös munka során. A hatékony együttműködés érdekében a rehabilitációs team szakembereinek a ma még inkább jellemző státuszorientált viselkedés helyett inkább problémaorientáltnak, kooperatívnak, támogatónak kellene lenniük, miközben egymás szerepeit ismerik és értik.8 Fontos, hogy a teamben tiszteletben tartsák egymás tudását, és betartsák a szakmai határokat, miközben minden tag tisztában van saját szakmai és személyes korlátaival. Mindezek, együtt a tanulásra való nyitottsággal alkotják a rehabilitációs team tagjainak tulajdonságkészletét.8 A hatékony és működőképes szakmai teamekben kulcsfontosságú jelentőséget kap a szakemberek közötti kommunikációs folyamat és tágabb értelemben az információcsere, amit a különböző információt hordozó tárgyi eszközök is mediálnak. A sikeres és együttműködő szakmai teamekben a tagok rendelkeznek megfelelő motivációval és képességgel, és a tárgyi eszközök alkalmasak a hatékony közös munkára és segítik az információcserét. Az OORI Baleseti Mozgássérültek Rehabilitációs Osztályán szerzett tapasztalatok és a BME Ergonómia és Pszichológia Tanszéke által végzett, a terület igényeihez igazított tudományos vizsgálatok eredményei alapján arra törekszünk, hogy az osztályon meglévő feltételeket megteremtsük, valamint a fejlesztésirányokat meghatározzuk. A rehabilitációs team tagjai közötti kommunikáció hatékonyságát számos tényező határozza meg: célok, színterek és szintek, létszám, kapcsolatok intenzitása, motivációk, kommunikációs készség, teamen belüli pozíció, tárgyi eszközök és az együttműködés szintje. Célok A kommunikációs kapcsolatok célja lehet a feladatok kiosztása, hiszen az orvosi rehabilitációs teamben hierarchikus rendben dolgoznak a team tagjai (vertikális irányú kapcsolat), az információ cseréje (horizontális irányú kapcsolat), illetve a feladatok megosztása az egyes szakmák feladatainak találkozási pontjain (horizontális és vertikális irányú kapcsolat) történik. Mindezek lehetővé teszik a célok meghatározását olyan módon, hogy mindenki tud azonosulni ezekkel. Színterek és szintek Az információcsere a rehabilitációs osztályon részben formális, részben informális térben zajlik. A formális térhez tartozik a vizit, a teammegbeszélés és a kötelezően használt számítógépes program, míg az informális térhez sorolhatjuk az osztály és az intézet tereit, a telefonos beszélgetéseket, a papíron történő üzenetváltásokat és ugyancsak lehet idetartozó eleme a számítógép-használatnak is. A kapcsolatok különböző szinteken zajlanak; vannak osztályon belüli, osztályon kívüli, de intézeten belüli, intézeten kívüli, de egészségügyön belüli és végül egészségügyön kívülre nyúló kapcsolatok. Az, hogy ki melyik szinten kommunikál többet és melyiken kevesebbet, nagyban függ attól, hogy mi a feladata a teamben. Létszám és a kapcsolatok intenzitása Egy-egy rehabilitációs osztálynak eltérő a profilja, az ágyszáma, ezért a különböző szakterületek képviselőinek létszáma is. Ha az OORI működését vesszük például, láthatjuk, hogy egy osztályon a betegen kívül akár nyolcféle szakterület képviselői is jelen vannak (orvos, ápoló, gyógytornász, klinikai és neuropszichológus, logopédus, fizikoterapeuta, orvosírnok). Az OORI egyedi szervezeti jellemzője, hogy az intézeten belül, központi egységekben, további teamtagok dolgoznak (ergoterapeuta, szociális munkatárs, sportterapeuta, hidroterapeuta, munkapszichológus, ortopéd műszerész), és működnek konziliárus orvosok is. Intézeten kívüli kapcsolatot jelentenek a betegeket primeren ellátó orvosok, más ortopéd műszerészetek dolgozói, a jogtanácsos és a gyermekek oktatásáról gondoskodó pedagógusok. Végül a hozzátartozókkal és bizonyos szociális intézményekkel, esetleg civil szervezetekkel tartott kapcsolat az egészségügyön kívülre nyúlik. A team minden tagjának eltérő intenzitású kapcsolata van a team többi tagjával, sőt az is eltérő, hogy a teljes team hány képviselőjével kell kapcsolatot tartania. Mindezt természetesen a feladatkör határozza meg elsősorban. Kommunikációs készség, feladatorientáltság, motiváció További színesítő tényező a résztvevők személyisége, kulturális háttere, iskolázottsága, hiszen ezek nagyban befolyásolják a kommunikációt. Ugyanakkor a személyiség befolyásolja azt is, hogy mennyire feladatorientált az adott teamtag, azaz mennyire fontos számára az adott feladat, amit el kell látnia, valamint hogy milyenek a személyes ambíciói. Ez utóbbi függ a személy érdeklődésétől, azaz minél nagyobb a feladat iránti érdeklődése, 100
annál intenzívebbé válik a kommunikáció is. Továbbá ismerjük azt a jelenséget, hogy ha a team tagjai között nagy a szimpátia, a köztük lévő információcsere is könynyebben megy, azaz a személyes kapcsolatok minősége hatással van az információ áramlására. A pozíció A teamben elfoglalt hely döntően befolyásolja, hogy milyen kapcsolat alakul ki a többi teamtaggal. A team tagjának kommunikáció szempontjából az a feladata, hogy információt adjon át és másoktól fogadjon. A vezető pozícióban levő tagok informálnak a legtöbbet, és ők azok, akik a legtöbb teamtaggal kapcsolatban vannak, azaz központi szerepet töltenek be a team életében, hiszen egyszerre több dolgot kell nap mint nap megbeszélniük, és a közös felelősség nagyobb részét is ők hordozzák. Tapasztalhatjuk, hogy a teamben vannak olyan személyiségek, akik túltengnek a megbeszéléseken, mások viszont kevéssé nyilvánulnak meg. Ezeken a problémákon a team vezetője megfelelő koordinálással és jó szervezettséggel