Klinikai vizsgálatok néhány egészségügyi és nemzetgazdasági sajátossága

Klinikai vizsgálatok néhány egészségügyi és nemzetgazdasági sajátossága Dr. Tóth E. Béla, Debreceni Egyetem, Dr. Bodrogi József, egész ség ü gyi köz gaz dász A gyógyszerfejlesztés rendkívül bonyolult és összetett folyamata a regisztrációs célú klinikai vizsgálatokkal perfektuálódik. Nemzetközi és hazai döntések következtében a magyar egészségügyi rendszer (beleértve a betegeket is) és a nemzetgazdaság bekapcsolódik a világ iparának egyik vezető innovációs rendszerébe. Tanulmányunkban ennek a sokrétű és sok szereplős rendszernek kívánjuk a legfontosabbnak ítélt elemeit bemutatni. Az egészségügyi rendszeren belül az ellátást bonyolító intézmények (jellemzően kórházak, rendelőintézetek), az OEP, a vizsgálatokat lebonyolító szakszemélyzet és a nemzetgazdaság aspektusaira igyekeztünk koncentrálni. The final milestones of the otherwise fairly complex and lengthy process of drug development programs are marked as the completion of the clinical trials for product registration. Due to national policies and the results of international guidelines concerned of this leading industry of the global World, the Hungarian healthcare system (included the patients) and as well as the national economy are closely connected and in - volved. The authors of this paper present some of the selected important elements of this multi-layered system and the numerous participants. The aspects of stakeholders within the healthcare system in relation to national economy, such as the participating institutions and hospitals, the OEP (National Health Insurance Fund of Hungary) and the healthcare professionals ma naging treatments, are intended to highlight. BEVEZETÉS Az innováció szempontjából a világ iparában az energetika, az informatika, az űrkutatás és a gyógyszeripar tekinthető azon területeknek, ahol a legtöbb erőforrás koncentrálódik. Az iparág globális jelentőségét mutatja, hogy 2007- ben a gyógyszeripar összes árbevétele világszinten meghaladta az 509 Mrd EUR-t, az elemzők adatai alapján a jelen volumen eléri a 900 Mrd EUR szintet, sőt 2020-ig akár további 40%-os növekedés várható [6]. A világ iparában a gazdasági növekedés eltérő növekedési rátákat generált, amely a 2000-es évek elején a gyógyszeripar vonatkozásában kétszámjegyű értékeket mutatott. Ez a globális gazdasági válság következtében jelentősen, a 2-4%-os sávra csökkent: ennek egyik jellemzője a CAGR (Compound Annual Growth Rate) növekedési ütem, ami várhatóan a következő években is pozitív (EU 0,95%, USA 2,35%, Japán 3,35%) marad [11]. A gyógyszeripar általában is számottevő részt vállal a nemzeti és a globális gazdaságban, bár ez egyes régiókban eltérő súllyal szerepel. A gazdasági válság ellenére a gyógyszeripar és kapcsolódó ágazatainak termelése hazánkban is fokozatosan növekszik, így az ipari termelés 2,5-3%-át, az export közel 3%-át adja a 2012-2013-as adatok alapján [2, 12]. A klinikai kutatások területe, mint a gyógyszeriparral összefonódó K+F tevékenység mindemellett kiváló szakmakultúrát képvisel, és egyben meghatározó hazai iparág és nemzetgazdasági szempontnak tekintendő. A tevékenység, sajátossága a magasan kvalifikált munkaerő alkalmazása (vegyészek, biológusok, gyógyszerészek, orvosok, mérnökök, közgazdászok stb.). A gazdasági paramétereket is vizsgálva a versenyszférán belül a jellemző ipari multiplikátor-hatás következményeként a gyógyszerkutatási-fejlesztési ágazat az elsők között helyezkedik el. Magyarország biotechnológiai ipara, valamint a minőségi és mennyiségi mutatók figyelembevételével számolható ipari potenciálja az un. kapacitásfejlesztési index (CDI) meghatározása alapján az első helyen áll a közép-kelet európai (KKE) régióban [7]. Az elmúlt tíz évben a magyar K+F összes ráfordítása folyamatosan növekedett. Az elmúlt években különös figyelem összpontosult az Európai Unión belül a KKEországok teljesítményére, kiemelve az európai alapokból a kutatásra és innovációra fordított lehetőségek finanszírozását. A tárgykörben megjelent Nature cikk [8] ugyanakkor arra hívja fel a figyelmet, hogy Magyarország legalábbis részben megőrizte a rendszerváltás előtti időszak erősségeit, de az eddig megtartott örökséget a kutatási keretek finanszírozási nehézségei veszélyeztetik, különösen a közép-kelet európai régió országaival történő összehasonlításban [8, 9]. Mindezek mellett a gyógyszeripari elemzések szempontjai szerint az egyes országok gyógyszeripari potenciálját és elismertségét nagymértékben jellemzi az adott országban folyó klinikai vizsgálatok számának és összetételének alakulása, ami egyben az adott ország versenyképességének az egyik meghatározó paramétere. A KÖRNYEZETE Az Európai Unió vezető országainak gyakorlatát elemezve elmondhatjuk, hogy a világviszonylatban folyamatosan bővülő klinikai kutatások piacán az EU (EEA) szerepe az elmúlt években 2008-2011 között elindított ipari szponzorálású klinikai vizsgálatok számának tekintetében határozott csökkenést mutatott [3]. Ezzel párhuzamosan, az elmúlt évek statisztikai elemzése is kimutatta, hogy a klinikai vizsgálatok száma jellemzően az újonnan csatlakozott EU-tagállamokban azonban éppen fordított trendet mutat: a válság 9

