TUDUNK-E KOCKÁZATOT KEZELNI, SŐT CSÖKKENTENI?

Hasonló dokumentumok
Minőség és minőségirányítás. 3. ISO 9000:2015 és ISO 9001:2015

A., ALAPELVEK VÁLTOZÁSAI

Az ISO 9001:2015 szabványban szereplő új fogalmak a tanúsító szemszögéből. Szabó T. Árpád

A 9001:2015 a kockázatközpontú megközelítést követi

Berényi Vilmos vegyész, analitikai kémiai szakmérnök, akkreditált EOQ-minőségügyi rendszermenedzser, regisztrált vezető felülvizsgáló

ISO 9001:2015 Változások Fókuszban a kockázatelemzés

ISO/DIS MILYEN VÁLTOZÁSOKRA SZÁMÍTHATUNK?

Gondolatok a belső auditorok felkészültségéről és értékeléséről Előadó: Turi Tibor vezetési tanácsadó, CMC az MSZT/MCS 901 szakértője

Kockázatok az új minőségirányítási rendszerszabvány tervezetében

Kivonat a Bocskaikert Községi Önkormányzat Képviselő-testületének december 15-én megtartott ülésének jegyzőkönyvéből

Az akkreditáció és a klinikai audit kapcsolata a tanúsítható minőségirányítási rendszerekkel

XXIII. MAGYAR MINŐSÉG HÉT

XXVII. Magyar Minőség Hét Konferencia

Integrált ISO 9001 ISO ISO Vezető auditor képzés

Hidak építése a minőségügy és az egészségügy között

A minőség és a kockázat alapú gondolkodás kapcsolata

A vállalkozás működési környezete és a kockázatok dilemmái

Tapasztalatok és teendők a szabvány változások kapcsán

AZ ÁLLAMHÁZTARTÁS BELSŐ KONTROLLRENDSZERE, A KÖNYVVIZSGÁLAT KAPCSO

ÉMI-TÜV SÜD Kft. Kockázatok és dilemmák az új ISO EN 9001:2015 szabvány szellemében

Integrált irányítási rendszerek tanúsítási tapasztalatai

Képzés leírása. Képzés megnevezése: Integrált belső auditor (MSZ EN ISO 9001, MSZ EN ISO 14001, OHSAS 18001) Jelentkezés

XXXIII. Magyar Minőség Hét 2014 Átállás az ISO/IEC új verziójára november 4.

Képzés leírása. Képzés megnevezése: Integrált belső auditor (MSZ EN ISO 9001, MSZ EN ISO 14001) Jelentkezés

Az informatikai biztonsági kockázatok elemzése

A kockázatkezelés az államháztartási belső kontrollrendszer vonatkozásában

Belső kontrollrendszer kialakítása,

AZ ISO 9001:2015 LEHETŐSÉGEI AZ IRÁNYÍTÁSI RENDSZEREK FEJLESZTÉSÉRE. XXII. Nemzeti Minőségügyi Konferencia Szeptember 17.

SZENTENDRE VÁROS ÖNKORMÁNYZAT BELSŐ ELLENŐRZÉSI STRATÉGIAI TERVE A ÉVEKRE

Jászivány Község Önkormányzata évi belső ellenőrzési terve

ÉMI-TÜV SÜD Kft. Hogyan készítsük el az új MIR dokumentációt, hogyan készüljünk fel a külső fél általi auditra? Gyöngy István

ISO 9001 kockázat értékelés és integrált irányítási rendszerek

Kockázatmenedzsment. dióhéjban Puskás László. Minőségügyi szakmérnök Magyar Minőség Társaság

A HACCP minőségbiztosítási rendszer

SZERETETTEL ÜDVÖZÖLJÜK AZ ISOFÓRUM TAVASZ KONFERENCIA RÉSZTVEVŐIT!

Minőségirányítási rendszer követelmények (ISO 9001:2015) Quality management system requirements

Neszmély Község Polgármesteri Hivatala

Éves összefoglaló ellenőrzési jelentés, Tiszalök Város Önkormányzatának évi belső ellenőrzési tevékenységéről

Kockázatkezelés az egészségügyben

A HACCP rendszer fő részei

Minőségbiztosítás dr. Petőcz Mária

A folyamatszemlélet és PDCA elvek érvényesülése az új ISO 9001:2015 rendszerben. Bujtás Gyula. Elvárások és javaslatok a külső tanúsító szemszögéből

ÉMI TÜV SÜD. ISO feldolgozása, elvárások. Kakas István KIR-MIR-MEBIR vezető auditor

Tolna Megyei Önkormányzat Közgyűlésének december 2-i ülése 8. számú napirendi pontja

Gyöngy István MS osztályvezető

Szabályozók felülvizsgálata Ellenőrzési-mátrix

Minőségtanúsítás a gyártási folyamatban

Képzés leírása. Képzés megnevezése: IRIS szabványismertető Jelentkezés

Bodorkós Ferenc polgármester évi belső ellenőrzési terv

Képzés leírása. Képzés megnevezése: Autóipari belső auditor (MSZ ISO/TS 16949) Mi a képzés célja és mik az előnyei?

A költségvetési szervek belső ellenőrzési rendszere fejlesztési tapasztalatai

Érti a vezetőm az irányítási rendszerek hasznosságát? avagy Mit tettem annak érdekében, hogy ő ezt megértse?

