HTSZ1201_HTSZ0905.qxd 2012.02.03. 13:38 Page 2 HÁ ZI OR VOS TO VÁBB KÉP ZÕ SZEM LE 2012; 17: 2 4. FIXKOMBINÁCIÓS VÉRNYOMÁSCSÖKKENTÕ KEZELÉS Barna István dr. SE ÁOK, I. Belgyógyászati Klinika, Budapest A cikk online változata megtalálható a www.olo.hu weboldalon. Nemcsak a nemzetközi, de a hazai populációban is egyre több hiper tóniás beteg lelhetõ fel (2-2,5 millió ember), és a terápiás célvérnyomás elérése elengedhetetlen a célszervkárosodás megelõzése vagy a folyamat lassítása érdekében. A hipertóniás beteg terápiájának elsõd leges célja a kardiovaszkuláris morbiditás és mortalitás koc ká zatának lehetõ legnagyobb mértékû csökkentése. A betegek kezelése, a széles körû terápiás lehetõ sé gek ellenére még napjainkban sem eléggé hatékony. A jól kontrollált betegek arányának növelésében nagy szerepet kapnak a fix kombinációs gyógyszerkészítmények, amelyek több okból is növelik a kezelés hatékonyságát. A klinikai vizsgálatok egyértelmûen bizonyították, hogy a vérnyomás csökkentése életmód-változtatással vagy gyógyszerrel csökkenti a súlyos kardio-cerebrovaszkuláris eseményeket (miokardiális infarktus, aorta - disszek ció, akut balszívfél-elégtelenség, hirtelen szívhalál, stroke) és lassítja a vesekárosodás progresszióját. A nemzetközi statisztikai felmérések azt mutatják, hogy a hipertónia megfelelõ kezelésével a kardiovaszkuláris mortalitás átlagosan 21%-kal csökkenthetõ, a gyorsabb vérnyomáskontroll 45%-kal csökkenti a stroke, 24%-kal a miokardiális infarktus mortalitását, 34%-kal a szívelégtelenség miatti hospitalizáció kockázatát. A Magyar Hypertonia Társaság Regiszterének és az Éljen 140/90 alatt! Program adatainak elem zése azt mutatja, hogy a kezelt betegek 44%-ánál érjük el a célértéket a rendelkezésre álló terápiás rezsimmel. A célértéket el - érõk aránya még kisebb arányú diabétesz fenn állása esetén, itt csupán 7% körül mozog az ország különbözõ régióiban. MONOTERÁPIÁBAN ALKALMAZOTT KEZELÉS Ideális antihipertenzív szer az élettani, kór élet - tani ismeretek tükrében egyelõre nem ismert. Az adott lehetõségek mellett sem rendel ke - zünk olyan vérnyomáscsökkentõvel, amelynek hatása egyszerre nem túl gyors, ugyanakkor tartós, és hatása testhelyzettõl független, napi egy alkalommal adható szájon át, étkezéstõl független megfelelõ felszívódású, emellett jól kombinálható más szerekkel, nem csökkenti a szív összehúzó erejét, nem okoz kedvezõtlen anyagcsere-változásokat, az életminõséget ked vezõen befolyásolja, nincs hozzászokás, elvonási tünetek nem jelentkeznek, végül, de nem utolsó sorban, egyben olcsó is. Azonban rendelkezésünkre állnak a tudomány és a nemzetközi kutatás legkor sze rûbb szerei. A vérnyomáscsökkentõ gyógyszerek jelentõs részének rossz a tolerálhatósága, emiatt csökken a betegek compliance-e (terápiahûsége). Emellett a tolerálhatóság nagymértékben befolyásolja a perzisztenciát (milyen hosszan), és az adherenciát (milyen rendszerességgel sze - dik az adott vérnyomáscsökkentõ készítményt). Ismert továbbá az is, hogy az esetek túlnyomó részében (több mint 60%-ában) kombinált gyógyszeres kezelésre van szükség a megfelelõ vérnyomáskontroll eléréséhez. Az európai (ESH/ESC Guidelines 2009) és a hazai (MHT 2009) irányelvek is a nagy kardiovaszkuláris kockázatú betegek (pl. diabétesz, metabolikus szindróma) esetén kombinált kezelést javasolnak. A monoterápia sikertelen - ségé nek kulcstényezõje a kezelés elõtti vérnyomás mértéke. Bár nagymértékben változó az egyéni reakciókészség, a legtöbb gyógyszer csak átlagosan 7-13 (max. 20) Hgmm-rel csökkenti a szisztolés és 4-8 (max. 10) Hgmm-rel a diasztolés vérnyomást. Az ilyen mértékû vérnyomáscsökkenés pedig természetesen csak viszonylag enyhe hipertónia esetén jelenti a vérnyomás normalizálódását. A legtöbb vizsgálatban azt figyelték meg, hogy egy év eltel- 2
