Az előad adás s céljac SOL Safetyafety through Organizational Learningearning PARt.. eseményelemz nyelemzési továbbk bbképzés Tengelic, 2005. november 15-17. 17. Az előad adás s céljac bepillantást adni az emberi vélemv leményalkotás és s a tanulás s pszichológiai mechanizmusaiba (különös tekintettel a különbk nböző torzítások veszélyeire), megismertetni a SOL módszer m alapgondolatait, és bemutatni a SOL módszerm gyakorlati alkalmazásának legfontosabb nemzetközi zi tapasztalatait. Az előad adás s vázlatav 1. A vélemv leményalkotás és s a tanulás s pszichológi giája 2. A SOL filozófi fiájának alapjai ai 3. Az eseményelemz nyelemzés főbb céljai és s problp roblémái 4. A SOLS elemzés s gyakorlati végrehajtv grehajtása 5. A számítógéppel támogatott t SOL: SOL-VE 6. Nemzetközi zi tapasztalatok a SOL alkalmazásával 7. Gyakorlati szempontok és s tapasztalatok 1 A vélemv leményalkotás és s a tanulás pszichológi giája
Véleményalkotás informáci cióhiányos helyzetben Az életünk során folyamatosan más embereket, technikai berendezéseket, illetve komplex helyzeteket kell megítélnünk, miközben egyrészt a rendelkezésre álló információ sohasem teljes, másrészt a rendelkezésre álló információ helyes feldolgozásához szükséges tudás sem áll mindig teljesen rendelkezésre, és a véleményalkotásnak gyakran még szoros időbeli korlátai is vannak. Szinte mindig információhiányos helyzetben kell tehát véleményt alkotnunk és annak alapján döntenünk. Véleményalkotás informáci cióhiányos helyzetben Ilyen körülmények között természetes, hogy a kialakított véleményt kisebb-nagyobb torzítások terhelik. Ugyanakkor természetesen arra kell törekedni, hogy a különböző torzítások veszélyeit a lehetséges minimumra szorítsuk le. Az atomerőművek üzemeltetése és karbantartása területén ezek a torzítások megjelenhetnek akkor, ha valamilyen üzemeltetési/karbantartási műveletet végzünk. Ugyanezek a torzítások megjelenhetnek azonban természetesen az eseményelemzés folyamatában is, amikor különböző eseményeket, helyzeteket kell reprodukálnunk. Véleményalkotás informáci cióhiányos helyzetben Filozófiai, szépirodalmi példák: Indiai bölcseleti példabeszéd (az öt vak és az elefánt ) Shakespeare tragédiák (Otelló, Rómeó és Júlia) A havasi juhpásztor története a kölyökfarkasból nevelt nyájőrzővel Atomerőművi példák: Three Mile Island (TMI2), Csernobil, Chalk River, Wolson, Oyster Creek, North Anna, Ginna, stb. A személypercepci lypercepció meghatároz rozói A kategorizáció és a sztereotípiák Gyakran kell különböző személyek tulajdonságait, viselkedését, jellemét információ-hiányos helyzetben megítélni. Ilyenkor teljesebb és megbízhatóbb információforrás híján - arra a tudásra/tapasztalatra hagyatkozunk, melyet az utunkba kerülő emberek típusaira nézve birtokolunk. Az ilyen tipológiák lehetővé teszik, hogy mindenki számára ismert típus (pl. etnikai kisebbségek, bankárok, élsportolók, stb.) tulajdonságaival egy lényegében ismeretlen egyént jellemezni tudjunk. Hasznos, de veszélyes is: mechanikus, összemosó!