Klinikai kockázatelemzésre épülő folyamatfejlesztés. Katonai Zsolt

GAZDÁLKODÁSI SZABÁLYZAT

Kovács Vilmos Okleveles Élelmiszermérnök Élelmiszerbiztonsági szakmérnök Haccp, ISO9001,ISO2200 vezető auditor

A vezetőség felelősségi köre (ISO 9001 és pont)

E l ő t e r j e s z t é s A Képviselő-testület július 8-án tartandó ülésére.

Község Önkormányzata

Környezeti elemek védelme II. Talajvédelem

Tapasztalatok az intézményi belső ellenőrzés munkájáról - javaslatok a belső ellenőrzési munka minőségének javítására.

VINÇOTTE HUNGARY. ISO Üzleti kockázatok kezelése és csökkentése Péter Lajos, vezető auditor,

ISO 9001:2015 revízió - áttekintés

A Pécsi Tudományegyetem. minőségbiztosítási. szabályzata

IVÓVÍZBIZTONSÁGI TERVEK KÉSZÍTÉSE

Az új szabványra történő áttérés feladatai. tanúsítói oldalról. Bujtás Gyula. Budaörs, 2015.

Termék- és tevékenység ellenőrzés tervezése

Ruzsa Község Önkormányzata évekre vonatkozó STRATÉGIAI BELSŐ ELLENŐRZÉSI TERVE

MINŐSÉGMENEDZSMENT (marketing mesterszak) 2. előadás Minőségbiztosítási rendszerek és ISO 9000-es szabványrendszer

Klinikai audit- minőségügyi rendszerek. Katonai Zsolt. (Debreceni Egyetem külsős szakértője)

Aktualitások a minőségirányításban

Minőségirányítási Kézikönyv

Minőségügyi Eljárásleírás Vezetőségi átvizsgálás

Az ISO es tanúsításunk tapasztalatai

TopNet Magyarország Kft. INFORMATIKAI BIZTONSÁGI POLITIKÁJA

A HACCP rendszer bevezetésének célja

Új dokumentálandó folyamatok, azok minimális tartalmi elvárásai

korreferátum prof. Dr. Veress Gábor előadásához

A szabványos minőségi rendszer elemei. Általános részek, tervezés

E l ő t e r j e s z t é s

Ügyiratszám:639-3/2014. SZABÁLYTALANSÁGOK KEZELÉSÉNEK ELJÁRÁSRENDJE SZABÁLYZAT HATÁLYA


GYAKORLATI TAPASZTALATOK AZ ISO EIR SZABVÁNY TANÚSÍTÁSOKRÓL BUZNA LEVENTE AUDITOR

J A V A S L A T Ózd Kistérség Többcélú Társulása évi stratégiai ellenőrzési tervének elfogadására

ÚJSZÁSZ VÁROS JEGYZŐJE 5052 ÚJSZÁSZ, SZABADSÁG TÉR 1. TEL/FAX: 56/

IATF 16949:2016 szabvány fontos kapcsolódó kézikönyvei (5 Core Tools):

Bevezetés az Informatikai biztonsághoz

Rendszerszemlélet let az informáci. cióbiztonsági rendszer bevezetésekor. Dr. Horváth Zsolt INFOBIZ Kft.

E L Ő T E R J E S Z T É S

Képzés leírása. Képzés megnevezése: Orvostechnikai eszköz belső auditor (MSZ EN ISO 13485) Mi a képzés célja és mik az előnyei?

Hírek szabványok és modellek áprilisi kiadás

32. NEVES Betegbiztonsági Fórum

Szabványok. ISO 9000, ISO 9001, ISO 9004 és más minőségirányítási szabványok SZABVÁNY CÍMEK NEMZETKÖZI EURÓPAI NEMZETI MEGJEGYZÉS

MSZ ISO 9004:2010 ISO 9004:2009

ISO HOGYAN ÉPÜL FEL A MIR RENDELÉSRE KÉSZÜLT ESZKÖZÖK GYÁRTÓI ESETÉN? előadó Juhász Attila SAASCO Kft.

TERMÉKMINŐSÍTÉS ÉS TERMÉKHIGIÉNIA. Az Agrármérnöki MSc szak tananyagfejlesztése TÁMOP /1/A

Megszületett a digitális minőségügyi szakember? XXIV. Nemzeti Minőségügyi Konferencia

IT üzemeltetés és IT biztonság a Takarékbankban

INFORMATIKAI PROJEKTELLENŐR

PROJEKTMENEDZSERI ÉS PROJEKTELLENŐRI FELADATOK

Átírás:

EOQ Pódiumbeszélgetések a minőségről Budapest, 2016.október 19. TUDUNK-E KOCKÁZATOT KEZELNI, SŐT CSÖKKENTENI? Prof. Dr. Veress Gábor egyetemi tanár Veress, 2016.10. 1

TUDUNK-E KOCKÁZATOT KEZELNI, SŐT CSÖKKENTENI? Régóta létező, hatalmas témakör, rengeteg, áttekinthetetlen mennyiségű irodalom Sokféle konferencia témája, sok előadás, sok tanfolyam, Mi sem látunk mindent! De ma kísérletet teszünk a kockázatkezelés szemléleti megalapozására és összefoglalására. Veress, 2016.10. 2

Előszó a téma leegyszerűsítve A kockázatkezelés témakörében középpontban a kár fogalma van, így mindössze három lényeges fogalom van: kár (harm) veszély (hazard): a kár lehetséges forrása kockázat (risk): a várható kár Megjegyzés: nem az ISO 9001!!! Veress, 2016.10. 3

