A légzőszervek betegségei Fizikális vizsgálat Diagnózis Hagymási Krisztina SE-ÁOK, II. Belgyógyászati Klinika, Budapest 2015.02.16.
http://images.slideplayer.hu/8/2155996/slides/slide_33.jpg
http://www.springmed.hu/cornides/kep/abra-1.gif
Kórelőzmény (Anamnézis) felvétele
Anamnézis - általában 1. Betegadatok ellenőrzése Fő/vezető panasz Szervrendszerek áttekintése mellkasi fájdalom/nehézlégzés köhögés-köpet láz-hőemelkedés étvágy-testsúlyváltozás széklet (gyakoriság, állag, szín)- vizelet (dysuria, véres vizelet, nycturia, lábdagadás) Gyógyszerelés, gyógyszerallergia Szokások: dohányzás, alkohol, kávé Korábbi betegségek gyermekkori betegségek korábbi műtétek egyéb idült betegségek
Anamnézis általában 2. Családi anamnézis hozzátartozók (szülők, nagyszülők, gyermekek) életkora, betegségei szív- és érrendszeri betegség, daganatos megbetegedés, anyagcsere-betegség (diabetes mellitus), ideg-elme betegség, tuberculosis
Fő panasz Fő panasz -fájdalom (1) elhelyezkedése-punctum maximum (2) minősége (3) erőssége/súlyossága (4) fennállásának ideje, gyakorisága (5) provokáló tényezők (6) panaszt szűntető/csökkentő tényezők (7) kísérő tünetek, panaszok
Anamnézisfelvétel tüdőbetegségekben 1. Mellkasi fájdalom Nehézlégzés Köhögés Köpet-haemoptoe
Anamnézisfelvétel tüdőbetegségekben 2. 1. Mellkasi fájdalom-diszkomfort szív (angina pectoris, AMI) pericardium (pericarditis) aorta (aortadissectio) trachea, bronchusok (bronchitis) pleura (pneumonia, tüdőinfarctus) mellkasfal, izom-váz rendszer, bőr (costochondritis, herpes zoster) nyelőcső (gastroesophageal reflux disease) extrathoracalis szervek nyak, epehólyag, gyomor (arthritis, gastritis, epekövesség)
Anamnézisfelvétel tüdőbetegségekben 3. 2. Dyspnoe/nehézlégzés: légzés szubjektív kellemetlen érzete, tudatosulása aránytalanság az aktuális légzési igény és ellátottság között légzési igény csökkent teljesítőképesség súlyosság? Borg-féle vizuális skála oka: szív: balszívfél-elégtelenség tüdő: chronicus bronchitis, asthma bronchiale, pneumothorax, PE, restrictiv tüdőbetegség pánikbetegség hyperventillatióval effort dyspnoe, orthopnoe
Borg-féle vizuális skála
Anamnézisfelvétel tüdőbetegségekben 4. 3. Köhögés (produktív, improduktív) (akut<3 hét-krónikus>3 hét) mély belégzést követően zárt glottis mellett a kilégző izmok gyors összehúzódása: légutakban lévő gáznemű, folyékony, szilárd szennyeződés, hörgőváladék eltávolítása szív-ér rendszer (balszívfél-elégtelenség) tüdő (PE, pneumonia, chronicus bronchitis, bronchiectasia, tb, tüdőtályog, pneumothorax, daganat) gastrooesophagealis reflux betegség 4. Köpet szín szag állag Vérköpés/Haemoptoe száj, garat, GI rendszer >200 ml jelentős haemoptysis (tüdővérzés)
Haemoptoe neoplasmák 25%-ában bronchiectasia 18%-ában bronchitisek 13 %-ában bakteriális pneumoniák 5 %-ában pulmonalis embolisatio 30%-ában az esetek ötödében oka nem deríthető ki
Dohányzás
http://users1.ml.mindenkilapja.hu/users/helgavilaga/icons/l26048623.jpg
Fizikális vizsgálat
Fizikális vizsgálat általában 1. inspection 2.palpation 3. percussion 4. auscultation