segíthet, ami szinte magától értetődően, inspirálja a tagokat arra, hogy megosszák ismereteiket, és hogy tisztelettel fogadják a többiek észrevételeit, mindezt úgy, hogy nem okoz túlzott erőfeszítést, munkaterhelést. Fontos, hogy az információcsere természetes módon a rutin részévé váljon. Ennek elősegítésére nem csak készségek és motiváció szükséges, hanem olyan tárgyi munkaeszközök is, amelyek támogatják a teammunkát. Tárgyi eszközök A kommunikációt segíthetik olyan tárgyi eszközök, amelyek között széles körben beváltak vannak, mint a lázlap, az átadó füzet, a protrombin/inr-lap, folyadéklap. De ezek mellett vannak egyedi módon, egy-egy osztály speciális igényei szerint kialakított eszközök, mint például a betegágy fölött tartott üzenőtáblák (amelyek a személyiségi jogok betartására tekintettel vannak), amelyeken a beteg nevén kívül sok más információ jelenhet meg (diéta, allergia, távozás dátuma, órarend stb.). Egyes osztályok eltérő ágytérképet használnak különböző információk feltüntetésével, mint az adandó injekciók, antikoaguláns, az osztályos orvosok és a felelős gyógytornászok neve, a protetikai teendők stb. Az együttműködés minősége és fokai A rehabilitációs team Butt és Caplan szerint5 háromféle lehet attól függően, hogy milyen mértékű a teamet alkotó szakterületek együttműködése és a területek átjárhatósága: multidiszciplináris, interdiszciplináris és traszdiszciplináris. E háromból vizsgálatunk terepén az első kettő releváns csak, mivel a transzdiszciplináris szinten elvárt szakmai határoktól való eltávolodás meszszebre mutató etikai és elszámoltathatósággal kapcsolatos kérdéseket vet fel.15 A multidiszciplináris teamekben szerepek szerint különülnek el az együttműködő szakemberek. Így különböző rehabilitációs vagy ellátási célokat tűznek ki, és külön-külön végzik a vizsgálatokat, állapotfelméréseket. Ennek okán széttöredezett a team, különösen, ha a teamkommunikáció elégtelen. A divergens célok és az ebből fakadó összehangolatlan elvárások problémák forrásai lehetnek. Az interdiszciplináris teamekben a szerepek és feladatok átfedést mutathatnak a teamtagok között, így a szakmai határok elmosódnak. Az ilyen típusú teammunka megvalósításához a team tagjainak új készségeket kell elsajátítaniuk, ami lehetővé teszi számukra, hogy az alapszakmájukon kívül más területen is kompetensen működjenek. Az ilyen teamekben kötelező az együttműködő és nyílt kommunikáció, ami elsődleges a prioritások megvitatásban is. Fontos vezetői feladat a szerepkonfliktusok lehetőségeinek kontrollálása és a döntések egyeztetése. A kommunikációban központi helyen van a vizsgálati információk megosztása, elkerülve a feladatok és vizsgálatok esetleges újbóli, párhuzamos elvégzését, ami költséghatékonyabb működést tesz lehetővé. A közös kezelési vagy rehabilitációs célok felállítása segíti a felelősségek tisztázását, a szakmai identitások érintetlenségének fennmaradása mellett. A multidiszciplináris teamek széttagoltsága nagyobb feladatot ró a vezetőre és a teamre is a hatékony koordináció megvalósítása miatt.5 A transzdiszciplináris teammunkához hosszabb, közös oktatási folyamatra és a szakmai határok kultúraváltással támogatott gyengítésére lenne szükség, aminek megvalósítása nagyobb és az orvosi rehabilitáción is túlmutató változásokat igényelne. A jelen keretek között, intézeti szinten, a meglévő szakemberek támogatásával az elérhető optimális teammunka az interdiszciplináris keretek között képzelhető el. A multidiszciplináris teamekhez viszonyítva az interdiszciplináris teamben végzett kezelés bizonyult hatékonyabbnak: rövidebb a kezelési idő, kevesebb a költség és javult az életminőség.5 A koordinációt az interdiszciplináris teamek esetében a feladatok és szerepek nagyobb átfedése, valamint kölcsönös ismerete könnyíti meg, ezzel téve gördülékenyebbé a teammunkát. Az egészségügyben az inkább elterjedt multidiszciplináris teammunkát interdiszciplinárisra kellene fejleszteni.8 A rehabilitációt mint nem akut orvoslást a mobilitás és a dolgozókat körülvevő, őket magában foglaló szociotechnikai rendszer komplexitása jellemzi. A munkafolyamatok megoszlanak nemcsak az említett színterekben és szinteken, de időben is. A környezet minden eleme, résztvevője explicit vagy implicit információforrás, aki vagy ami hozzájárul a tudás-intenzív és Vén Ildikó: A kommunikációs nehézségeket meghatározó tényezők és a lehetséges megoldások 101
tudásvezérelt terület döntéseihez.21 Sørby és Nytrø vizsgálatai23 alapján megállapítható, hogy az orvosi munka, a modern információtechnológiai eszközök helyett jellemzően a papíralapú információforrásokra támaszkodik, viszont a különböző betegek különböző információs igényűek, ezért ezt a szempontot is figyelembe kell venni a szakemberek információkereső viselkedésének elemzése során. A korai aktív rehabilitációval foglalkozó osztály munkája során szerzett tapasztalatok szerint állandó probléma, hogy az ellátó személyzet tagjai nem rendelkeznek naprakész (pontosabban percre kész) információval a betegről. Nevezetesen az ápolók nem tudják azt, hogy a gyógytornász mit vár el aktuálisan a pácienstől, hiszen a mozgásterápia eredményeként gyorsan változik a mozgásstátusz, de az önellátás képessége is. Ugyanakkor a gyógytornász (vagy a pszichológus és az ergoterapeuta) sem tudja pontosan azt, amit az ápolók tudnak a beteg aktuális és általános állapotáról, hiszen az ügyeleti időben jelentős események történhetnek, ami miatt a betervezett terápiát