KOCKÁZATKEZELÉS, SŐT CSÖKKENTÉS Biztonság Kockázatkezelés bevezető Kockázatkezelés alapfogalmak Kockázatkezelési módszerek Belső Kontroll Rendszer Kockázatalapú ISO 9001 Munkahelyi kockázat Betegbiztonság Veress, 2016.10. 4

KOCKÁZATKEZELÉS, SŐT CSÖKKENTÉS Biztonság Kockázatkezelés bevezetés Kockázatkezelés alapfogalmak Kockázatkezelési módszerek Belső Kontroll Rendszer Kockázatalapú ISO 9001 Munkahelyi kockázat Betegbiztonság Veress, 2016.10. 5

A kockázatkezelés célja MSZ EN 31010: A kockázatok a célok elérését befolyásolják, ezért a kockázatokat csökkenteni kell. De mi a cél? A cél a rendszer biztonsága, ezért a kockázatkezelés célja a biztonság növelése, így a kockázatkezelés a biztonság része! Veress, 2016.10. 6

A kockázatkezelés helye Mind a kockázatkezelés, mind a biztonság köznapi értelmezése bizonytalan, de a kockázatkezelés általában nem pontosítja azt, hogy milyen szempontból, milyen értékrend szerinti veszélyeket kell figyelembe venni, (!!!) ugyanakkor a biztonság megadja azt, hogy minek a biztonságát, milyen értékrend szerinti veszélyekkel szemben kell védeni. Ezért a kockázatkezelés célja az adott rendszer adott értékrend szerinti biztonságának a védelme. Veress, 2016.10. 7

Biztonság A Magyar Értelmező Kéziszótárban a biztonság: 1. veszélyektől vagy bántódástól mentes (zavartalan) állapot A szó eredete: latin securus, securitas: sinenélkül + cura - aggodalom, félelem, azaz aggodalom nélkül Informatikai Munkahelyi Élelmiszer Veress, 2016.10. 8

MINEK A BIZTONSÁGA? Adott szervezet alaptevékenységeket végez. (egyetem: képzés szakonként és kutatás projektenként) Adott alaptevékenység minősége a többitől függetlenül szabályozható. (egyetem: adott szak) Az adott alaptevékenység mint folyamat - a termék előállítás és a termék hasznosítás - minőségszabályozásának célja a szervezet értékrendje szerint a folyamat biztonsága, azaz az érdekeltek igényeinek a kielégítése. Veress, 2016.10. 9

MINEK A BIZTONSÁGA? Az adott szervezet alaptevékenysége által létrehozott termék használatának - adott értékrend szerinti - biztonsága: szűk értelemben: a termék előállítás biztonsága tág értelemben: a termék használatának biztonsága Veress, 2016.10. 10

MINEK A BIZTONSÁGA? Példa: felsőoktatás Szűk értelemben: a nevelés/képzés biztonsága - értékrend:közjó (?) és a magánegyetem??? Tág értelemben: a képzett értelmiségi életpályájának a biztonsága - értékrend:közjó Veress, 2016.10. 11

MINEK A BIZTONSÁGA? Példa: gyógyszergyártás Szűk értelemben: a gyógyszergyártás biztonsága - értékrend:közjó??? vagy nyereség??? Magánvállalkozás nem árut, hanem közjót termel???!!! Tág értelemben: a gyógyszerrel kezelt beteg biztonsága - értékrend:közjó!!! Veress, 2016.10. 12

MINEK A BIZTONSÁGA? Példa: autógyártás Szűk értelemben: az autógyártás biztonsága - értékrend:közjó??? vagy nyereség??? Az autó közjó??? Magánvállalkozás nem árut, hanem közjót termel???!!! Tág értelemben: az autót használó közlekedés biztonsága - értékrend:közjó Veress, 2016.10. 13

MINEK A BIZTONSÁGA? Példa: rendvédelem Szűk értelemben: a rendvédelmi tevékenység biztonsága - értékrend:közjó Tág értelemben: az állampolgárok biztonsága - értékrend:közjó Veress, 2016.10. 14

BIZTONSÁG ÉS ETIKA A biztonság tehát a termelő értékrendjétől függ, ezért etikai kérdés! Veress, 2016.10. 15

Biztonság: tudomány és etika (!) FAO Expert Consultation on Food Safety: Science and Ethics Rome, Italy 3-5 September 2002 Risk and safety - Royal Academy of Engineering www.raeng.org.uk/policy/engineeringethics/risk Veress, 2016.10. 16

Következmény: etika nélkül nincs kockázatkezelés! A kockázatkezelés célja a biztonság adott értékrend szerinti növelése, így a biztonság a tudomány és az etika egysége, így a kockázatkezelés is értékrend függő, így a kockázatkezelés és az etika elválaszthatatlanok, ezért etika nélkül nincs kockázatkezelés! Veress, 2016.10. 17

A kockázatkezelés az értékrendtől függ A vizsgálati szempont az értékrendtől függ Példa: Törvényt tisztelő veszélye: mikor mulasztom el az adóbefizetést? Törvényt áthágó veszélye: mikor bukom le az adócsalással? Veress, 2016.10. 18

Sok értékes biztonságtudományi folyóirat Safety Science - Journal - Elsevier Journal of Safety Research A Safety and Health Research Forum Open Journal of Safety Science and Technology Veress, 2016.10. 19

