A SZUICID PREVENCIÓ AKTUÁLIS KÉRDÉSEI VÁZLAT Depresszió és öngyilkosság Reménytelenség Skála Problémamegoldó készségek Perczel Forintos Dóra Semmelweis Egyetem, ÁOK Klinikai Pszichológia Tanszék Szuicid prevenció Kötelező szintentartó tanf.- 2012 A világ öngyilkossági térképe http://en.wikipedia.org/wiki/file:selfinflicted_injuries_world_map_-_death_-_who2004.svg Suicide ratio / 100,000 / country / year / gender Country Year Σ MALE FEMALE LITHUANIA 2005 38,6 68,1 12,9 BELORUSSIA 2003 35,1 63,3 10,3 RUSSIA 2005 32,2 58,1 9,8 SLOVENIA 2006 26,3 42,1 11,1 LATVIA 2005 24,5 42,0 9,6 HUNGARY 2006 24,0 42,3 11,2 JAPAN 2006 23,7 34,8 13,2 UKRAINE 2005 22,6 40,9 7,0 S - KOREA 2006 21,9 29,6 14,1 FRANCE 2005 17,6 26,4 17,6 POLAND 2005 15,8 27,8 4,6 AUSTRIA 2006 15,6 24,7 7,0 CZECH REP. 2005 15,3 25,5 5,6 4 1
Suicide rates (per 100.000) by gender and age, Hungary, 2005 6 Forrás: http://www.who.int/mental_health/prevention/suicide/suicideprevent/en/index.html DEPRESSZIÓ ÉS ÖNGYILKOSSÁG Kockázati tényezők A kezeletlen depressziós betegek öngyilkossági rizikója 30x nagyobb, mint az átlagpopulációé A szuicidiumot elkövetők 60-80%-a szenved major depresszióban (Rihmer, 2003) A negativisztikus gondolkodás reménytelenség kialakulásához vezet A súlyos depressziós állapot jellemzője a reménytelenség NEM MÓDOSÍTHATÓ NEM ÉLETKOR CSALÁDI ÁLLAPOT NEMZETISÉG VALLÁS TESTI EGÉSZSÉG KORÁBBI KÍSÉRLET CSALÁDI MINTA MÓDOSÍTHATÓ SZOCIÁLIS HELYZET MENTÁLIS EGÉSZSÉG PSZICHOLÓGIAI TÉNYEZŐK (REMÉNYTELENSÉG, PROBLÉMAMEGOLDÓ KÉPESSÉG, HANGULAT) 7 8 2
Kockázati tényezők kombinációja A DEPRESSZIÓ A NEGATÍV KOGNITÍV TRIÁDDAL JELLEMEZHETŐ (Beck, 1970) Előzetes kísérlet Öngyilkosság a családban Depresszió vagy schizophrenia Szerfüggőség, alkoholizmus Gyógyíthatatlan testi betegség Időskor Egyedüllét Negatív életesemény Negatív kognitív triád: negatív önkép: Semmit sem érek, semmi sem sikerül. negatív jövőkép: Soha nem leszek jobban. Negatív világkép: Az élet igazságtalan. Az emberekre nem lehet számítani. 9 10 JÖVŐ ÉN VILÁG Eddig: Ringel-féle preszucidális szindróma (1974) 1. A gondolkodás és a magatartás beszűkülése rigid gondolkodás, érzelmi beszűkülés, egyéni értékrend devalválódása A szuicidium oka: a REMÉNYTELENSÉG vagyis a jövővel kapcsolatos elvárások megszűnése Mai tudásunk szerint ez az öngyilkossági cselekedet legpontosabb jelzése Beck: Reménytelenség Skála (HS, 1974) 2. Gátolt, önmaga ellen fordított agresszió 3. Öngyilkossági fantáziák: szuicid fantáziák, gondolatok, a módszer kiválasztása, öngyilkossági terv 11 12 3
A krízisállapot meghatározása "A A krízisállapot olyan helyzet, melyben a személy kénytelen a lélektani egyensúlyát veszélyeztető körülményekkel szembenézni és ezeket sem elkerülni, sem megoldani nem tudja szokásos problémamegoldó eszközeivel." (Caplan, 1964) 13 PROBLÉMAMEGOLDÁS A problémák megoldása nélkülözhetetlen a megfelelő működés fenntartásához, de a mindennapi élet problémahelyzetei állandóan próbára teszik megküzdő képességünket Multidimenzionális jelenség: affektív, kognitív, viselkedéses jellemzők A problémamegoldás olyan folyamat, amely hozzáférhetővé tesz több lehetséges választ és megnöveli a legmegfelelőbb válasz kiválasztásának a valószínűségét 14 Reménytelenség, DAS és problémamegoldó készségek (Cannon és mtsai, 1998) Diszfunkcionális attitűdök, reménytelenség és problémamegoldó készségek összefüggéseit vizsgálták N=138 páciens, major