MINÔSÉGBIZTOSÍTÁS, MINÔSÉGFEJLESZTÉS Minôségköltségek a radiológiában: az ismételt vizsgálatok költségei Kis Zsuzsanna BEVEZETÉS A szerzô célja a minôségköltség fogalmának és fajtáinak bemutatása az egészségügyi szolgáltatásokban, ezen belül a radiológiai tevékenységekben, továbbá a minôségköltségek arányának becslése saját és irodalmi adatok alapján. Vizsgálja a minôségköltségek csökkentésének lehetôségeit. ANYAG ÉS MÓDSZEREK A szerzô egy korábbi multicentrikus tanulmány alapján saját felmérést végzett a megismételt radiológiai vizsgálatokból származó többletfilm-felhasználás kapcsán keletkezô veszteség meghatározására. Az 1000 német pontra jutó veszteség alapján kiszámította a hibás szolgáltatások országos szintû költségét is. EREDMÉNYEK A saját rövid felmérés alapján egy év alatt 300 000 forint+áfa került kifizetésre a megismételt vizsgálatokból származó többletfilm-felhasználás miatt. Az adott idô alatt teljesített vizsgálati pontszám alapján kiszámítható az 1000 pontra jutó veszteségszázalék. Ily módon országos szinten 2002-ben több mint 300 millió forintba kerültek a megismételt röntgenvizsgálatok. KÖVETKEZTETÉSEK A hibás szolgáltatások kapcsán keletkezô költségek és ezek révén az anyagi és erkölcsi veszteségek aránya indokolja, hogy mindig törekedni kell ezek felkutatására és csökkentésére. Eszközként a minôségbiztosítás és minôségfejlesztés segít, folyamataink helyes indikátorokkal történô ellenôrzése és elemzése révén a javító tevékenységek körvonalazódnak, a költségek csökkennek, emellett a minôség javul. Ez jogos elvárás a szolgáltatásokat vásárló biztosító és a betegek részérôl is. Quality cost in radiology: the cost of repeated examinations INTRODUCTION The aim of the author is to describe the definition and types of quality cost in the health care services especially in the field of radiology. The proportion of the quality cost is based on the author's data and data from the literature. The ways of reduction of the quality cost is also discussed. MATERIAL AND METHODS The author made a research based on a prior multicentric study to determine the loss derived from the excessive use of films used during the repeated radiological examination. The cost of wrong services nationwide is calculated on the basis of the loss per 1000 German point. RESULTS Our short research showed that 300 000 Ft HUF + VAT per year was paid because of the excessive use of the films during the repeated examination points within the given period of time. The loss percentage per 1000 German points can be calculated based on the points generated during a given time. In this way there was more than 300 million HUF spent on defective services nationwide in 2002. CONCLUSION The cost of defective services and resulting moral and financial losses justify the need for finding and reducing the costs. Quality control and quality improvement can be used to achieve the aims of controlling the processes by the right indicators. By discussing them the processes will improve, the costs will be lower and quality also improves. The patients and insurance companies who buy our services also have the same expectations. minôségköltség, hibamegelôzési költség, értékelési vizsgálati költség, hibaköltség, indikátor, technológiaelemzés, hatásosság, hatékonyság, hasznosság quality cost, failure prevention cost, cost of analysis and evaluation, failure cost, indicator, technological assesment, effectiveness, efficiency, utility DR. KIS ZSUZSANNA (levelezési cím/correspondence): Markhot Ferenc Megyei Kórház, Radiológiai Osztály/Markhot Ferenc County Hospital, Department of Radiology; 3301 Eger, Pf. 15. E-mail: rezsoe@t-online.hu A cikk a Szegedi Tudományegyetem orvos-közgazdász szakán a szerzô által készített (2004) szakdolgozat kivonata. Konzulens: dr. Varga Piroska. 240 Érkezett: 2005. január 10. Elfogadva: 2005. szeptember 23.