HTSZ1201_HTSZ0905.qxd 2012.02.03. 13:38 Page 3 tével a betegek több mint 50%-a nem szedte az eredetileg elkezdett antihipertenzív gyógyszerét. KOMBINÁCIÓBAN ALKAL MA ZOTT VÉRNYOMÁSCSÖKKENTÕ KEZELÉS A kombinációk alkalmazásakor alapvetõen fontos, hogy az együtt adott gyógyszerek egy - más hatását erõsítsék, s a mellékhatások száma és gyakorisága csökkenjen. Kombiná ció - ban a tartós, lehetõleg a több mint 24 óráig ható komponenseket kell alkalmaznunk, hi - szen csak így válik lehetõvé az, hogy a betegek a gyógyszert naponta egy alkalommal vehessék be. Ennek azért van nagy jelentõsége, mert a betegek terápiás együttmûködése annál jobb, minél kevesebb gyógyszert kell bevenniük, s minél ritkábban. A betegek leggyakrabban délben felejtik el bevenni a gyógy - szereiket. A helyzet jobb, ha csak reggel és este kell gyógyszert szedniük, de legjobb az, ha naponta csak egy alkalommal szorulnak rá. A nagy nemzetközi klinikai vizsgálatok és tanulmányok egyértelmûen bebizonyították, hogy a hipertóniás betegek igen jelentõs hányadában a vérnyomást normális szintre, tehát 140/90 Hgmm alá csökkenteni csak a vér - nyomáscsökkentõ gyógyszerek kombinációjával lehetséges. A hazai felmérések is azt mutatják, hogy a hipertóniás betegek többségében (68%-ában) a mindennapi gyakor lat ban is a vérnyomáscsökkentõ gyógyszerek kombinációit alkalmazzuk. A magas vérnyomású betegek kezelésére vonatkozó nemzetközi és hazai útmutatók is már régóta hangsúlyozzák a kombinációs kezelés fontosságát. Ezek az ajánlások bizonyos esetekben nagy szív- és érrendszeri kockázatú betegek, pl. cukorbetegek, túlsúlyos, több kockázati tényezõvel ren delkezõ (pl. dohányzó, magas vérzsír szin tû) hipertóniások esetén már a vérnyomás csök kentõ kezelés elkezdésére is kombinációt ajánlanak. A jelenleg nemzetközileg elfogadott irány - elvek szerint a vérnyomáscsökkentõ szerek bizonyos kombinációi speciális esetekben elõ - nyö sebben alkalmazhatók, mint más kom - binációk. Az elõnyök a vérnyomáscsökkentõ hatás fokozódásában és a hipertóniás károso - dások megelõzésében mutathatók ki. A kombinációban alkalmazott kezelés során a kombináció hatékonyabb, mintha csak egy gyógyszert adunk (monoterápia), ezzel a vérnyomás normalizálódása (140/90 Hgmm alatti szintre csökkentése) hamarabb elérhetõ. A kezelés egyértelmûen egyszerûbb, a mellékhatások száma és súlyossága kisebb, a készítmények jobban tolerálhatók, a hatás egyenletesebb. A kisebb vérnyomás-ingadozás mellett a betegek terápiás együttmûködése, terápia - hûsége (compliance) jobb, és az esetek nagy részében a fix kombinációk (egy tablettában több hatóanyag) ára általában kevesebb. (Ez azonban a mindenkori finanszírozás függvénye.) Ha kezeletlen, nagykockázatú a beteg, akkor a kezelést ajánlott fix kombinációval kezdeni. Ha a vérnyomás több mint 180 Hgmm (SBP) és/vagy 120 Hgmm (DBP), illetve ha a beteg aktuális vérnyomása 20/10 Hgmm-rel magasabb, mint a célvérnyomás, akkor is indokolt a fix dózisú kezelés megkezdése. Az ajánlások alapján fix kombináció javasolt, ha cukorbetegség, komplex anyagcserezavar (metabolikus szindróma), vagy krónikus nem fertõzõ vesebetegség szövõdik hipertóniával, (mert ekkor a vérnyomást legalább 130/80 Hgmm-ig kell csökkentenünk) és természetesen olyan betegek kezelésére, akik terápiahûsége