depresszió dg. Reménytelenség demográfiai, diagnosztikai és tüneti prediktorait vizsgálták regresszióanalízissel Q: problemsolving inventory, DAS, RS, BDI Eredmények: Reménytelenség szignifikáns szoros kapcsolatban volt a depresszióval, a DAS-sal és az alacsony problémamegoldó képességekkel 15 Szociális problémamegoldó készségek, hangulat és szuicidalitás összefüggése (Reinecke és mtsai, 2001) N=105 adolescens (12-1818 é.) Pszichiátriai osztályon hospitalizáltak Q: Szociális problémamegoldó kérdőívet használták Eredmények: Negatív problémaorientáció (saját problémamegoldó képesség értékelése) és depresszió szoros szign. Öfüggés; Elkerülő vagy impulzív problémamegoldó stratégia szoros kapcsolatban az öngyilkossági veszélyeztetettséggel 16 4
DIATHESIS STRESS MODELL (Schotte & Clum nyomán, 1987) Interperszonális problémamegoldó képességek hiányosságaival küzdő személyek Eredménytelen megoldás vagy kudarc stresszhelyzetben Problémamegoldás és öngyilkossági veszélyeztetettség (Pollock és Williams, 2004) Szoros korreláció a túláltalánosított emlékezet és az öngyilkossági veszélyeztetettség között MIÉRT és HOGYAN? N=48, suicid és kontroll csoport Q: STAI, RS, BDI, MEPS, Önéletrajzi emlékezet teszt Pesszimizmus, reménytelenség (általánosított negatív elvárások a jövővel kapcsolatban) Öngyilkossági késztetés 17 Eredmények: A hatékony problémamegoldás a specifikus emlékezet hozzáférhetőségétől függ Minél kevésbé hozzáférhető emlék, annál komolyabb a veszélyeztetettség 18 Túláltalánosított önéletrajzi emlékezet (Williams, 2000; Perczel Forintos, 2008, 2011) Pozitív és negatív hívószavakra (vidám, boldog, elkeseredett, csalódott, stb.) konkrét élmény előhívása Szuicid és kontroll személyek Szignifikánsan több és kidolgozottabb élmény a kontroll személyek javára Szuicid depressziós személyek: nem vagy csak nagyon homályos konkrét önéletrajzi életesemények felidézése Lehetséges háttér: averzív emlékek elkerülése Szuicid kísérletek száma szoros összefüggésben negatív életeseményekkel (súlyos depresszió, borderline sz, sch. ) 19 ÖSSZEFOGLALVA Önéletrajzi emlékek nehezített hozzáférhetősége Interperszonális probléma megoldási minta hiánya Alacsony szintű problémamegoldás stressz helyzetben vagy negatív életesemények bekövetkezésekor ( + negatív problémaorientáció) REMÉNYTELENSÉG CSAPDAHELYZET ÖNGYILKOSSÁGI KÉSZTETÉS 20 5
Reménytelenség Skála (Beck, Weissman, Lester és Trexler, 1974). 7. Sötéten látom a jövőmet. 14. Sosem fognak úgy alakulni a dolgok, ahogy én akarom. 17. Több jóra, mint rosszra számíthatok a jövőben. 20. Fölösleges igazán törni magam valamiért, amit akarok, mert úgysem érem el. 21 Reménytelenség Skála (Beck és mtsai, 1974) Az öngyilkossági szándék, illetve késztetés felmérésére alkalmas mérőeszköz. 20 tétel, mely igennel, vagy nemmel megválaszolható a jövővel kapcsolatos érzések (affektív aspektus) ALSKÁLÁK a jövővel kapcsolatos elvárások (kognitív aspektus) a motiváció elvesztése (motivációs aspektus) 22 Gátolt menekülés modellje (Entrapment model: Williams, 1998; 2004) 1) Szenzitivitás olyan kulcsingerekre, amelyeket kudarcként vagy megaláztatásként észlel az egyén s amely menekülésre készteti. Úgy érzi, 2) hogy képtelen elmenekülni és 3) hogy ennek sosem lesz vége (reménytelenség). Gátolt menekülés modellje folyt. 1) Szenzitivitás olyan kulcsingerekre, amelyeket kudarcként vagy megaláztatásként észlel az egyén s amely menekülésre készteti negatív kognitív struktúra 4) Brown és mtsai (2005): megalázó, megszégyenítő vagy legyőzöttség élmények nagyobb vsz-gel vezetnek depresszióhoz, mint a veszteségélmények 23 2) Úgy érzi, hogy képtelen elmenekülni: alacsony szintű problémamegoldó készségek 3) hogy ennek sosem lesz vége reménytelenség 24 6