légzés megfigyelése szaporasága ritmusa mélysége dyspnoe? Inspectio
Normális légzés belégzés kilégzés 14-20 légvétel /perc/felnőtt egyén -44/min/gyermek izgató: vér CO2-tartalom, acidosis, hypoxia belégzés: aktív izomműködés: diaphragma (férfiak hasi légzése), intercostalis izmok (nők mellkasi légzése) légutakban csökken a levegő nyomása és a külső levegő betódul a tüdőbe rövidebb ideig tart kilégzés: passzív folyamat: belégzéskor kitágult tüdőszövet összehúzódása hosszabb ideig tart
Tachypnoe gyors felületes légzés okok: pleuritis magas rekeszállás
Hyperpnoe/hyperventillatio gyors mély légzés okok: anxietas fizikai terhelés metabolikus acidosis Kussmaul-légzés: metabolikus acidosis (diabeteses ketoacidosis) okozta mély légzés, frekvencia különböző (normális, gyors, lassú)
Bradypnoe lassú légvétel okok: gyógyszer okozta légzésdepresszió megnövekedett intracranialis nyomás
veseelégtelenség Cheyne-Stokes légzés mély légvételek-apnoék váltakozása okok: gyógyszer okozta légzésdepresszió agysérülés szívelégtelenség
Ataxiás légzés/ Biot-féle légzés szabálytalan légzés okok: légzésdepresszió agykárosodás (medullaris szintű)
Obstructiv légzés megnyúlt kilégzés okok: asthma bronchiale COPD
Cyanosis -bőr és nyálkahártyák kékes elszíneződése -redukált hemoglobin abszolút koncentrációjának növekedése (>5 g/dl) -centrális (conjunctiva, szájnyh.) tüdő-, szívbetegségek -perifériás (ajkak, körmök) hideg, vénás-artériás elzáródás, keringés lassulása
Óraüvegkörmök
Dobverőujj tüdőrák, bronchiectasia, idiopathiás tüdőfibrosis, asbestosis http://www.doktorinfo.hu/drinfo/static/img/konyv_4_1/4_4abra.jpg
Vena cava superior szindróma
Horner-triász szimpatikus kötegek kompressziója: ptosis myosis enophthalmus anhydrosis
Paraneoplastic brelváltozások erythema multiforme acanthosis nigricans dermatomyositis
COPD fenotípusok pink puffer blue bloater
Nyak, mellkas megfigyelése légzési segédizmok? orrszárnyi légzés? hasizmok használata kilégzéskor? supraclavicularis retractio? súlyos dyspnoe jelei trachea helyzete? lateralis elmozdulás http://images.slideplayer.hu/8/2212 760/slides/slide_12.jpg pneumothorax, mellkasi folyadékgyülem, vagy atelectasia
Mellkasdeformitások anteroposterior (AP) átmérő növekedése (hordó mellkas) emphysema COPD egyéb deformitások légzéskitérések elmaradása az egyik oldalon azonos oldali tüdő vagy pleura betegségét valószínűsíti
Mellkasdeformitások hordó mellkas pectus excavatum tölcsérmellkas cipészmellkas pectus carinatum tyúkmell
Angulus sterni
Vonal Törlés parasternalis vonal medioclavicularis vonal elülső hónaljvonal
hátsó hónaljvonal középső hónaljvonal elülső hónaljvonal
scapularis vonal paravertebralis vonal
Palpatio a bőrfelszín eltéréseinek, érzékenységének vizsgálata pleuritis felett intercostalis érzékenység légzési kitérések pectoral fremitus
Palpatio-légzési kitérések -mko. csökkent emphysema, COPD - egyik oldalon csökkent, v. elmarad mellkasi folyadékgyülem pneumonia pleuritis atelectasia