bizonyítottan rossz. AZ ACE-GÁTLÓ ÉS VIZELET HAJTÓ SZER KOMBINÁCIÓJÁNAK ELÕNYEI Az ACE-gátlók kedvezõ anyagcserére gyakorolt hatásokat mutatnak. Túlsúlyos, cukorbetegségre hajlamos betegekben javíthatják a szénhidrát-háztartást, csökkentetik a szív bal kamrájának kóros mértékû megnagyobbodását és ezáltal javítják a szívmunkát, ugyanakkor több ponton gátolják a legtöbb vize let - hajtó kedvezõtlen anyagcserehatásait: gátolják a vizelethajtók (renin angio ten - zin-rendszer aktivitásának növekedése mi - att bekövetkezõ) a vérnyomáscsökkentõ hatásukat némileg ellensúlyozó hatást, gátolják a vizelethajtók káliumürítést fokozó hatását, javítják a cukoranyagcserét, amit bizonyos vizelethajtók károsíthatnak. Ez a kombináció javasolható speciális ál la - potokban (idõskor, izolált szisztolés hipertónia), sokfajta társbetegségben (szívelégtelenség, diabetes mellitus, veseelégtelenség I-II. stádium) és/vagy hipertóniás célszervkároso - dás ban (a szív bal kamrájának kóros megnagyobbodása, szélütés után a következõ szél - ütés megelõzésére is bizonyítottan alkalmas). AZ ACE-GÁTLÓ ÉS KALCIUM - ANTAGONISTA KOMBINÁCIÓ A kalciumantagonisták hatékonyan kombinálhatók ACE-gátlókkal. Az ACE-gátlóval 3
HTSZ1201_HTSZ0905.qxd 2012.02.03. 13:38 Page 4 történõ kombináció semlegesíti az ebbe a csoportba tartozó szerek dózist korlátozó leggyakoribb mellékhatást, a bokatájon megjelenõ ödémát. Az ödémát a kalciumantagonisták prekapil lá - ris ellenállást szelektíven csökkentõ hatásának tulajdonítják. Az ACE-gátlók csökkentik a posztkapilláris ellenállást, ezáltal csökken a kapilláris membránon keresztüli hidrosztatikus nyomásgrádiens és a folyadék kilépése az extravazális térbe. E két szer kombinálásakor fokozódik a vér - nyo máscsökkentõ hatás, mert mindkét szer: csökkenti az érellenállást, s ezáltal a szívterhelést is, csökkenti a bal kamra kóros megnagyobbodását, vesevédõ hatás révén csökkenti a fehérjevizelés mértékét és lelassítja a vesekárosodás progresszióját, kis mértékben fokozza a nátriumkiválasztást a vesében, mindkét szer javítja a hipertóniában gyakran kialakuló érbelhártya-károsodást. Mindkét hatóanyagcsoportnak van a hiper tó - niá ban kifejtett egyéb kedvezõ hatása is, ugyanis a kalciumantagonisták gátolják az érelmeszesedést, az ACE-gátlók is javítják az érbelhártya hipertóniás károsodásait. Együtt - adáskor az is kedvezõ, hogy az ACE-gátlók csökkentik bizonyos (dihidropiridin típusú) kalciumantagonisták által okozott bokaödémát. Ez a kombináció javasolt a hipertóniás betegek kezelésére különösen a jelentõs kóros szívmegnagyobbodás, a már kialakult koszorúér-betegség, a cukorbetegségben gyakran kialakuló vesekárosodás és idõskori hipertónia esetén. Bizonyítottan elõnyös e kom bináció izolált szisztolés hipertóniában, perifériás érszûkületes betegek esetén is. AZ ARB ÉS DIURETIKUM, VALA- MINT AZ ARB ÉS KALCIUM - ANTAGONISTA KOMBINÁCIÓ Számos vizsgálatban igazolták, hogy az ARBnek tiazid típusú vizelethajtókkal vagy kal ci - umantagonistával alkotott kombinációja fo - ko zott vérnyomáscsökkentõ hatású, s hogy e kombinációk hatékonysága nem tér el az ACE-gátló+diuretikum kombinációétól. E kombinációk szervprotektív hatását is több vizsgálat bizonyította. IRODALOM Irodalom a szerkesztőségben és az olo.hu honlapon elérhető. Tisztelt Olvasóink! A Háziorvos Továbbképzõ Szemle 2011/10. számában került publikálásra Dr. Nagy István Szabolcs (Diósdi Háziorvosi Rendelõ) Esettanulmány II. címû leírása. Szerzõ egy konkrét eseten keresztül mutatta be a Twynsta nevû fix kombinációs (telmi sar - tan+amlodipin) vérnyomáscsökkentõ hatékonyságát, amelyet ABPM képekkel is illusztrált. Mint azt az utólagos ellenõrzési folyamat feltárta, a bemutatott eset valójában Dr. Nádházi Zoltán (SE II. Belklinika) 2009-ben publikált esettanulmányának közel teljes másolata, amelyben eredetileg az EGIS által forgalmazott Covercard fix kombináció (perin dopril+amlodipin) hatékonysága került bemutatásra, ABPM-vizsgálatok eredményeinek alátámasztásával. A lemásolt esettanulmány nemcsak részleteiben azonos, hanem a Covercard hatékonyságát igazoló ABPM képeket is a telmisar tan+amlodipin fix kombináció eredményeként feltüntetve emelte át. Kiadónk megkeresésére szerzõ az alábbi nyilatkozatot tette. Tisztelt Promenade Kiadó! Tüzetesen átnézve az érintett esettanulmányt, észrevettem, hogy nem az került a szerkesztõségbe, amit szerettem volna. Amikor felkértek az esettanulmány megírására, elkezdtem áttekinteni a szakirodalmat, és elolvastam jó pár cikket, mintegy vezérfonalként. Az egyik ilyen esettanulmány került bele sajnálatos tévedés folytán az elküldött e-mailbe is, amelynek eredetije az alábbi linken elérhetõ: http://hipertonia.olo.hu/cikkek/ace-gatlo-kalciumcsatorna-blokkolo-fix-kombinacio-eredmenyesalkalmazasa-a-magasvernyomas-betegseg-kezeleseben. Ezúton is elnézést kérek minden érintettõl a sajnálatos tévedés miatt, az általam megírt esettanulmányt jelen levelemhez csatolom. Üdvözlettel, dr. Nagy István Szabolcs Sajnálatunkat fejezzük ki, hogy olvasóink elé valótlan adatokat tartalmazó esettanulmány került. Az eredeti esettanulmány szerzõjétõl és az EGIS Nyrt.-tõl ezúton kérünk elnézést mind a Szerkesztõség, mind a Twynstát forgalmazó Boehringer Ingelheim nevében. Az eredeti esettanulmányt a HTSZ jelen számában olvashatják. Megértésüket megköszönve: a Szerkesztõség 4
HTSZ1201_HTSZ0905.qxd 2012.02.03. 13:38 Page 9 HÁ ZI OR VOS TO VÁBB KÉP ZÕ SZEM LE 2012; 17: 9 12. A HIPERTÓNIÁS BETEGEK ELLÁTÁSA Barna István dr. SE ÁOK, I. Belgyógyászati Klinika, Budapest A cikk online változata megtalálható a www.olo.hu weboldalon. A hipertóniás betegek kezelése a széles körû terápiás lehetõségek ellenére még napjainkban sem eléggé hatékony. A magas vér - nyomás-betegség terápiájának elégtelensége hosszú távon szív- és érrendszeri szövõdmények (stroke, szívizominfarktus, vesebetegség, szemészeti szövõdmények, perifériás verõérszûkület) kialakulásához vezet, és mind az egyén, mind a társadalom szintjén jelentõsen magasabb költségekkel jár, mint az alapbetegség (hipertónia) idõben és hatékonyan történõ kezelése önmagában. Igaz, egyre nagyobb figyelmet fordítanak a magasvérnyomás-betegségre és kezelésére, világszerte még mindig nem elfogadható a megfelelõen beállított hipertóniás betegek aránya, s ez továbbra is jelentõs kihívást jelent. 2012-ben Magyarországon több mint 700 vér - nyo máscsökkentõ szer van forgalomban. A mel lékhatások megjelenése de már annak lehetõsége is nagymértékben csökkenti a gyógyszerszedési hajlandóságot. Ismert tény, hogy a vérnyomáscsökkentõ szerek gyakran okoznak mellékhatást, míg a betegség önmagában nem jár tünettel. Ez nem könnyíti meg az orvos helyzetét, amikor a rendszeres, pontos gyógyszerszedés szükségességérõl igyek - szik meggyõzni betegét. A terápia megválasztásánál fontos, hogy az mindig személyre szabott legyen, és az adott betegre vonatkozó elõ - zetes kockázatfelmérésen alapuljon. A kom - binációban alkalmazott kezelés során a kombináció hatékonyabb, mint ha csak egy gyógyszert adunk (monoterápia), ezzel a vérnyomás normalizálódása (140/90 Hgmm alatti