Néhány értékes biztonságtudományi könyv A. Kuhlmann: Introduction to Safety Science Springer-Verlag New York Berlin Heidelberg Tokyo, 1986 Reliability, Risk, and Safety, Three Volume Set: Theory and Applications Radim Bris, Carlos Guedes Soares, Sebastián Martorell CRC Press, 2009. aug. 20. - 2480 oldal Biztonságtudomány Dr. Csutorás Gábor (2014) Pannon Egyetem - Környezetmérnöki Intézet Veress, 2016.10. 20

BIZTONSÁGTUDOMÁNY Miért nem foglalkozunk (többet) a biztonságtudománnyal??? Veress, 2016.10. 21

KOCKÁZATKEZELÉS, SŐT CSÖKKENTÉS Biztonság Kockázatkezelés bevezető Kockázatkezelés alapfogalmak Kockázatkezelési módszerek Belső Kontroll Rendszer Kockázatalapú ISO 9001 Munkahelyi kockázat Betegbiztonság Veress, 2016.10. 22

KOCKÁZATKEZELÉS bevezető Hatalmas terület: magánszféra, közszféra, mindennapi élet, vállalkozások védelme, egyén védelme, nemzetvédelem, környezetvédelem, ipari katasztrófák, Szerteágazó témakör: egyének, rendszerek, folyamatok, bonyolult rendszerek, kritikus rendszerek, Veress, 2016.10. 23

KOCKÁZATKEZELÉS bevezető Áttekinthetetlenül hatalmas irodalom Szakterületenként eltérő pongyola fogalmak Rengeteg értékes irodalom Sok értékes szakterületi eredmény Nehezen áttekinthető jogi szabályozás Nehezen értelmezhető szabványok Egyoldalú tanácsadó magyarázatok Veress, 2016.10. 24

Sok értékes szakterületi eredmény Belső kontroll rendszer Munkahelyi kockázat kezelés Gyógyszeripari betegbiztonság Információ biztonság Élelmiszer biztonság Környezetvédelem Veszélyes anyagok kezelése. Veress, 2016.10. 25

A jogi szabályozás fontossága Szakterületenként rengeteg jogszabály!!! Minden tevékenységnél a jogi előírásokból kell kiindulni, ne csak a szabványokat vegyük figyelembe! Ugye az ISO 9001 alkalmazásánál a kockázatkezelésnél is a jogi előírásokból indulunk ki???!!! Veress, 2016.10. 26

Nehezen áttekinthető jogi szabályozás Establishing a Comparative Inventory of Approaches and Methods Used by Enforcement Authorities for the Assessment of the Safety of Consumer Products Covered by Directive 2001/95/EC on General Product Safety (GPSD) and Identification of Best Practices Veress, 2016.10. 27

Nehezen áttekinthető jogi szabályozás A BIZOTTSÁG KÖZLEMÉNYE Útmutató a termékekre vonatkozó uniós szabályozásról 2016 (EGT-vonatkozású szöveg) (2016/C 272/01) Kék Ajánlás Commission Notice The Blue Guide on the implementation of EU products rules 2016 benne a termékfelelősség és az általános termékbiztonság Veress, 2016.10. 28

KOCKÁZATKEZELÉS SZABVÁNYOK ISO/IEC Guide 51:2014 - Safety aspects ISO Guide 73: 2009 Risk management Vocabulary ISO 31000: 2009 Kockázatkezelés. Alapelvek és irányelvek MSZ EN 31010: 2010 Kockázatkezelés. Kockázat-felmérési eljárások MSZ EN ISO 9000: 2015 Veress, 2016.10. 29

KOCKÁZATKEZELÉS, SŐT CSÖKKENTÉS Biztonság Kockázatkezelés bevezető Kockázatkezelés alapfogalmak Kockázatkezelési módszerek Belső Kontroll Rendszer Kockázatalapú ISO 9001 Munkahelyi kockázat Betegbiztonság Veress, 2016.10. 30

Biztonság (!) A biztonság azt jelenti, hogy adott folyamat (rendszer) által okozott kár(osodás) kockázatának szintje elfogadható. A folyamatok (rendszerek) biztonságával a biztonságtudomány (Safety Science) foglalkozik, melynek lényege, hogy a veszély mértékét védelemmel elfogadható szintűre kell csökkenteni. Safety:freedom from risk which is not tolerable (Guide 51). Veress, 2016.10. 31

Kár, veszély, kockázat (!) kár (harm) (káresemény) az egészség vagy anyagi javak fizikai (?) sérülése és/vagy károsodása a kár bekövetkezése (occurence) a kár bekövetkezésének gyakorisága, valószínűsége a kár súlyossága (severity) veszély (hazard) a kár lehetséges forrása (source) kockázat (risk) =várható kár a kár bekövetkezése valószínűségének és a kár súlyosságának együttese (kombinációja) Veress, 2016.10. 32

Kockázati szintek a gyakoriságsúlyosság mátrix alapján A következmény SÚLYOSSÁGA GYAKORI- SÁGA katasztrófa nagy jelentőségű kevésbé jelentős jelentéktelen Gyakori A A A C Valószínű A A B C Alkalmankénti A B B D Ritka A B C D Valószínűtlen B C C D Veress, 2016.10. 33

Kockázatelemző módszer típusok Kockázati szint A Kockázatelemző módszer Részletes számszerű B Félig számszerű C Minőségi D Nem vizsgálandó Veress, 2016.10. 34