Minôségköltségek alatt azon költségek öszszességét értjük, amelyek a rossz minôségû szolgáltatások elkerülése, megelôzése, kijavítása során keletkeznek. Tágabb értelemben a fogalom mindazon költségeket is magában foglalja, amelyek a rossz minôségû szolgáltatásból származó közvetlen és közvetett veszteségeket jelentik 1, 2. A minôségköltség az egészségügy valamennyi szereplôjét egyaránt sújtja, értelmezhetô a szolgáltató, a beteg és a biztosító szempontjából egyaránt; számszerûsíthetô része viszonyítható az egészségügyre fordított összes kiadáshoz, ezáltal a veszteség általánosan társadalmi szinten is értelmezhetô. Dolgozatom elsô részében ismertetem a minôségköltségek felosztását, megpróbálom megkeresni ezek megfelelôit a hazai radiológiai diagnosztikai folyamatokban. Ezt követôen bemutatom azt a vizsgálatot, amelyet a Markhot Ferenc Megyei Kórház Radiológiai Osztályán végeztem a megismételt radiológiai vizsgálatokkal járó pluszköltségek és veszteségek feltárására kórházi szinten és országos szinten egyaránt. A MINÔSÉGKÖLTSÉGEK FAJTÁI A minôségköltségek ismerete, felosztása, keletkezésük helye fontos arra nézve, hogy hogyan csökkenthetjük azokat. Az ISO 9004-1:1994 szabvány 6.2.2.a szakasza alapján az alábbi minôségköltségfajtákat ismerjük 3. Hibamegelôzési költségek A hibamegelôzési költségek a minôségügyi rendszer kialakításának és mûködtetésének költségeit jelentik. Itt értelmezhetôk egy újabb, korszerûbb radiológiai módszer bevezetésével kapcsolatos költségek, amelyekkel a régi módszer veszteséges szolgáltatásai csökkenthetôk. Tankönyvek, szakfolyóiratok, továbbképzések költségei, amelyek a szaktudás bôvítését célozzák, ezáltal a hibamegelôzést segítik. Értékelési vizsgálati költségek Az értékelési vizsgálati költségek az ellenôrzési folyamatok során felmerülô költségek, például a radiológiában a karbantartási és szervízdíjak, amelyekkel stabil, azonos szintû gépi hátteret biztosítunk. Ilyen költség a mammográfiában mûködtetett minôségkontroll költsége is vagy a beszállítók ellenôrzésére fordított összegek. Külsô hibaköltségek A hibaköltségek a bekövetkezett hibák kijavításánál keletkezô költségek. Külsô hibaköltségek: az olyan költségek, amelyek a termékek vagy szolgáltatások minôségi követelményeinek nem teljesítésébôl a kiszállítás után keletkeznek ISO 9004/6.3.2.b 3. Ilyen költség lehet az olyan megismételt vizsgálat, amelyet például a beteg nyomására végzünk el. Ez elsôdlegesen a beteg elégedetlenségébôl, bizalmatlanságából vagy hozzáértésének hiányából fakadhat. Az ismétlés ténye a vizsgálatot végzô intézmény szempontjából rejtett lehet, hiszen minden radiológiai munkahely törekszik arra, hogy fölösleges vizsgálatot ne végezzen el. Az ilyen vizsgálatok kiküszöbölésében többek között a biztosítónak van óriási felelôssége, az ô feladata is lenne a korrekt ellenôrzés mûködtetése. Az ismétlések felderítését az egységes informatikai rendszer hiánya is akadályozza. Az így felmerülô költség a teljes diagnosztikai kasszát terheli, nem az intézményt, ezért is lenne elemi érdeke a biztosítónak az ellenôrzés. A külsô hibaköltségek közé sorolhatjuk az intézményeket sújtó kártérítési perekben megítélt öszszegeket, illetve a média tevékenysége révén keletkezô, az ellátás kapcsán felmerülô hibák idô elôtti publicitása miatt az intézményeket sújtó bizalom- és hitelvesztésbôl származó veszteségeket. A garanciális szabály értelmezése is bevételi veszteségeket okozhat az intézményeknek, hiszen a betegek kórházi kezelésüket követôen visszakerülhetnek ugyanabba az intézménybe, aminek a rossz minôségû gyógyítótevékenységen túl egyéb okai is lehetnek. Az adminisztratív hibák, a számítástechnikai rendszerek rugalmatlansága sok esetben az intézménynek okoznak bevételkiesést. Számtalanszor elôfordult a korábbi években, hogy a sürgôsséggel beszállított és CT-vizsgálatra került beteg a vizsgálatot követô 24 órán belül elhalálozott. Sajtó, rádió elôtt ismert volt ez a tény, és egyszerûen a számítástechnikai rendszer hibája okozta a késôbbi bonyodalmakat, amelynek az erkölcsi veszteségen túl többek között az is következménye volt, hogy az elvégzett vizsgálatot a biztosító nem finanszírozta. Három hónappal késôbb ugyan volt mód a korrekcióra, M AGYAR R ADIOLÓGIA 2005;79(5):240 247. 241