ellenére sem csökkenő, sőt egyes közép-kelet európai országokban éppen növekvő tendenciájú. (Megjegyzendő, hogy hasonló emelkedő tendenciát mutatnak a feltörekvő nem EEA országok statisztikai adatai is, ami némileg árnyalja a KKE országok e téren nyújtott teljesítményét és realizált előnyeit.) A világ meghatározó gyógyszeripari és kutatási vezetőinek véleménye [9] alapján a kialakult versenyhelyzetben már nem elég a betegek kezelésére kedvezőbb, biztonságos és hatásos gyógyszeripari termékeket kifejleszteni, mindezek mellett az egész fejlesztési folyamat alatt, de legfőképp annak eredményeképpen a hosszútávú stratégia és a gazdaságosság szempontjai kell hogy dominálnak. Ugyan akkor a gyógyszerek biztonságos alkalmazása és a kockázatcsökkentés érdekében a nemzeti és az Európai Gyóg yszerügynökség által megfogalmazott fejlesztési elvárások igencsak magasra helyezik a mércét, amelyek relatíve mind több K+F lépést és hozzáadott értéket követelnek meg. Mindez, következményesen magasabb költségeket feltételezve, a jól tervezett business-modellek és gazdságosan megvalósítható K+F stratégiák utáni kifejezett igényt eredményezett. Ennek az egyik kritikus eleme a gyógyszerfejlesztési folyamat, mely költsége originális fejlesztés esetén nagyságrendileg meghaladja az egymilliárd dolláros határt, és idővonzatát tekintve hosszútávú cashflow tervezést igényel. A klinikai kutatás tervezése, a kivitelezési és magvalósítási lépések racionalizálása, a minőségbiztosítás újragondolása a ʼ90-es évek óta rögzült klinikai kutatási gyakorlat felfrissítésén és globális IT adta lehetőségek összehangolásán keresztül valósulhat meg. A trendek és a súlyponteltolódást jelző adatok nyilvánvalóan arra utalnak, hogy a nyugat-európai országokhoz képest az újonnan indított kutatások elhelyezését meghatározó döntések szempontrendszere a korábbi preferenciákhoz képest eltérő súlyozást kap, melyek egyrészt gazdasági (és egyben időbeli megvalósíthatósági) szempontokat tükröznek. Másrészt az egyre hangsúlyosabban előtérbe kerülő, IT technológiával támogatott rendszerekkel elérhető eredmények a feltörekvő országok, vagy az eddig nem elérhető regiók esetében is biztonságos, és jól menedzselhető vizsgálati körülményeket biztosítanak. Ez az utóbbi aspektus tehát folyamatos minőség és adatellenőrzést biztosít, támogatva a remote, és a napjainkra már gyakorlattá vált risk based monitoring alapú vizsgálat ellenőrzést és az elektronikus vizsgálat- és dokumentummenedzsment rendszereken keresztül (CTMS, CDMS) történő projekt-menedzselést. Mindez pedig komoly erőforrás tervezést és ezzel együtt is jelentős költség megtakarítást eredményezhet. Magyarország pozícióját és versenyképességét elemző, a közelmúltban megjelent közlemények és tanulmányok szerzői megállapították, hogy az egyik legfontosabbnak vélt tényező a konszenzus alapján kialakított egyutas engedélyezési eljárás tekintetében Magyarország kiemelkedik a környező országok közül [10], bár az új EU reguláció következményeként, mely hatályon kívül helyezi a korábbi irányelveket, és egységes adminisztratív és eljárásrendi szabályokat állít fel a tagországok számára, ez a korábbi versenyelőny 2016 után már egyre kevésbé realizálható. A növekedési potenciált és a nemzetgazdasági súlyokat is vizsgáló átfogó elemzések szerint a gyógyszeripari fejlesztések és klinikai vizsgálatok piacának kiszámítható működése jelentős mértékben hozzájárulhat a hazai GDP növekedéséhez [1]. A többi közép-kelet európai országgal összehasonlítva Magyarország teljesítménye a klinikai vizsgálatok számának tekintetében már nem tekinthető kiemelkedőnek: ezen időszak alatt a bővülés üteme a hasonló méretű és egészségszervezésű országokhoz képest kissé elmaradt, így a feltörekvő környező közép-kelet európai országok tendenciájában kiszorították a magyar orvosokat és vizsgálóhelyeket az újabb klinikai vizsgálatok lehetőségeiből [4]. Mindezekből az is kitűnik, hogy az elemzések és tanulmányok az ország versenyképességének megítélésében az egyik kiemelkedő szempontnak a klinikai kutatások volumentét tekintik, mivel eredményeiben magas hozzáadott értéket, jelentős technikai felkészültséget, valamint magasan kvalifikált szakemberek és résztvevők a nemzetközi normák szerinti együttműködését feltételezi. Megítélésünk szerint a közép-kelet európai régió a jelen időszakban (következő 4-5 évben) továbbra is kedvező helyzetben marad az EU nyugat-európai átlagához képest, egyrészt a felkészültségben, másrészt a klinikai vizsgálatok megvalósíthatóságának, valamint a vizsgálatokba bevonható betegek számának tekintetében is. Ennek alapvető okai: Jellemzően centralizált betegellátási rendszer miatt magas az adott betegségcsoportban a hozzáférhető betegszám; Kelet-Európában lényegesen erősebb az orvos-beteg kötődés és a bizalom, ezért a klinikai vizsgálatban résztvevőket magas compliance jellemzi; Az ország megítélése és a klinikai vizsgálatokban dolgozó szakemberek szakmai felkészültsége és tudományos elismertsége továbbra is megfelelő, sőt kiemelkedő; A vizsgálatokat végző intézmények, orvosok, egészségügyi személyzet érdekeltsége szakmai, tudományos és nem utolsó sorban financiális szempontok miatt sokkal erősebb, mint nyugat-európai kollegáiké; A ʼ90-es évekhez képest ugyan csökkenő mértékben, de továbbra is kedvező a megvalósíthatóság árszínvonala és a járulékos költségek is valamivel alacsonyabbnak tekinthetők. A vizsgálatszervező és menedzselő szakemberek véleménye szerint a megfelelően széles körben támogatott stratégia következetes és kiszámítható megtartása mellett Magyarország még igen sokat tehet a versenyképességének megőrzése és erősítése érdekében, ami elsősorban a klinikai vizsgálatokban résztvevők (orvosok, gyógyszerészek, egészségügyi dolgozók, study-koordiátorok stb.) felkészültségén, időallokációján és a megfelelő színvonalú infrastruktúra meglétén múlik. Ugyanakkor a korábbi évtizedek 10

1. ábra A ClinicalTrials.gov (US NIH) adatbázisban regisztrált klinikai vizsgálatok száma 2014-ben (clinicaltrials.gov U.S. National Institutes of Health) gyakorlata, a kialakult munkakapcsolatok, az ország tudományos teljesítményének elismertsége, a vizsgálatok számának kedvező alakulása ellenére a klinikai vizsgálatok szempontjából már nem elegendőek a versenyképesség és a kedvező pozícióink megőrzéséhez. Az aktuális adatok szerint az ipari szponzorált (a ClinicalTrials.gov adatbázisban jegyzett [12]) klinikai vizsgálatok száma alapján az európai régióban Németország, az Egyesült Királyság és Franciaország vezeti a sort, Magyar - ország az európai országok között a felső egyharmadban, a 10-11 helyen áll, de a V4 országok közül Lengyel ország és Csehország is megelőzi (1. ábra). Mindez miért okoz érezhető konkurenciaharcot a klinikai kutatási projektek elnyerése területén? A válasz kézenfekvő: a piaci folyamatok és a szabad kutatás allokációs döntések miatt a szponzorok már nem feltétlenül a korábbi évek gyakorlata szerint kialakult bizalmi és kapcsolati tőkére építenek, hanem sokkal inkább az on-line CTMS és CDMS rendszereik napi és historikus adatai alapján számított és becsült paraméterekre: mint például a betegbevonás jellemzői, a klinikai adatok megbízhatósága, az adott terápiás területen az orvoscsoport és munkatársaik együttműködésének minősége, vagy éppen az adatbevitel minősége és gyorsasága. A kiválasztásnál az egyik nyilvánvaló kérdés a szakképzett személyzet (vagy annak hiánya), a megfelelő jogi, engedélyezési, pénzügyi- és elszámolási környezet, másrészt pedig a (személyes és szakmai jellegű) motivációs faktorok ereje. A résztvevő multinacionális Klinikai Kutatási Szervezetek (CRO) robusztus apparátusa és kialakított struktúrája alapján a vizsgálatokat azon területekre fókuszálva helyezik, ahol az adott terápiás területnek megfelelő beteganyag a legnagyobb biztonsággal elérhető. A tények arra utalnak, hogy a Megbízók (szponzorok) szempontjából a feltörekvő európai, valamint az egyes közép- és kelet-európai országok bizonyos, a fent említett szempontok szerint még továbbra is a vizsgálatok lebonyolításához kedvező körülményeket tudnak biztosítani. Ugyanakkor ne feledjük azt sem el, hogy a klinikai vizsgálatok első fénykora a ʼ90-es évek óta a technikai fejlődés és a gyógyszeripari fejlesztési és alkalmazási lehetőségek nagyságrendekkel meghaladják a korábban megszokott (akkori) lehetőségeket. Az utóbbi években a felhő-alapú és mobil-kommunikáció rohamos fejlődése, a globális elektronikus adatbeviteli és projektmenedzselő rendszerek hozzáférése, a globális CRO-k szervezeti felépítése és rendszerei kiváló lehetőségeket biztosítanak nemcsak a jelen piac szereplőinek, hanem minden új belépő ország számára is. Az eddigiekben felsorolt elemzések és tanulmányok elsősorban az új klinikai vizsgálatok számának időbeli alakulását értékelik. Jelen cikkünkben szeretnénk bemutatni azokat az aktuális adatokat, melyek mérlegelése mégis elindíthatja azokat a folyamatokat, amelyek végső soron Magyar - ország versenyképességének megtartására és lehetőségeinek fejlesztésére vonatkozhatnak. A klinikai vizsgálatok megvalósításával kapcsolatos gazdasági