ÚGYSEM TUDOK VÁLTOZTATNI. SEMMI SEM SIKERÜL. Gátolt menekülés (Williams, 1998; 2004) Öngyilkossági gondolatok Depresszió Elszigetelődés a környezettől REMÉNYTELENSÉG Kimerültség Düh/ Impulzivitás ÖNPUSZTÍTÓ VISELKEDÉS 25 Örömtelenség Szorongás Reménytelenség Alvászavar Zavarodottság 26 Cannon és mtsai, 1998 Diszfunkcionális attitűdök, reménytelenség és problémamegoldó készségek összefüggéseit vizsgálták N=138 páciens, major depresszió dg. Reménytelenség demográfiai, diagnosztikai és tüneti prediktorait vizsgálták regresszióanalízissel Q: problemsolving inventory, DAS, RS, BDI Eredmények: Reménytelenség szignifikáns szoros kapcsolatban volt a depresszióval, a DAS-sal és az alacsony problémamegoldó képességekkel 27 Reinecke és mtsai, 2001 Szociális problémamegoldó készségek, hangulat és suicidalitás összefüggéseit vizsgálta N=105 adolescens (12-18 é.) pszichiátriai osztályon hospitalizáltak Q: Szociális problémamegoldó kérdőivet használták Eredmények: Negatív problémaorientáció (saját problémamegoldó képesség értékelése) szoros kapcsolatban a hangulattal Elkerülő vagy impulzív problémamegoldó stratégia szoros kapcsolatban az öngyilkossági veszélyeztetettséggel 28 7
Pollock és Williams, 2004 A problémamegoldás színvonala és a túláltalánosított emlékezet szoros korrelációban az öngyilkossági veszélyeztetettséggel MIÉRT és HOGYAN? N=48, suicid és kontroll csoport Q: STAI, RS, BDI, MEPS, Önéletrajzi emlékezet teszt Eredmények: A hatékony problémamegoldás a specifikus emlékezet hozzáférhetőségétől függ Minél kevésbé hozzáférhető emlék, annál komolyabb a veszélyeztetettség A problémamegoldó képességek vizsgálata pszichiátriai betegek körében (Poós, Annus és Perczel Forintos, 2006) N=183 fő 3 csoport OPNI és Jahn Ferenc Délpesti Kórház Kérdőívek: BDI, RS, DAS, rövidített Megküzdési Módok Kérdőív, MEPS, CISS, RIES 29 30 Eredmények 1.: BDI, RS, DAS Varianciaanalízis, Tukey HSD és Games-Howell próba alapján: szignifikáns különbségek a klinikai csoportok és az egészséges csoport között (p<0,001) Depresszió, reménytelenség és diszfunkcionális attitűdök Eredmények 2.: MEPS Interrater reliabilitás = 0,9856 Varianciananalízis és Games-Howell próba alapján: szignifikáns különbségek a klinikai csoportok és az egészséges csoport között (p<0,001) A MEPS legfontosabb változóinak átlagai az egyes csoportokban 35,00 9,00 8,00 30,00 7,00 25,00 20,00 15,00 10,00 Szuicid Beteg Egészséges 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 Szuicid-beteg Beteg Egészéges 5,00 1,00 0,00 SUMBDI SUMRS SUMDAS 0,00 summ sumnm sumim RH Pearson-féle korr.: sumbdi-sumrs r=0,689 sumbdi-sumdas r=0,564 sumrs-sumdas r=0,389 (p<0,01) A depresszió, a reménytelenség és a problémamegoldó képességek együttjárása sumbdi és summ: r=-0,434, sumrs és summ: r=-0,332 (p<0,01) 31 32 8
