Akut gennyes középfülgyulladás (otitis media suppurativa acuta) Dr. Bencsik Beáta
Akut gennyes középfülgyulladás A középfül heveny, gyulladásos megbetegedése. Leggyakoribb: 6-24 hónapos kor 6 év körül Rizikó faktorok: kor, közösségbe kerülés, cumizás, anyatejes táplálás hiánya, hason fekvő alvási pozíció, szociális háttér, őszi-téli hónapok, megváltozott immunitás, hajlamosító alapbetegségek: orrgarat fejlődési rendellenességek, allergiás rhinitis GERD
Ép dobhártya Otitis media suppurativa acuta
Akut gennyes középfülgyulladás Jelentősége - a dobüreg és processus mastoideus elhelyezkedése - Hippokratesz: A fülfájás és a magas láz együttesen nagyon veszélyes, mert a beteg gyakran zavart lesz, majd meghal. - ATB szerepe - predisponáló tényezők (kor, allergia, közösség, immunstatus, szájpadhasadék, stb.)
Akut gennyes középfülgyulladás A fertőzés útja - tubán keresztül - ritkábban haematogén (kanyaró, skarlát, tífusz, szepszis) - exogén (dobhártya perforáción keresztül)
Akut gennyes középfülgyulladás Leggyakoribb kórokozók - Streptococcus béta haemolyticus - Streptococcus pneumoniae - Haemophilus influenzae - Staphylococcusok - Moraxella - Gram negatív baktériumok
Az akut gennyes középfülgyulladás lefolyása 1. Kezdeti szak, hyperaemia szaka "tumor, dolor, calor, rubor, functio laesa" - néhány óra-néhány nap - fülkürt, dobüreg, mastoid hyperaemiás, fülkürt elzáródik tömöttségérzés - fülfolyás még nincs - fájdalom - fokozódó vezetéses hallásromlás - kalapácsnyél mentén hyperaemia, majd vaskos, gyulladt, vérbő, erezett dobhártya - korai otogén komplikációk veszélye a kórokozó virulenciájától és rezisztenciájától függően
Az akut gennyes középfülgyulladás lefolyása 2. Fülfolyás szaka, exsudatio majd suppuratio (3-8 nap) - a hyperaemiát követően serum, fibrin, vvs, leukocyta kilépés - a köbhámsejtek nyáktermelő sejtekké alakulnak az exsudatum nyomja a dobhártyát - dobhártya elődomborodik - először véres-savós, majd nyákos-gennyes váladék fülfolyás - láz és fájdalom 24-48 óra alatt megszűnik - váladékozás és halláscsökkenés fokozatosan mérséklődik - ritkán fordulnak elő komplikációk, de fokozott a latens mastoiditis veszélye, ha nem megfelelő az antibiotikum választás, vagy a kórokozó virulens
Az akut gennyes középfülgyulladás lefolyása 3. Gyógyulási szak (2-4 hét) - tünetek fokozatosan teljesen megszűnnek, legtovább a halláscsökkenés áll fenn - egyes esetekben késői otogén komplikációk lépnek fel
A típusos és atípusos akut gennyes középfülgyulladás lefolyása A tünetek súlyossága 1. Kezdeti szak 2. A fülfolyás időszaka 3. Gyógyulási szak 1 2 3 időtartam típusos folyamat szövődmények atípusos, latens lefolyás
Az akut gennyes középfülgyulladás lefolyása Fájdalom jellege akut középfülgyulladás esetén - kezdetben tarkó, halánték, fogak, nyak felé kisugárzó, erős, lüktető fájdalom - fülfolyás megindulása után a fájdalom csökken - ha a fájdalom nem szűnik meg szövődmény gyanú! - első napokban a spontán fájdalom és érzékenység hátterében mastoidismus állhat (nyh. gyulladás csontfolyamat nélkül) 3.-4. héten fennálló spontán fájdalom vagy érzékenység mastoiditis (csontfolyamat áll fenn)!!! de: mastoiditis kisfokú fájdalommal vagy fájdalom nélkül is fennállhat (antibiotikummal maszkolt esetek, idősek, stb.)
Az akut gennyes középfülgyulladás lefolyása Szövődmények Leggyakrabban chr. cholesteatomás otitisekben észlelhetők, de előfordulnak antibiotikummal maszkolt akut otitisekben is!