szintre csökkentése) hamarabb elérhetõ. A kezelés egyértelmûen egyszerûbb, a mellékhatások száma és súlyossága kisebb, a készítmények jobban tolerálhatók, a hatás egyenletesebb. A kisebb vérnyomás-ingadozás mellett a betegek terápiás együttmûködése, terápia hûsége (comp lian ce) jobb, és az esetek nagy részében a fix kombinációk (egy tablettában több hatóanyag) ára általában kevesebb. (Ez azonban a mindenkori finanszírozás függvénye). DIURETIKUMOK A diuretikumok (tiazid-származékok és a va - zo dilatátor hatású indapamid) elsõként ajánlott szerek túlsúlyos hipertóniás, 2-es típusú diabéteszes, metabolikus szindrómás, idõs, izolált szisztolés hipertóniás betegekben, és enyhe veseelégtelenségben ajánlott alkalmazásuk. Az a tény, hogy minden nagy nemzetközi vizsgálatban a diuretikummal kezeltek között a kardiovaszkuláris morbiditás és mortalitás csökkent, számos metabolikus mellék - hatás ellenére megkérdõjelezhetetlenné teszi hatékony ságukat. A diuretikumok a meta bo - likus szindrómára jellemzõ hipervolémiás állapot bázisszerei. A diuretikumok metabolikus mellékhatása kis dózisú alkalmazás során nem okoz klinikailag jelentõs eltérést, ugyanakkor más gyógyszercsoportokhoz hasonló mértékben csökkentik a kardiovaszkuláris mortalitást, és a szívinfarktus kockázatát. Ideálisan adhatók más antihipertenzív szerrel (elsõsorban ACE-gátlóval, ARB-vel, és bétablokkolóval). Metabolikus szindrómában alkalmazott anti - hi pertenzív szerek anyagcserére kifejtett mellékhatásainak elemzése során egyértelmûvé vált, hogy a tiazidok a szöveti inzulinrezisztenciát növelik, hipokalemizáló hatásukkal gátolják a proinzulin-inzulin átalakulást, emelik a katekolaminszintet, a triglicerid- és az LDL-koleszterinszintet, a HDL-koleszterin arányát csökkentik, és ennek következtében rontják a szénhidrát-anyagcserét. Ezek a vizsgálatok a tiazidok dózisfüggõ hatását bizonyították. Kis dózisú alkalmazásuk ezeket a mellékhatásokat nagyfokban csökkentik, illet- 9
HTSZ1201_HTSZ0905.qxd 2012.02.03. 13:38 Page 10 ve megszüntetik. A kacsdiuretikumok kevésbé gátolják a glükóztranszportot. Az inda pa - mid alkalmazása során a kedvező diuretikus hatás mellett a kedvezőtlen metabolikus mellékhatások nem jelentkeznek. ANGIOTENZIN KONVERTÁLÓ ENZIM GÁTLÓK (ACE-I) Számos klinikai vizsgálat igazolta, hogy mind diabéteszes mind nem-diabéteszes eredetû krónikus vesebetegségben ACE-gátlók al kal - mazása jelentõs mértékben lassítja a vesebetegség progresszióját. 2-es típusú diabéteszben az ACE-gátlók az összmortalitást csökkentik, mint ezt a MICROHOPE-vizsgálatban ra mip - rillel, illetve az ATLAS-vizsgálatban lisinopril - lel igazolták. A kardiovaszkuláris mortalitás csökkenés a MICROHOPE-vizsgálatban ra - mip ril, a FACET-vizsgálatban fosinopril, illetve a TRACE-vizsgálatban tran dolapril alkal - ma zása során vált egyértel mû vé. A revasz ku - larizáció csökkenését a MICROHOPE-vizsgálat (ramipril), az ABCD-vizsgálat (enalapril) és az ATLAS-vizsgálat (lisinopril) egyaránt bizonyította. A hirtelen halál csökkenésével kapcsolatos bizonyítékok a TRACE-vizsgálat (trandolapril) során váltak ismertté. Az ACEgátlók kiemelt jelentõségûek a diabéteszhez társuló hipertónia valamennyi formájának kezelésében. Kérdés persze, hogy mindez az ACE-gátlók csoportjának osztályhatása vagy a bizonyítékok csak az egyedi szerekre vonatkoznak. Az FDA (amerikai Food and Drug Ad ministration) ajánlásában csak az tekint - hetõ egy adott gyógyszercsoporton belüli osztályhatásnak, amit a csoport minden egyes képviselõjére megfelelõ bizonyító erejû