ami jelentôs pluszmunkát igényelt a beteg vizsgálati körülményeinek felderítését illetôen, de az erkölcsi veszteséget senki nem kompenzálta. A fekvôbeteg-gyógyintézeti kezelést követô 24 órán belül elvégzett járóbeteg-vizsgálatok, amennyiben összefüggenek a kórházi kezeléssel, járóbetegvizsgálatként nem finanszírozhatók. Ugyanígy a felvétel elôtt 24 órán belül végzett járóbeteg-vizsgálatok sem. Az így elvégzett vizsgálatoknak is számos oka lehet, amelyek között szervezési problémák, az informatikai háttér hiánya is állhat. Amennyiben elvégezzük ezeket, és nem kerülnek finanszírozásra, költségeink duplázódnak, részben a vizsgálat költségei terhelik az intézményt, részben bevételkiesés keletkezik. Belsô hibaköltségek Belsô hibaköltségek az olyan költségek, amelyeknél az adott szolgáltatás végeredménye kifogástalan minôségû, de a részfolyamatokban hiba van. A hibátlan, megfelelô minôség csak pótlólagos tevékenységekkel érhetô el, és közben veszteségek keletkeznek. A rossz minôségû röntgen- vagy ultrahangvizsgálat, amelyet a késôbbiekben ugyanabból a klinikai okból meg kell ismételni, tetemes költséget jelent minden intézménynek. Ezek a költségek részben konkrét veszteségek, részben a kijavításuknál jelentkezô újabb vizsgálatok költségeit jelentik. költségek hibák okozta veszteség gyártási költség a minôségszabályozás költsége gazdasági egyensúly összköltség 100% hibás a kivitelezés minôsége nincs hibás 1. ábra. A gyártási összköltség és a minôség összefüggése Engedéllyel átvéve. Forrás: A minôségbiztosítás és -irányítás célja és feladata 3 A minôségjavítás költségei és a megtakarítás közötti összefüggés Nincs hibátlan termék és szolgáltatás, a minôség javítása érdekében egy határon túl nincs értelme pótlólagos költségeket áldozni a rossz minôség kijavítására, hiszen a hiba százszázalékosan nem küszöbölhetô ki. A minôségszabályozásra fordított költségek és a rossz minôségû szolgáltatások révén keletkezô veszteségek ritkán kerülnek górcsô alá. Megtalálható egy olyan gazdasági egyensúly, ami mellett a szolgáltató összköltsége a legalacsonyabb amellett, hogy a hibás szolgáltatás ugyan nincs kiküszöbölve, de minimálisan alacsony szinten van. E fölött a pont fölött a minôség javítására fordított költségeink jelentôsen és gyorsan emelkednének 3 (1. ábra). A NYAG ÉS MÓDSZER A Markhot Ferenc Megyei Kórház Radiológiai Osztályának III. részlegén, ahol traumatológiai és belgyógyászati profilú radiológiai tevékenység folyik, egy korábbi multicentrikus tanulmány vizsgálati módszerével 4 azonos felmérést végeztem a megismételt radiológiai vizsgálatokra vonatkozóan. A vizsgálathoz ennek a szélesebb felmérésnek az adatlapját használtam, azzal a különbséggel, hogy a felmérés az ultrahangvizsgálatokra nem terjedt ki. A felmérés 2004. április 5 18. közötti, kéthetes intervallumot érintette, amelyben kilenc munkanap és öt hétvégi ügyeleti ellátást nyújtó nap volt. Megismételt vizsgálatnak tekintettünk minden olyan vizsgálatot, amely három napon belül történt ugyanazon a betegen, ugyanazzal a klinikai iránydiagnózissal, és emellett a beteg állapotában lényeges változás nem állt be. Az adatlap kitöltését a vizsgálatot értékelô orvos vagy a felvételeket elkészítô röntgenasszisztensek