módosítani kellene. Ha ez nem történik meg, az bizonyos veszélyekkel járhat. Erre megoldás lehet természetesen a személyes megbeszélés, amit viszont jelentősen hátráltat vagy akár lehetetlenné is tesz az eltérő műszakban való munkavégzés, és ezzel a személyes találkozás elmaradása. Másik megoldás lehet, hogy mindenki elolvassa az átadófüzetet, ami bizonyos osztályokon megvalósítható, mások munkarendjébe azonban már nem fér bele. Az is probléma, hogy a nagy létszámú teamek esetében napközben is előfordulhat, hogy az akut változások híre nem jut el időben valamelyik érintett terapeutához, főként, ha az illető a központi egységek valamelyikéből érkezik a betegágyhoz. Ahogy az eddig összegzett tényezők meghatározzák, hogy milyen minőségű teammunka jelenik meg az osztályon a betegek körül, ugyanúgy ezek a tényezők azt is meghatározzák, hogy milyen módon támogatható vagy fejleszthető a teammunka és mi illeszkedik hozzá az adott osztályon. Empirikus vizsgálatok a kommunikáció jellemzőinek megismerésére a Baleseti Mozgássérültek Rehabilitációs Osztályán (2009 2013) Ahhoz, hogy ezt megállapíthassuk, meg kell ismerni az osztályon folyó kommunikáció jellemzőit és annak befolyásolóit. A kommunikáció az a kiemelt fontosságú folyamat a teammunkában, amely lehetővé teszi, hogy megismerjük a közös tudás kialakulásának és alkalmazásának folyamatait. Erre a célra a BME Ergonómia és Pszichológia Tanszékének Team Interakció és Kommunikáció Kutatócsoportja 2009 és 2013 között egy többlépéses terepvizsgálat-sorozatot dolgozott ki és végzett el. Ennek a főbb lépéseit és eredményeit mutatjuk be a következőekben. A teammunka sajátosságai, tartalma és a teamben kialakuló közös tudás A kommunikációt az információcsere teszi lehetővé, amelynek a célja az, hogy a beteget ellátó különféle szakemberek ugyanazt a tudást birtokolják a rehabilitációs ellátást igénybe vevő állapotáról, az ellátás lépéseiről és a közösen elérendő célokról. A kommunikáció menynyisége és minősége azaz hogy ki, mennyit, kikkel és miről kommunikál a beteggel való munka során meghatározza a beteg körüli teamben kialakuló közös tudást, amely a sikeres ellátást segíti elő. A team egyes tagjai különböző információt tesznek hozzá a közös tudáshoz. A tudásmegosztás és információcsere nem független a kórházi osztály mint csoport jellegzetességeitől rokonszenv vagy szakmai viszonyok tekintetében (l. kapcsolatok és intenzitásuk). A kommunikáció nem független a szervezeti kontextustól sem, amelyet az egészségügy jellegzetes hierarchizáltsága jellemez (l. pozíció és szintek). E szervezeti közegben a felelősség-hierarchia tetején az orvosok állnak. Mindezekre alapozva feltételezhető, hogy az orvosok vezető szerepet töltenek be, és hogy a többi szakma kapcsolatainak hierarchikus jellege is megjelenik a teamkommunikációban. Azonban nemcsak a szakemberektől, hanem a betegségtípusok jellemzőitől is függ, hogy milyen a szakemberek közötti kommunikáció: más ellátást igénylő betegekről a különböző szakemberek eltérően kommunikálnak, és más-más tudásukat alkalmazzák ellátásukkor a teamben. Mindezek vizsgálatára a teammunka két kitüntetett, heti rendszerességű alkalmát választottuk ki: a beteg jelenléte nélküli teammegbeszélést, amelyen a teamet alkotó szakemberek vesznek részt, és egyeztetik a beteg állapotával kapcsolatos információikat és a kezelés lépéseit, valamint a beteg jelenlétében, a beteggel való interakciót is magában foglaló nagyvizitet, amelynek során a személy ágya körül az őt ellátó team tagjai egymástól és magától a rehabilitációs ellátást igénybe vevő személytől kapnak tájékoztatást az állapotáról, illetve őt is informálják a kezelés következő lépéseiről. A teammegbeszélések vizsgálata: kommunikációs hálózatelemzés Módszerek A BME kutatócsoportja által végzett vizsgálatban a regisztrált négy teammegbeszélésen 18 különböző szakember vett részt. A résztvevők között voltak orvosok, rezidensek, ápolók, gyógytornászok, ergoterapeuta, 102
munkapszichológus, szociális munkás, illetve sport- és hidroterapeuta. A teammegbeszélések kommunikációjának hálózatelemzése azokról a betegekről szóló diskurzusra vonatkozott, akik a négy regisztrált alkalomból legalább háromszor említésre kerültek, azaz a vizsgálati szakasz teljes ideje alatt az osztályon tartózkodtak. Ez a minta 28 főből állt (19 férfi és 9 nő). A betegek átlagéletkora 56,71 év, a szórás 21,12 év volt. Eredmények A csoport a négy teammegbeszélésen az interakcióba lépő szakemberek szóbeli közléseit, a kommunikáció mennyiségét online regisztrációval rögzítette, a kapott adatokat szakterületenként egyesítette, végezetül az egyes teammegbeszélések kommunikációs táblázatait összegezte, és ezeket átlagolta. Az így létrejött kommunikációs mátrix alapján lehetőség nyílt a teammegbeszélés teljes kommunikációjának elemzésével a hálózat felrajzolására és értelmezésére. A Cytoscape (www. cytoscape.org) és AGNA 2.1.3 hálózatelemző szoftvereket alkalmaztuk az elemzésre és ábrázolásra (1. ábra). Ebben a vizsgálatban külön ábrázoljuk a két kommunikációs irányt. Emellett a szakmai csoportok összevonásával az egy területhez tartozó kollégák közötti kommunikáció a csomópontra visszamutató kapcsolatként jelenik meg (selfloop). Ahogy a teammegbeszélések átlagos kommunikációs hálózatán is látható, a közlések zöme az orvosok (O) és a gyógytornászok (GYT) között hangzott el (1. ábra). Szintén intenzív, de nagyságrendekkel kevesebb volt az orvos ápoló (O N) kommunikáció. Ahogy