A személypercepci lypercepció meghatároz rozói A holdudvarhatás (halo-effektus): a benyomásalakítás speciális torzítási esetei Az észlelőknek azt a hajlamát jelenti, hogy feltételezik, ha valaki valamilyen jó (vagy rossz) tulajdonsággal rendelkezik, az illető egyéb tulajdonságai is valószínűleg összhangban lesznek ezzel, vagyis jók (vagy rosszak) lesznek. Az emberek megítélésében elkövetett ilyen hiba a halo jelenség: valamilyen szembetűnő tulajdonság fényudvarként elhomályosít minden egyéb tulajdonságot, ami aztán könnyen egyoldalú, elhamarkodott ítéletalkotásra vezethet. Halo : meteorológiai jelenség, világos, színes fényudvar a Nap vagy a Hold körül, a sugaraknak a fátyolfelhők jégkristályaiban történő fénytörése következtében. A személypercepci lypercepció meghatároz rozói A holdudvarhatás (halo-effektus): a benyomásalakítás speciális torzítási esetei Wilson (1968) egyetemi hallgatókkal végzett kísérletet: hallgatók egy csoportjának azt mondta, hogy a vendégelőadó, akit várnak, professzor. Egy másik csoportnak azt mondta, hogy az illető docens Egy harmadik csoportnak azt mondta, hogy adjunktus Egy negyedik csoportnak azt mondta, tanársegéd Egy ötödik csoportnak pedig azt mondta, hogy a vendégelőadó egy másik egyetem hallgatója. Az előadás után egyebek mellett azt kérte a hallgatóktól, hogy becsüljék meg az előadó testmagasságát. A személypercepci lypercepció meghatároz rozói A holdudvarhatás (halo-effektus): a benyomásalakítás speciális torzítási esetei Akik úgy tudták, hogy az előadó professzor, átlagosan hat centiméterrel magasabbnak becsülték, mint azok a hallgatók, akik úgy tudták, a vendég diák. A saját állandó előadójuk magasságának becslésében nem voltak ilyen torzítások. Ebben az esetben az fordult elő, hogy a státusz dimenzióban megjelenő pozitív jellemző holdudvar hatásába vonta a fizikai jellemzőt. A személypercepci lypercepció meghatároz rozói A holdudvarhatás (halo-effektus): a benyomás-alakítás speciális torzítási esetei (elsőbbségi és újdonsági hatás) A benyomás alakulásában az információ súlyát erősen befolyásolja a sorrend. Asch: a kísérleti személyeknek jellemezniük kellett az alábbi tulajdonságokkal rendelkező személyeket: a.) Intelligens, rugalmas, impulzív, kritikus, makacs, irigy b.) Irigy, makacs, kritikus, impulzív, rugalmas, intelligens A jellemzések szerint az a.) tulajdonságokkal rendelkező személy általában tehetséges ember, akinek vannak hibái; míg a b.) tulajdonságokkal rendelkező problematikus ember, súlyos hibákkal ( jó lesz vele vigyázni, hiszen még okos is! ). Az első benyomás minden további benyomásnál fontosabb, a későbbi információra kevesebb figyelmet szentelünk.
Alkalmazkodás s a csoporthoz Az alkalmazkodás, a konform magatartás kialakulásának vizsgálatára - az információs befolyásra - klasszikus példa Asch ún. vonalhosszúság becslési kísérlete. Egy referencia-szakasz hosszúságát kellett összehasonlítania a kísérleti személynek másik három szakasz hosszúságával, úgy hogy ki kellett választania a három szakasz közül azt, amelyiket azonos hosszúságúnak talált a referencia-szakasszal. referencia-szakasz ezek közül kellett kiválasztani a referenciaszakasszal egyenlő hosszúságút Alkalmazkodás s a csoporthoz A kísérletben volt egyéni és csoportos becslés. A csoportos becslési helyzetben a csoportokban a kísérletvezető beépített munkatársai ültek, akik félrevezető becslést adtak. A vizsgált kérdés az volt, hogy mennyire hagyja befolyásolni magát a kísérleti személy a csoport tagjaitól ebben a bizarr helyzetben: a szem és a társas hatás konfliktusa. Az eredmények szerint a résztvevők mintegy harmada ráengedett (a csoporttagok helytelen becslése nyomán hibás választ adott), bár esetleg