végezték. Az adatlapok feldolgozása során saját adatainkat elemeztük, és azonos szempontok alapján összehasonlítottuk a korábbi multicentrikus tanulmány eredményeivel. Az értékelés kiterjedt az ismételt vizsgálatok arányára, az ismétlések feltételezett okaira, vizsgáltuk a vizsgálat idôpontja délelôtti, délutáni, illetve ügyeleti ellátás és az ismétlések közötti viszonyt, elemeztük betegeink kor szerinti összetételét a teljes betegcsoporton belül és az ismételt vizsgálatok vonatkozásában. Igyekeztünk az ismétlések hátterében lévô okokat felderíteni. A fenti okok elemzésén túl elsôdleges célunk a többletfilm-felhasználás kapcsán keletkezô többlet- 242 Kis Zsuzsanna: Minôségköltségek a radiológiában: az ismételt vizsgálatok költségei
1. táblázat. A vizsgált betegek kor és nem szerinti megoszlása Kor Férfi Nô Összesen 14 év alatti 83 65 148 15 39 éves 196 92 288 40 59 éves 132 115 247 60 69 éves 64 69 133 70 79 éves 58 74 132 80 év feletti 34 47 81 Összesen 567 462 1029 3. táblázat. Rontott filmek megoszlása Rontott filmek Darab Méret (m 2 ) méret szerint 13 18 cm 5 0,1170 18 24 cm 9 0,3888 24 30 cm 9 0,6480 20 40 cm 12 0,9600 35 35 cm 13 1,6380 30 40 cm 3 0,3600 Összesen 51 4,1118 2. táblázat. A megismételt vizsgálatok kor és nem szerinti megoszlása Kor Férfi Nô Összesen 14 év alatti 3 2 5 15 39 4 1 5 40 59 7 5 12 60 69 3 1 4 70 79 4 3 7 80 év feletti 1 7 8 Összesen 22 19 41 költség kimutatása volt saját intézményünkben, egy évre vonatkoztatva. Az ismétlési ráta, a röntgenfilm ára és az adott idôszak teljesített pontjainak alapján kiszámolható az 1000 pontra jutó veszteség százalékban. Ennek alapján a veszteség nominális értéke is meghatározható országos szinten. E REDMÉNYEK A vizsgált kéthetes intervallum alatt 1029 járó és fekvô beteg röntgenvizsgálata történt meg. Az 1029 beteg közül 41 betegnél kellett a röntgenfelvételeket valamilyen ok miatt megismételni, ami betegszámra vetítve 3,98%-os ismétlési rátát jelent. Betegeink kor szerinti elemzése mutatja, hogy a részlegen nagyobb számban kerülnek vizsgálatra a traumatológiai profil miatt fiatalabb betegek, ezzel szemben az ismételt vizsgálatok között nagyobb arányban találkozunk 14 év alatti és 70 év fölötti betegekkel. Ez a tény mutatja, hogy a gyerekek és az idôs emberek vizsgálatait sokkal gondosabban kell elôkészíteni (1., 2. táblázat). A délelôtti nagyobb betegforgalmú mûszakokban 4. táblázat. 1000 pontra jutó rontott film költsége beszerzési áron, áfa nélkül Év Ft/m 2 Ft/1000 pont 2000 1286 4,36 2001 1283 4,35 2002 1078 3,65 2003 950 3,22 és ügyeleti idôszakban az ismétlések gyakoribbak voltak. Rögzítésre került az ismétlések hátterében feltételezett ok is. Három nagy csoportot képeztünk: az egyik a beállítási hiba, amely 18 betegnél fordult elô. Géphiba öt esetben adódott okként, ezeknél a vizsgálatoknál nem keletkezett értékelhetô felvétel. Egyéb okot 18 betegnél jelöltünk meg; ezek döntô többségében 14 eset expozíciós hibát állapítottunk meg (alul- vagy túlexponált felvételek), mozgáséletlen vagy kilégzés alatti felvétel kettô volt. Az egyéb okok között olyan sajnálatos ténnyel is szembe kellett nézni, mint az osztályra kiadott film mûtét elôtti elkallódása, ami két esetben fordult elô. Az ismétlések okainak felderítése mellett elsôdleges célom az ismétlésekbôl származó többletfilmköltség kiszámítása volt. Minden ismétlésnél rögzítettük a rontott filmek darabszámát és méretét, amelyet a 3. táblázat mutat. A röntgenfilmek beszerzési árát 2000-ig visszamenôleg kaptam meg a kórház beszerzési osztályától. A filmek átlagárát adom meg. Az adott kéthetes idôszak alatt az 1029 beteg vizsgálata kapcsán 1 212 928 WHO-pontteljesítményt jelentettünk a járó- és fekvôbetegtérítési kategóriában, a fekvôbeteg-vizsgálatokat is a járó betegek után kapott WHO-pontok alapján értékeltük. Ilyen pontszám mellett közel 4% ismétlé- M AGYAR R ADIOLÓGIA 2005;79(5):240 247. 243