Palpatio-pectoral fremitus a mellkasrezgés tapintása a beteg beszéde közben tenyér 33 szimmetrikusan fokozott infiltratum csökkent vagy hiányzik mellkasi folyadékgyülem pneumothorax infiltráló daganat
Percussio 1. -a mellkasfal és az alatt fekvő szövetek rezegtetése, hallható hang tapintható vibráció -levegőtartalom -5-7 cm mélység -pleximeter ujj -plesszor ujj -topographicus -összehasonlító
Percussio 2. -folyadék>400 ml -infiltratum >szilvanagyság -5 cm-nél nem mélyebben
Percussio 3. tompa, tompulat szív, izom teljes éles nem dobos (TÉND) tüdő hypersonor, dobozos tüdő emphysema dobos gyomorléghólyag, pneumothorax
Percussio 4.- tüdőhatárok Hátul: -paravertebralis vonal: Th XI. -scapularis vonal: Th. XI. -kp. hónaljvonal: Th. VIII. Elöl: -j.o. : VI. borda -b.o. : IV. borda (szívtompulat) (Krönig-tér-apex pulmonum)
Percussio 5.-tüdőhatárok -mko. magasabban -hasűri nyomás (terhesség, meteorismus, ascites, daganat), mko. hydrothorax -mko. alacsonyabban -emphysema, asthma bronchiale, enteroptosis -egyik oldalon magasabban - n. phrenicus paresis, retractio pleurae, hasi szervmegnagyobbodás, egyik oldalon hydrothorax -!!jobb oldalon fiziológiásan magasabban!!
Percussio 6. kóros kopogtatási hangok hypersonor emphysema COPD tompulat mellkasi folyadékgyülem haemothorax empyema pneumonia atelectasia dobos pneumothorax
Percussio 6. -rekeszkitérés: 5-6 cm mko. -rekeszkitérés : -hasűri nyomás, emphysema, volumen pulmonum auctum acutum -rekeszkitérés Ø: -hydrothorax, retractio pleurae
Auscultatio 1. -levegőáramlás vizsgálata -nyitott száj -mély be-ki -cave hypocapnia, alcalosis, collapsus -szőr
Auscultatio 2. Fiziológiás tüdőhangok A) alveolaris (puha sejtes)b) tracheo/bronchialis (hörgi) -alveolusokban -légcső, nagyhörgők -mély, gyenge -magasabb, élesebb, erősebb -egész tüdő felett -trachea felett, j. interscap. tér - v, u - ch =kilégzésben hallható gyenge hang
Auscultatio 3. Fiziológiás tüdőhangok eltérései -puerilis légzés (gyermekek) erősebb, hangosabb -gyengül: - emphysema -pneumonia -atelectasia -hydro, haemo, pyothorax -eltűnik, s helyt ad hörgi légzésnek: -pneumonia -atelectasia -amphorás hang: caverna
Auscultatio 4/A. Pulmonalis mellékzörejek -függ a váladék minőségétől és elhelyezkedésétől sípolás-búgás -sűrű váladék a nagy és kis bronchusokban -asthma bronchiale, chronicus obstructiv bronchitis szörtyzörejek (kis, kp., nagyhólyagú) -folyékony váladék (vér, nyák, transsudatum) -szívelégtelenség -belégzés és a kilégzés végén is
Auscultation 4/B. Pulmonalis mellékzörejek crepitatio -összeesett alveolusfal nyílásakor - hajdörzsölés -belégzés végén -tompulaton -crepitatio indux, és crepitatio redux
Auscultation 4/C. Pleuralis mellékzörejek dörzszörej -durva pleurafelszín -főleg a tüdőbasisokon -belégzés, kilégzés alatt -lokalizált hang (gyulladt pleura felett) -phonendoscop nyomásakor erősebb hang -tapintható loccsanás ( Hippocratesi ) -levegő+folyadék a pleuraűrben BRONHOPHONIA 66
Normális tüdőstatus Mellkas szimmetrikus, mko rekészkitérések szimmetrikusak. Rekesz kitérése 4 cm mko. TÉND. Puha sejtes alaplégzés.