MEPS (Means End Problem Solving Inventory, Platt Spivack, 1985) MEPS (Means End Problem Solving Inventory, Platt Spivack, 1985) Az alábbiakban négy szituációt olvashat. Minden történetnek ismerjük az elejét és a végét, amelyeket Önnek kell összekapcsolnia, vagyis a történetek közepét megírni. Kérjük, próbálja megtalálni a legmegfelelőbb stratégiát az adott problémahelyzetek megoldására és írja le olyan részletesen és konkrét lépésekre lebontva, hogy azt akár egy másik személy is követhesse. Ági épp beköltözött új otthonába és senkit sem ismert a szomszédok közül. Barátokra akart szert tenni a környéken. A történet végén Áginak sok jó barátja van, és immár otthon érzi magát új lakóhelyén. Péter nehezen jön ki a főnökével a munkahelyén. Nagyon boldogtalan emiatt. A történet végén Pétert kedveli a főnöke. 33 34 Péter nehezen jön ki a főnökével a munkahelyén. Nagyon boldogtalan emiatt. A történet végén Pétert kedveli a főnöke. Onnan folytassa a történetet, hogy Péter nem jön ki a főnökével. 35 Példa 1. Kriszti épp hazaérkezett a bevásárlásból, amikor észrevette, hogy elhagyta az óráját. Nagyon kiborult. A történet végén Kriszti megtalálta az óráját és nagyon örült neki. Onnan folytassa a történetet, amikor Kriszti felfedezi, hogy nincs meg az órája. Mivel nagyon kiborult, először zokogott és dühöngött, hogy nem lesz meg az órája. A legjobb az lenne, ha nem is hagyta volna el az óráját, hanem amikor kipakol, akkor megtalálná a szatyor alján. ( 0 pont ) 36 9
Példa 2. Először leül és végiggondolja, mikor látta utoljára az óráját. Rájön, hogy a zöldségesnél nézte meg utoljára. Ekkor visszamegy időrendi sorrendben azokba a boltokba, ahol vásárolt, és megkérdezi az eladókat. Nem volt, csak egy pékségben, egy húsboltban és egy zöldségesnél. A pékségben nincs, a húsboltban viszont meglesz, mert mikor kiment, leesett a kezéről és az utána kijövő vásárló megtalálta és leadta a pénztárosnak. Ha mégsem találná meg, másnap kiragasztana papírokat a boltokban és a környéken, pénzjutalmat ígérve a megtalálónak (4 pont) 37 Hatékonyságvizsgálatok Townsend, Hawton (2001): szuicid páciensek esetében 6 összehasonlító vizsgálat meta-analízise alapján PMT hatékonyabb mint a szokásos terápiák (gyógyszer, szupportív terápia, feltáró terápiák) depresszió, reménytelenség, problémamegoldás Mynors-Wallis (2000): depressziós páciensek esetében 6 üléses PMT ugyanolyan hatékony mint a PMT farmakoterápiával kombinálva alapellátásban:háziorvos vagy képzett szakápoló 38 Hatékonyságvizsgálatok Stewart (2009): szuicid pácienseknél PMT és KT azonos hatékonyságúak szignifikánsan jobb javulást eredményeznek mint a szokásos terápiák Van Beek (2006): szuicid veszélyeztetett pácienseknél PMT és KT együtt (Jövőorientált Csoportterápia) reménytelenség és szociális izoláció szignifikáns csökkenése Szuicid prevenció (Townsend, 2001) 1. Sürgősségi ellátás elérhetősége, lelkisegély telefonvonalak 2. Pszichiátriai felvétel 3. Pozitív problémaorientáció kialakítása, problémamegoldó készségek tanítása 4. Negatív helyzetértelmezés átstrukturálása 39 40 10
Problémamegoldó tréning (Kirk, 1986) 1. Szocializálás 2. Állapotfelmérés 3. Problémalista, problématerületek 4. Problémaelemzés 5. Problémamegoldás 6. Realitásvizsgálat 41 Lehetséges problématerületek 1. Pszichiátriai egészségi állapot 2. Családdal való kapcsolat 3. Munka vagy tanulmányok 4. Pénzügyek 5. Lakás 6. Törvényesség 7. Társas elszigetelődés és baráti kapcsolatok 8. Alkoholfogyasztás és droghasználat 9. Fizikai egészségi állapot 10. Szexuális működés 11. Gyász és küszöbön álló veszteség 42 A problémamegoldás alkalmazását megelőző felmérés lépései A problémamegoldás lépései 1. Melyek a páciens problémái? Problémalista összeállítása 2. Mik a páciens erőforrásai személyes erősségei, kiktől kap(hat) segítséget? 3. Tájékozódjunk más forrásból is, milyen segítséget kaphat? 4. Eldönteni, hogy a problémamegoldás-e e a megfelelő eljárás? 5. Gyakorlati kérdések megbeszélése az ülések valószínű száma, időtartama, időbeosztás, kik, milyen személyek vonhatók be? 6. Terápiás szerződés megkötése, illetve az együttműködés definiálása tartalmazza a páciens és a terapeuta felelősségét a problémamegoldás folyamatában. 1. Problémák listája, komplex problémák lebontása kisebb egységekre 2. Döntsük el, melyik problémával kezdünk el először foglalkozni 3. Egyezzünk meg a célokban 4. Mely lépések szükségesek a célok eléréséhez? 5. Mi az első lépés? Ennek konkrét megbeszélése. Honnan, miből fogja tudni a páciens, hogy sikerült elvégeznie az első lépést? 6. Végezze el a páciens az első lépést 7. Visszajelzés beépítése. Tekintsük át az előrehaladást a következő ülésen, a felmerülő nehézségekkel együtt 43 44 11
A PMT felépítése 1. Ülés Szocializálás. Probléma orientáció Pozitív problémaorientáció Tudom, hogy mindenkinek vannak problémái és az élet részét képezik. Tudom, hogy a problémák megoldhatók. Tudom, hogy képes vagyok megoldani őket. Tudom, hogy a problémák megoldása időbe, energiába és kitartásba kerül. Tudom, hogy a problémák megoldásához sok türelem, elköteleződés kell. Negatív problémaorientáció Gyakran hibáztatom magam a problémáim miatt és azt hiszem, hogy valami nincs rendben velem, amikor problémáim vannak. Kétlem, hogy megvan a megoldáshoz szükséges képességem. Megijedek, frusztrált, és csalódott leszek, ha problémával állok szemben. Általában elkerülöm a problémákat vagy megvárom, amíg valaki más megoldja őket helyettem. 2. Ülés A probléma megfogalmazása Komplex problémák lebontása kisebb egységekre Problémalista összeállítása A problémák rangsorolása Példa: 32 éves nő problémalistája 1. álláskeresés 2. anyával való kapcsolat 3. kommunikáció barátokkal 4. bizonytalanságok új párkapcsolat 5. anyával való kapcsolat 6. depresszió Nehézség: problémák konkrét megfogalmazása Összesített problémalista Példa:58 éves férfi Probléma: az élet mint olyan Konkretizálás: különböző szerepeim az életemben kommunikáció a kapcsolataimban állandó megfelelési igény nem tudok nemet mondani munkakeresés I I I I I fizikai egészség I I I I I élet értelme I I I I párválasztás I I I szülőkkel való kapcsolat I I I I testvérekkel való kapcsolat I I tanfolyam befejezése párkapcsolati bizonytalanság I csalódások kapcsolatban I kapcsolattartás I nemet mondani I I I lakás nyugalom időbeosztás I pszichés állapot I I I depresszió I I halogatás I I szorongás I veszteség I I I önvádlás I I gyerekkel való kapcsolat I magány I I múlt feldolgozása I I I I kommunikáció I I I I I 48 12
Megoldások értékelése munkalap 3. Ülés A legfontosabb probléma kiválasztása. Cél meghatározása. Megoldások generálása, ötletbörze. Hatékony megoldás kiválasztása, előny-hátrány elemzés. Az első lépéshez szükséges feladatok pontos meghatározása. A kivitelezés értékelése és a nehézségek áttekintése a következő ülésen Példa: 32 éves nő problémalistájáról Probléma: Anyával való konfliktusos kapcsolat Cél: : Szeretném he felnőttként kezelne Hatékony megoldások kiválasztása, előny-hátrány elemzés 1. Beszélni vele Előny Hátrány Lehetséges megoldások: 1. Újra beszélni vele 2. Elvinni őt pszichológushoz vagy mediátor segítségét kérni a kommunikációra 3. Lezárni a kapcsolatot 4. Elfogadni a helyzetet: ez van 5. Levelet írni 6. Elhívni egy élő műsorba a televízióba 7. Megfenyegetni, hogy elköltözöm külföldre -mindenki elmondhatjuk ami zavar -van azonnali reakció -nem lehet kibújni a téma alól -hitelesebb Konklúzió: nincs értelme -többször próbáltam elmondani ami bánt, de nem vesz komolyan -félek, hogy veszekedés lesz belőle (mindketten heves természetűek vagyunk) -nem jutnánk érdemleges egyezségre 13