vizs - gá latban igazoltak. A fentiekbõl következik, hogy az egyes ACE-gátlók alkalmazásakor a vérnyomás csökkentése mellett az eviden ci - ák határozzák meg a kezelõ orvos választását. A benazepril, captopril, enalapril, lisinopril, ramipril, trandolapril nemcsak hatékony vér - nyo máscsökkentõk, hanem bizonyítottan csök kentik a proteinuria mértékét, és a diabéteszhez társuló nefropátia progresszióját is. Az utóbbi három szöveti szelektivitása és napi egyszeri alkalmazása különösen kedvezõvé teszi ezeket a készítményeket. Az ACE-gát - lókkal történõ kezelés során kiemelt jelentõ - sé gû a hatékony napi céldózis elérése (cap - top ril 2-3 50 mg, enalapril 2 10-20 mg, lisi - nopril 10-35 mg, ramipril 10 mg, trandolapril 4 mg). Emellett természetesen figyelembe kell venni az adott szer maradék és csúcshatását, ami alapján a trandolapril-fosinopril-ramipril-ci - la zapril-lisinopril-benazepril-perindoprilquinapril-captopril sorrend a választandó. Ha döntésünk farmakokinetikai szempontok (ACE-affinitás, felezési idõ) figyelembevételével történik, akkor a spirapril-ramipril-fosi - nopril-perindopril-enalapril-captopril sorrendiség alapján ajánlott a választás. A Magyar Hypertonia Társaság az eltérõ evidenciaszinteket is tartalmazó ajánlásában A evidenciával ajánlja az ACE-gátlókat elsõ választásnak diabéteszhez társuló hipertónia és/vagy nefropátia esetén. ANGIOTENZIN RECEPTOR GÁTLÓK (ARB) Az angiotenzin II 1-es típusú receptor (AT 1 ) gátlók adása ajánlott hipertónia betegségben, balkamra-hipertrófia, balkamra-diszfunkció, szívelégtelenség, atrio-ventrikuláris vezetési zavar, stroke utáni állapot, enyhe, középsúlyos és súlyos krónikus veseelégtelenség, vesepótló kezelés, perifériás verõérbetegség, diabetes mellitus, metabolikus szindróma, elhízás, dys - lipidaemia, hyperurikaemia, szorongás, dep - resszió, idõskori hipertónia esetén. Alkal - mazásuk fõ indikációs területe a szívelégtelenség és az egyéb gyógyszercsoportok mellékhatásai (pl. ACE-gátlók okozta köhögés vagy Quincke-ödéma esetén), valamint a 2-es típusú diabéteszhez társuló nefropátia. Az ARB-k alapvetõ hatása megegyezik az an - giotenzin konvertáló enzim (ACE) gátlókéval. A bradikinin-rendszer érintetlenül hagyása elõnyöket és hátrányokat is hordoz magában. Míg a kínzó száraz köhögés elmaradása egy - ér telmûen kedvezõ tulajdonság, addig a vazo - dilatatív és endothelvédõ hatás hiánya jelen - tõs hátrány lehet. Az angioödéma kockázata itt is fennáll, hyperkalaemia, artéria renalis szûkület, aorta sztenózis esetén csakúgy mint terheseknek nem adható. Az ARB-k az AT 1 gátlásával az arte - rio lákon vazodilatációt okoznak, amelynek eredményeként csökken a teljes perifériás ellenállás, és egyben a vérnyomás is. Az értágító hatás mellett sem a perctérfogatot, sem a szívfrekvenciát nem befolyásolják. Az ARB-k a mellékvesekéreg zona glomerulosa sejtjeiben csökkentik az aldoszteron felszabadulását, amelynek következtében csökken a nátrium és a víz visszaszívódása a vesetubulusok ban és a bélben. A centrális szimpatikus tó nust csök - 10