az a korábbi tapasztalataink alapján várható volt, a gyógytornász ápoló (GYT N) kommunikáció az előző kettőhöz képest kevésbé intenzív. A hálózatból megállapítható, hogy annak középpontjában az orvos áll. Az orvosnak és a gyógytornásznak minden más szakterülettel közvetlen kommunikációs kapcsolata van, ez ebben a hálózatban csak rájuk jellemző. A nagyvizitek vizsgálata: követéses vizsgálatok és szekvenciaelemzés A nagyvizit vizsgálata során a vizit résztvevőivel együtt haladva a helyszínen, hangrögzítés nélkül papírra regisztráltuk a megjelent kommunikációs eseményeket. Így lehetőség volt a legkevésbé beavatkozó és a lehető legetikusabb módon adatot gyűjteni a kommunikáció teamfolyamatáról. A megfigyelés fókuszában az orvos mint a beteg körüli team vezetője állt. Regisztráltuk és elemeztük a más teamtagokkal és a betegekkel folytatott interakcióit, és ebből következtetéseket vontunk le az általa vezetett teammunka jellegére, az információcsere működésére vonatkozóan. Módszerek A követéses terepvizsgálatban összesen 17 különböző szakember vett részt mint a megfigyelés alanyai. Ebből három szakorvos, hat gyógytornász, hat ápoló, egy klinikai pszichológus és az intézményi munkapszichológus, aki a megfigyelések során osztályos feladatokat is ellátott. A vizsgálatban összesen 161 beteg vett részt, akik a megfigyelt orvosokkal interakcióba kerültek. A betegminta átlagéletkora 64,81 év volt (21,59 év szórással). A vizsgált nagyviziteken a kommunikációban részt vevő betegek között 99 nő és 62 férfi volt. A vizsgálat módszertanának kidolgozásában egyaránt fontos szerep jutott a korábbi vizsgálatok eredményeinek,9,10,11 illetve Sørby és Nytrø Norvégiában végzett kutatássorozatából származó tapasztalatainak. A szerzők az orvos kommunikatív viselkedésének megfigyelése eredményeképpen az egyes szakemberek kommunikatív profilját rajzolták fel.22 Ennek segítségével megállapítható, hogy az adott személy milyen célból igényli az informatikai eszközök használatát. A jelen vizsgálatunkban ezt a terepkutatási módszertant ültettük át a beteg körüli interdiszciplináris rehabilitációs teamek vizsgálatára, online, papíralapú, regisztráló táblázatot használtunk. Bemeneti és kimeneti irányban egyaránt rögzítettük az orvos által használt kommunikációs ágenseket, amelyek lehettek maguk a szakemberek, a tárgyi eszközök és a beteg teste, protézise is. Az információcsere és a ERG O GYT SZOC 1. ábra. Az elemzett teammegbeszélések összesített kommunikációjának hálózati ábrája (minél vastagabb a vonal, annál gyakoribb az adott kommunikációs kapcsolat a szakemberek egyes csoportjai között). O: orvos, SZOC: szociális munkás, MP: munakpszichológus, N: ápoló, KGY: külső gyógytornász (hidroterapeuta), GYT: gyógytornász, ERG: ergoterapeuta KGY MP N Vén Ildikó: A kommunikációs nehézségeket meghatározó tényezők és a lehetséges megoldások 103
tárgyieszköz-használat együttes elnevezésére Sørby és Nytrø nyomán22 a kommunikatív viselkedés kifejezést használjuk, amely így nemcsak a szóbeli közléseket, de a cselekvéseket is tartalmazza. Ez lehetővé teszi, hogy megragadjuk az orvosi munkában fontos tárgyi eszközök használatát is a kommunikáció folyamatában. A szekvenciaelemzésünk célja, hogy azonosítsuk a nagyviziten az orvosok ágenshasználatában jellemző sorrendi mintákat.12,19 Ez lehet az orvos viziten mutatott kommunikatív viselkedésének átfogó sorrendi mintája, forgatókönyve. Továbbá a tudásmegosztás mintázatait meghatározhatja akár olyan közös tudás is, amely tartalmazza a teamtagok információs igényeit és a munkafolyamatok lépéseit. Ez a közös tudás a kommunikációval alakul ki és marad fenn.6,14 Eredmények A teljes vizit-kommunikáció egészére érvényes szekvenciaeredmények a következők: az egész regisztrátumban teljesült a homogenitás kritériuma, ami egyben a szekvenciaelemzés előfeltétele (Likelihood ratio χ 2 [684] = 2317,0158; p<0,05). Ez azt jelenti, hogy az orvosokra egységesen ugyanazon szekvenciamodell érvényes. Viszont a stacionaritás előfeltétele nem teljesült a mintában (Likelihood ratio χ 2 [684] = 435,6117; p>0,05), ami korlátozza az eredmények értelmezhetőségét. A szekvenciaelemzés csak egy kommunikációs lépésnyi távolságra vonatkozott (lag1). Arra kerestük a választ, hogy az adott ágens után közvetlenül melyik másik ágens használata jellemző. A teljes adatra kialakított sorrendi modell illeszkedése statisztikailag megfelelő volt (Likelihood ratio χ 2 [324] = 1634,5158; p<0,05). Így a nagyviziten megfigyelt orvosok kommunikatív viselkedésében szabályos sorrendi mintákat lehetett azonosítani, amelyek összeilleszthetők egy jellemző kötött koreográfiaként a nagyviziten (2. ábra). A fentiek alapján a következő jellemzők állapíthatók meg a nagyvizitről: Általánosan nem jellemző az ápolók (N) és a gyógytornászok (GYT) egymás utáni meg- Beteg Orvos Orvos Gyógytornász Ápoló Test Jellemzően ugyanaz az orvos, akivel elkezdte a párbeszédet, mert mindhárom nincs jelen Változó ágensek Amennyiben a gyógytornásszal lép interakcióba az orvos, úgy több lépésköznyi távolságban egyre inkább csökken annak valószínűsége, hogy nem lép interakcióba az ápolóval Változó ágens közbeiktatva Segédeszköz Csak a gyógytornász után több lépésköznyi távolságban vonja be az orvost a beszélgetésbe Segédeszköz Ápoló Gyógytornász Lázlap (ami után egyből nem jellemző az orvos) Amennyiben az ápolóval lép interakcióba az orvos, úgy több lépésköznyi távolságban egyre inkább csökken annak a valószínűsége, hogy nem lép interakcióba a gyógytornászszal Változó ágens közbeiktatva Csak az ápoló után több lépésköznyi távolságban vonja be az orvost a beszélgetésbe 2. ábra. Nagyviziteken az orvosokra általánosan jellemző kommunikatív viselkedéses szekvencia Más ágensek (pl. GYT után Segédeszköz) vagy a beszélgetés lezárása 104