Az akut gennyes középfülgyulladás szövődménye 1. Szövődményre utalhat, ha - a fülfolyás nem indul meg a paracentézis után, de a kísérő tünetek megmaradnak - a fülfolyás megindulásának ellenére a láz és a fájdalom fokozódik - a fülfolyás megindulásakor megszűnt tünetek (láz vagy hidegrázás!!!, spontán fájdalom vagy lüktető fájdalom!!!, nyomásérzékenység) újra jelentkeznek - a váladékozás 3 hét múlva sem szűnik meg (más kísérő tünetek nélkül is szövődményre utal) vagy pulzáló a fülfolyás!!! - a váladék mennyisége nő, tejfelszerű lesz, különösen a harmadik vagy negyedik héten - egyéb szövődményre utaló tünetek állnak fenn - fokozott We, fvs., CRP, rossz általános állapot
Az akut gennyes középfülgyulladás szövődménye 2. Mastoiditis (az akut otitist mindig kíséri nyálkahártya-gyulladás, de ilyenkor már csontfolyamat is fennáll!) - otitis lefolyása változik (általános és lokális tünetek) - leggyakoribb szövődmény - sejtekben váladék, gyulladás periostealis károsodás csontfalak elpusztulnak (beolvadás) intracranium vagy külső periosteum vagy nyak felé történő további terjedés - általában 3.-4. héten lép fel - a láz nem szűnik meg vagy újra jelentkezik (hidegrázás!!) - a kezdeti fájdalom nem szűnik meg vagy újra jelentkezik (lüktető fájdalom!!)
Az akut gennyes középfülgyulladás szövődménye 3. - ha a nyálkás váladék újra gennyes lesz - ha a 2.-3. héten is bőséges a váladékozás (főleg ha pulzál!!) - ATB kezelés ellenére kiújuló láz, fájdalom, fülfájás!! - mastoid ny. érzékenység, retroauricularis tájék oedemás duzzanata, fluktuáció, subperiostealis tályog - fájdalmas duzzanat a nyakon, zygomaticus régióban, m. sternocl. mentén - dobh.-n hátul-felül kesztyűujjszerű kitüremkedés, hallójárat hátsó fal süppedés - fülfolyás megszűnése ellenére szürke, fénytelen dobhártya, hallás nem javul - képalkotó felvételeken mastoid területi fedettség, beolvadás
Mastoiditis acuta Tünetek: intenzív, pulzusszinkron lüktető fájdalom, lefekvéskor fokozódik vezetéses hallászavar! láz dh. hátsó-felső területének elődomborodása processus mastoideus bőrpír, duzzanat, nyomás- és kopogtatás érzékeny Elálló fül!
Mastoiditis
Jobb oldali mastoiditis és kétoldali sinusitis maxillaris
Mastoidectomia Lényege: retroauricularis bőr- és lágyrészmetszésből szabaddá tesszük a processus mastoideus felszínét. A corticalis állományt átfúrjuk, és a megbetegedett cellula rendszert kitakarítjuk. Műtéti terület határai: elől: a hallójárat hátsó fala és n. facialis hátul lateralisan: sinus sigmoideus medialisan: hátsó scala durája felfelé: középső scala durája
Az akut gennyes középfülgyulladás szövődménye 4. Tünetszegény mastoiditisek - Pneumococcus okozta mastoiditis - ATB-vel maszkolt mastoiditis - idős, rossz immunállapotú betegek mastoiditise - minimáltünetek észlelhetők nincs magas láz nincs nagy fájdalom bágyadt, étvágytalan beteg vaskos, szürkés dobhártya, kevés gyulladásos tünet perforáció hamar záródik szakaszos fülfolyás szegényes tünetek ellenére nagyon rossz hallás!! további szövődmények forrása lehet
Az akut gennyes középfülgyulladás szövődménye 5. Egyéb szövődmények petrositis akut otitis+gradenigo syndroma (otorrhea, abducens paresis, trigeminus neuralgia) antrotomia után is fennmaradó fülfolyás mindig jól pneumatizált mastoidban fordul elő további szövődményeket okozhat
Pyramiscsúcs gennyedés, petrositis Gradenigo-syndroma: - akut otitis v. mastoiditis n.trigeminus neuralgia (fejfájás halántéktáji) n. abducens paresis
Az akut gennyes középfülgyulladás szövődménye 6. meningitis és agytályogok súlyos, elesett, lázas állapot, fokozott agynyomás, meningeális és idegrendszeri tünetek, bradycardia, fejfájás, Kernig, Brudzinsky, hányás, nyugtalanság, görcsök, vadászkutyafekvés, aluszékonyság, tudatzavar, delirium, kóma extradurális tályogok: lüktető fejfájás agyi és kisagytályog: agynyomás fokozódás, afázia, alexia, pyramislézió, görcsök, paresisek, egyensúlyzavarok, nystagmus, szédülés, ataxia, stb.