5. táblázat. Becsült veszteség a megismételt röntgenvizsgálatok következtében, forintban, évente Év Járóbeteg- Fekvôbeteg- Összesen Veszteség pont pont Ft-ban 2000 57 819 200 28 213 940 86 033 140 375 104 2001 55 691 060 26 754 260 82 445 320 357 897 2002 58 873 450 23 402 290 82 275 740 300 306 2003 65 546 930 26 967 322 92 514 252 297 896 6. táblázat. Járóbeteg-ellátás átlagos pontértéke forintban 2000. októberig lebegtetett 0,83 Ft/pont 2000. október 2001. július fix 0,87 Ft/pont 2001. augusztus 2003. október fix 0,98 Ft/pont 2003. november-december fix 1 Ft/pont 7. táblázat. A bevételek és a veszteség aránya Év Összes pont Forint/ Bevétel Veszteség Veszteség pont százalékban 1000 pontra 2000 86 033 140 0,83 71 407 506 375 104 5,25 2001 82 445 320 0,87 71 727 428 357 897 4,98 2002 82 275 740 0,98 80 630 225 300 306 3,72 2003 92 514 252 1 92 514 252 297 896 3,22 8. táblázat. Képalkotó vizsgálatok 1000 lakosra jutó járó beteg jelentett pontértékei Év Esetszám Beavatkozás Pontszám Egy esetre jutó átlagos pontszám 2000 4 728 141 9 211 779 6 520 725 262 1 379 2001 4 673 076 9 109 807 6 698 493 465 1 433 2002 5 142 328 9 831 844 8 172 907 945 1 589 Forrás: Gyógyinfok járóbeteg-szakmánkénti statisztika si ráta ismeretében 4,1118 négyzetméter film fogyott fölöslegesen, aminek teljes beszerzési költsége 950 Ft/m 2 árral számolva összesen 3905,45 Ft +áfa. Ezeknek az adatoknak az alapján kiszámítható az elmúlt évek vesztesége a teljesített pontszámokhoz viszonyítva. A vizsgált idôszak teljesítményeit az elmúlt év teljesítményadataival vettük arányosnak. Ennek alapján az 1000 pontra jutó négyzetméter-veszteség átlagosan 0,0034 m 2, amibôl kiszámítható az 1000 pontra jutó forintveszteség is (4. táblázat). Az egy év alatt teljesített járóés fekvôbeteg-vizsgálatok pontszámai alapján intézményi szinten megállapítható a pontos veszteség, ami 300 000 forint körüli összeg, áfa nélkül (5. táblázat). Ugyanez a számítás elvégezhetô a hazai röntgendiagnosztikai tevékenységekre vonatkoztatva is, ehhez azonban a veszteségeinket a bevételekhez is viszonyítanunk kell. A bevételek számításánál a fekvôbeteg-ellátásban nyújtott teljesítményeket is a járóbeteg-pontértékek alapján számoltam (6., 7. táblázat). A bevétel számításánál egy éven belül az átlagos pont/forint értéket változatlannak vettem, többek között azért is, mert a havi teljesítmények adatai nem álltak rendelkezésemre. A veszteség százalékos arányának meghatározásánál az alacsony értékek miatt csak az 1000 pontra vonatkoztatott érték értelmezhetô. A Gyógyinfok adatai alapján 2000 2002-ig becsültem az 1000 pontra jutó veszteségszázalék alapján a hazai forintveszteséget, amely az ismételt röntgenvizsgálatok többletfilm-felhasználásának következménye. A Gyógyinfok adataiból is csak ezt a három évet használtam fel, mivel a korábbi évek adatközlése nem mondható következetesnek és összehasonlíthatónak (8., 9. táblázat). A jelentett járóbeteg-pontszámok alapján, saját adatainkat figyelembe véve (4% körüli ismétlési ráta), a bevételekbôl a fölöslegesen felhasznált filmekre fordított forintokat mutatja a 9. táblázat. Igaz ugyan, hogy a keletkezett veszteség mint minôségköltség nem éri el a szakirodalomban jelzett 25%-ot, de figyelembe kell venni, hogy a filmköltség minôségköltségeinknek csak nagyon kicsi része lehet. 244 Kis Zsuzsanna: Minôségköltségek a radiológiában: az ismételt vizsgálatok költségei