nyilvánulása. Jellemző a gyógytornásszal (GYT) való információcsere után a segédeszköz (S) vizsgálata, aminek az oka feltehetően az, hogy a gyógytornász (GYT) erre irányítja rá a figyelmet. Ugyanúgy jellemző az orvos kollégákkal (O1-O2-O3) való interakció után a dokumentálás (L lázlap, J jegyzet vagy Dok másfajta dokumentum használata) vagy a dokumentumokból való információkiolvasás. A beteggel (B) való kommunikációban jellemző a több egymás utáni közlés, de nincs egységes kép arról, hogy a beteggel való kommunikáció után mely szakemberekkel folytatják az orvosok a diskurzust. Következtetés: A fejlesztés iránya az orvosi rehabilitációs teammunka támogatására A teammunkára való képesség nem veleszületett és nem is adott a szakképesítés megszerzésével mindenki számára egyforma mértékben. A többéves terepmunkával és a kommunikáció, illetve a tárgyi eszközök használatának vizsgálatával feltártuk azokat a fókuszpontokat, amelyek a fejlesztésben lényegesek. Ezen fejlesztések alapvetően két irányból közelítik meg a teammunkát: 1. az általuk használt információt hordozó tárgyi eszközök fejlesztése által és 2. a részt vevő szakemberek képességeinek fejlesztése felől. Mindkettő esetében az egészségügyi szervezet jellemzőinek megfelelő speciális megoldásokra van szükség, amelyek nem rónak túlzott terhet a szakemberekre. I. A teammunkát támogató technológiák és eszközök fejlesztése Tárgyi eszközök fejlesztése és bevezetése az osztályon: gyakorlati tapasztalatok A Baleseti Mozgássérültek Rehabilitációs Osztályán a fenti elméleti kiindulásból és kutatásból származó tapasztalati megállapításokhoz illeszkedően már azt megelőzve is sor került különböző tárgyi információs eszközök kifejlesztésére és alkalmazására. Elsőként az osztály egy táblaalapú rendszert alkalmazott, amelyben a beteg ágya fölötti táblára kitűzött piktogramok egy-egy fontos információt hordoztak (közlekedőképesség, önellátó képesség, ágynyugalomra kötelezettség stb.), és ezeket a team minden tagja láthatta (3. ábra). Ezzel a megoldással több probléma merült fel: A jelentős számú, többféle színű papírra nyomtatott piktogramok, melyek által az információ frissítés a nagyvizitek alkalmával történt, több kis dobozt töltöttek meg. A dobozok és cédulák kezelése elég nehézkes és időigényes volt (pl. tárolás, keresés), ráadásul a naprakész információátadás ily módon nem is tudott megvalósulni, mivel a táblák frissítése a heti rendszerességű nagyvizitekre korlátozódott. A harmadik problémát a cédulák sérülékenysége jelentette: a papírpiktogramok rövid időn belül elhasználódtak, így aztán keresni kellett egy olyan megoldást, amely ennél egyszerűbb, tartósabb, és lehetővé teszi, hogy azonnal megjelenjenek a változások. A piktogram-rendszer továbbfejlesztése: forgatható információs eszköz A megoldás egy olyan eszköz lett, amely négy darab, egy tengelyre felfűzött kockából áll. E körül a tengely körül a kockák elforgathatók, és oldalaikon vannak a piktogramok elhelyezve (4. ábra). Az ábrák a közlekedési képesség fokát (kerekesszék, járókeret, mankó, bot) és az önellátás egyes elemeire való utalást (szoba-wc-használat, toilette-használat) mutatják, valamint az általános állapot változására, illetve a kötelező ágynyugalomra utalnak. A színeknek szintén jelzőértéke van; a sárga a segítséggel használt eszköz színe, a zöld az önállóan használté, a piros pedig a tilos, illetve a figyelemfelkeltés színe. A képek úgy vannak a kockákon elhelyezve, hogy az információk, amelyeket beállítunk rajtuk, ne ütközzenek egymással, vagyis egy kockán megjelenő információk nem utalnak egyidejűleg előforduló helyzetekre. A kockáknak három oldala van használatban, a negyediken nincs kép. A négy kocka egy mozdulattal áttekerhető úgy, hogy előtérbe a megfelelő oldaluk kerüljön. Mivel ezt az eszközt is a betegágy fölötti táblára függesztettük, így az állapot változása akár annak bekövetkeztekor jelezhetővé vált. Segítségével bárki regisztrálhatja az új helyzetet, feltéve, ha ránéz. Mivel az eszköz bárki szá- Piktogram-rendszer 3. ábra. Piktogramok a beteg ágya fölötti táblán Vén Ildikó: A kommunikációs nehézségeket meghatározó tényezők és a lehetséges megoldások 105
4. ábra. A forgatható információs eszköz a beteg ágya fölötti táblához illesztve, illetve a felületein megjelenő piktogramok mára hozzáférhető, fennáll a veszély, hogy a páciensek esetleg játékszernek tekintik, és elforgatják. Egy esetben fordult ez elő, közvetlenül az eszköz kihelyezését követően, azonban a leolvasható információk zavarossága miatt azonnal nyilvánvaló volt az illetéktelen beavatkozás. Azóta tapasztalataink szerint az osztály betegei az ágy fölötti tábla többi darabjával együtt ezt is a rehabilitációs munka tiszteletben tartandó kellékének tekintik és nem nyúlnak hozzá. A fejlesztés elsődleges aspektusa a teammunkát támogató technológiák és eszközök kidolgozása. A kommunikatív viselkedés feltárása nyomán feltérképeztük az információhasználat szükségleteit az orvosi rehabilitációs teamben és a vizsgált kontextusban. Ennek alapján a támogató technológiák fejlesztésének az az alapja, hogy azok a valós igényekre reagáljanak, ahogy azt a requirements