Kóros status Kyphoscolioticus mellkas. Mko. Rekeszkitérések csökkentek. Hypersonor kopogtatási hang. Megnyúlt exspirium, sípolás-búgás. COPD
Tüdőszindrómák 1. INFILTRATIO SZINDRÓMA -alveolusban: exsudatum, vér, daganatsejtek -palpatio: csökkent kitérés -percussio: tompulat -crepitatio indux-hörgi légzés-crepitatio redux -bronchophonia, pectoral fremitus
Tüdőszindrómák 2. MELLKASI FOLYADÉKGYÜLEM SZINDRÓMA -folyadék a mellűrben: exsudatum, transsudatum, vér, genny (hydrothorax, haemothorax, pyothoraxempyema, chylothorax) -inspectio: előboltosulás (nagy hydrothorax), nincs kitérés -palpatio: légzési kitérés csökken, hiányzik -percussion: tompulat (Ellis-Damoiseau-vonal: punctum maximum: hátsó hónaljvonal, Korányi- Grocco-háromszög) -auscultatio: gyengébb, hiányzó sejtes légzés -bronchophonia, pectoral fremitus
Ellis-Damoiseau vonal Korányi-Grocco-Rauchfuss háromszög
Tüdőszindrómák 3. ATELECTASIA SZINDRÓMA -alveolusok légtartalma külső kompresszió bronchuselzáródás - felszívódás -csökkent légzési kitérés -tompulat -bronchuselzáródás: nincs sejtes, nincs hörgi légzés -külső kompresszió: vezetett hörgi légzés -pectoralfremitus és bronchophonia
Tüdőszindrómák 4. PNEUMOTHORAX SZINDRÓMA -levegő a pleuraűrben -előboltosulás -légzési kitérés Ø -dobos kopogtatási hang -sejtes légzés Ø, hörgi légzésø -pectoral fremitus, bronchophonia
Tüdőbetegségek kórisméje
Mellkas rtg-vizsgálat 1. egyszerű non invasive sugárhatás morphologiai vizsgálat
Mellkas rtg vizsgálat-anatómia
Mellkas rtg vizsgálat-anatómia
Pneumonia
Tuberculosis
Pneumothorax
Hydrothorax
Balszívfél-elégtelenség
Primer daganat
Tüdőmetasztázisok
Célzott rtg felvételek
Szoliter lágyrészképlet
Rekesz-schwannoma
Átvilágítás képerősítővel orvos maga végzi térbeli viszonyok elemzése funkcionális vizsgálatok: légzés, szívmozgások mozgások tanulmányozása: tüdőerek pulzációja célzott felvételek
Mellkas CT 1. Sugárgyengülésen alapuló pontosabb morfológiai vizsgálat sugárhatás!! (mellkas 400x a hagyományos mellkasrtg-felvételnek) low dose CT: kisterhelésű CT HRTC (high resolution CT): nagyfelbontású, ultravékony szeletek, hosszabb vizsgálat idő, célzott: pl. tüdőparenchyma vizsgálatok kontrasztanyag: vasculartisatiós profil alapján az eltérések jobban azonosíthatóak
CT-pneumonia
CT - daganat
CT - metasztázisok
CT - bronchiectasia
CT pulmonalis embólia
PULMONALIS ANGIOGRAPHIA normális angiogram tüdőerek vizsgálata iv. adott kontrasztanyag és rtg alkalmazásával
PULMONALIS ANGIOGRAPHIA pulmonalis embólia
PULMONALIS ANGIOGRAPHIA AV malformatio
Ventillációs-perfúziós tüdőszcintigráfia információt nyerünk a tüdő vérellátásáról és a levegő mozgásáról a légutakban Perfúziós vizsgálat: radioaktív anyag ([Tc-99m] makroaggregált albumin (MAA)) iv. adása leképezzük az eloszlást vérellátás Ventilációs vizsgálat: radioaktív gáz ([Tc-99m] aerosol (rutinszerűen DTPA); vagy nemesgázok (Kr-81m, Xe-133)) belégzése leképezzük az eloszlást légutak
Ventillációs-perfúziós tüdőszcintigráfia Tüdőperfúzió regionális csökkenése: (a) primer vascularis okból: embólia, trombózis, compressio esetén (b) szekunder reflectoricus okból: regionális hypoxia (atelectasia, infiltrátum, emphysema, bronchitis, pleura-callus, daganat, stb.) esetén Légcsere regionális hiánya: obstrukció csökkenése bronchus-szűkület következtében Fő indikációk: pulmonalis embólia sebészi reszekálhatóság megítélésére csökkent légzésfunkciójú daganatos betegekben
Ventillációs-perfúziós tüdőszcintigráfia pulmonalis embolia Az embólia következtében elzárt ér ellátási területén: a perfúziós szcintigráfia perfúzió-kiesést az inhalációs szcintigráfia normális légcserét mutat (friss embólia esetén).