9. táblázat. Kalkulált veszteség Év Pontszám/1000 lakos Pont/forint Bevétel forintban Veszteségszázalék/ Veszteség forintban 1000 pont 2000 6 520 725 262 0,83 5 412 201 967 5,25 342 338 076 2001 6 698 493 465 0,87 5 827 689 315 4,98 333 584 975 2002 8 172 907 945 0,98 8 009 449 786 3,72 304 032 176 10. táblázat. Az egészségbiztosítási alap kiadásainak nominális értéke (M Ft) és a kalkulálható minôségköltség Év Járóbeteg- 20% minôség- Fekvôbeteg- 20% minôség- CT-MR kassza 20% minôségkassza költség kassza költség költség 2000 51 620,10 10 324,02 222 795,40 44 559,08 7 057,70 1 411,54 2001 61 260,10 12 252,02 249 944,20 49 988,84 7 842,20 1 568,44 2002 72 923,00 14 584,60 294 576,00 58 915,20 8 492,20 1 698,44 2003 95 412,80 19 082,56 370 908,80 74 181,76 10 734,60 2 146,92 2004 102 425,40 20 485,08 379 099,90 75 819,98 10 518,90 2 103,78 Forrás: Medinfo 2003. június 5. M EGBESZÉLÉS A minôségköltségek a mindennapi radiológiai tevékenységek során keletkezô költségek, amelyek elemzése fontos az egészségügy mindhárom szereplôje szempontjából. Sok-sok forint megy veszendôbe azáltal, hogy a biztosító amúgy is szûkös forrásait hibás vizsgálatokra fordítja, a szolgáltatást nyújtó fajlagos költségei jelentôsen emelkedhetnek, de károsodik a beteg is, aki nagyobb sugárdózist szenved el, vagy hosszabb idôre kiesik a munkából. Mindezek mutatják, hogy a minôségköltségek csökkentése nagyságrendjük és sok más szempont miatt is fontos. Az egészségügyi szolgáltatások tekintetében nem találtam teljes körû felmérést a minôségköltségekre vonatkozóan, de szakirodalmi adatok szerint termékgyártóknál a minôségköltség az összköltség 18 22%-a, míg szolgáltatóknál körülbelül 33 37% körüli lehet 3, más szerzô adatai alapján a ráfordítások 25%-át jelenti 5. Ha ilyen nagy arányú minôségköltséggel számolunk, akkor a három nagy egészségügyi kasszát illetôen tetemes többletkiadások és veszteségek keletkezhetnek minden egészségügyi szolgáltatónál. Ha feltételezzük, hogy az egészségbiztosítási alap kiadásai teljes egészében az egészségügyi szolgáltatások összköltségét jelentik, és megtakarítás, nyereség sehol sem képzôdik, akkor jelentôs összeggel számolhatunk mint minôségköltséggel. A Medinfo adatbázisa alapján 2000- ig visszamenôleg 20% minôségköltséggel számolva éves szinten a 10. táblázatban részletezett költségek merülhetnek fel. A minôségfejlesztés révén, jó minôségû szolgáltatás mellett, lesznek megtakarítások, amit befektetésre, fejlesztésre fordíthatnak majd az intézmények. Különösen nagy ennek a jelentôsége a felülrôl zárt kasszák miatt is, hiszen a több elvégzett vizsgálatnak több költsége és több minôségköltsége is lesz, így az egyes költségelemek aránya torzulni fog, az olyan költségek emelkedése miatt, ami a hibás, rossz minôségû szolgáltatásokból fakad. Általában véve a minôségköltségek jelentôs részét a hibaköltségek teszik ki, ezért ezeknek a hibáknak a feltárásával lehet a legnagyobb költségmegtakarítást elérni. A külsô és belsô hibaköltségek becsült aránya az összes minôségköltségen belül egyes szerzôk szerint 40 80% is lehet 1. Minôségköltség keletkezhet többek között a rosszul kitöltött röntgenvizsgálati kérôlapok vagy a rosszul elôkészített vizsgálatok miatt, amiknek könnyen számszerûsíthetô többletköltségein túl alternatív költségei is vannak. Az ismétlésekbôl származó hosszabb ápolási és hosszabb várakozási idôk miatt a szolgáltató elesik bevételeinek egy részétôl, mivel üzemidejének adott részét hibás tevékenységre fordítja. A minôségköltségek csökkentése fontos; eszköze M AGYAR R ADIOLÓGIA 2005;79(5):240 247. 245