engineering irányzata javasolja.21 A fejlesztések során kialakíthatók olyan elektronikus betegnyilvántartások, kórlapot kiváltó adatbázisok, amelyek mobil informatikai eszközökkel használhatók, amelyek illeszkednek a helyzetekhez és az igényekhez, és a megfelelő módon alkalmasak a szakembereknek az információ átadására, mind pedig azok vételére.24 Az ilyen eszközök a mostaniakkal szemben a teammunkát is segíthetik a jobb információcsere serkentésével. A másik és realisztikusabb fejlesztési irány a teammunkát tárgyi (pl. papíralapú) eszközökkel támogató megoldások kialakítása. Xiao a megfigyeléseinkkel egybevágóan azt állapítja meg, hogy az egészségügy teljesen nem válhat papírmentessé, mert fizikai eszközökkel, betegekkel és betegeken végzik a tevékenységüket, így mindig lesz szükség nem digitális ágensekre a kommunikációban.25,26 Ezek a tárgyi ágensek reprezentálhatnak információt, szaktudást, és magukban hordozhatnak műveleteket is, sőt a feladatmegoldásban lényeges műveletek elvégzésére is alkalmasak lehetnek.13 Mindkettő megvalósítását magában foglalja az osztályos információs tábla, amelyre felírhatók az osztályon fekvő betegek legfontosabb adatai, a velük kapcsolatos friss információk, megjegyzések. Mindez együtt ráadásul az osztály dolgozóinak munkaterhelését is ábrázolja. Emellett a tábla és közös használata egyfajta műveleti eszközként is alkalmazható, hiszen átrendezhetők vagy elrendezhetők a betegek adatai rajta. A felvezetett jelölésekkel, utasítások adhatók ki (pl. vizsgálat elvégzésére), és a fizikai tulajdonságai (pl. mérete) kizárja a hibázások egy részét: nem fér egy kórteremhez több beteg például, mint amennyi fizikailag is beférne.13 Ilyen formán a kollaboratív munka egyszerű, ám sokrétű eszköze lehet egy tábla, amely rugalmasan alakítható az osztály és a beteg körüli teamek szükségleteihez. A szakértői team egy szakértői rendszerré (expert system) alakulhat,13 amelyben az egyének és az eszközeik koordináltan működnek együtt a team problémamegoldási helyzeteiben. A szakértelem így az ember és a technológia interakciójában jut kifejezésre és válik alkalmazhatóvá a beteg sikeres kezelése érdekében. II. A képességalapú képzések A képességalapú képzések (tréningek) az együttműködés, az interdiszciplináris teammunka emberi feltételeit teremtik meg. Ennek egyik lehetséges módja a kereszt-tréning (cross-training), amely egymás munkafeladatainak megismerése által segíti a szakterületek közötti határok gyengítését.8,16,18 Ezek esetében azonban nincs szükség a teljes helyettesíthetőségre és minden procedurális készség kölcsönös elsajátítására, mert az a hatékonyság ellen dolgozna.1 E tréningek célja a munkakörök kölcsönös megismerése, az erre vonatkozó teamtudás kialakításának segítése.6,7,17 Egymás munkafeladatának megismerése mellet a kommunikációs készségek fejlesztése is előnyös lehet, ezzel támogatva a közös munka kapcsolatorientált oldalát. Ez a kiégés ellen is védelmet nyújthat, valamint a zárt láncú kom- 106
munikáció, a betegtájékoztatás és a konfliktuskezelés is elsajátítható. A fentiek mellett pusztán a jelenlegi és más kutatási eredmények egy részének visszajelzése is segítheti a jobb és hatékonyabb teamkommunikáció kialakulását a teamben. Pentland20 eredményei alapján a teamstruktúrát megmutató szociometriai ábrák bemutatása is segíti, hogy a team önmaga kialakítsa a szükséges kapcsolatokat. Az osztályon ezeket a visszajelző beszélgetéseket minden kutatási fázis végén elvégeztük, és a konklúziókat együttesen értelmeztük. Összegzés Az empirikus vizsgálatok eredményei alapján általános következtetéseket vonhatunk le a teammunka jellemzőiről. Megállapítható a teammegbeszélés hálózatelemzéséből, hogy a nem osztályos szakembereknek alacsonyabb a kommunikációs aktivitása a teammegbeszélésen, mint az osztályosoknak. A teammegbeszélésen egymással kevésbé, inkább csak az orvossal kommunikálnak a szakemberek, azaz az orvos kérdéseire referálnak. Az orvosok és gyógytornászok beszélgetése dominálja a teammegbeszélést, ami megfelel az orvos vezető, koordináló és integráló formális szerepének a teamben. Az interdiszciplináris teammunkához viszont több horizontális, vagyis szakemberek közötti kommunikációra van szükség, és kisebb mértékben a vezetői kommunikáció dominanciájára.5 A nagyviziten megfigyelt orvosok kommunikatív viselkedésének elemzése során egységes szekvenciamodell illeszkedett a beszélgetésekre, ami azt jelenti, hogy a teammunkában vannak általános jellemzők. Átfogó eredmény, hogy a beszélgetést az orvosok vezetik, a beteggel való párbeszéddel kezdik, és ezután a lázlap mint papíralapú ágens közbeiktatásával vonnak be más szakembereket. Szintén általános és a hierarchikus munkafeladatokból vagy a rokonszenvi viszonyokból fakadó, hogy az orvossal való beszélgetés során nem jellemző, hogy az ápoló és a gyógytornász is közvetlenül egymás után bekapcsolódjon a beszélgetésbe. Mindezen eredmények alátámasztják a szakemberek között feltételezett kommunikatív viselkedésbeli eltéréseket, az orvos vezető szerepét és a hierarchia hatását a nagyvizit kommunikatív szekvenciájára. E kötött szekvenciában vannak olyan elemek, amelyek a teammunkát segítik, támogatják, mint amilyen az írásos eszközök megosztása, az orvos integráló, dokumentáló vezetői szerepe és olyanok is, amelyek a teammunka gyengeségeit tükrözhetik, mint például az ápolók és gyógytornászok elkülönült interakciója a vizitelő vezető orvossal. A fentiekben bemutatott eredmények