Kisagyi tályog
Az akut gennyes középfülgyulladás szövődménye 7. sinus sigmoideus thrombosis, sepsis otitis+intermittáló szeptikus láz, hidegrázás, v. jugularis nyomásérzékenység labyrinthitis otitis+szédülés, nystagmus, hányinger, hányás, súlyos halláscsökkenés, sipolytünet, stb. n. faciális perifériás bénulás otitis+arcfél mozgászavar
Sinus sigmoideus thrombophlebitis
Az akut gennyes középfülgyulladás kezelése 1. - általános: ágynyugalom, láz fájdalomcsillapítás, lokális meleg - tuba-ventilatio helyreállítása orrtoilette (orrszívás, orrfújás megtanítása) decongestans orrcseppek - láz, fokozódó fülfájás, elődomborodó dobhártya paracentesis - ATB kezelés!? lehetőség szerint célzott ATB fajtája kezelés időtartama dózis nem helyettesíti a paracentesist! - rendszeres kontroll!! - szövődmény esetén széles paracentesis+műtét - recidív akut otitisek esetén adenotomia
Az akut gennyes középfülgyulladás kezelése 2. paracentézis érzéstelenítés: bonein oldat (alkohol, cocain, mentol)
Az akut gennyes középfülgyulladás kezelése 2. amoxicillin 80-90 mg/kg/nap penicillin 100000 NE/kg/nap Ha 48-72 óra alatt nincs javulás vagy a tenyésztés alapján: amoxicillin/klavulánsav penicillin érzékenység esetén: erythromycin 50-150 mg/kg/nap 4 részletben cefalosporin 10-30 mg/kg/nap 2 részletben clarythromycin 15 mg/kg/nap 2 részletben azithromycin 10 mg/kg/nap 1. napon, 5 mg/kg/nap 2-5.napon 1 dózis (Fül-orr-gégészeti Szakmai Kollégium ajánlása 2009.)
Az akut gennyes középfülgyulladás speciális fajtái 1. csecsemő és gyermekkori otitisek minél kisebb a gyerek, annál inkább általános tünetek dominálnak, szegényes lokális tünetek szürkés dobhártya, mérsékelt elődomborodás rossz általános állapot, magas láz, meningeális izgalmi tünetek, hányás, hasmenés, nyugtalanság, nem eszik, nem alszik, jellegzetesek a gastrointestinalis tünetek spontán perforáció v. paracentesis után azonnali javulás predisponáltak a középfül fertőzésekre (rövid, tág, egyenes tuba, gyakori felsőlégúti hurut, lymphoid hyperplasia, középfülben myxomatosus szövet, sinusitisek, stb.)
Az akut gennyes középfülgyulladás speciális fajtái 2. pneumococcus (mucosus) otitis tünetszegény (rossz közérzet, mérsékelt fülfájás, lázmentes kezdet, kis halláscsökkenés, fényevesztett, vaskos dh., késői perf., kevés nyákos-gennyes váladék) alattomos súlyos nagyothallással recidíva fájdalommentesen, larváltan fejlődik riasztó tünetek nélkül szövődményt okoz (fejfájás, meningizmus, letargia) ilyen az ATB-vel maszkolt otitis is!
Az akut gennyes középfülgyulladás speciális fajtái 3. influenzás (haemorrhagiás) otitis bullosus gyulladás influenzajárvány kapcsán, myringitissel társulhat sokszor Streptococcus társfertőzés is fellép sokszor sinusitissel szövődik heves fülfájás, magas láz, korai mastoid érzékenység szövődmény is előfordulhat (mastoiditis, facialis paresis, meningitis, stb.)
Az akut gennyes középfülgyulladás speciális fajtái 4. nekrotizáló otitis kanyaró, skarlát, diftéria kapcsán sokszor béta haemolyticus Streptococcus társfertőzés fellép purulens mastoiditis, nekrotizáló gyulladás, kiterjedt defektusok erélyes antibiotikus kezelés!