LÁTHATÓ REJTETT Mi a diagnózis? beteg- panaszok adminisztratív és elszámolási hibák munkabér vegyszer- és filmköltség megismételt vizsgálatok a helyettesítô vizsgálat ára túlápolás valós és alternatív költsége rossz hírnév hosszú elôjegyzési idô elöregedett géppark elavult gépek nehézkes cseréje nem megfelelô betegtájékoztatás szakemberhiány túlterhelt radiológusok felkészületlen szakemberek munkatársak korösszetétele feszült munkahelyi légkör harc a formális és az informális vezetô között bér- és presztízsharc a dolgozók között frusztrált dolgozók rosszul szervezett folyamatok hiányzó szakmai protokollok és egységes szemlélet nagy értékû készülék betanításának hiányosságai gyorsan változó törvények megkésett végrehajtási utasítások nehézkes információáramlás összhang hiánya a radiológia és a klinikum között a beteg állapota finanszírozás anomáliái mentôs szállítás nehézségei, idôzítése nem a klinikai panasznak megfelelô vizsgálatkérés, rosszul kitöltött kérôlap 2. ábra. Minôségköltségek és a keletkezésükhöz vezetô okok jéghegy a minôségfejlesztés, minôségmenedzsment. A helyes indikátorok megválasztásával folyamataink ellenôrizhetôk, a hibák okai felderíthetôk, így a javító tevékenység is körvonalazódik. A helyes indikátor megválasztása kulcskérdés. Jó indikátornak bizonyult az általunk használt ismétlési ráta, de ugyanígy használható a rontott filmek folyamatos monitorozása, betegelégedettségi kérdôívek feldolgozása vagy az elôjegyzési idôk követése is. Megfelelô indikátor lehetne a sok fórumon vitatott vizsgálati normaidô meghatározása és betartása, a munkaidôkorlát és a személyi feltételek Mi a radiológus problémája? mindenkori biztosítása is. Fontos lenne ennek betartása azért is, mert szakmánkban a technika és a tudás fejlôdésének ellenére az elmúlt 50 évben a hibák száma alig csökkent, 2 20%-ra tehetô. Ezeknek a hibáknak a 80%-a percepciós hiba. Csökkenthetôk lennének a minôségköltségek a protokollok, az ellenôrzô listák, a mentori rendszer bevezetésével is. Ellenôrzô listák ma már számos tankönyvben találhatók. Saját eredményünkkel szemben a szakirodalomban valamivel nagyobb, de hasonló nagyságrendû, maximálisan 8-10% körüli 4, 6 ismételt vizsgálatról számolnak be. Érdekes a két cikk írásának ideje is, amely azt mutatja, hogy 16 év különbséggel, a technika fejlôdése ellenére sem csökkent jelentôsen az ismételt vizsgálatok aránya. Az 1987-ben írt cikk szerint 10% körül volt 7, míg a 2003-ban született dolgozat szerint átlagosan három kórház adatait figyelembe véve 7,93% volt 6. Egyes szerzôk becsülik az ismétlésekbôl származó megnövekedett betegdózist is 7, 8. Az ismétlések okainak elemzésével a javító tevékenység körvonalazódását hangsúlyozza több szerzô 3, 4, 9, 10. Az ismétlések miatt megnövekedett betegvárakozási idô, a csökkenô betegáteresztô képesség kiküszöbölésére mások az ismételt vizsgálatok címkés jelölését vezették be, ezáltal megkönnyítették az ismétlések okainak feltárását és megoldották azok folyamatos monitorozását. Ezzel elérték az ismétlések számszerû csökkenését is 8. Az ismétlések okainak felderítését egy másik cikk szerzôi kártyás rendszerrel oldották meg. A kártyák alapján a röntgenvizsgálatok 0,25%-ánál valamilyen problémát mutattak ki a vizsgált periódus öt éve alatt. A cikk szerzôi is kiemelik az ismétlések miatt növekvô betegdózist, aminek gyermekkórház lévén még nagyobb jelentôsége van 11. 246 Kis Zsuzsanna: Minôségköltségek a radiológiában: az ismételt vizsgálatok költségei
Egy több mint 20 évvel ezelôtt írt cikk szerzôi rámutatnak arra, hogy a minôségbiztosítás segítségével az ismétlések okai felderíthetôk, ami a hibák kiküszöbölését segíti a javító tevékenység meghatározása mellett 12. K ÖVETKEZTETÉSEK Dolgozatomban egy olyan, a kórházi osztályokon és diagnosztikai egységekben dolgozók által kevéssé szívlelt területet próbáltam megvilágítani, mint a minôségbiztosítás és a minôségmenedzsment, amelynek nem az az elsôdleges célja, hogy a betegellátásban részt vevôk munkáját adminisztratív terhekkel nehezítse, hanem hogy eszköz legyen a kezükben a jobb minôségû szolgáltatások