és interpretációik alapján a következők állapíthatók meg: Az orvos kommunikatív viselkedésének sorrendi szabályszerűsége magyarázható lehet a hierarchiával. Viszont alternatív magyarázatként a jövőben vizsgálandó a funkcionális különbségek hatása, amelyek a terápia és az ápolás elkülönüléséből fakadhatnak. A vizitre kötött és részben a hierarchia által magyarázott beszélgetési szekvencia, koreográfiára jellemző. Ennek kötöttsége akadályozza a horizontális információcserét és ezzel az interdiszciplináris teammunka megvalósulást. Ugyanígy, e kötött szekvencián belül jelent meg az ápolók és gyógytornászok orvossal való kommunikációjának elkülönülése. Ez a jelenség lehet rokonszenvi, hierarchikus vagy a munka tartalmából eredő, illetve ezekkel összefüggésben, szerepkonfliktusból fakadó is. Ez arra utal, hogy az orvos vezette teamben a szerepek átfedése és a horizontális kommunikáció a feltételezhető (szerep-) konfliktusok miatt sem valósul meg. Ennek kiküszöbölésében és a teammunka interdiszciplináris jellegének támogatásában az orvosnak mint vezetőnek központi szerepe van. Számos viselkedése mutat ebbe az irányba a viziten és a teammegbeszélésen, viszont a hierarchikus gyökerű szerepek és ezek konfliktusainak csökkentésében még előrelépésre van szükség a vizsgált osztályon ahhoz, hogy teljességgel interdiszciplináris teammunka alakuljon ki. Ilyenformán a megfigyelt vizitek teamalapú vizithez hasonlítanak,4 melynek során ugyan még jellemzően megvan a hierarchia hatása, de csökkenhet a teammunka fokozása érdekében. A kapott eredmények alapján megállapítható, hogy nem sikerült teljes mértékben alátámasztani azt, hogy a teammunka a vizsgált osztályon nem interdiszciplináris típusú.5 Vannak erre irányuló sikeres tendenciák: az orvos gyógytornász kooperáció, az orvosok témákat és szakterületeket átfogó koordináló vezetése és diskurzusa a viziten. Viszont az információcsere-alkalmak közül a teammegbeszélés jellemzően nem működik az interdiszciplináris teammunkához illeszkedő módon. Itt a kommunikáció referáló jellegére, a szakemberek egy részének inaktivitására, más részének passzivitására gondolunk. A vizsgált területen az ápolók támogatásával, illetve a szerepek közötti hierarchia csökkentésével lehetne az interdiszciplináris teammunka irányába a fejlődést segíteni. Ez a klasszikus, hierarchikus egészségügyi szervezeti modell legalább részbeni továbbfejlesztését is igényli az összes teamtag autonóm szereplőként való bevonásával.2 Az orvosok és a gyógytornászok közötti szoros kooperatív viszony megvalósult mindkét vizsgált információcsere-alkalom mennyiségi és minőségi elemzése alapján is, ami példaértékű lehet a későbbiekben az összes osztályos és nem osztályos szakember számára. Szoros munkamegosztásuk a rehabilitációs medici- Vén Ildikó: A kommunikációs nehézségeket meghatározó tényezők és a lehetséges megoldások 107
na sajátosságából is fakad, de e területen az önállóság támogatásában pontosan ugyanennyire fontos az ápolók tevékenysége és így bevonásuk a betegről folyó szoros horizontális kommunikációba. Ehhez minden teamtagnak, így az ápolóknak is autonóm döntéshozóként kellene megjelenniük.2 A rehabilitációs osztályon dolgozók szemszögéből nézve ennek elemzésekor nem hagyhatjuk figyelmen kívül az orvoslásban jelen levő hierarchia okát, azt, hogy a betegellátás során a felelősség nem az ellátott feladatok mennyisége, hanem a feladatkörök tartalma szerint oszlik meg.15 Ugyancsak fontos összetevő a teamtagok képzettségében (betanított munkás, szakmunkás, középfokú, felsőfokú végzettségű), személyiségében, intellektuális, morális, kulturális összetevőiben mutatkozó jelentős különbség. Tapasztalataink szerint, a magasabb végzettségű teamtagokban jobban tudatosul a teamben betöltött szerepük, ami közvetlenül összefügg azzal, hogy mennyire aktívak a kommunikációban. Érthető, hogy az egységesebb csoportot képező gyógytornászok esetében a szoros együttműködés és a témák átfedése az interdiszciplináris teammunka mellett szól. Az ápolóknak és a nem osztályos szakembereknek, akik együttese nem tekinthető egységesnek, hiszen a képzettség minden szintje megjelenik körükben (szakmunkástól az egyetemi tanárig), ebből a szoros együttműködésből való kimaradása inkább multidiszciplináris szintet mutat, aminek interdiszciplinárisra való fejlesztése lehet a további célunk. A bemutatott új eszköz bevezetése kapcsán is nyilvánvalóvá vált, hogy bármely segítség csak akkor hasznosul, ha azt mindenki igénybe veszi és következetesen használja. Ellenkező esetben akár félrevezető is lehet. A jó kommunikációt és információátadást segítheti a megfelelő eszköztár, a team jó szervezettsége és az információcserére vonatkozó következetes elvárások megfogalmazása, bár utóbbit nehezíti a teamtagok esetleges fluktuációja, de a vezetői értékelés eszközeinek hiánya is. Mindebből következően semmi sem pótolhatja az ismeretek átadásának szándékát, azaz, ha hatékonyan akar dolgozni egy team, akkor elsősorban a személyes indítékokat kell erősíteni a team minden tagjában az aktuálisan rendelkezésre álló eszközökkel. Csak így van lehetőség eredményesen tárgyi eszközök kidolgozására és bevezetésére, mert így várható el, hogy ezek valóban használatba is kerüljenek. A jövő teamjeiben talán elvárhatjuk, hogy olyan szakemberek működjenek együtt, akik képzése már interdiszciplináris szemléletben zajlott. A különböző szakemberek már a tanulóéveikben lehetőséget kaphatnak közös tapasztalatszerzésre, közös