Kockázatkezelés risk management kezelés risk assessment megállapítás/becslés risk analysis elemzés risk evalution értékelés risk control szabályozás risk reduction csökkentés risk acceptance elfogadás risk communication tájékoztatás/ismertetés risk review felügyelés risk controlling kontrolling Veress, 2016.10. 35

Kockázatkezelés kezdeményezés KOC- KÁZAT KOCKÁZAT- MEGÁLLAPÍTÁS KEZE- LŐ KOCKÁZAT- SZABÁLYOZÁS nem fogadható el ESZ- KÖ- ZÖK KOCKÁZAT- KOMMUNIKÁLÁS elfogadható KOCKÁZAT- FELÜGYELET eredmény elfogadható Veress, 2016.10. 36

Kockázat-megállapítás kezdeményezés KOCKÁZAT- AZONOSÍTÁS KOCKÁZAT- ELEMZÉS KOCKÁZAT- ÉRTÉKELÉS Veress, 2016.10. értékelt kockázat 37

Kockázat szabályozás értékelt kockázat KOCKÁZAT- CSÖKKENTÉS csökkent kockázat KOCKÁZAT- ELFOGADÁS Veress, 2016.10. 38

Védelem Rendszer védelme Védett rendszer működése Rendszer védettségének becslése Védelem szabályozása Veress, 2016.10. 39

Kár kezelés Káresemény Kárelhárítás Kár helyreállítás Veress, 2016.10. 40

MŰKÖDÉS eredmény veszély MŰKÖDŐ R. VÉDELME VÉDELEM- SZABÁLYOZÁS veszély elfogadható szintje FELELŐSSÉG MEGÁLLAPÍTÁS n VÉDETT MŰKÖDÉS hib ás kár okozá s i i n INFORMÁCIÓ- GYŰJTÉS (MONITOROZÁS) KÁRESEMÉNY kár KÁRELHÁRÍTÁS HELYRE- IGAZÍTÁS Veress, 2016.10. 41

KOCKÁZATKEZELÉS, SŐT CSÖKKENTÉS Biztonság Kockázatkezelés bevezető Kockázatkezelés alapfogalmak Kockázatkezelési módszerek Belső Kontroll Rendszer Kockázatalapú ISO 9001 Munkahelyi kockázat Betegbiztonság Veress, 2016.10. 42

Ismertebb kockázatkezelési módszerek IEC 60812: Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) Hibamód- és hatáselemzés (tervezés és folyamat) Failure Mode, Effects and Criticality Analysis (FMECA) IEC 61025: Fault Tree Analysis (FTA) Failure Prevention Analysis (FPA) Hibamegelőzés-elemzés IEC 61882: Hazard Operability Analysis (HAZOP) Preliminary Hazard Analysis (PHA) Hazard Analysis and Critical Control Points (HACCP) Veszélyelemzés és kritikus szabályozási pontok Élelmiszeripar: kémiai, fizikai és mikrobiológiai veszélyek Általánosítás: adminisztratív folyamatok - erkölcsi veszélyek Veress, 2016.10. 43

HACCP Hazard analysis and critical control points Veszélyelemzés és kritikus szabályozási pontok Az Európai Unió élelmiszer higiéniáról szóló 93/43. EEC. direktíva 3. cikkelye rendelkezik arról, hogy az élelmiszerekkel foglalkozóknak azonosítaniuk kell tevékenységük minden olyan lépését, amely kritikus az élelmiszer-biztonság szempontjából és intézkedniük kell, hogy a megfelelő biztonsági eljárásokat kidolgozzák, alkalmazzák, karbantartsák, és felülvizsgálják. Jogilag kötelező! Veress, 2016.10. 44

HACCP Hazard analysis and critical control points Veszélyelemzés és kritikus szabályozási pontok Az élelmiszerek előállítása, feldolgozása és forgalmazása során azonosítja a jellegzetes veszélyeket, veszélyforrásokat, amelyek mikrobiológiai, kémiai és fizikai szennyeződések, folyamatok, hatások lehetnek. A HACCP alkalmazása esetén a vizsgálati szempontok az élelmiszerbiztonság három mikrobiológiai, kémiai és fizikai hatása! Veress, 2016.10. 45

HACCP:MINEK A BIZTONSÁGA? Példa: élelmiszerbiztonság Szűk értelemben: az étel előállítás biztonsága - értékrend:közjó??? nyereség??? pl ne kerüljön a rendszerbe veszélyes mikrobiológiai, kémiai és mechanikai/fizikai anyag Tág értelemben: az ételt fogyasztó biztonsága - értékrend:közjó Veress, 2016.10. 46

HACCP Hazard analysis and critical control points Veszélyelemzés és kritikus szabályozási pontok Az ételkészítés folyamatának minden pontján meg kell vizsgálni, hogy a mikrobiológiai, a kémiai és a fizikai hatások jelentkezhetnek-e. (Ez környezetfüggő, ezért az adott helyen kell vizsgálni!) Pl szalmonella, kavics, avas Ha igen, akkor annak a megvizsgálása, hogy a folyamat további részében az adott hatás megszűnik-e. Ha nem szűnik meg a hatás a folyamat további részében, akkor azon a ponton, ahol a hatás jelentkezett, ott kritikus szabályozási pont segítségével a hatást meg kell szüntetni. Veress, 2016.10. 47