HTSZ1201_HTSZ0905.qxd 2012.02.03. 13:38 Page 11 ken tõ hatásuk mellett az endothelin felszabadulást és számos sejtnövekedési fak tor terme - lõ dését is mérséklik. Mindezen hatások aku - tan a vérnyomás, krónikusan a balkamra-hipertrófia és az érfali remodelling csökkenéséhez vezetnek. Az angiotenzin receptor gátlók gátolják a szívizom-hipertrófia kialakulását, a vesében fokozzák a nátriumürítést, de a GFR-t nem változtatják meg, fokozzák a húgy savürítést a proximális tubulusban mûkö - dõ urát/anion transzport gátlásával. Az ARB-k jelentõségét és szerepét az elmúlt néhány évben befejezett vizsgálatok mellett nagyszámú folyamatban lévõ tanulmány is megerõsíti. A tényeken alapuló orvostudomány újabb és újabb bizonyítékát olvashatjuk az immár több mint 100.000 beteg kezelésével nyert tapasztalatok alapján. KALCIUMANTAGONISTÁK A kalciumantagonisták nagyon hatékony vér - nyomáscsökkentõ szerek, amelyek elsõdlege - sen az arteriolákat tágítva hatnak. A kalciumcsatorna-blokkolók antihipertenzív hatását elemzõ A minõsítésû vizsgálatok igazolták. Az adatok értékelésekor egyértelmûvé vált, hogy a kalciumcsatorna-blokkolóval kezeltek össz- és kardiovaszkuláris mortalitása, és súlyos kardiovaszkuláris eseményeinek kockázata nem különbözik a béta-blokkolóval, illetve a diuretikummal kezelt betegeknél észleltek - tõl. Kalciumcsatorna-blokkolók adása esetén 25%-kal kisebb volt a stroke és 19%-kal nagyobb volt a szívinfarktus kockázata. ACEgátlók és kalciumcsatorna-blokkolók összehasonlításakor diabéteszes, és nem diabéteszes hipertóniás betegek esetében az össz- és kardiovaszkuláris mortalitás, stroke és szívelég te - lenség elõfordulása nem különbözött, de az ACE-gátlóval kezeltek körében a szívinfarktus gyakorisága kisebb volt. A kalciumantagonista gyógyszerek közül a dihidropiridin származékok enyhe diuretikus és natriuretikus hatással is rendelkeznek, amely kedvezõen növeli antihipertenzív ha tá - sukat, amelyre jellemzõ, hogy magasabb vérnyomásértékek esetén hatékonyabbak, alacsony reninszinttel járó állapotban nagyobb hatásúak (pl. idõskor), metabolikusan neutrálisak, jól kombinálható készítmények. A kalciumantagonisták kardio- és nefropro - tek tív hatását számos nemzetközi vizsgálat bizonyította (amlodipin PRAISE, TOMHS, dil tiazem ASIS, NORDIL, felodipin FAPS, HOT, STOP-2, V-Heft III, isradipin MIDAS, STOP 2, SWISH, lacidipin ELSA, nifedi pin ASIS, ENCORE, INSIGHT, STONE, TIBET, nisoldipin DEFIANT, nit - rendi pin Syst-Chi ne, Syst-Eur, verapamil APSIS, DAVIT, VHAS stb.). BÉTARECEPTOR-BLOKKOLÓK A béta-blokkoló kezelés, amelyet Sir James Black késõbb orvosi Nobel-díjjal elismert munkássága nyomán 1964 óta ismerünk, az egyik legszélesebb indikációs körrel bíró, öszszetett hatású gyógyszeres lehetõség. A bétablokkolóknak három generációja közül az elsõ generációs béta-blokkoló a propranolol, amely egyenlõ mértékben gátolja a béta 1 - és béta 2 -adrenerg receptorokat, ezért nem szelektív béta-blokkolónak nevezzük. A második generációs béta-blokkolók nagyobb affinitás - sal kötõdnek a béta 1 hoz, amely miatt szelektív béta-blokkolónak nevezzük ezeket a hatóanyagokat (metoprolol, bisoprolol, atenolol). Nagy adagban azonban béta 2 gátló hatásuk is van. A harmadik generációs béta-blokkolók két alcsoportra oszthatók. A korábban felfedezett hatóanyagok csoportjába tartoznak a vazodilatátor hatással is rendelkezõ béta-blokkolók (a nem szelektív labetalol, alfa 1 gátló hatással, a car - ve dilol, amely béta 1 szelektív alfa 1 gátló hatással és a bucindolol, amely ugyancsak nem szelektív béta-blokkoló alfa 1 gátló hatással). A harmadik generációs béta-blokkolók újabb csoportjába tartozik a nebivolol, igen kifejezett szelektív béta 1 blokkoló hatással, és endothelium füg - gõ vazodilatátor hatással. Napjainkban a béta-blokkolók a szívelégtelenség bázisszerei, azonban a különbözõ bétablokkolók nem egyenlõ mértékben igazoltan hatékonyak. A bisoprolol, a carvedilol és a nyújtott hatású metoprolol átlagosan 30-40%- kal, szignifikánsan csökkenti a szívelégtelenség