gyakorlatra, amely a későbbiekben az egymásról, egymás tudásáról, egymás motivációiról és információigényéről a munkája során reális képet fog alkotni.8 Ezzel együtt a hasonló kutatások kiterjesztésével lehetőség lesz az interdiszciplináris teammunkát támogató tárgyi eszközök fejlesztésre is. Mindezek mellett pedig az együttműködés kereteit az oktatástól a gyakorlatig intézményi, szervezeti, hivatalos szintű előírásokkal is támogatni, szabályozni lehet majd. IRODALOM 1. Banks AP, Millward LJ: Differentiating Knowledge in Teams: The Effect of Shared Declarative and Procedural Knowledge on Team Performance. Group Dyn 2007; 11(2): 95-106. doi: 10.1037/1089-2699.11.2.95 2. Benham-Hutchins MM, Effken JA: Multi-professional patterns and methods of communication during patient handoffs. Int J Med Inform 2010; 79(4): 252-267. doi: 10.1016/j. ijmedinf.2009.12.005 3. Benta MI: Studying communication networks with AGNA 2.1. Cognition Brain Behavior 2005; 9(3): 567-574. 4. Brown JP: Collaborative cross-chacking. In: Nemeth CP (ed.): Improving Healtcare Team Communication: Building on Lessons from Aviation and Aerospace. Aldershot, Ashgate Publishing Ltd., 2008; 155-178. 5. Butt L, Caplan B: The rehabilitation team. In: Frank RG, Rosenthal M, Caplan B (eds.): Handbook of Rehabilitation Psychology. Washington, DC, American Psychological Association, 2010; 451-457. 6. Cooke NJ, Salas E, Cannon-Bowers JA, et al.: Measuring team knowledge. Hum Factors 2000; 42(1): 151-173. 7. Cooke NJ, Salas E, Kiekel PA, et al.: Advances in measuring team cognition. In: Salas E, Fiore S (eds.): Team Cognition Understanding the Factors That Drive Process and Performance. APA Press, 2004; 83-106. 8. Eldar R, Marincek C, Kullmann L: Need for Rehabilitation Teamwork Training in Europe. Croat Med J 2008; 49(3): 352-357. doi: 10.3325/cmj.2008.3.352 9. Hámornik BP, Juhász M, Soós JK: Az interdiszciplináris team kommunikáció és interakció vizsgálata a rehabilitáció területén: a tudás- és információ-megosztás mintázatai. In: Szervezési És Vezetési Tudományos Társaság I. Alkalmazott Pszichológiai PhD Konferenciája, Tanulmánykötet. Budapest, SZVT, 2010; 28-36. 10. Hámornik BP, Juhász M, Soós JK: Az orvosi team tudás, interakció, és kommunikáció vizsgálata a rehabilitáció területén. In: X. RODOSZ Konferencia Kötet. Kolozsvár: RODOSZ; 2009:136-148. 108
11. Hámornik BP, Juhász M, Vén I: Field measurement protocol for team communication: a study of medical rehabilitation team interaction. Measuring Behaviour 2010 Proceedings of the 7th International Conference on Methods and Techniques in Behavioral Research 2010; 34:1-34:4. 12. Hewes DE, Poole MS: The Analysis of Group Interaction Processes. In: Hollingshead A, Poole MS (eds.): Research Methods for Studying Groups and Teams A Guide to Approaches, Tools, and Technologies. New York, Routledge, 2012; 358-385. 13. Hutchins E: Cognition in the Wild. Vol 19. Cambridge MA, MIT Press, 1995. 14. Kozlowski SWJ, Bell BS: Work Teams. In: Spielberger CD (ed.): Encyclopedia of Applied Psychology Volume 3. Oxford, Elsevier, 2004; 725-732. 15. Kullmann L, Verseghi A: Etikai kérdések a rehabilitációs medicinában. Rehabilitáció 2013; 23(1-2): 2-15. 16. Mohammed S, Dumville BC: Team mental models in a team knowledge framework: expanding theory and measurement across disciplinary boundaries. J Organ Behav 2001; 22(2): 89-106. doi: 10.1002/job.86 17. Mohammed S, Klimoski R, Rentsch JR: The Measurement of Team Mental Models: We Have No Shared Schema. Organ Res Methods 2000; 3(2): 123-165. doi: 10.1177/109442810032001 18. Nemeth CP, Kowalsky J, Brandwijk MK, et al.: Between shifts: Healthcare communication in the PICU. In: Nemeth CP (ed.): Improving Healtcare Team Communication: Building on Lessons from Aviation and Aerospace. Aldershot, Ashgate Publishing Ltd., 2008; 135-154. 19. O Connor BP: Simple and flexible SAS and SPSS programs for analyzing lag-sequential categorical data. Behav Res Method Instrum Comput 1999; 31(4): 718-726. 20. Pentland AS: The New Science of Building Great Teams. Harv Bus Rev 2012; 90(4): 1-11. 21. Sørby ID, Melby L, Nytrø Ø: Characterising cooperation in the ward: framework for producing requirements to mobile electronic healthcare records. Int J of Healthcare Technology and Management 2006; 7(6): 506-521. 22. Sørby ID, Nytrø Ø: Analysis of communicative behaviour: profiling roles and activities. Int J Med Inform 2010; 79(6): e144-e151. doi: 10.1016/j.ijmedinf.2009.08.003 23. Sørby ID, Nytrø Ø: Does the EPR support the discharge process? A study on physicians use of clinical information systems during discharge of patients with coronary heart disease. HIM J 2006; 34(4): 112-119. 24. Sørby ID: Observing and analysing clinicians information and communication behaviour: An approach to requirements engineering for mobile health information systems. Thesis for the degree of doctor scientiarum. Norwegian University of Science and Technology, Faculty of Information Technology, Trondheim, 2007. 25. Xiao Y, Lasome C, Moss J, et al.: Cognitive properties of a whiteboard: a case study in a trauma centre. ECSCW 2001. 2002; (September): 259-278. 26. Xiao Y: Artifacts and collaborative work in healthcare: methodological, theoretical, and technological implications of the tangible. J Biomed Inform 2005; 38(1): 26-33. doi: 10.1016/j.jbi.2004.11.004 Vén Ildikó: A kommunikációs nehézségeket meghatározó tényezők és a lehetséges megoldások 109