Mellkas ultrahangvizsgálata
Thoracocentesis VIII. intercostalis tér a scapularis és a hátsó hónaljvonal között
Transsudatum - exsudatum savós (transsudatum, exsudatum), gennyes, eves (rothadt, bűzös-tüdőgangraena áttörése), véres (tbc, tumor, tüdőinfarctus) mikrobiológiai citológiai vizsgálat biokémiai fehérjetartalom transsudatum: fehérjetartalom<30 g/l, fs:1008-1015 szívelégtelenség, nephrosis szindróma (hydrothorax) exsudatum: fehérjetartalom >30 g/l, fs>1018): pleuritis, daganat
Percutan transthoracalis vékonytű biopsia átvilágítás v CT-vezérlés
Bronchoscopia 1. Indikáció: Elhúzódó, tisztázatlan eredetű köhögés Vérköpés Stridor, atípusos asthma Kóros röntgenárnyék, ugyanott recidiváló vagy nem regrediáló pneumonia, atelectasia Köpetben talált tumorsejtek Hörgőrák gyanúja (hilus-kiszélesedettség, secundaer tályog)
Bronchoscopia 2.
Bronchoscopia 3. Mintavétel Kefebiopszia Excisio Öblítés Transbronchialis tűaspiratio Bronchoalveolaris lavage Intervenciós (terápiás) bronchoscopia Idegentest-eltávolítás Laser photocoagulatio Endoluminalis brachytherapia (afterloading-sugárkezelés) Tracheobronchialis stent-implantatio
Thoracotomia pleuraelváltozások perifériás parenchymás eltérések
Mediastinoscopia/mediastinotomia A felső mediastinum sebészi inspectiója jugularis behatolásból (a paratrachealis, valamint a felső és az alsó tracheobronchialis nyirokcsomók biopsziájával). Indikáció: a bronchuscarcinoma operabilitásának megítélése, ellenoldali nyirokcsomók érintettségének tisztázása; nyirokcsomóbetegségek diagnosztikája (malignus lymphoma, sarcoidosis).
Pleuroscopia Pleuroscopia videóval ellenőrzött thoracoscopos sebészet (VATS) Légmell bevezetését követő endoscopia, célzott biopszia a parietalis pleurából, illetve a tüdő felszínéről. Indikációi: tisztázatlan pleurabetegségek, diffúz infiltrativ tüdőbetegségek, recidiváló légmell.
Pleuroscopia
Spirometria/légzésfunkció 1. -funkcionális vizsgálat -belégzési/kilégzési levegő mennyiség (volume) és/vagy sebesség (flow) -asthma bronchiale, COPD, pulmonalis fibrosis, cysticus fibrosis
Spirometria 2. -mérhető paraméterek: forszírozott vitálkapacitás, tidal volume, forszírozott kilégzési térfogat 1 s alatt, kilégzési csúcsáramlás, total tüdő kapacitás, diffúziós kapacitás
Spirometria 3. Obstructiv minta kilégzési áramlás (FEV1: forced expiratory volume in 1 s) FEV1(forced expiratory volume in 1s)/FVC (forced vital capacity) (Tiffneau-index) TLC (total lung capacity) RV (residual volume) Restrictiv minta TLC (total lung capacity) RV (residual volume) tüdő parenchymás betegség: Extraparenchymalis betegség (myasthenia gravis, kyphoscoliosis):
Köszönöm!