tisztában voltak a helyes válasszal. Ugyanakkor még a rá nem engedőkben is gyakran felmerült a kétely (nem bíztak a szemükben, bizonytalanok lettek ítéleteikben). Alkalmazkodás s a csoporthoz Azóta ezeket az eredményeket igen sokszor reprodukálták. Más kísérletek a csoportnyomás kimutatására (pl. színek megnevezése, backward zone, megfordulás a liftben, stb.) Mit jelent a többségitől eltérő vélemény fenntartása? A személy azt hiszi, hogy az ő véleménye lesz érthetetlen a csoport számára, inkompetensnek fogják őt tartani, sőt azt hihetik, hogy elvesztette realitásérzékét, esetleg kihívásnak, provokációnak tekintik. Ilyenkor amikor a személy észlelési képessége váratlanul és megmagyarázhatatlanul megkérdőjeleződik nagy bátorság kell a többségitől eltérő vélemény fenntartásához. Az egyéni és s a szervezeti tanulás Egyéni tanulás: bármely olyan viszonylag tartós változás az egyén viselkedésében (meghatározott helyzetekre adott válaszában), amelyet a korábbi tapasztalatok idéznek elő Az egészséges egyén a korábbi kudarcokból tanul Szervezeti tanulás: bármely olyan viszonylag tartós változás a szervezet viselkedésében (meghatározott helyzetekre adott válaszában), amelyet a korábbi tapasztalatok idéznek elő. Az egészséges szervezet a korábbi kudarcokból tanul
A SOL kidolgozói: Prof. Bernhard Wilpert Rainer Miller Babett Fahlbruch 2 A SOL filozófi fiájának alapjai MTO Mensch-Technik-Organisation GmbH & Co. Consulting KG www.mensch-technik-organisation.de A SOL vonatkoztatási kerete A szocio-technikai rendszermodell szervezet technológia egyén környezet csoport A SOL alapjai A bemutatott "szocio-technikai rendszermodell" alapján dolgozták ki a a SOL módszert, amely konkrét és kipróbált eljárásokat ad atomerőművek biztonságának fokozására a szervezeti tanulás útján A SOL módszer az egyén, a csoport, a szervezet, a technológia és a környezet alrendszerek kölcsönhatásaira fókuszál és a különböző súlyosságú bekövetkezett eseményekre vonatkozó szisztematikus adatgyűjtésen és adatfeldolgozáson alapul A SOL módszer hozzásegíti a szervezetet, hogy minél többet tanuljon ezekből az eseményekből és így nagyobb valószínűséggel legyen képes elkerülni a jövőbeli hasonló - vagy még súlyosabb - események bekövetkezését.
A SOL alapjai A SOL egy tudományosan jól megalapozott és kipróbált módszer, amely ugyanakkor kifejezetten gyakorlati szemléletű és viszonylag kis költséggel alkalmazható A SOL felfogásában a különböző bekövetkezett események a rendszer mélységi védelmének egyes rétegeit képező rendszerkomponensek aktív hibázásai és lappangó feltételei közötti komplex kölcsönhatások eredménye. A bekövetkezett események egyúttal lehetőségeket is kínálnak a rendszer optimalizálását célzó intézkedésekre. A SOL alapjai A nem kívánt események kialakulása a SOL szerint összefoglalva a következő elvek alapján történik: az események elemi eseményekből (lépésekből) állnak az események közvetlen és közvetett hozzájáruló tényezők ( okok) kölcsönhatásának eredményeként következnek be a közvetlen és közvetett hozzájáruló tényezők lehetnek műszaki, emberi vagy szervezeti eredetűek a közvetett hozzájáruló tényezők időben és térben gyakran távol vannak az eseménytől és ezért nehezen azonosíthatók. Az esemény kialakulása 1. közvetett hozzájáruló tényezők Biztonsági falak (gátak) közvetlen hozzájáruló tényezők Esemény J. Reason (1992) nyomán Az esemény kialakulása 2. Az események elemi események láncolataként írhatók le Az események a közvetlen és közvetett hozzájáruló tényezők kölcsönhatása révén következnek be A közvetlen hozzájáruló tényezők közvetlen kapcsolatban vannak az eseménnyel A közvetett hozzájáruló tényezőkidőben és térben távolabb vannak az eseménytől A hozzájáruló tényezők a technológia, az egyén, a csoport, a szervezet és a környezet alrendszerek területén keresendők
Az eseményelemz nyelemzés s céljaic 3 Az eseményelemz nyelemzés s főbb f céljai c és problémái Megtalálni a bekövetkezett események valódi meghatározó egyéni, csoportos vagy szervezeti emberi okait, illetve technológiai meghatározóit Megkeresni azokat a konkrét intézkedési lehetőségeket, amelyek segítségével a jövőbeli hasonló események bekövetkezési valószínűsége radikálisan csökkenthető A lehetséges oktatási, kommunikációs, szervezési, vezetési, eljárásrendi, stb. - intézkedések révén elősegíteni a szervezeti tanulást Összességében hosszú távon növelni a biztonsági kultúra általános szintjét Az eseményelemz nyelemzés s időbeli és térbeli korlátai Az esetelemző módszerek alkalmazásának két fontos elvi és egyúttal gyakorlati kérdése, hogy egyrészt az események kialakulásához hozzájáruló tényezők mely körét képes figyelembe venni és hatékonyan kezelni, másrészt milyen alapon tekinthető egy adott eset elemzése befejezettnek. Az eseményelemz nyelemzés s időbeli és térbeli korlátai A hozzájáruló tényezők körének azonosítására a SOL kipróbált módszertannal rendelkezik, amit később áttekintünk Azt a kérdést, hogy milyen alapon tekinthető egy adott esemény elemzése befejezettnek, a gyakorlatban legtöbbször nem elvi, hanem nagyon is olyan gyakorlati szempontok döntik el, mint a rendelkezésre álló erőforrások (munkaerő, pénz, idő, stb.) mennyisége, illetve az esetelemzést elrendelő szervezet aktuális politikája, hozzáállása és szándékai.
Az eseményelemz nyelemzés s időbeli és térbeli korlátai 1. Megfelelően kiképzett és motivált egyének 2. Munkahely 3. Szervezeti folyamatok 4. Szervezeti kultúra 5. Hatósági szabályozás 6. Társadalom Magyarázó Előrejelző Javító érték érték érték Relatív és spekulatív értékek Az eseménytől különböző távolságokra levő oki tényezők magyarázó, előrejelző és javító értékeinek szemléltetése Reason Ergonómia és (1999) Pszichológia nyomán Tanszék Az eseményelemz nyelemzés s időbeli és térbeli korlátai Közelítő támpontok az esetelemzések befejezéséhez : nem szabad megállni az egyének szintjén, de általában nem célszerű túlmenni a szervezet szintjén. Ezen a tartományon belül is azonban az esetelemzés még mindig elvégezhető igen különböző módszertanok alapján, eltérő részletességgel és igényességgel. Elvszerű megállj szabály ún. stop rule hiányában ugyanannak az eseménynek az elemzései különböző részletességűek lehetnek, és más-más eredményre vezethetnek még ugyanazon módszer alkalmazása esetében is. Tipikus hibák k az eseményelemz nyelemzésben 1. A hipotéziseket túlságosan korán (pl. egy sztereotípia alapján, elhamarkodottan), megalapozatlanul fogalmazzák meg, ami az információk és hozzájáruló tényezőkleszűkített, korlátozott kereséséhez vezet Az eseménytől időben és térben távolabbi hozzájáruló tényezőket nem azonosítják, ami az időben és térben közelebbi tényezők túlértékeléséhez vezethet Egyetlen okra vezetik vissza az eseményt, aminek a megtalálása után már nem keresnek további okokat, pedig lehetséges, hogy az egyéb nem azonosított okok szerepe igen jelentős Tipikus hibák k az eseményelemz nyelemzésben 2. Korábbi részben hasonló tapasztalatok alapján a hozzájáruló tényezőket túlságosan korán (elhamarkodottan), megalapozatlanul azonosítják, ami téves következtetésekhez vezet A nem jelentett hozzájáruló tényezőket nem azonosítják ( out of sight - out of mind jelenség) A helyes oksági kapcsolatok megállapításához a rendelkezésre álló információk nem elegendőek Helytelenül csak az egyéni emberi teljesítményre koncentrálnak, aminek eredményeként átsiklanak a vezetési és szervezési hibák fölött.