megfontolások véleményünk szerint akkor adnak reális képet, ha az elemzést kiterjesztjük az adott időszakban indított vizsgálatok és a vizsgálatokba bevont betegek számára és indikációs körére vonatkozó adatokra is (ami jelzi azt a potenciált, aminek konkrét egészségügyi és makrogazdasági következményei lehetnek), hiszen a nemzetközi regiszterek ezen adatoknak csak egy részét kezelik. Jelen tanulmányunkban bemutatott vizsgálatban a GYEMSZI-OGYI együttműködésével a 2012-2013 évek engedélyezési eljárásbeli (valós) dokumentációját és adatait elemeztük anonim módon. A FELMÉRÉS/ KUTATÁS MÓDSZERTANA ÉS LEÍRÁSA, ENGEDÉLYEK Jelen tanulmány szerzői a klinikai vizsgálatokkal kapcsolatos nemzetközi és hazai szakirodalmi adatokra, elemzésekre és hivatkozásra alapozva alakították ki a kutatás módszertanát. A jelen tanulmány összeállításakor referenciaként felhasználtuk az adott témában megjelent hazai tanulmányok és publikációk adatait is [4, 1], valamint a nemzetközi adatbázisok által adott lehetőségeket [6, 12]. A klinikai vizsgálati szektor általános hatásainak bemutatása érdekében olyan elemzést végeztünk, amely nagy pontossággal mutatja be a hazánkban az adott időszakban kérelmezett klinikai vizsgálatok kulcsfontosságú elemeit: a vizsgálatok száma, terápiás területek szerinti megoszlása, bevont betegek száma, az egyes vizsgálatok költség vonzata, mint alapadatok szerepelnek a kimutatásban. Az elemzés az GYEMSZI-OGYI szakembereinek bevonásával és az 11

Intézet főigazgatójának engedélyével történt úgy, hogy az adatok anonim módon kerültek feldolgozásra és aggregált módon kerülnek bemutatásra. Az elemzés terjedelme és a fenti indikátorok a 2012-2013-as évekre vonatkoznak. A jelen tanulmányban bemutatott adatok forrását tehát a GYEMSZI-OGYI-hoz az adott időszakban benyújtott klinikai vizsgálatok kérelmei jelentették. A jelzett években a kérelmekben szereplő és azonosítható adatokat egyedileg gyűjtöttük le és csoportosítottuk. A kérelmek néhány esetben nem tették lehetővé a pontos terápiás területekbe való besorolást, illetve 2013-ban 12 vizsgált esetben a kérelmek nem tartalmaztak egyértelműen a meghatározott költségtípushoz allokálható költségadatokat, így ezen esetekben az adott terápiás terület átlagait extrapoláltuk. A vizsgált években benyújtott kérelmekből nyert átlagköltségek és a vizsgálatba bevonni tervezett betegszám szorzata adta a teljes (adott évre vonatkozó) egészségügyben lecsapódó vizsgálói díjakat és kifizetéseket, melyek magukban foglalják a szerződésben tervezett intézményi és vizsgálói részeket is. A GYEMSZI-OGYI által rendelkezésre bocsátott dokumentáció alapján a megadott időszakra vonatkozóan a fentiek szerint teljes körűen felmértük a vizsgálatokban tervezett résztvevő betegek számát és a terápiás terület fajlagos (egy betegre jutó) vizsgálati költségeit. Ezen vizsgálói díjak feletti kiadások természetesen felmerülnek a vizsgálatokat vezető szervező és monitorozó cégeknél (CRO, gyógyszercégek), amelyek további jelentősnek tekinthető bevételeket realizálnak a nemzetgazdaság számára. Ezen két tényező mellett még figyelembe kell venni a kiszolgáló egységek, mint például az infrastruktúra, a laborok, a transzport és futárszolgálatok stb. részvételét, melyek együttesen határozzák meg a szektor nemzetgazdasági súlyát. A klinikai vizsgálatok megoszlása fázisok szerint Magyarországon az új klinikai vizsgálatok száma (hasonlóan az Európai trendekhez) 1993 és 1997 között volumenében megduplázódott, majd 2007-ig további jelentős növekedést mutatott, ugyanakkor az utána következő időszakban (2008-2013) lényegében 300-350 körül stagnált. Megállapítható, hogy 2007 óta sem a korai fázisú (Fázis I.+Fázis II.) klinikai vizsgálatok területén, sem pedig a nagyobb betegszámú Fázis III.-IV. vizsgálatok számában nem volt jelentős elmozdulás. Az új vizsgálatok aránya a vizsgált 2012-2013-as időszakban volumenében nem növekedett, lényeges elmozdulást a fázisok közötti eloszlásban sem mutatott: az elvégzett vizsgálatok közel 90%-a Fázis II-III-IV szakaszokhoz kapcsolható (1. táblázat). 1. táblázat Engedélyezésre beadott új klinikai vizsgálatok fázisok szerinti megoszlása Magyarországon 1993-2013 között. (A %-os megoszlás az adott évben az összes engedélyezett vizsgálatok számára vonatkozik (OGYI 1993-2011 adatok); *2012-2013 aktuális adatok alapján, saját kutatási anyag) A folyamatban levő gyógyszerfejlesztési projektek volumene ami az újonnan elindított és a folyamatban lévő vizsgálatok együttes száma 2008-2013 közötti időszakban monoton növekvő tendenciát mutat, és közel 3,5-szeresére emelkedett. 2012-ben az OGYI-hoz 307 klinikai vizsgálatot rögzítő kérelem érkezett, amelyeket MedDRA (Medical Dictionary for Regulatory Activities) kategóriákhoz illeszkedő 8 terápiás csoportba osztottunk és az összességében sok, ugyanakkor jellemzően kevés vizsgálattal rendelkező területetek egy közös csoportba soroltuk ( Minden egyéb kategória). A 3. 2. ábra Engedélyezésre benyújtott új klinikai vizsgálatok fázisok szerinti megoszlása Magyarországon 1993-2013 időszakban (1993-2011; OGYI adatok: engedélyezett vizsgálatok száma; Fázis I.+ bioekvivalencia vizsgálatok száma együttesen, *2012-2013 aktuális dokumentáció alapján, benyújtott vizsgálatok száma) 12