Hatékony megoldások kiválasztása, előny-hátrány elemzés 4. Levelet írok 4-5-6. Ülés A problémalista következő tételei A problémamegoldás összes lépésének használata Előny -mindent leírhatok, ami zavar -nem kell tartanom az azonnali reakciójától -indulatok nélkül, higgadtan -többször is elolvashatja, ha akarja -van esély arra, hogy az indulatai ne zavarják a probléma megértését Konklúzió: ez tűnik a legjobb megoldásnak Hátrány -nincs azonnali reakció -ha találkozunk vagy beszélünk később, képes úgy tenni, mintha nem olvasta volna el PMT vizsgálata (Ajtay, Bérdi, Szilágyi és Perczel Forintos, 2012) 4 PMT párhuzamosan: SE ÁOK Klinikai Pszichológia Tanszék Erzsébet Kórház Krízisintervenciós Osztály 8 ülés, heti 1 alkalom, egy ülés időtartama 2 óra Előzetes interjú: 50 jelentkező, 27 tényleges csoporttag, lemorzsolódás: 9 fő Beválogatás kritériumai: Életkor:18-60 év között, Diagnózis: depresszió, rekurrens depresszió Szuicid kísérlet a pszichiátriai anamnézisben Diagnózisok A vizsgálati minta leíró jellemzői (N=27) I.t. F 32.1 (15 fő), F 32.2 (4 fő), F 33.1 (1 fő) II t.: F 60.3 (6 fő), F 60.7 (1 fő) Szuicid kísérletek Több szuicid kísérlet Hospitalizációk száma 9 fő 1 szuicid kísérlet 13 fő Szuicid késztetés Több alkalom 5 fő 5 fő 1 alkalom 11 fő Nem volt Utolsó Több éve 2 fő hospitalizáció 2008-2009-ben 6 fő Kizárási kritériumok: pszichotikus kórképek 2010-ben 8 fő 56 11 fő 14
Eredmények A depresszió, reménytelenség és szorongás mértékének alakulása a BDI, RS, BSZL alapján (N=18) Eredmények A problémamegoldás változása a MEPS alapján, (releváns lépések száma) (N=18) 30 25 20 27,5 18,2 22 19 12 10 8 7,7 10,6 p=0,068 t=-0,980 15 10 5 9,9 8 6 4 2 0 0 57 58 Eredmények A problémamegoldás változása a MEPS kérdőív alapján (N=18) 3 2,5 2 1,5 1 2 2,6 2 2,6 1,5 1,7 1,2 2,6 0,8 1,7 0,5 0 MEPS 1 MEPS 2 MEPS 3 MEPS 4 MEPS 5 59 60 15
Irodalomjegyzék Hajduska, M, (2008): Krízislélektan. Eötvös Kiadó Perczel Forintos D., Sallai, J., Rózsa, S. (2001): A Beck-féle Reménytelenség Skála Pszichometriai vizsgálata. Psychiatria Hungarica, (6), 632-643. old Perczel Forintos D. (2008): Öngyilkosság-megelőzés és problémamegoldás (szerk.) Psychiatria Hungarica XXIII. évf. 2008/1 tematikus szám Perczel Forintos D. (2012): Célzott pszichoterápiák és szuicid prevenció. In: Az öngyilkosság orvosi szemmel. Kockázatfelmérés, kezelés, prevenció. (szerk. Kalmár S., Németh A., Rihmer Z.), Medicina Kiadó, Budapest 280-297. Perczel Forintos D. (2012): A klinikai pszichológus szerepe az öngyilkossági veszélyeztetettség felismerésében és ellátásában. In: Az öngyilkosság orvosi szemmel. Kockázatfelmérés, kezelés, prevenció. (szerk. Kalmár S., Németh A., Rihmer Z.), Medicina Kiadó, Budapest 319-333 Ajtay Gy., Bérdi M., Szilágyi S., Perczel Forintos D. (2012): Egy hatékony beavatkozás szuicid prevencióban: A problémamegoldó tréning alkalmazása a klinikumban. Psychiatria Hungarica, XXVII. Évf. 2012/2. 92-102. o.. 61 16