A SOL alapjai 4 A SOLS elemzés s gyakorlati végrehajtása Az esetelemzés folyamata alapvetően problémamegoldás, amelynek során az ismertté vált tényeket és tapasztalatokat a vizsgált szervezet későbbi emlékezetét biztosító adatbázisban kell elhelyezni. Ennek a SOL által javasolt módja egy alkalmas esemény-jelentő rendszer működtetése, amely a szervezet intézményesített értékelő és visszacsatolási rendszereihez kapcsolódik. Ezek együtt képesek biztosítani megfelelő módszertani feltételek teljesülése mellett a SOL nevében is megfogalmazott biztonság-fokozást a szervezeti tanulás útján. Esemény Helyzetleírás: mikor? hol? ki? mit? hogyan? Hozzájáruló tényezők azonosítása: miért? Jelentések Biztonságnövelő intézkedések SOL elemzés s lépéseil Elemi eseményenkénti elemzés Közvetlen és közvetett hozzájáruló tényezők azonosítása Események leírása Jelentés megírása Leírási azonosítók meghatározása későbbi elemzések segítésére Esemény Helyzetleírás: mikor? hol? ki? mit? hogyan? Hozzájáruló tényezők azonosítása: miért? Jelentések Biztonságnövelő intézkedések SOL elemzés s lépéseil 1) Az események elemi eseményekre történő szétbontása: a különböző alanyok (szereplők) és történések (akciók) szétválasztásával olyan elemi események (építőblokkok) meghatározása, Építőblokkonkénti amelyek már elemzés egyetlen alany egyetlen történésére vonatkoznak. Közvetlen és közvetett 2) Információgyűjtés: hozzájáruló tényezők az útmutató azonosítása alapján a megfelelő mikor?, hol?, ki?, mit?, hogyan? kérdések segítségével Események minden elérhető leírása információ összegyűjtése. Jelentés megírása 3) Az események ismételt összerakása: Leírási azonosítók valamennyi meghatározása alany elemi későbbi eseményeinek elemzések időrendi segítésére rendezése egy közös áttekintő alany-idő diagramban.
Esemény Helyzetleírás: mikor? hol? ki? mit? hogyan? Hozzájáruló tényezők azonosítása: miért? Jelentések Biztonságnövelő intézkedések SOL elemzés s lépéseil 1) Az első elemi esemény közvetlen hozzájáruló tényezőinek azonosítása (azonosítási segédlet segítségével): megfelelő Építőblokkonkénti miért? kérdésekkel, az elemzés azonosítási segédletben található tényezők Közvetlen közüli és választással. közvetett 2) hozzájáruló Az első elemi tényezők esemény azonosítása közvetett hozzájáruló tényezőinek azonosítása: a már azonosított közvetlen Események hozzájáruló leírása tényezőkhöz kapcsolódó Jelentés megírása közvetett tényezőket. 3) Az Leírási 1. és azonosítók 2. lépések meghatározása megismétlése valamennyi későbbi elemzések elemi eseményre segítésére Esemény Helyzetleírás: mikor? hol? ki? mit? hogyan? Hozzájáruló tényezők azonosítása: miért? Jelentések Biztonságnövelő intézkedések SOL elemzés s lépéseil Építőblokkonkénti elemzés A SOL szoftver (SOL-ve) az előző lépések Közvetlen során nyert és közvetett információk hozzájáruló felhasználásával tényezők a különböző azonosítása (hatóságok számára készítendő vagy belső) jelentések Események leírása elkészítését sokoldalúan támogatja. Jelentés megírása Leírási azonosítók meghatározása későbbi elemzések segítésére Esemény SOL elemzés s lépéseil Informáci ciógyűjtés Helyzetleírás: mikor? hol? ki? mit? hogyan? Hozzájáruló tényezők azonosítása: miért? Jelentések Biztonságnövelő intézkedések Építőblokkonkénti elemzés Közvetlen és közvetett A SOL-ve szoftver szisztematikus hozzájáruló tényezők azonosítása módon segíti az elemző team által javasolt biztonságnövelő intézkedések Események megfogalmazását, leírása azok prioritási sorrendjének meghatározását Jelentés megírása és egységes dokumentálását. Leírási azonosítók meghatározása későbbi elemzések segítésére MIKOR? HOL? KI? MIT? HOGYAN? Az esemény, illetve az egyes elemi események kezdete/vége Az esemény, illetve az egyes elemi események helyszíne Az egyes elemi események alanyai (személyek, szervezetek vagy technikai berendezések). Az egyes elemi események (történések) tárgyai Az egyes elemi események lefolyásának módja: Pl. a feladatok elosztása, az alkalmazott kommunikációs eszközök (illetve azok esetleges zavarai), az érintett berendezések státusza (pl. ki- vagy bekapcsolt állapota), automatikus/manuális műveletek, munkakörülmények (pl. világítás, zaj, hőmérséklet, por, helyszűke, stb.).
Az események elemi eseményekre történő szétbontása Idő: Hely: Alany: Történés: Megjegyzés: Nr.: SOL idő-alany (szereplő) diagram Alany Alany 1 Történés A 1 SOL idő-alany (szereplő) diagram Alany 2 Történés C 3 Alany 1 Történés E 5 Alany 2 Történés F 6 Az elemi események egy alany (szereplő) egy történésére (akciójára) vonatkoznak. Az alanyok lehetnek személyek, szervezetek vagy technikai berendezések. Alany 3 Történés B 2 Alany 3 Történés D 4 Idő SOL Közvetlen hozzájáruló tényezők SOL Közvetlen hozzájáruló tényezők A Információmegjelenítés B Kommunikáció C Munkakörülmények D Egyéni teljesítmény E Szabályszegés F Technikai eszköz SOL Közvetett hozzájáruló tényezők 1. Információ 2. Kommunikáció 3. Munkakörülmények 4. Egyéni teljesítmény 5. Szabályszegés 6. Műveleti tervezés 7. Felelősség 8. Ellenőrzés és felügyelet 9. Csoportnyomás 10. Szabályok, előírások, dokumentációk 11. Szakképzettség 12. Oktatás 13. Szervezet és vezetés 14. Tapasztalatok visszacsatolása 15. Biztonsági alapelvek 16. Minőség-menedzsment 17. Karbantartás 18. Felügyeleti szervek és tanácsadó testületek 19. Környezeti hatás
SOL azonosítási si segédlet Közvetlen hozzájáruló tényező E. Violation "Has there been a violation?" Examples are: inappropriate transfer of processes from other situations work performance that violates at least partly prescribed rules inadmissible reductions during work performance non-compliance with the safety regulations evading of control principles ("4-eyes-principle")... points to 1 3 5 6 8 9 10 11 12 13 18... Közvetett hozzájáruló tényező 8. Control and supervision "Was the operators' performance not sufficiently controlled or supervised?" Examples are: missing "4-eyes-principle" missing protection against violations of the "4-eyes-principle" missing control of the work by supervisors or co-workers inadequate supervision missing self-control of work results attaching too much importance to work results in comparison to safe performance Hozzájárul ruló tényezők k azonosítása sa 1. Közvetlen hozzájáruló tényező Elemi esemény No: Közvetlen hozzájáruló tényező Description Explanation Hozzájárul ruló tényezők k azonosítása sa 2. Közvetett hozzájáruló tényező SOL idő-alany diagram a hozzájáruló tényezőkkel Alany Közvetlen hozzájáruló tényező Description event building block No: Alany 1 Történés A 1 Alany 2 Történés C 3 Alany 1 Történés E 5 5 Közvetlen hj. tényező F Alany 2 Történés F 6 Explanation Alany 3 Történés B 2 3 Közvetlen hj. tényező B Alany 3 Történés D 4 5 Közvetett hj. tényező 2 6 Közvetett hj. tényező 18 6 Közvetett hj. tényező 19 Idő
5 A számítógéppel támogatott t SOL: SOL-VE
SOL and SOL-VE SOL - Safety through Organizational Learning is a method for in depth analysis of safety related events 6 Nemzetközi zi tapasztalatok a SOL alkalmazásával SOL-VE (Safety through Organizational Learning versio electronica) is a MS Windows-based software tool for SOL analysis.