3. ábra, a, b Engedélyezésre benyújtott új klinikai vizsgálatok terápiás területek szerinti megoszlása Magyarországon (2012-2013 OGYI aktuális dokumentációja alapján, sa - ját kutatási anyag) ábrában jól látható, hogy az onkológiai vizsgálatok mellett a nagy betegszámot biztosító vizsgálatok mozgásrendszer/reumatológia, kardiovaszkuláris és az anyagcsere betegségek gyógyszerelésére irányulnak (az ábra jelöléseiben a csoportokat rövidítve jelenítettük meg). Az újonnan engedélyezett klinikai vizsgálatokban tervezett betegszám 16 274 fő volt 2012-ben, 2013-ban a tervezett szám 19 237 fő volt, ami a 300-körüli vizsgálati projekt esetén átlagosan alig érzékelhető, átlagosan cca. 10 fős emelkedést mutat. Ennek ellenére a kérelmekben szereplő klinikai vizsgálatokban az elvégzett betegvizsgálatok utáni tervezett kifizetések összege a 2012-re számított 30,8 Mrd Ft-hoz képest 2013-ra 28,3 Mrd Ft-ra csökkent. Ennek nyilvánvalóan a fentebb jelzett terápiás területek szerinti összetétel megváltozása lehet egyik magyarázata, de így is öszszességben az eltérés a 10%-os határon belül (± 3 Mrd Ft) mozog. Mivel a vizsgálatok összbevétele nem mutat lényeges csökkenést, azaz 95%-os biztonsággal állítható, hogy a vizsgált időszakban (2012-2013) a vizsgálati díjak a 28-30 Mrd Ft-os sávban szóródtak. Tisztában kell lennünk azzal, hogy a vizsgált időszak kérelmei alapján elvégzett számítások egy elméleti potenciált jelentenek, és az alábbiakban felsorolt faktorok hatását nem vettük figyelembe, mivel további mélyebb elemzéseket igényelne annak megállapítása, hogy ezek hogyan alakítják a gazdaságban lecsapódó összegeket: Az egyes vizsgálatok tervezett díjazása nagymértékben függ a betegvizitek és az utánkövetés időtartamától, így a folyamatban lévő és az éven túl folytatott vizsgálatok hatása a vizsgálatok hosszából következő látenciával a rákövetkező években jelentkezik, illetve a korábbi években elkezdett és az adott időszakban záródó kifizetések, becsléseink alapján kompenzálják egymást. A vizsgált időszakban a státusz szerinti megoszlásból következően a felfüggesztett és visszavont kérelmek szá ma kevesebb mint 5%. Ezek, valamint a néhány elutasított esetre vonatkozó kategóriák értelemszerűen a vizsgált évben nem generálhattak betegszámra vonatkozó költségeket/bevételeket, ugyanakkor a vizsgálatszervező munkatársak és az engedélyezési eljárások munkaerő ráfordítása ezt bizonyos mértékben és rövidtávon kompenzálja. A tervezett és a realizált betegszám a vizsgálat során, vagy a kompetitív betegbevonás miatt eltérhet. A megemelt betegszámra vonatkozó engedélyeket, valamint a megvalósult vizsgálat lezárásakor az összes betegszámra vonatkozó adatokat nem vizsgálatuk. A jelen adatok alapján számolt átlagértékek, összevetve a korábbi elemzésekben számított értékekkel, valamint a megkérdezett kutatási szakértők véleményével az érintett kiemelt terápiás területek átlagköltségeire vonatkozó kifizetések tekintetében egybehangzónak bizonyultak. A klinikai vizsgálatok költség szerinti megoszlása nagyfokú koncentrációt mutat Magyarországon is, mert az igen munkaigényes és jelentős team-munkát igénylő, hosszan tartó utánkövetéses onkológiai területek az összes díjazás nagyobb hányadát (~48%) képezik. A kardiovaszkuláris megbetegedések klinikai vizsgálatai szintén a drága kategóriába tartoznak. Itt költik el az összköltség 14%-át. A két legdrágább területet érintő vizsgálatok átlagköltsége onkológiai indikáció esetében 100 millió Ft/vizsgálat, a kardiovaszkuláris klinikai vizsgálatoknál 55 millió Ft/vizsgálat (2. táblázat). 13

Személyi jövedelemadó TB járulékok és adók Munkavállalói járulékok 2. táblázat A klinikai vizsgálatok száma, a tervezett betegszám és az egészségügyben jelentkező pénzösszegek 2012-2013 években. (Forrás: OGYI adatok: 2012-2013 aktuális dokumentáció alapján, saját kutatási anyag) GAZDASÁGI HATÁSOK Az országban elvégzett klinikai vizsgálatok fontos gazdaság-dinamizáló, foglalkoztató és adóbevételt generáló ha tással rendelkeznek. Az érintett szereplők (orvosok, egészségügyi szakemberek, egészségügyi intézmények, vizsgálatszervezők, laborok stb.) különféle adókat (TAO, ÁFA, iparűzési adó, SZJA) és járulékokat (TB járulékok, munkaadói-, munkavállalói járulékok) fizetnek, így komoly adópotenciált, adóerőt képviselnek. A klinikai vizsgálatok segítségével a gazdaság stratégiai, növekedési céljain túl számottevő jövedelem generálódik a klinikai vizsgálatokat végző országokban. Általánosan ismert tétel, hogy egységnyi jövedelem keletkezése a költségvetési bevételeket is növeli, a makrogazdaságtanból ismert 40%-os szabály alapján megbecsülhető a költségvetés szempontjából releváns adó- és bevételhányad. A klinikai vizsgálatok a költségvetésben jelentős, 34-38 Mrd-os bevételt generálhattak a vizsgált időszakban, tehát ennyivel járultak hozzá a költségvetés bevételeihez. A költségvetési hatásoknál a magánszemélyeknél jelentkező jövedelem másodlagos vagy indirekt és multiplikatív hatásaival is számolni lehet (pl. fogyasztásból származó ÁFA bevételek). Tehát attól függetlenül, hogy a klinikai vizsgálatok során keletkező jövedelmek hol keletkeznek (az egészségügyi intézményekben, az orvosoknál, CRO-knál stb.), viszonylag egyszerűen meghatározhatóak a költségvetési bevételek. Természetesen, ha magánszemélyeknél (orvosok, kisegítő személyzet stb.) csapódik le a jövedelem magasabb hányada, akkor a költségvetési bevételtömeg még magasabb is lehet. Az állami bevételek az alábbi módon realizálódnak az egészségügyi szolgáltatók, a résztvevő vállalkozások és kutatásszervezők, (CRO) szintjén: Társasági adó ÁFA Iparűzési adó Munkáltatói járulékok Továbbá a vizsgálatvezető orvosok és a résztvevő szakszemélyzet esetében, mint: Jelentős makrogazdasági hatásként értékelhető a klinikai vizsgálatok során megvalósuló munkaerő foglalkoztatás. A foglalkoztatás biztosításán túl a költségvetés szempontjából jelentős adóerőt is tartalmaz, hiszen a klinikai vizsgálatokban foglalkoztatott magas képzettségű, nyelveket beszélő, a nemzetközi munkaerőpiacon kompatibilis szakemberek jövedelme a nemzetgazdasági átlagnak a többszöröse. A fentiek figyelembevétele mellett a klinikai vizsgálatok jelentős gazdasági potenciált mozgósítanak évente. A vizsgálatokat megszervező lebonyolító egységek (CRO, gyógyszercégek) további kiadásokat is realizálnak. Ezek közül a legjelentősebb tételek: alkalmazottak bérei és járulékai infrastruktúra üzemeltetése (iroda, informatika stb.) szállítás, jogi tevékenység engedélyezési díjak stb. A Magyarországon eddig ebben a témakörben publikált elemzések [1, 4] 2010-es adatai szerint a teljes nemzetgazdasági bevétel a vizsgálati díjak 2,4 2,6-szerese körül alakul. Empirikus adataink megerősítik ezt a trendet, ugyanakkor a kutatásunkban elvégzett reprezentatív felmérés szerint ez az arányszám 2.8-3.18-as intervallumra emelkedett. A további multiplikatív hatások elemzése nem tárgya jelen tanulmányunknak, így ezek között kiemelve az emelkedő munkaerő és bérköltségeket, a fent vázolt globális trendek és a vizsgálatok komplexitása miatt jelentősen megnövekedett erőforrás ráfordítások okozta többletköltségeket, valamint a vizsgálóhelyeken a kapcsolódó szolgáltatások költségeit. Tehát 2012-2013-ban a klinikai vizsgálatok mindkét évben 86-95 Mrd Ft nagyságrendű jövedelmet generálhattak a nemzetgazdaság számára, ami a GDP ¼ %-át tehették ki. A szabályozási támogatási környezet pozitív irányú átalakítása növelheti Magyarország klinikai vizsgálat vonzó képességét és az egészségügyben (orvosok, nővérek, intézmények vonatkozásában), betegellátásban jelentkező bevételek is jelentős előnyt adhatnak. A fenti adatok alapján egyértelműen kijelenthető, hogy a magyar gazdaság növekedési képességének dinamizálásában és fenntartásában rendkívül fontos szerepet játszhatnak a klinikai vizsgálatok. Egyéb hatások Az adatok alapján megállapítható, hogy a klinikai vizsgálatok révén Magyarország jelentős előnyt realizál. A klinikai vizsgálatok szempontjából a hazai gyártás nem jelentkezik, mint elsődleges előny, viszont a klinikai kutatás kapcsán az új innovatív készítmények hazai elérhetősége a betegek számára fontos szempont lehet. Mivel a kelet-európai országok gyógyító és megelőző egészségi lehetőségei az alulfinanszírozottság miatt jelentősen elmaradnak a nyugat-európai és az amerikai adottságoktól, így a klinikai vizsgálatok lehetővé 14

teszik az időnként nagyon drága terápiák ingyenes hozzáférését és az új terápiás protokollok elterjedését. A klinikai vizsgálatok során létrejött bevételek elősegítik az egészségügyi intézmények működési feltételeinek javítását és komoly szerepet játszanak abban, hogy a vizsgálatban résztvevő orvosok Magyarországon maradjanak, és ezzel csökkentsék az orvosi migráció ütemét és mértékét, hiszen a többlet díjazás komoly ösztönzést jelent a képzett egészségügyi munkaerő magyarországi megtartásában. A vizsgálatok közvetett módon hatással vannak a résztvevő orvosok szakmai és tudományos elismertségére is. A klinikai vizsgálatokban való részvétel szignifikánsan növelheti az orvosok nemzetközi elismertségét és szakmai felkészültségét. Az adott terápiás terület K+F eredményeihez való hozzáférés pozitív rövid és hosszú távú lehetőséget kínál számukra. Mindeközben az érintett orvosok és egészségügyi szakemberek kutatás-módszertani, adatfeldolgozási, statisztikai, informatikai képzettsége is emelkedik. Ismételten hangsúlyozzuk, hogy az anyagi és szakmai motivációs faktoroknak munkahely megtartó erejük is van, csökkenthetik a kvalifikált munkaerő kivándorlását, mivel a résztvevőknek kedvező életpályamodell lehetőséget biztosítanak. A klinikai vizsgálatok jelentős mértékben hozzájárulhatnak az innovatív terápiás protokollok hazai adaptálásához és alkalmazásához. A vizsgálatokban résztvevő szakemberek számára az új terápiás lehetőségek és módszertani újítások tekintetében a tudásbázis bővülése valósul meg. A klinikai vizsgálatokhoz kapcsolódó előnyök a vizsgálatban résztvevő betegek egészségnyereségén túlmenően a vizsgálatokban közvetlenül résztvevők (orvosok és egészségügyi szakemberek) motiválásában játszhatnak fontos szerepet. A betegek számára ingyenesen rendelkezésre bocsátott gyógyszerek az OEP számára egészségügyi kiadás megtakarítást jelentenek, egyidejűleg a vizsgálatoknak teret adó egészségügyi intézmények is érzékelhető bevételt realizálnak. A klinikai vizsgálatok hazai jelentősége A modern világgazdaság növekedés-orientált, ebből következően óriási verseny van az országok között a növekedést támogató technikák és technológiák alkalmazásában. Nagyon egyszerű elméleti modellben a probléma könnyen ellenőrizhető: olyan tőke- és munkaerő kombinációt kell létrehozni, amely révén olyan szolgáltatás vagy termék jön létre, ami az adott országnak komparatív előnyt biztosít. A jelzett komparatív előnynek az a sajátossága, hogy tartósan csak intenzív K+F befektetésekkel, innovációval, ezt támogató infrastruktúrával és gazdasági környezettel lehet elérni. A világgazdaság egyik leginkább innováció-igényes területe a gyógyszeripar, így különösen fontos az innovációban való részvétel, és annak nemzetközi hálózatába való tartós bekapcsolódás egy olyan erőforrás-hiányos ország életében, mint amilyen Magyarország, hogy a gazdaság szempontjából stratégiai fontosságú területek vonzóak legyenek a jövő befektetései számára. Magyarországon viszonylag kevés olyan innováció által érintett ágazat található, amely a gazdaság dinamizálásában meghatározó szerepet játszhat, ezek közül kiemelkedik a gyógyszeripar gazdasági súlya, hagyományai, kiváló szakemberei és az ország kiemelkedő színvonalú felsőoktatási rendszere miatt. A közép-kelet-európai régióban is rendkívül komoly verseny figyelhető meg a gyógyszeripari kutatás-fejlesztési (döntően klinikai vizsgálatok) források megszerzéséért. Viszonylag kevéssé látható, hogy a gyógyszergyárak döntéshozói milyen szempontok szerint döntenek a klinikai vizsgálatok allokálásáról, ám néhány tényező bizonyosan meghatározza a döntési folyamatot. Ezek közül kiemelkedik a kiszámítható gazdasági és jogi környezet, a vizsgálatokat végző intézményrendszer és infrastruktúrájának színvonala és a napjainkban használt globális informatikai rendszerek elterjedése miatt az egyre komolyabb szerepet játszó személyzet felkészültségének minősége. A magyar gazdaság szempontjából kiemelkedően fontos, hogy egy intenzív tudásigényű területen tartósan szerepet kapjon, hiszen ezen keresztül gazdasági növekedési többletet tud realizálni, amely nélkül az ország versenyképességének a növelése elképzelhetetlen. ÖSSZEGZÉS Tehát Magyarország elsőrendű stratégiai érdeke, hogy a klinikai vizsgálatok szempontjából vonzó terület legyen, azaz az ország klinikai vizsgálati tőkevonzó képessége dinamikus maradjon. Egyrészről a globális trendek, a feltörekvő országok, a klinikai vizsgálatok engedélyezésére vonatkozó, 2016-tól életbelépő új EU szabályozás Magyarország nemzetközi versenyképességi előnyeit erodálhatják. Ugyanakkor a klinikai vizsgálatok egészségügyre gyakorolt hatásai továbbra is attraktívak (az innovatív terápiás protokollok hazai bevezetése, betegek hozzáférése az új terápiák nyújtotta előnyökhöz stb.). A gyógyszerfejlesztés magas hozzáadott értéket képvisel, a teljes folyamatában pontos projekt alapú tervezést, szervezést és megvalósítása során pontos időallokációt igényel minden résztvevőjétől. A nemzetközi vizsgálatok szinte mindegyike a meghatározott technikai és technológiai hátterében a résztvevő orvosok, gyógyszerészek mellett megfelelően képzett és gyakorlott szakszemélyzet biztosítását feltételezi. Az egészségügyi intézményekbe befolyó extra bevételek munkahelymegtartó és teremtő hatásúak; a vizsgálatokban résztvevő személyzet számára mindez továbbképzést, migrációcsökkentő, valamint jövedelemkiegészítő lehetőséget jelentenek. Mindezeken túl, a nemzetközi vizsgálatokban résztvevő szakemberek véleménye szerint a klinikai vizsgálatok allokációját (és ezen keresztül a gazdaság-dinamizáló szerepét) tovább segíthetné néhány átgondolt makrogazdasági ösztönző módszer alkalmazása (például adókedvezmény, nyereségadót csökkentő leírás stb.), mint ahogyan azt versenytársaink esetében tapasztalhattuk; valamint a célirányos képzések és a vizsgálatok technikai megvalósításhoz szükséges infrastruktúra és IT fejlesztések célirányos, vagy pályázati alapokon történő támogatása. 15

Köszönetnyilvánítás Köszönetünket fejezzük ki a GYEMSZI-OGYI vezetésének és munkatársainak, akik segítettek hozzférhetővé tenni és anonim módon összeállítani a vizsgálati kérelmek részletes adatait. Külön is köszönjük Kozák Annának az adatok feldolgozásában és elemzésében nyújtott segítségét. IRODALOMJEGYZÉK [1] Kaló, Zoltán Dr. Nagyjánosi László, Dr. Kovács Gábor, Nagyistók Szilvia: A klinikai vizsgálatok gazdasági hatásának átfogó elemzése és a hazai versenyképessé - gé nek javítása, Syreon Kutató Intézet 2010, (http:// www.syreon.eu/filecontent?id=24) [2] MAGYOSZ Századvég 2012: Folyamatosan nő a gyógyszeripar nemzetgazdasági hozzájárulása. (http:// www.magyosz.org/hu/hir/show/68/szazadveg:-folyamatosan-no-a-gyogyszeripar-nemzetgazdasagi-hozzajarulasa) [3] EMA Update Clinical Trials Fergus, Sweeney Euro pean Medicines Agency 16 October 2012 [4] Dr. Antal János, Dr. Szepezdi Zsuzsanna, Nagyjánosi László, Dr. Kaló Zoltán: A nemzetközi klinikai vizsgálatok helyzete és hozadéka Magyarországon, IME IX. ÉVFOLYAM 1. sz. 2010. (http://www.imeonline.hu/article/1037/05_10.pdf) [5] AZ EURÓPAI PARLAMENT ÉS A TANÁCS 536/2014/ EU RENDELETE (2014. április 16.) az emberi felhasználásra szánt gyógyszerek klinikai vizsgálatairól és a 2001/20/EK irányelv hatályon kívül helyezéséről (2014) [6] PwC report forecasts a golden era ahead for pharmaceutical companies, but global growth markets wonʼt guarantee success 2012 (http://www.pwc.com/us/en/ press-releases/2012/pwc-report-forecasts-a-goldenera.jhtml) [7] Biotechnology Report BIOTECH IN THE NEW EU MEMBER STATES: Venture Valuation http://www.europabio.org/positions/general/indecshbiotechreport.pdf (2009) [8] Abbott A, Schreimeiren Q: Central Europe Up Close, Nature, VOL 515, 6 November 2014 [9] The Economist Intelligence Unit Limited: The value challenge, The Economist 2012 [10] Ilku Lívia, Vizi János: Klinikai vizsgálatok Magyar or - szág ma versenyben van, de versenyben marad-e a jövőben is? IME XII. 10. 2013 [11] CAGR projected Projected global pharmaceutical market growth between 2012 and 2017 (http://www.statista.com/statistics/299702/world-pharmaceutical-marketgrowth-by-region-forecast/) [12] Az interneten elérhető publikus adatbázisok alapján történt keresések (ClinicalTrials.gov; Clinicaltrials - register.eu; Innovation Union Scoreboard http://europa.eu; KSH.hu; OGYI.hu; GYEMSZI.hu) A SZERZŐK BEMUTATÁSA Dr. Tóth E. Béla egyetemi docens, az orvosi (SOTE, 1988) és műegyetemi (BME, 1989) diplomái megszerzése után a Semmelweis Egyetemen illetve a Penn State University Molekuláris és Sejtbiológiai Intézetében, majd az MTA Neuroendokrin és Sejtbiológiai Kutató - csoportjában dolgozott a neuroendok - rin alapkutatás és az alkalmazott idegrendszeri kutatások területén. Idegtudományok területén szerzett tudományos (PhD) fokozatot. Az akadémiai kutatási témák mellett gyógyszerkutatásban és több klinikai Dr. Bod ro gi Jó zsef egész ség ü gyi köz gaz dász 1978-ban vég zett a Marx Ká roly Közgazdaságtudományi Egye - te men, ugyan itt dok to rált 1981-ben. Posztg ra du á lis ta nul má nyo kat foly ta - tott a York-i és a Re gens bur gi Egye te - me ken. Ok ta tá si te vé keny sé gét 30 éve projektben vett részt 1995-től mint regionális szakértő és vizsgálatszervező. 2003-tól tíz éven át egy multinacionális CRO közép-kelet-európai klinikai kutatási szervezetét vezette. Menedzsment és gazdasági ismeretekből szerzett MBA (BME GTK, 2012) diplomát. Résztvevője a hazai és nemzetközi tudományos társaságok munkájának, szakterületének megfelelően nemzetközi konferenciákon számos előadást és prezentációt tartott. 2013 júliustól a Deb - receni Egyetem GYTK Gyógyszerfelügyelet és Gyógyszer - gazdálkodási Tanszékét a klinikai kutatások és gyógyszerfejlesztés területén szerzett több mint 20 éves tapasztalattal és menedzsment szemlélettel vezeti. kezd te a SOTE-n, a Corvinus Egye te men és az ELTE-n, ahol egész ség-gaz da ság ta ni kur zu so kon ta ní tott. A META alapítója és elnökségi tagja. 2011-2012-ben miniszteri biztosként dolgozott az egészségügyi kormányzatban. Hit val - lá sa az ok ta tás ve zé relt, innovatív gaz da ság fi lo zó fia, és vallja, hogy Ma gyar or szág fel e mel ke dé se csak si ke res és ha - té kony ok ta tá son ke resz tül va ló sul hat meg. 16