HIBAMÓD ÉS HATÁS ELEMZÉSE (Failure Mode and Effects Analysis, FMEA) 1. a lehetséges hibák/veszélyek megállapítása 2. minden hiba/veszély esetén a hiba jelentőségének számszerűsítése a hiba gyakoriságának becslése a hiba felismerhetőségének számszerűsítése és ezek szorzataként a hiba kockázati tényezőjének meghatározása 3. minden kritikus hiba/veszély esetén a lehetséges hibaokok meghatározása a lehetséges hibaokok kiküszöbölési módjának meghatározása a lehetséges hibaokok kiküszöbölési költségének becslése és ezek alapján döntés a hibakiküszöbölésről, vagy kockázatvállalás Veress, 2016.10. 48

HIBAMÓD ÉS HATÁS ELEMZÉSE (Failure Mode and Effects Analysis, FMEA) Általában a biztonság jellegéből következik a vizsgálati szempont, pl selejt vizsgálatnál az autó gyártás biztonsága a fő szempont pl vérvételnél a higiénes védelem és az azonosítás a fő szempont. Veress, 2016.10. 49

FMEA:MINEK A BIZTONSÁGA? Példa: autógyártás Szűk értelemben: az autógyártás biztonsága - értékrend:közjó??? pl selejt vizsgálatnál az autó gyártás biztonsága a fő szempont Tág értelemben: az autót használó közlekedés biztonsága - értékrend:közjó Veress, 2016.10. 50

FMEA:MINEK A BIZTONSÁGA? Példa: véradás Szűk értelemben: a vérvétel biztonsága - értékrend:közjó (???) vérvételnél a higiénes védelem és az azonosítás a fő szempontok. Tág értelemben: a véradás, a kezelt személy életpályájának a biztonsága - értékrend:közjó Veress, 2016.10. 51

KOCKÁZATKEZELÉS, SŐT CSÖKKENTÉS Biztonság Kockázatkezelés bevezető Kockázatkezelés alapfogalmak Kockázatkezelési módszerek Belső Kontroll Rendszer Kockázatalapú ISO 9001 Munkahelyi kockázat Betegbiztonság Veress, 2016.10. 52

A BELSŐ KONTROLL RENDSZER A szervezetek alaptevékenységeinek szabályozott működését elősegítő nemzetközi módszertanon alapuló, a szervezet működését szabályozó rendszer, amely a költségvetési szervek számára hazánkban jogilag kötelező. Veress, 2016.10. 53

A BELSŐ KONTROLL RENDSZER KIALAKULÁSA USA 1980 táján: hatékony, olcsó kormányzás Állami Számvevőszék: minőségügyi eszközökkel a hatékonyságért Nemzetközi összefogás: a COSO modell (2004) EC Compendium 2011. Magyarország: a költségvetési szerveknél FEUVE, majd BKR Veress, 2016.10. 54

MI A BELSŐ KONTROLLRENDSZER CÉLJA? a működés és gazdálkodás során a tevékenységeket szabályszerűen, gazdaságosan, hatékonyan, eredményesen hajtsák végre, az elszámolási kötelezettségeket teljesítsék, és megvédjék az erőforrásokat a veszteségektől, károktól és nem rendeltetésszerű használattól. az államháztartásról szóló 2011. évi CXCV. Tv. 69. (1) Veress, 2016.10. 55

MI A BKR TARTALMA? A belső kontroll rendszer keretében megfelelő kontrollkörnyezetet, kockázatkezelési rendszert, kontrolltevékenységet, információs és kommunikációs rendszert, valamint nyomon követési rendszert (monitoring) kell kialakítani, működtetni és fejleszteni. 370/2011.(XII.31.) Korm. Rendelet Veress, 2016.10. 56

MIT JELENT A BKR KOCKÁZATKEZELÉSI RENDSZERE? A kockázatkezelési rendszer a tevékenységben, gazdálkodásban rejlő kockázatok felmérése és megállapítása, az egyes kockázatokkal kapcsolatban szükséges intézkedések meghatározása, valamint azok teljesítésének folyamatos nyomon követése. Veress, 2016.10. 57

A BKR LÉNYEGE Összefoglalás Az alaptevékenységek folyamatszemléletű leírása (ellenőrzési nyomvonalak) A tevékenységek végzése során felmerülő kockázatok felmérése, elemzése A kockázatelemzés alapján ahol kell, ott megelőző intézkedések végrehajtása Ahol szükséges, ott szabályozás működtetése Veress, 2016.10. 58

KOCKÁZATKEZELÉS, SŐT CSÖKKENTÉS Biztonság Kockázatkezelés bevezető Kockázatkezelés alapfogalmak Kockázatkezelési módszerek Belső Kontroll Rendszer Kockázatalapú ISO 9001 Munkahelyi kockázat Betegbiztonság Veress, 2016.10. 59

A kockázatalapú gondolkodásra épülő szabvány MSZ EN ISO 9001:2015 MINŐSÉGIRÁNYÍTÁSI RENDSZEREK. KÖVETELMÉNYEK Veress, 2016.10. 60

MSZ EN ISO 9001:2015 A. melléklet(tájékoztatás): Az új szerkezet, terminológia és koncepciók magyarázata A.4. Kockázat alapú gondolkodás A szabvány a kockázatalapú gondolkodásra épül. A kockázatot úgy értelmezi, mint egy váratlan esemény hatása egy várt eseményre. (???) A kockázatokat általában negatívumként értelmezzük. A kockázatalapú gondolkodás azonban a lehetőségek rangsorolásával a kockázat pozitív oldalát mutatja meg. A lehetőségeket ugyanis mindig értékeljük, aminek során a hatásukat és megvalósíthatóságukat figyelembe vesszük és a választást az elérendő cél érdekében újra értékeljük. Ez a gondolkodás biztosítja, hogy a megelőző intézkedések folyamatosan érvényesüljenek. Ezért a megelőző intézkedések fejezet nem is szerepel az új szabványban. Veress, 2016.10. 61

MSZ EN ISO 9001:2015 A. melléklet(tájékoztatás): Az új szerkezet, terminológia és koncepciók magyarázata A kockázatok és lehetőségek meghatározásának követelménye 4.4 A minőségirányítási rendszer folyamatai A szervezetnek meg kell határozni a kockázatokat és lehetőségeket, valamint megfelelő intézkedéseket kell megtervezni és alkalmazni ezek kezelésére. 5.1.2 Vevőközpontúság A vezetőségnek meg kell határoznia a kockázatokat és lehetőségeket, amelyek hatással vannak a termékek és szolgáltatások megfelelőségére, és a vevői elégedettség növelésére.??? Veress, 2016.10. 62

MSZ EN ISO 9001:2015 A. melléklet(tájékoztatás): Az új szerkezet, terminológia és koncepciók magyarázata A kockázatok és lehetőségek meghatározásának követelménye 6.1 A kockázatokkal és lehetőségekkel kapcsolatos tevékenységek Amikor a minőségirányítási rendszert tervezik a szervezetnek, meg kell határozni azokat a kockázatokat és lehetőségeket, amelyek biztosítják az elvárt eredményeket.(???) Meg kell tervezni a kockázatokkal és lehetőségekkel kapcsolatos tevékenységeket. A tevékenységeknek arányosnak kell lenni a termékek és a szolgáltatások megfelelőségére (???) gyakorolt lehetséges hatással. Veress, 2016.10. 63

MSZ EN ISO 9001:2015 A. melléklet(tájékoztatás): Az új szerkezet, terminológia és koncepciók magyarázata A kockázatok és lehetőségek meghatározásának követelménye 8.5.5 Kiszállítás utáni tevékenységek A kiszállítás utáni tevékenységek kiterjedésének meghatározásakor a szervezetnek figyelembe kell vennie a termékekkel és szolgáltatásokkal kapcsolatos kockázatokat. (tág értelemben vett..) 9.3 Vezetőségi átvizsgálás A vezetőségi átvizsgálásnak figyelembe kell venni a kockázatokkal és lehetőségekkel kapcsolatban végzett tevékenységek eredményét. Veress, 2016.10. 64

KOCKÁZATKEZELÉS, SŐT CSÖKKENTÉS Biztonság Kockázatkezelés bevezető Kockázatkezelés alapfogalmak Kockázatkezelési módszerek Belső Kontroll Rendszer Kockázatalapú ISO 9001 Munkahelyi kockázat Betegbiztonság Veress, 2016.10. 65

Kritikus folyamatok, rendszerek A biztonság szempontjából kiemelt szerepe van az ún. kritikus folyamatoknak, rendszereknek, melyek meghibásodása nagy veszélyt jelent, megfelelő védelmük biztosítása elengedhetetlen. Veress, 2016.10. 66

ÖSSZEFOGLALÁS A kockázatkezelés célja az adott rendszer biztonságának a védelme, ezért először a biztonság adott értékrend szerinti fogalmát kell megadni és ebben kell meghatározni a kockázatkezelést! A kockázatkezelést a jogszabályok alapján kell végrehajtani! Veress, 2016.10. 67

EOQ Pódiumbeszélgetések a minőségről Budapest, 2016.október 19. TUDUNK-E KOCKÁZATOT KEZELNI, SŐT CSÖKKENTENI? KÖSZÖNÖM A FIGYELMET! Prof. Dr. Veress Gábor egyetemi tanár Veress, 2016.10. 68

FELHASZNÁLT IRODALOM COSO (Committee of Sponsoring Organizations of the Treadway Commission) modell A Kormány 370/2011. (XII. 31.) Korm. Rendelete a költségvetési szervek belső kontrollrendszeréről és belső ellenőrzéséről M A G Y A R K Ö Z L Ö N Y 2011. évi 166.szám 41825 Guidance for Industry Q9 Quality Risk Management FDA 2006 ICH Risk management From Wikipedia, the free encyclopedia Veress, 2016.10. 69

FÜGGELÉK kockázatkezelés szabványok ISO/IEC Guide 51:2014 - Safety aspects ISO Guide 73: 2009 Risk management Vocabulary ISO 31000: 2009 Kockázatkezelés. Alapelvek és irányelvek MSZ EN 31010: 2010 Kockázatkezelés. Kockázat-felmérési eljárások MSZ EN ISO 9000: 2015 MSZ EN ISO 9001: 2015 Veress, 2016.10. 70

ISO/IEC Guide 51:2014 - Safety aspects - Guideline for their inclusion in standards. 3. Terms and definitions harm hazard hazardous event hazardous situation inherently safe design intended use reasonably foreseeable misuse residual risk Veress, 2016.10. 71

ISO/IEC Guide 51:2014 - Safety aspects - Guideline for their inclusion in standards. 3. Terms and definitions risk risk analysis risk assessment risk evaluation risk reduction measure safety:freedom from risk which is not tolerable (!) tolerable risk vulnerable consumer Veress, 2016.10. 72

ISO Guide 73:2009 Risk management Vocabulary terms relating to risk; risk management; risk management process; communication and consultation; the context; risk assessment; risk identification; risk analysis; risk evaluation; risk treatment; monitoring and measurement. Veress, 2016.10. 73

ISO 31000:2009 Kockázatkezelés. Alapelvek és irányelvek Elvek Keretrendszer: tervezés, bevezetés, figyelemmel kisérés, tökéletesítés (PDCA) Folyamat: kockázat azonosítás, elemzés, értékelés, kezelés Veress, 2016.10. 74

MSZ EN 31010:2010 Kockázatkezelés. Kockázat-felmérési eljárások 4. Kockázat-felmérési elvek 5. Kockázat-felmérési folyamat 6. A kockázat-felmérési eljárások kiválasztása Veress, 2016.10. 75

MSZ EN ISO 9000:2015 Kockázat (risk) 3.7.9.: a bizonytalanság hatása Egy hatás, amely az elvárttól eltérés A bizonytalanság egy esemény, annak következménye vagy valószínűsége megértésével vagy ismeretével kapcsolatos információ A kockázatot gyakran jellemzik lehetséges eseményekre és következményekre A kockázatot gyakran fejezik ki egy esemény következményeinek és az előfordulás kapcsolódó valószínűségének kombinációjával Veress, 2016.10. 76

MSZ EN ISO 9001:2015 MINŐSÉGIRÁNYÍTÁSI RENDSZEREK. KÖVETELMÉNYEK 0. Bevezetés 0.1. Általános tájékoztatás 0.2. Minőségirányítási alapelvek 0.3. A folyamatszemléletű megközelítés 0.3.1. Általános leírás 0.3.2. A PDCA-ciklus 0.3.3. Kockázatalapú gondolkodás 0.4. Kapcsolat más irányítási rendszerek szabványaival Veress, 2016.10. 77

MSZ EN ISO 9001:2015 MINŐSÉGIRÁNYÍTÁSI RENDSZEREK. KÖVETELMÉNYEK 4. A szervezet környezete 4.1.A szervezetnek és környezetének megértése (új) 4.2.Az érdeket felek szükségleteinek és elvárásainak megértése(új) 4.3. A MIR alkalmazási területeinek a meghatározása(új) 4.4. A MIR és folyamatai kockázat Veress, 2016.10. 78

MSZ EN ISO 9001:2015 MINŐSÉGIRÁNYÍTÁSI RENDSZEREK. KÖVETELMÉNYEK 5. Vezetői szerepvállalás/vezetés (?) (szemléletében új/más) 5.1. Vezetői szerepvállalás és elkötelezettség 5.1.1.Általános előírás 5.1.2.Vevőközpontúság kockázat 5.2.Politika 5.2.1.A minőségpolitika kialakítása 5.2.2.A minőségpolitika kommunikálása 5.3. Szervezeti szerepek, felelősségek és hatáskörök Veress, 2016.10. 79

MSZ EN ISO 9001:2015 MINŐSÉGIRÁNYÍTÁSI RENDSZEREK. KÖVETELMÉNYEK 6. Tervezés (MIR?) 6.1. A kockázatokkal és lehetőségekkel kapcsolatos tevékenységek (új) 6.2.Minőségcélok és az elérésük megtervezése 6.3. A változások tervezése Veress, 2016.10. 80

MSZ EN ISO 9001:2015 MINŐSÉGIRÁNYÍTÁSI RENDSZEREK. KÖVETELMÉNYEK 7. Támogatás 7.1. Erőforrások 7.2.Felkészültség (kompetencia) 7.3. Tudatosság 7.4. Kommunikáció 7.5. Dokumentált információ (új) Veress, 2016.10. 81

MSZ EN ISO 9001:2015 MINŐSÉGIRÁNYÍTÁSI RENDSZEREK. KÖVETELMÉNYEK 8. Működés 8.1. Működéstervezés és felügyelet 8.2.A termékekre és szolgáltatásokra vonatkozó követelmények 8.3.A termékek és a szolgáltatások tervezése és fejlesztése 8.4.A külső forrásból biztosított termékek és a szolgáltatások felügyelete Veress, 2016.10. 82

MSZ EN ISO 9001:2015 MINŐSÉGIRÁNYÍTÁSI RENDSZEREK. KÖVETELMÉNYEK 8. Működés (folytatás) 8.5. A termék előállítás és szolgáltatás nyújtása (így új) 8.5.1.A termék-előállítás és a szolgáltatásnyújtás szabályozása 8.5.2.Azonosítás és nyomon-követhetőség 8.5.3.A vevők vagy a külső szolgáltatók tulajdona 8.5.4.Megóvás 8.5.5.Kiszállítás utáni tevékenységek kockázat 8.5.6.Változáskezelés 8.6.A termékek és szolgáltatások kibocsátása (így új) 8.7.A nem megfelelő kimenetek felügyelete Veress, 2016.10. 83

MSZ EN ISO 9001:2015 MINŐSÉGIRÁNYÍTÁSI RENDSZEREK. KÖVETELMÉNYEK 9. Teljesítményértékelés (performance evaluation) (így új) 9.1.Figyelemmel kísérés, mérés, elemzés és értékelés 9.2. Belső audit 9.3. Vezetőségi átvizsgálás kockázat Veress, 2016.10. 84

MSZ EN ISO 9001:2015 MINŐSÉGIRÁNYÍTÁSI RENDSZEREK. KÖVETELMÉNYEK 10. Fejlesztés 10.1. Általános előírások 10.2. Nemmegfelelőség és helyesbítő tevékenység 10.3. Folyamatos fejlesztés Veress, 2016.10. 85