biztosításához. A minôségköltségek megismerésével, amelyek között sok látható és még több rejtett költséggel kell számolni 1, és saját szakmai területemen alig ismert költségek, egy olyan költségtényezôre irányítottam rá a figyelmet, amelynek csökkentésével a minôség javítása mellett az intézmények és az egész magyar egészségügy jelentôs megtakarításhoz juthat, és emellett számos más elônye is származik belôle (2. ábra). Láthatjuk, hogy a radiológiában többek között a radiológiai géppark árát a megismételt vizsgálatokban fizetjük meg, de ehhez hasonló számos más tényezô is újbóli említést érdemel, mint a rosszul, a klinikai adatokat illetôen hiányosan kitöltött kérôlap, a rosszul elôkészített vizsgálat, a klinikai képnek nem megfelelô vizsgálat. Ezekbôl a tevékenységekbôl a betegnek, a biztosítónak és a szolgáltatónak egyaránt kára származik. Ezeknek a költségeknek a korrekt elemzése csak akkor lenne lehetséges, ha ismernénk az egyes vizsgálati típusok pontos költségszerkezetét, tudnánk, hogy ezek a vizsgálatok mennyibe kerülnek egy dunántúli, egy budapesti vagy egy egri kórházban, ismernénk azt, hogy a vizsgálatok mennyibe kerülnek, ha 20 éves és mennyibe, ha egyéves gépekkel végzik ôket. Értékelhetnénk a megismételt vizsgálatok többletköltségeit aszerint is, hogy digitális vagy analóg rendszerû radiológiai osztályon végezték ôket. A jelenlegi rendszerben a költségeket csak a fentrôl zárt kasszához viszonyíthatjuk, az egészen belül értékelhetjük a feleslegesen ráfordított erôforrásokat, felismerve azt a tényt, hogy minél több vizsgálatot végzünk, annál nagyobb lesz a megismételt vizsgálatok miatti nominális többletkiadás csökkenô vagy változatlan bevétel mellett, és a nagyobb vizsgálati számból adódóan nagyobb ráfordítás mellett. Igaznak gondolom ezt a tényt akkor is, amikor ugyan a járóbeteg-ellátás fix díjas, az egyes HBCs-khez tartozó súlyszámok is adottak, de a jelenlegi 98%-os teljesítménylimit korlátot szab minden bevételnek. Irodalom 1. Horváthné dr. Dobos É. Minôség-költség az egészségügyben. Egészségügyi Menedzsment 1999;1:67-74. 2. Kuczmann F. Minôség minden áron? I. rész. Minôség és megbízhatóság. 1998;32(2):75-80. 3. Róth A, Huják A, Varga L. Minôségbiztosítás és irányítás célja és feladata. Minôségbiztosítás és irányítás az ISO 9000 alapján. 3. rész. 1998-1999. 4-6. fejezet. 4. Varga PE, Belicza É, Sík E, Nagy Gy. Quality indicators in radiology management: a method development study. European Congress of Radiology 2002. Scientific Sessions B-0700. 5. Minôségügyi rendszerek. Hallgatói kézikönyv, I. kötet 9-11. Egészségügyi Minisztérium Egészségügyi Szolgáltatás és Menedzsment Világbanki Program 2000. 6. Al-Malky MA, Abulfaraj WH, Bhuiyan SI, Kinsara AA. A study on radiographic repeat rate data of several hospital. Jeddah Radiat Prot Dosimetry 2003;103(4):323-30. 7. Rogers KD, Metthews IP, Roberts CJ. Variation in repeat rates between 18 radiology departments. Br J Radiol 1987; 60(713):463-8. 8. Kofler JM, Mohlke ML, Vrieze TJ. Technics for measuring radiographic repeat rates. Health Phys 1999;76(2):191-4. 9. Belicza É, Zékány Zs. A minôség fogalmi rendszere az egészségügyben. EMIKK füzetek, 17. sz. Debrecen: 1998. 10. Shively CM. Quality in management. Radiology Imaging Economics. com (homepage on the internet) Los Angeles: The Journal of Imaging Technology Management (cited 2004 Apr 19). Available from: ImagingEconomics.com/library/200311-11.asp. 11. Gallet JM, Reed MH, Hladly J. A novel quality assurance method in a university teaching paediatric radiology department. Br J Radiol 2000;73(872):843-6. 12. Curtis DJ, Jones RL. Quality assurance in repeat film. Crit Rev Diagn Imaging 1981;14(4):281-320. M AGYAR R ADIOLÓGIA 2005;79(5):240 247. 247