Az obstruktív alvási apnoe 1.rész Az alvásfüggő légzészavarok cardiovasculáris rizikófaktorként betöltött szerepéről sokat cikkeztek mostanában a hazai és külföldi szakirodalomban. Ennek ellenére a mindennapos gyakorlatban betegeink rizikótényezőinek feltérképezése során szinte sohasem kérdezünk rá a beteg alvási szokásaira. A kérdés népegészségügyi jelentősége rendkívül nagy, hiszen az alvásfüggő légzészavarok, különösen az obstruktív alvási apnoe sy. nemcsak a hypertonia, a cardiovascularis, ill. cerebrovasculáris kórképek bizonyított rizikófaktora, de a megnövekedett napközbeni aluszékonyság miatt fokozza a munkahelyi és közlekedési balesetek gyakoriságát is. Az inszomniákhoz tartozó kórképek pontos diagnosztikája természetesen szakorvosi feladat, de a veszélyeztetett egyének kiszűrése, és megfelelő akkreditált alváslaboratóriumba történő irányítása döntő fontosságú a későbbi szövődmények megelőzése szempontjából. Az alvásmedicina egy viszonylag fiatal szakterület, mely a családorvosláshoz hasonlóan interdiszciplináris ismereteket követel. A belgyógyászat, tüdőgyógyászat, neurológia, pszichiátria, fül-orr-gégegyógyászat, gasztroenterológia, endokrinológia, gyermekgyógyászat, fogászat határmezsgyéjén mozog. Az alvászavarok rendkívül sokfélék lehetnek, és legtöbbször nem járnak együtt légzészavarral. Osztályozásukra jelenleg a nemzetközileg elfogadott ICSD-2 beosztást alkalmazzuk: 1. Inszomniák (akut, pszichofiziológiai, pszichiátriai, és belgyógyászati betegségeket kísérő, alváshigiéne, gyógyszerekhez társuló, gyermekkori, stb ) 2. Alvásfüggő légzészavarok (alvási apnoe - OSAS) 3. Hyperszomniák (narkolepsziák és egyéb hyperszomniák) 4. Cirkadián ritmus alvási zavarai (jet-lag, többműszakos munka, belgyógyászati betegségeket kísérő) 5. Alvásfüggő mozgászavarok (nyugtalan láb sy., periodikus lábmozgás sy., éjszakai lábgörcsök) 6. Paraszomniák (lidércnyomás, enuresis, nyögés, hallucináció, étkezés) 7. Izolált tünetek, normál variánsok, nem meghatározott tünetek. (hosszan alvók, röviden alvók, alvás közbeni beszéd, alvási indulás, horkolás) 8. Más alvásbetegségek (alvásfüggő epilepszia, fejfájás, reflux, koronária-iszkémia, környezeti, nem klasszifikált alvászavarok) Jelen cikkünkben kizárólag az obstruktív alvási apnoe syndromával (OSAS) foglalkozunk részletesen, mivel az alvásfüggő légzészavarok közül ez a kórkép a leggyakoribb, illetve itt a legnagyobb a kockázat a cardio- és cerebrovasculáris szövődmények kialakulására. Patomechanizmus:
Az OSAS-át (illetve OSAHS - obstruktív alvási apnoe-hypopnoe sy. át, ahogy egyes szakirodalmak említik) a felső légút lágyszájpad és gégefedő közötti szakaszának ismétlődő kóros beszűkülése, vagy elzáródása jellemzi, ami klinikailag a légzési effort folyamatos fokozódása ellenére bekövetkező átmeneti légzés megszűnésben (apnoe), illetve légzésredukcióban (hypopnoe) nyilvánul meg. A fentiek hatására létrejövő repetitív deszaturáció számos patológiás folyamatot indít be a szervezetben, amelyek többek között a vérnyomás-szabályozást, haemoreológiai státuszt, szívritmus-szabályozást is érintik. Az apnoe alatt kezdetben vagotónia, majd gyorsan fokozódó szimpatikotónia érvényesül. A vagotóniás szakasz az asystoliák és pitvar-kamrai blokkok, a szimpatikotóniás szakasz az ektópiás ritmusok, PVC, kamrai ektópiás ritmusok kialakulásának kedvez. A hypertonia az ismételt nocturnális sympatikotónia, a vese ereinek korai involválódása, a baroreceptorok, és atriális diuretikus faktor kimerülése, a renin-angiotensin rendszer működésének torzulása révén alakul ki. Diagnosztika: Az OSAS felismerésében egyetlen kérdés a döntő: horkol-e éjszakánként a páciens? A benignus és a kóros horkolás megkülönböztetéséhez ad segítséget az alábbi táblázat: Benignus horkolás Kóros horkolás Gyakoriság időszakos minden alváskor Testhelyzet főleg hanyattfekve Hangerő 40-80 db 70-110 db Hangfenomén harmónikus, egyenletes (25-500 Hz) Légzés jellege egyenletes Mozgások alvás közben Patofiziológiai háttér nyugodt alvás A beáramló levegő hatására a lágyszájpad vibrációja alakul ki. mind több testhelyzetben, nemritkán ülve is sípoló, hörgő, magas (400-1500 Hz) kóros horkolás-apnoehorkantás triász egyenetlen, szaggatott, néha kaotikus tömegesen jelentkező, apnoehoz csatlakozó, fuldokló mozgások A belégzés során a lágyszájpad mellett a beszűkülés idején a garat kiterjedt területének vibrációja is létrejön, az elzáródást apnoe, a hirtelen garat-megnyílást horkantás jelzi.
2. rész - betegségre hajlamosító tényezők, a kivizsgálás főbb lépései, illetve a terápiás lehetőségek A kórkép általános ismertetését követően (lásd a cikk I. részét) térjünk át a hajlamosító tényezőkre, hiszen fontos meghatározni azon betegeink körét, akik veszélyeztetettek lehetnek. Predisponáló tényezők: Obesitas, különösen nyakon (BMI >30, esetleg nyakkörfogat) Férfi nem 40-50-es életkor Craniofaciális abnormalitások (Prader-Willi, Hunter-Hurler, Pierre-Robin, Treacher- Collins Strickler, Crouzon, Alpert, achondroplasia és velo-cardio-facialis syndromák, Cafey és Down-kór) mandibuláris/maxillaris hypoplasia, rethrognathia Nasalis obstrukció különböző formái Garat lágyrészeinek és lymphoid szöveteinek hyperplasiája Macroglossia Teljes foghiány Endokrin eltérések: hypothyreosis, acromegalia Családi halmozódás Nikotin, alkohol abusus Diagnosztikus lépések: Anamnesisfelvétel a beteg alvási szokásaival kapcsolatosan. - Parancsoló napközbeni aluszékonyság, mely hátterében egyéb oki tényező kizárható. Legalább kettő az alábbiak közül: fuldokló, kapkodó légzésalvás alatti ismételt jelentkezése ismételt éjszakai felébredés nem frissítő alvás napközbeni leküzdhetetlen fáradékonyság csökkent koncentrációs képesség, és memória Laboratóriumi vizsgálat - a laboratóriumi értékek közül nem specifikus, ám jellemző lehet a magas (> 50%) haematokrit érték. Kardiológiai vizsgálat (EKG, ABPM, echocardiogaphia) - az OSAS súlyos, komplikált eseteit kísérhetik a pulmonális hypertensio, a jobb és bal kamra elégtelenség EKG, és mellkas rtg. jelei. Figyelemfelhívók lehetnek a különböző ritmuszavarok, és a nocturnalis angina, valamint a hypertonia non-dipping jellege. