Semmelweis Egyetem, I. sz. Sebészeti Klinika, Budapest (igazgató: Dr. Kupcsulik Péter)

Magyar Sebészet 2009; 62(3): 113 119 DOI: 10.1556/MaSeb.62.2009.3.2 EREDETI KÖZLEMÉNY A NOTES-ról és az általa létrehívott egyéb minimálisan invazív sebészeti technikákról (hibrid NOTES, NOTUS, SPS, SILS), valamint a sebészeti szemléletre gyakorolt hatásukról NOTES and other minimally invasive surgical techniques of similar disciplines (hybrid NOTES, NOTUS, SPS, SILS), and their impact on surgical approaches LUKOVICH PÉTER @, KUPCSULIK PÉTER Semmelweis Egyetem, I. sz. Sebészeti Klinika, Budapest (igazgató: Dr. Kupcsulik Péter) 2004-ben egy új technikával ismerkedett meg a világ, melyet természetes szájadékokon keresztüli endoscopos sebészetnek (NOTES) neveztek el. A módszerrel kapcsolatosan kérdések sora fogalmazódott meg, s bár számos problémára a mai napig nem sikerült megoldást találni, egyre újabb cikkek jelennek meg a módszer humánalkalmazásáról. A fennálló megoldatlan kérdések megkerülésére számos új műtéttechnikai megoldást fejlesztettek ki (hibrid NOTES, NOTUS, SPS, SLIS stb.), mely a problémákat ugyan nem küszöböli ki teljesen, egyes esetekben mégis reális megoldást jelenthet. Ismeretük és kritikus elemzésük fontos a kor sebészének. A módszerek bármelyikének alkalmazása a korábban lefektetett sebészeti és flexibilis endoscopos elvek felülvizsgálatát igényli. Bár ezeket sok esetben axiómaként kezelik, léteznek irodalmi adatok a tőlük eltérő kezelési elvekre is. A természetes szájadékokon keresztüli sebészet által felvetett szokásos kérdések (melyik behatolási kapu a legalkalmasabb, hogyan zárjuk a viscerotomiás nyílást, hogyan előzzük meg az infekciót, ki fogja végezni a NOTES-műtétet), kritikus elemzése csak a korábban gold standard -ként alkalmazott technikák okozta szövődmények (pl. laparoscopos műtétek utáni sebinfekció, sérv) tükrében érdemes. Humánadatok szerint a NOTES-műtét minimális fájdalommal jár, a betegek általában aznap elhagyhatják a kórházat. Elegendő-e ilyen rövid posztoperatív observatio, és elhagyható-e a cholecystectomia utáni drainage? A humáneredmények alkalmasak az új technikával kapcsolatos korai következetések levonására is. A laparoscopia fejlődése során felmerült problémák retrospektív elemzése lehetőséget teremthet a NOTES fejlődése során elkövethető hibák elkerülésére. Kulcsszavak: természetes szájadékokon keresztüli sebészet (NOTES), humáneredmények, hibrid NOTES-technikák A new surgical technique called Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery (NOTES) evolved in 2004. Although numerous problems arose regarding this method and most of them are unresolved yet several new articles about the human application have been published. In order to find solutions of a certain extent, new techniques have been developed (hybrid NOTES, NOTUS, SPS, SLIS, etc). Although these could not eliminate difficulties completely, they do provide some solutions in many cases. It is very important for the surgeon of modern days to be familiar with these techniques and analyze them in a critically. Application of these methods requires a review of principles of surgery and flexible endoscopy. Although in many cases these are considered axioms, there data exist in literature of different management principles, as well. It is fundamental that critically review of the basic questions of NOTES (which natural orifice is the best, how to close the viscerotomy, how to avoid infection, who should carry out the NOTES surgery) is carried out in relation of the complications of the original gold standard methods (e.g. frequency of infection or hernia after laparoscopy). Based on human data there is minimal postoperative pain after the NOTES procedure, and patients in general will leave the hospital on the same day. Is such a short postoperative stay enough and can we entirely dismiss drainage after cholecystectomy? Results of the human procedures are adequate to draw further conclusions regarding the new technique. Retrospective analysis of problems occurring during the evolution of laparoscopy can make it possible to avoid mistakes that can be made in the development of NOTES. Keywords: natural orifice translumenal endoscopic surgery, NOTES, human results, hybrid NOTES techniques Beérkezett: 2009. április 20.; elfogadva: 2009. május 15. @ Levelezési cím/corr. address: Dr. Lukovich Péter, Semmelweis Egyetem, I. sz. Sebészeti Klinika, 1082 Budapest, Üllői út 78., Tel./Fax: (06 1) 313 5216, E-mail: lukovich66@freemail.hu ISSN 0025-0295 2009 Akadémiai Kiadó, Budapest

114 Lukovich P. és Kupcsulik P. Bevezetés A sebészet fejlődésében a 20. század közepére, második felére a legtöbb szerv műtéteinek technikai részletei kikristályosodtak. Ugyanakkor megjelent egy új igény: a betegeket kevésbé invazív megoldásokkal meggyógyítani. Ez indította útjára többek között a különböző invazív radiológiai technikákat, az intraluminalis endoscopos terápiás beavatkozásokat, és a 20. század utolsó évtizedeiben a sebészetben a magyar gyökerekkel is rendelkező minilaparotomiából történő műtéteket 1, majd később a laparoscopia térhódítását. 2004-ben jelent meg Kalloo publikációja egy transgastricusan végzett peritoneoscopos beavatkozásról 2, mely a gastroenterologia és sebészet robbanásszerű fejlődését indította meg. Rao 2006-ban a Digestive Disease Week kongresszusán már 12 emberen transgastricusan végzett appendectomiáról számolt be, 2007-ben pedig megtörtént az első emberen végzett transvaginalis cholecystectomia is 3. S bár csupán 4 év telt el a kezdeti lépésektől, a világon természetes szájadékokon keresztül (NOTES-technikával) emberen végzett és publikált műtéti beavatkozások száma jelenleg már meghaladta az 500-at. A célként kitűzött kizárólag természetes szájadékon keresztül végzett műtét azonban több okból kifolyólag (triangulatio megoldatlansága, viscerotomia biztonságos zárásának hiánya) nem kivitelezhető biztonságosan, s ezért számos új műtéti típust dolgoztak ki. A NOTES és az általa létrehívott egyéb minimálisan invazív sebészeti technikák alkalmazása számos kérdést vet fel, mely jó néhány sebészeti alapelv felülvizsgálatát igényli. A laparoscopia fejlődése mint a NOTES előfutára Az elmúlt 20 évben a laparoscopos technika is szédületes iramban fejlődött. Érdemes megvizsgálni a kezdetek során a laparoscopos cholecystectomia (LC) műtéteknél megfogalmazott relatív és abszolút kontraindikációkat: ma már nem akadály pl. a korábban végzett hasi műtét, a terhesség, az acut cholecystitis, a májcirrhosis 4, és képesek vagyunk akár intraoperatív cholangiographiát is laparoscoposan elvégezni. A laparoscopia majd minden szerv sebészetében és a tumorsebészetben is helyet kapott. Németországban ma már a cholecystectomiák 91%-át laparoscoposan végzik (5%-os konverzió mellett), és csupán a fennmaradó 9% nyitott műtét. A laparoscopos vastagbélműtétek aránya már 20% körül jár (ezek 40%-a sigmaresectio) 5. (2007-ben az SE I. sz. Sebészeti Klinikán a cholecystectomiák 90,13%- át [274/306] végeztük laparoscoposan, és 15 esetben [5,47%] konvertáltunk.) Az invazivitás csökkentésének további igénye, már szinte a laparoscopia kezdetei óta fennáll. Ennek egyik útja az eszköz méretének csökkentése volt: így fejlesztették ki az 5 mm-es eszközparkot, majd a még vékonyabb 3, esetenként 2 mm-es eszközöket 6. Máskor a portok helyett az epehólyag rögzítésére csupán 1 mm-es Kirshner-drótot alkalmaznak 7. Használatukkal a fájdalom mértéke, illetve a sérvképződés veszélye is csökkenthető. Sőt, a korábban 4 portból végzett cholecystectomia helyett sok esetben 3 port segítségével is biztonságosan eltávolítható az epehólyag 8. A NOTES előzményei A NOTES-műtétek során a hasüregbe történő behatolás nem a hasfalon át, hanem valamely természetes testnyíláson (száj, végbél, hüvely, húgycső) keresztül egy üreges szervbe (gyomor, vastagbél, hüvely, hólyag) vezetett endoscop segítségével készített viscerotomián történik. A flexibilis eszközzel végzett tervezett perforatio nem újdonság a gastroenterologiában (pl. pancreas-pseudocysta miatt végzett cysto-duodenostomia). A legújabb s talán a legnagyobb reménnyel kecsegtető eljárás ezek közül a pancreasnecrosis miatt végzett transgastricus necrectomia 9. Bár eleinte a módszer hasüregi alkalmazásáról számoltak be, jelentek meg cikkek transoesophagealis mediastinalis exploratióról 10 és retroperitonealis urológiai beavatkozásokról (nephrectomia és pyelonplasica 11, transumbilicalisan, 1 port segítségével donorvese-eltávolítás 12, pyelonplastica, ureteroneocystostomia 13 ) is. NOTES és hibrid NOTES-technikák A technikai kérdések közül legfontosabbnak számító triangulatio jelenleg sincs megoldva, s így ésszerű időhatárok között kizárólag természetes szájadékokon keresztüli műtétek jelenleg nem kivitelezhetők biztonságosan (a Marescaux által kizárólag természetes szájadékon keresztül végzett cholecystectomia 3 órás volt 14 ). Ez hívta életre a különböző hibrid NOTES és egyéb speciális sebészeti beavatkozásokat (1. táblázat). A hibrid elnevezés ebben az esetben azt jelenti, hogy a NOTES-műtét kivitelezéséhez a természetes testnyíláson bevezetett eszköz mellett 1 vagy 2 laparoscopos eszközt is használnak, a specimen eltávolítására pedig a természetes szájadékot (leggyakrabban a hüvelyt) használják fel. A módszerrel a cholecystectomia 15 20 perc alatt kivitelezhető, szükség esetén intraoperatív cholangiographia is végezhető 15, sőt kórosan kövér betegeknél 16 és korábbi műtétek okozta összenövések esetében is alkalmazható 17. A leggyakrabban alkalmazott hüvelyi út mellett transgastricus hibrid cholecystectomiát is végeztek már, ahol a gyomron keresztül flexibilis endoscoppal végezték a preparálást, és a köldökön keresztül bevezetett laparoscopos epehólyagfogóval történt a feltárás. Az átlagos műtéti idő ebben az esetben azonban 200 perc volt 18, ami igazolta azt a korábban már állatkísérletek során beigazolódott tényt, hogy a flexibilis eszközökkel a műtét csak jóval nehezebben kivitelezhető. A NOTES jelenleg egyik legfontosabb előnye lehet, hogy nincs hasfali metszés: a posztoperatív fájdalom kisebb, nincs esély a sérvképződésre, s szebb kozmetikai

A NOTES-ról és a sebészeti szemléletre gyakorolt hatásáról 115 1. táblázat. A NOTES és az újabb minimálisan invazív sebészeti technikák Műtéti típus megnevezése Rövidítés A technika rövid leírása Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery Hibrid NOTES NOTES Kizárólag természetes szájadékon keresztül végzett merev és/vagy flexibilis endoscopos műtét NOTES és hasfali trokár(ok)on keresztül végzett műtét Single Port Surgery SPS Egy trokáron (melynek több munkacsatornája van) keresztül végzett műtét Single Laparoscopic Incision Transabdominal SLIT Egy hasfali metszésbe helyezett több trokáron keresztül végzett műtét Natural Orifice Transumbilical Surgery NOTUS Köldökbe helyezett trokár(ok)on keresztül végzett műtét Embrionyc Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery No visible scar surgery E-NOTES eredmény érhető el. Ezek az előnyök azonban a hibrid NO- TES technikák alkalmazása során elvesznek. Legalább az utóbbi hátrány elkerülésére találták ki a no visible scar kifejezést, illetve műtéti módot, amikor az asszisztenciához használt laparoscopos trokárt a köldökben helyezik el (Natural Orifice Transumbilical Surgery NOTUS). A műtéti terület több irányból történő megközelítése és triangulatio létrehozása történhet több természetes szájadékon keresztüli eszköz bevezetésével is (pl. a kövérség sebészetében alkalmazott sleeve gastrectomiánál) 19, ilyen esetekben azonban nő a NOTES szövődményeinek (infekció, varratinsufficientia) lehetősége is! Megfelelő triangulatio eléréshez reális alternatívát jelenthet még a robottechnika alkalmazása. 2008-ban az egyik legérdekesebb megoldásnak a Nebraskai Egyetem által készített robot tűnik, mellyel transgastricusan a peritonealis űrbe juttatása után sikeresen végeztek cholecystectomiát sertésen. A módszer előnye lehet, hogy akár több ilyen robot is bejuttatható a hasüregbe. Kérdés, hogy a robot által kifejthető különböző erők (dissectio, fogó, húzó) nagysága elegendő-e a biztonságos műtét kivitelezéséhez 20. A másik talán kevésbé bonyolult megoldás az extracorporalis mágnesek segítségével végzett asszisztencia 21. Egy trokáron keresztüli sebészet (single-port surgery, SPS) Kizárólag a szebb kozmetikai eredmény hívta létre az egyetlen trokáron keresztüli sebészetet. Előfutára a köldökbe helyezett 3 kis trokáron keresztül végzett cholecystectomia 22. Ebben az esetben a szerzők által bevallottan is hatékony triangulatio a hagyományos egyenes eszközökkel nem kivitelezhető. Ezt a hátrányt hidalják át az új fejlesztésű hajlítható eszközök. Vannak már speciális háromcsatornás trokárok is, melyen keresztül egy 5 mm-es laparoscopos merev eszköz, illetve két 2,8 mm-es flexibilis eszköz bevezethető, s a módszert a szerzők a NOTES-műtétnél könnyebben kivitelezhetőnek tartják 23, és singleport technikával állatkísérletek során sertéseken sigmaresectiót is végeztek már mindössze 13 perc alatt! 24 Az egy trokáron keresztül végzett műtétek esetében nem érhető el hatékony triangulatio bár speciális finommechanikai platformokkal is (Highly Versatile Single Port System) is végeznek kísérleteket 25. Várhatóan csak átmeneti műtéti típus lesz. Egy metszésen keresztül végzett laparoscopos sebészet (Single Laparoscopic Incision Transabdominal Surgery, SLIT) A laparoscopos műtétek egyik hátránya, hogy a nagyobb specimen eltávolításához bár a műtét teljesen kivitelezhető laparoscoposan egy hosszabb hasfali metszés szükséges. Ide több trokárt elhelyezve a műtét elvégezhető, bár a megfelelő eszközhasználat így is jelentősen korlátozott. A kövérség sebészetében alkalmazzák az egy metszésen keresztül végzett laparoscopos beavatkozást. Gyomorgyűrű felhelyezésekor a hasfalon ejtett kb. 4 cm-es bőrmetszésen át 4 portot vezettek be, melyen keresztül elvégezték a gyomorgyűrű beültetését, majd a bőrmetszésben helyezték el a gyűrű portrészét. 55 perces volt a beavatkozás, és a beteg csupán 1 napot töltött a kórházban. Ebben az esetben a hasfalon ejtett 4 cm-es metszés felhasználható volt a port behelyezésére 26.

116 Lukovich P. és Kupcsulik P. Milyen szemléletváltást igényel a NOTES? A természetes szájadékokon keresztüli sebészet elve számos, korábban evidenciának számító szabályt hág át, akár az endoscopos belgyógyászok, akár a sebészek szemszögéből vizsgáljuk. Viscerotomia. Az utóbbi években a flexibilis endoscopia fejlődésével a különböző bonyolult intraluminalis műtéti beavatkozások (mucosectomia, endoscopos submucosus dissectio) térhódításával az endoscopia legveszélyesebb szövődményének kockázata, a perforatio esélye és száma is nőtt. Ez a szövődmény ma már nem képez egyértelműen műtéti indikációt, jó eredménnyel megkísérelhető intraluminalis zárása endoscopos klippek alkalmazásával 27. Ugyanakkor ezek a perforatiós nyílások általában kicsik. A NOTES kivitelezéséhez szükséges nagyobb nyílás zárásához új módszerek kidolgozására van szükség, melylyel a bélfal teljes vastagságában, gyorsan, egyszerűen és biztonságosan zárható. Az idáig kidolgozott eljárások (pl. Endocinch, Eagle Claw VII, T-tag, Ovesco) egyike sem teljesíti maradéktalanul az elvárásokat. A laparoscopos műtétekben áttörést hozott a laparoscopos varrógépek elterjedése, várható, hogy flexibilis változataik (pl. Surgassist) hoznak majd megoldást erre a problémára. Az egészséges szerv falán készített viscerotomia igényli leginkább a paradigmaváltást a sebészeti gondolkodásban. Milyen kockázatot jelent ez? Irodalmi adatok szerint a gyomorsutura varratelégtelensége 0,5 2%, vastagbélvarrat esetében ez 1 3% közé tehető. De ezek a beavatkozások beteg szerven, gyulladt szöveteken történnek. Ugyanakkor egyes műtéti típusoknál már mi, sebészek áthágjuk ezt a szabályt: pl. a pancreas-pseudocysták esetében végzett Juras-műtétkor, amikor a pseudocystának a gyomor hátsó falába való szájaztatásához a gyomor első, egészséges falán végzünk enterotomiát. A viscerotomia insufficientiájának vs. a hasfali metszés kérdésének mérlegeléséhez meg kell vizsgálnunk a hasfalon ejtett metszés zárásának elégtelenségét a sérv kialakulásának esélyét is. Laparoscopos epehólyageltávolítás során nyert adatok elemzése azt mutatta, hogy a műtét után 0,5 3%-ban számolhatunk a hasfali metszésnél szövődménnyel (elsősorban sérv kialakulásával), s ezek ¾- e az umbilicalis port helyén alakul ki. Laparoscopos vastagbél-resectióknál (ahol a specimen eltávolításához egy nagyobb metszés szükséges) ez természetesen gyakoribb. A sebfertőzést egy metaanalízis 4,6%-osnak találta, szemben a nyitott műtét 7%-os sebinfekciójával 28, s ezek ¾-e a specimen eltávolításának sebzésében alakult ki 29. Vajon a NOTES elvének alkalmazása mellett lehet-e előnyös kompromisszumot kötni? Vannak olyan esetek, amikor mindenképpen előnyös lehet a természetes szájadékok felhasználása? Ilyen lehet például a transgastricusan végzett gastroenterostomia készítése, melynél a gastrotomiás nyílás felhasználható, s így a gyomor megnyitása nem hordoz magában felesleges kockázatot 30. De előnyös lehet a specimen eltávolítása a természetes szájadékon keresztül (transvaginalis specimeneltávolításról már 15 éve is jelent meg beszámoló 31 ; Vereckei és munkatársai 2003-ban is alkalmazták laparoscoposan a lép eltávolításhoz 32 ). Különösen kézenfekvő lehet a módszer, ha a műtéti helyzetből mintegy következik, például uterusra propagáló colontumor hysterectomiával együtt végzett resectiójánál 33 vagy egyéb okból végzett hysterectomiánál a transvaginalis eltávolítás 34. A sebészeknek az új behatolási mód kihívást jelent. A leggyakrabban alkalmazott transvaginalis út, a culdotomia azonban már régóta alkalmazott és kidolgozott behatolási mód a nőgyógyászati beavatkozásoknál (fertilitási műtétek, tuba ligatura). A culdotomia szövődménye kb. 1%-os, bélperforatio, dyspareunia, infertilitás, infekció lehetnek 35. A transvaginalis laparoscopos beavatkozás sem újdonság! 36 Az egyéb utak (transcolonicus, transgastricus, esetleg transvesicalis) ismeretlenek a sebészek és gasztroenterológusok számára, pontos kidolgozásuk, illetve elsajátításuk elengedhetetlenül szükséges a módszer biztonságos alkalmazásához. Drain. Viszonylag egyszerűnek tűnő kérdés a cholecystectomia után a drain visszahagyásának kérdése, mégis NOTES alkalmazása esetében ennek újraértékelése szükséges. Míg laparoscopos technika esetében a műtét végeztével egy Winslow-draint hagyunk vissza az esetleges vérzés, epesérülés észlelésére és a váladék elvezetésére, az elsősorban Dél-Amerikában végzett transvaginalis hibrid cholecystectomiák után mivel a betegek 4 6 órával később már távoznak a kórházból egyszerűen nincs lehetőség drain visszahagyására. Az új technika el kell hogy gondolkodtassa a sebészeket: vajon a betegek hány százalékánál hasznos a visszahagyott drain, és szükséges-e egyáltalán? Nem helyettesíthető-e szükség esetén UH-vezérelt drainage-zsal, s az ezekben az esetekben amúgy is elkerülhetetlen epeúti endoscopos beavatkozással? Egyes randomizált felmérések szerint a Winslow-drain visszahagyása felesleges 37. Posztoperatív observatio. Vajon mennyi observatio szükséges egy cholecystectomia után? A laparoscopos módszer a tapasztalatok szerint akár egynapos sebészeti ellátásként is biztonságos végezhető 38,39 NOTES esetében a legnagyobb tapasztalattal rendelkező brazil munkacsoport (32 betegnél végeztek hibrid transvaginalis cholecystecomiát) a betegeket a beavatkozás után 6 órával elengedte: mindössze 7 beteg igényelt fájdalomcsillapítót a posztoperatív 1. napon. (Három esetben intraoperatív cholangiographiát is végeztek a műtét alatt, két beteg pedig kórosan kövér volt. A műtéti idő 18 50 perc között változott, egy beteget a kiterjedt adhaesiók miatt laparoscoposan operáltak, a többiek esetében nem volt szükség konverzióra 40.) Infekció. Nem kerülhető el az infekció kérdésköre. A sebészet történetében a dezinfekció, sterilizálás alkalmazása fontos mérföldkő volt. A hasfalon keresztüli beavatkozásokhoz évszázadok alatt kidolgoztuk a megfelelő technikákat, a kézfertőtlenítéstől a bőr steril drape-pel történő leragasztásán keresztül az antibiotikum-profilaxisig. Ennek

A NOTES-ról és a sebészeti szemléletre gyakorolt hatásáról 117 ellenére egyre súlyosabb infekciók okoznak gondot a sebészeti osztályokon: gondoljunk csak az MRSA-, ESBL-fertőzésekre. A természetes szájadékokon keresztüli sebészet esetén a bőrflóra problémája elkerülhető lenne. De vajon megoldható-e a behatolási kapuk kielégítő dezinfekciója? Egyes esetekben azt gondolom, igen, pl. a transvaginalis út esetében; máskor talán nem is szükséges, mint pl. a transgastricus útnál. Az új behatolási mód miatt új módszereket, eszközöket kell kifejleszteni, melyekkel az infekció kockázata csökkenthető. Ilyen lehet pl. a steril overtube alkalmazása. Az antibiotikus profilaxist a behatolási kapu baktériumflórájához kell adaptálni. Műtéti kockázat. Milyen kockázat fogadható el az új módszer esetében, mikor javasolnánk betegünknek ezt a módszert? A válasz szinte magától adódik: amennyiben nem haladja meg a jelenleg gold standard -ként alkalmazott LC szövődményarányát! De vajon tisztában vagyunk-e mindannyian azzal, hogy a laparoscopos cholecystectomia szövődményaránya még napjainkban is mintegy kétszerese a hagyományos laparotomiából végzett műtéteknek? Ennek ellenére vajon akadna-e ma olyan sebész vagy belgyógyász, aki ne a laparoscopos módszert javasolná betegének? Ki végezze a beavatkozásokat? A gasztroenterológusok mellett szól a flexibilis endoscopok használatában elért jártasságuk. (A világ számos országában az endoscopia nem kizárólag a belgyógyászok privilégiuma, gyakran a sebészek maguk végzik.) Ugyanakkor a megjelent humánbeavatkozásokról szóló cikkek alapján is látható az a korábban már kísérletesen is bizonyított tény: a flexibilis eszközzel végzett beavatkozásokhoz használt, a munkacsatornán átvezetett eszközök gyengék, hajlékonyak, a műszer irányítása bonyolult. A humáneredmények szerint a műtéti idő a merev eszközökkel végzett hibrid NOTES-műtétekhez képet 2 4-szeres, a szövődmények száma jelentősen nagyobb, a sikerességi ráta jóval alacsonyabb! Új eszközök kifejlesztése szükséges, főleg, ha tiszta NOTES-műtéteket akarunk végezni. S abban a pillanatban a gasztroenterológus belgyógyászok eszközismeretből származó előnye meg fog szűnni. Az új technika alkalmazásában a sebészek szerepét erősíti a műtéti technikák ismerete mellett az a tény is, hogy szövődmény esetében konverzióra, laparoscopos vagy laparotomiás műtéti befejezésre lehet szükség! A NOTES sok műtét esetében a ma már gold standard -nek tartott laparoscopos eljárástól lényegében kizárólag a behatolási kapuban különbözik. A laparoscopiában kidolgozott megoldások ismerete és alkalmazása épp ezért a NOTESműtétekhez elengedhetetlen. (Ezért sok esetben érthetetlenek azok a felmérések, kongresszusi közlemények, melyek a laparoscopiában bevált módszereket, tényeket nem veszik figyelembe. Az insufflálást szobalevegővel vagy CO 2 - vel végezzük-e? A NOTES-technikával végzett beavatkozás kisebb nyomáson is elvégezhető-e?) Hogyan sajátíthatjuk el az új módszert, és mikor vagyunk rá felkészülve? Erre jelenleg nincs a világon kidolgozott és elfogadott konszenzus, nincs a műtétes szakmákban olyan szabályozás, mely pontosan meghatározná, mikor végezhető egy új beavatkozás. De a gold standard - nek számító technikával való összehasonlítás elengedhetetlen. Ennek hiányában alakulhat ki, hogy NOTES-műtétet engedélyeznek olyan helyen, ahol a szövődmények aránya a gyakorlás során 34%-ról csak 18%-ra csökken, és a gyakorlás utolsó stádiumában is csak 72% a sikerességi arány! Ebből szinte következett, hogy 10 betegből 4 betegnél laparoscopos konverzióra, s egy további betegnél biloma miatt UH-vezérelt drainage-ra és endoscopos stentbehelyezésre volt szükség 41. A NOTES-ot sokan csupán a technikai fejlesztések kényszerének tartják. Vajon van-e igény az orvosok és a betegek részéről az új módszerre? A betegek véleményéről korábban több alkalommal történt felmérés 42,43, s a módszer elfogadottsága jóval 50% felett volt. A betegek véleményének felmérése ebben az esetben azért is fontos, mivel a természetes szájadékok felhasználása a betegek intim szféráját érinti. A Magyarországon végzett felmérés a módszer elfogadottságát kisebbnek találta, de meghaladta az 50%-ot 44. Az orvosok közül a nőgyógyászok véleményét már kikérték (70%-uk elfogadhatónak tartotta a transvaginalis utat, de csak 29% javasolná betegének) 45, és a kutatócsoportunk által végzett felmérés szerint a beavatkozást későbbiekben potenciálisan végző gasztroenterológusok és sebészek véleménye sem volt elutasító. 43 A NOTES és az általa létrehívott új technikák (NO- TUS, SILS, SPS) jelenleg keresik a helyüket, nemcsak a sebészetben (2. táblázat), hanem az urológiai és nőgyógyászati műtéteknél is. Jelenleg a laparoscopia kezdetéhez hasonlóan elsősorban egyszerű beavatkozásokat végeznek (diagnosztika 46, cholecystectomia, appendectomia 47,48 ) de vélhetően a laparoscopos technikával való hasonlóság miatt fejlődése gyorsabb lesz. Már vannak humán ered- 2. táblázat. A NOTES-szal és egyéb minimálisan invazív technikákkal végzett humánbeavatkozások Műtéti típus Cholecystectomia Appendectomia Diagnosztikus beavatkozás (staging, májbiopszia) Sleeve gastrectomia Gyomorgyűrű-implantáció Módszer NOTES, hibrid NOTES, NOTUS, SPS NOTES, hibrid NOTES, NOTUS, SPS NOTES NOTUS SILS

118 Lukovich P. és Kupcsulik P. mények vastagbél-resectiókról 49, illetve a kövérség sebészetében használatos sleeve gastrectomiáról is 50. A módszer alkalmazásának lehetősége felmerült az intenzív osztályos diagnosztikában, de olyan speciális indikáció is szóba jött, mint pl. a boncolás. (Kegyeleti okokból a világon 40%-kal csökkent a boncolások száma.) A NOTES olyan újdonság lehet, mint a laparoscopia volt a sebészetben 20 évvel ezelőtt. Utóbbi bevezetése főleg a kezdeti időszakban a technika pontos kidolgozottságának hiányában számos elkerülhető, súlyos szövődményhez vezetett. Ennek tanulságul kell szolgálnia a NOTES bevezetésekor is! Irodalomjegyzék 1 Rozsos I: A minimálisan invasiv cholecystectomia alternatívái. Orv Hetil 1993; 134(20): 1083 7 2 Kalloo AN, Singh VK, Jagannath SB, Niiyama H, Hill SL, Vaughn CA, Magee CA, Kantsevoy SV: Flexible transgastric peritoneoscopy: a novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the peritoneal cavity. Gastrointest Endosc 2004; 60(1): 114 7 3 Grady D: Doctors Try New Surgery for Gallbladder Removal. Accessed at http://www.nytimes.com/2007/04/ 20/health/20surgery.html. Letöltés ideje: 2007. október 14. 4 Déry L, Galambos Z, Kupcsulik P, Lukovich P: Cirrhosis and cholelithiasis. Laparoscopic or open cholecystectomy? Orv Hetil 2008; 149(45): 2129 34 5 Rösch T: Who votes for NOTES? Gut 2008; 57: 1481 6 6 Lee KW, Poon CM, Leung KF, Lee DW, Ko CW: Twoport needlescopic cholecystectomy: prospective study of 100 cases. Hong Kong Med J 2005; 11(1): 30 5 7 Cuesta MA, Berends F, Veenhof AA: The invisible cholecystectomy : A transumbilical laparoscopic operation without a scar. Surg Endosc 2008; 22: 1211 3 8 Trichak S: Three-port vs standard four-port laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2003; 17(9): 1434 6 9 Seewald S, Groth S, Omar S, Imazu H, Seitz U, de Weerth A, Soetikno R, Zhong Y, Sriram PV, Ponnudurai R, Sikka S, Thonke F, Soehendra N: Aggressive endoscopic therapy for pancreatic necrosis and pancreatic abscess: a new safe and effective treatment algorithm (videos). Gastrointest Endosc 2005; 62(1): 92 100 10 Gee DW, Willingham FF, Lauwers GY, Brugge WR, Rattner DW: Natural orifice transesophageal mediastinoscopy and thoracoscopy: a survival series in swine. Surg Endosc 2008; 22(10): 2117 22 11 Desai MM, Rao PP, Aron M, Pascal-Haber G, Desai MR, Mishra S, Kaouk JH, Gill IS: Scarless single port transumbilical nephrectomy and pyeloplasty: first clinical report. BJU Int 2008; 101(1): 83 8 12 Gill IS, Canes D, Aron M, Haber GP, Goldfarb DA, Flechner S, Desai MR, Kaouk JH, Desai MM: Single Port Transumbilical (E-NOTES) Donor Nephrectomy. J Urol 2008; 180(2): 637 41 13 Desai MM, Stein R, Rao P, Canes D, Aron M, Rao PP, Haber GP, Fergany A, Kaouk J, Gill IS: Embryonic Natural Orifice Transumbilical Endoscopic Surgery (E- NOTES) for Advanced Reconstruction: Initial Experience. Urology 2009; 73(1): 182 7 14 Marescaux J, Dallemagne B, Perretta S, Wattiez A, Mutter D, Coumaros D: Surgery without scars: report of transluminal cholecystectomy in a human being. Arch Surg 2007; 142(9): 823 6 15 Ramos AC, Murakami A, Galvão Neto M, Galvão MS, Silva AC, Canseco EG, Moyses Y: Notes transvaginal video-assisted cholecystectomy: first series. Endoscopy 2008; 40: 572 5 16 Decarli L, Zorron R, Branco A, Lima FC, Tang M, Pioneer SR, Zanin I Jr, Schulte AA, Bigolin AV, Gagner M: Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery (NOTES) Transvaginal Cholecystectomy in a Morbidly Obese Patient. Obes Surg 2008; 18: 886 9 17 Zornig C, Mofid H, Emmermann A, Alm M, von Waldenfels HA, Felixmüller C: Scarless cholecystectomy with combined transvaginal and transumbilical approach in a series of 20 patients. Surg Endosc 2008; 22: 1427 9 18 Abe N, Takeuchi H, Ueki H, Matsuoka H, Yanagida O, Masaki T, Mori T, Sugiyama M, Atomi Y: Cholecystectomy by a combined transgastric and transparietal approach using two flexible endoscopes. J Hepatobiliary- Pancreat Surg 2009; 16(1): 25 30 19 Mintz Y, Horgan S, Savu MK, Cullen J, Chock A, Ramamoorthy S, Easter DW, Talamini MA: Hybrid natural orifice translumenal surgery (NOTES) sleeve gastrectomy: a feasibility study using an animal model. Surg Endosc 2008; 22: 1798 802 20 Lehman AC, Dumpert J, Wood NA, Redden L, Visty AQ, Farritor S, Varnell B, Oleynikov D: Natural orifice cholecystectomy using a miniature robot. Surg Endosc 2009; 23(2): 260 6 21 Scott DJ, Tang SJ, Fernandez R, Bergs R, Goova MT, Zeltser I, Kehdy FJ, Cadeddu JA: Completely transvaginal NOTES cholecystectomy using magnetically anchored instruments. Surg Endosc 2007; 21(12): 2308 16 22 Nguyen NT, Reavis KM, Hinojosa MW, Smith BR, Wilson SE: Laparoscopic Transumbilical Cholecystectomy without Visible Abdominal Scars. J Gastrointest Surg 2008; DOI: 10.1007/s11605-008-0642-4 23 Zhu JF, Hu H, Ma YZ, Xu MZ, Li F: Transumbilical endoscopic surgery: a preliminary clinical report. Surg Endosc 2009; 23(4): 813 7 24 Leroy J, Cahill RA, Peretta S, Marescaux J: Single Port Sigmoidectomy in an Experimental Model with Survival. Surg Innov 2008; 15(4): 260 5 25 Can S, Fiolka A, Mayer H, Knoll A, Schneider A, Wilhelm D, Meining A, Feussner H: The mechatronic support system HVSPS and the way to NOTES. Minimum Invasive Ther Allied Technol 2008; 17(6): 341 5 26 Nguyen NT, Hinojosa MW, Smith BR, Reavis KM: Single Laparoscopic Incision Transabdominal (SLIT) Surgery Adjustable Gastric Banding: A Novel Mini-

A NOTES-ról és a sebészeti szemléletre gyakorolt hatásáról 119 mally Invasive Surgical Approach. Obes Surg 2008; 18: 1628 31 27 Magdeburg R, Collet P, Post S, Kaehler G: Endoclipping of iatrogenic colonic perforation to avoid surgery. Surg Endosc 2008; 22(6): 1500 4 28 Winslow ER, Fleshman JW, Birnbaum EH, Brunt LM: Wound complications of laparoscopic vs open colectomy. Surg Endosc 2002; 16(10): 1420 5 29 Mayol J, Garcia-Aguilar J, Ortiz-Oshiro E, De-Diego Carmona JA, Fernandez-Represa JA: Risks of the minimal access approach for laparoscopic surgery: multivariate analysis of morbidity related to umbilical trocar insertion. World J Surg 1997; 21(5): 529 33 30 Lukovich P, Kádár B, Jónás A, Sadatakhavi M, Váradi G, Tari K, Kupcsulik P: Transgastric gastro-jejunal anastomosis with flexible endoscope on a biosynthetic model. Orv Hetil 2007; 148(4): 161 4 31 Zornig C, Emmermann A, von Waldenfels HA, Felixmüller C: Colpotomy for specimen removal in laparoscopic surgery. Chirurg 1994; 65(10): 883 5 32 Vereczkei A, Illenyi L, Arany A, Szabo Z, Toth L, Horváth OP: Transvaginal extraction of the laparoscopically removed spleen. Surg Endosc 2003; 17(1): 157 33 Papp A, Lukovich P, Déry L, Kupcsulik P: Transvaginalis specimen eltávolítással végzett laparoscopos rectosigmoidealis resectio és hysterectomia (A Magyar Sebész Társaság 59. Kongresszusa, Debrecen, 2008. jún. 18 20.). Absztrakt. Magy Seb 2008; 61(3): 181 34 Dozois EJ, Larson DW, Dowdy SC, Poola VP, Holubar SD, Cima RR: Transvaginal colonic extraction following combined hysterectomy and laparoscopic total colectomy: a natural orifice approach. Tech Coloproctol 2008; 12(3): 251 4 35 Shibahara H, Shimada K, Kikuchi K, Hirano Y, Suzuki T, Takamizawa S, Fujiwara H, Suzuki M: Major complications and outcome of diagnostic and operative transvaginal hydrolaparoscopy. J Obstet Gynaecol Res 2007; 33: 705 9 36 Gordts S, Puttemans P, Gordts S, Brosens I, Campo R: Transvaginal laparoscopy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2005; 19(5): 757 67 37 Tzovaras G, Liakou P, Fafoulakis F, Baloyiannis I, Zacharoulis D, Hatzitheofilou C: Is there a role for drain use in elective laparoscopic cholecystectomy? A controlled randomized trial. Am J Surg 2008; DOI: 10.1016/j.amjsurg.2008.05.011 38 Gurusamy K, Junnarkar S, Farouk M, Davidson BR: Meta-analysis of randomized controlled trials on the safety and effectiveness of day-case laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 2008; 95(2): 161 8 39 Gurusamy KS, Junnarkar S, Farouk M, Davidson BR: Day-case versus overnight stay in laparoscopic cholecystectomy. Cochrane Database Syst Rev 2008; 3: CD006798 40 Cardoso RA et al.: Notes transvaginal video-assisted cholecystectomy: first series. Endosc 2008; 40: 572 5 41 Palanivelu C, Rajan PS, Rangarajan M, Parthasarathi R, Senthilnathan P, Praveenraj P: Transumbilical endoscopic cholecystectomy in humans: first feasibility study using a hybrid technique. Endosc 2008; 40: 428 31 42 Varadarajulu S, Tamhane A, Drelichman ER: Patient perception of natural orifice transluminal endoscopic surgery as a technique for cholecystectomy. Gastrointest Endosc 2008; 67(6): 854 60 43 Peterson CY, Ramamoorthy S, Andrews B, Horgan S, Talamini M, Chock A: Women s positive perception of transvaginal NOTES surgery. Surg Endosc 2008; DOI: 10.1007/s00464-008-0206-4 44 Gerő D, Lukovich P, Hulesch B, Pálházy T, Kecskédi B., Kupcsulik P: Inpatients and specialists opinions about Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery. Surgical Technology International (közlésre elfogadva) 45 Thele F, Zygmunt M, Glitsch A, Heidecke CD, Schreiber A: How do gynecologists feel about transvaginal NOTES surgery? Endosc 2008; 40: 576 80 46 Zorrón R, Soldan M, Filgueiras M, Maggioni LC, Pombo L, Oliveira AL: NOTES: Transvaginal for Cancer Diagnostic Staging: Preliminary Clinical Application. Surg Innov 2008; 15(3): 161 5 47 Bernhardt J, Gerber B, Schober HC, Kähler G, Ludwig K: NOTES case report of a unidirectional flexible appendectomy. Int J Colorectal Dis 2008; 23: 547 50 48 Palanivelu C, Rajan PS, Rangarajan M, Parthasarathi R, Senthilnathan P, Prasad M: Transvaginal endoscopic appendectomy in humans: a unique approach to NOTES world s first report. Surg Endosc 2008; 22(5): 1343 7 49 Bucher P, Pugin F, Morel P: Single port access laparoscopic right hemicolectomy. Int J Colorectal Dis 2008; 23: 1013 6 50 Nguyen NT, Reavis KM, Hinojosa MW, Smith BR, Wilson SE: Laparoscopic transumbilical sleeve gastrectomy without visible abdominal scars. Surg Obes Relat Dis 2009; 5(2): 275 7