A SOL és a SOL-ve fejlesztésének története A SOL koncepció kidolgozása atomerőművekre A SOL tesztelése és értékelése atomerőművekben A SOL tesztelése és értékelése a vegyiparban A SOL-VE fejlesztése A SOL és a SOL-VE üzleti alkalmazása atomerőművekben 1992 93 94 95 96 97 98 99 2000 01 02 03 04 05 A SOL és s a SOL-ve a német n atomerőművekben 1998: Első teszt alkalmazás (papír-ceruza alapú) egy német atomerőműben 2001: Az MTO első üzleti alapú SOL és SOL-VE alkalmazása Németországban 2000-tól: Az MTO számos elemzést végzett német atomerőművekben (RWE, E.ON, EnBW, Vattenfall) 2003: A SOL és a SOL-VE licenszet kapott a VGB-tól minden német atomerőműre 2002-tól: SOL-VE tréningek német atomerőművekben 2003-tól: Tréning programok valamennyi német és svájci atomerőmű eseményelemző szakemberei számára (6 szeminárium már lezajlott; 3 további 2006-ban kerül sorra) A SOL és s a SOL-ve a svájci atomerőművekben 2000: Az első svájci SOL-VE alkalmazás (Leibstadt) 2002 és 2003: SOL-VE tréning programok svájci atomerőművi eseményelemző szakemberek számára) 2004-től: A SOL és a SOL-VE licenszet kapott minden svájci atomerőműre (Leibstadt, Mühleberg, Gösgen, Beznau). A SOL és s a SOL-ve a spanyol atomerőművekben 2001: Prof. Dr. J. M. Prieto (Complutense University, Madrid) értékeli a SOL módszert a CIEMAT (Centro de Investigaciones Energéticas, Medioambientales y Tecnológicas) megbízásából 2001: 4 napos szeminárium a spanyol nukleáris hatóság szakértői és erőművi operátorok számára a CIEMAT szervezésében 2004: A CIEMAT felmérése a SOL és SOL-VE spanyolországi bevezetésének költségeiről
A SOL és s a SOL-ve a francia atomerőművekben 2000: Három napos bevezető szeminárium a francia nukleáris biztonsági intézet (l Institut de Protection et de Sûreté Nucléaire, IPSN) szakértői számára 2005: Az EDF elemző tanulmánya a SOL és a SOL-VE esetleges franciaországi bevezetéséről 7 Gyakorlati szempontok és tapasztalatok A SOL elemzés s szabályai 1) A cél nem lehet bűnbakok keresése. 2) Nem lehet irreális időkorlát. 3) Csak hozzáértő résztvevőkkel szabad dolgozni. 4) Különböző kompetenciájú résztvevőkkel kell dolgozni. 5) Világosan meg kell különböztetni a hozzájáruló faktorokat. 6) Legyünk kreatívak a közvetlen és a közvetett hozzájáruló faktorok meghatározásában. 7) A résztvevőknek nyitottnak kell lenni az eredményre. 8) Csak gazdaságos, jól megalapozott és tudományosan korrekt elemzést szabad végezni. 9) A hozzájáruló faktorok értékelésének célja a minél hasznosabb korrekciós beavatkozások meghatározása. 10) Az érintettek számára szisztematikus visszajelzést kell adni. A gyakorlati eljárás 1. Különböző hátterű szakértő elemzőkből álló team létrehozása 2. A releváns dokumentumok összegyűjtése, elemzése 3. Megválaszolandó kérdések megfogalmazása, a válaszadók kiválasztása 4. Kezdő ülés Kick off meeting felső vezető részvételével 5. A kiválasztott válaszadókkal történő beszélgetések 6. Az elemi események meghatározása
A gyakorlati eljárás 7. A hozzájáruló tényezők meghatározása 8. Az idő- alany diagram első verziójának létrehozása 9. A hozzájáruló tényezők relatív súlyának meghatározása 10. Biztonságjavító intézkedések megfogalmazása 11. Az erőmű illetékeseinek tájékoztatása 12. Végső jelentés megfogalmazása Az eddigi tapasztalatok A német, n svájci és s spanyol atomerőművi vezetők k vélemv leménye szerint a módszer m sok tekintetben hasonlít t az általuk helyileg kidolgozott és s már m r eddig is használt belső esetelemző módszerekhez, azzal a fontos eltéréssel, hogy a SOL koherensebb belső logikára épül és s sokkal jobban képes k figyelembe venni a szervezeti és s szervezeten kívüli tényezt nyezők k hatását. t.