okozta halálozást. A hosszú hatású me - topro lol (MERIT-HF), a bisoprolol (CIBIS II), a bucindolol (BEST), a carvedilol (Carve di lol HF-Study, COPERNICUS, CAPRICORN) vizsgálatok eredményeinek ismeretében szívelégtelenséggel járó állapotban mind az európai, mind az amerikai ajánlásban szerepelnek. A SENIORS-vizsgálatban idõs, szívelégtelen - ségben szenvedõ betegekben vizsgálták a szívelégtelenségben alkalmazott szokásos gyógyszerek (ACE-gátlók, diuretikumok) mellett a nebivolol hatását. A kétéves vizsgálati idõszak után szignifikáns csökkenést tapasztaltak az 11
HTSZ1201_HTSZ0905.qxd 2012.02.03. 13:38 Page 12 elsõdleges végpont kardiovaszkuláris esemény miatti hospitalizáció vagy halál tekintetében a béta-blokkolóval (nebivolol) kezelt csoportban a kontrollcsoporthoz képest. A béta-blokkolók növelik az inzulinrezisztenciát, és ezért alkalmazásukkor gyakoribb a dia bétesz, illetve a dyslipidaemia elõfordulá - sa. Ugyanakkor a béta-blokkolók a diabéteszes betegek csoportjában is csökkentik a kardiovaszkuláris morbiditást és mortalitást. A kü lön bözõ béta-blokkolók azonban eltérõ mér tékben befolyásolják az inzulinérzékenységet. A carvedilol növeli az inzulinérzékenységet, összehasonlítva a propranolollal, az ate no lol lal és a metoprolollal, amelyek csökkentik az inzulinérzékenységet. Ennek hátterében a béta-blokkolók különbözõ metaboli - kus hatá sa áll. Eltérõ az inzulinszekrécióra és inzulin-klírenszre, valamint a perifériás véráramlásra gyakorolt hatásuk, amelytõl a szöveti és célszervi inzulin-ellátás függ. A UKPDS-vizsgálatban atenolol vagy captop - ril kezelés történt diabéteszes betegekben. Az átlagos 8,4 év utánkövetési idõ végén a szorosan kontrollált csoportban 24%-kal kevesebb diabéteszhez társuló szövõdményt, 32%-kal kevesebb diabéteszhez társuló mortalitást és 44%-kal kevesebb stroke-ot találtak, mint a ke vésbé szorosan ellenõrzött csoportban. A vizsgálat a szoros vérnyomáskontroll kiemelt jelentõségét bizonyította a diabéteszhez tár su - ló makroangiopátiák megelõzésében. Az a tény, hogy a kemény végpontok tekintetében nincs különbség az atenolollal, illetve ACEgátlóval kezelt betegek körében, egyértel mû - vé tette, hogy a béta-blokkolók számos metabolikus mellékhatása ellenére A-evidenciával adható szerek diabéteszben. A vizsgálat egyben igazolta, hogy a szénhidrát-anyagcsere egyen súlyban tartása a mikrovaszkuláris szö - võd mények szempontjából kiemelt jelentõsé gû. Az elsõ és második generációs béta-blokkolók metabolikus mellékhatásai közül kiemel he tõ, hogy átlagosan 10-20%-kal emelik a tri gli ce - rid szintet, 10-15%-kal csökkentik a HDL-koleszterint, csökkentik a perifériás inzulinérzékenységet, 6 hónapos kezeléssel átlagosan 1,2 kg (0,5-3,5 kg) testsúlynövekedést okoznak. ALFA-ADRENERG BLOKKOLÓK Az összkoleszterin- és trigliceridszintet csökkentik, a HDL-koleszterint növelik, ugyanakkor az antihipertenzív szerek közül leghatékonyabban csökkentik az inzulinrezisztenciát, és javítják a glükóztoleranciát. A vázizmok véráramlásának javításával, a kapilláris keringés serkentésével és a plazma FFA-szint csökken - té sével fejtik ki kedvezõ hatásukat az inzulinrezisztenciával járó metabolikus szindrómában. A hazai ajánlásban fiatal-középkorú, metabolikus szindrómához társuló hipertóniás betegeknek, valamint diabéteszes nefro pá - tiá ban kombinációban ajánlott alkalmazásuk. Prosztata-hipertrófia fennállása esetén pedig metabolikus neutralitásuk miatt elsõ szerként adhatók. IRODALOM Az irodalom a szerkesztőségben és az olo.hu honlapon elérhető. 12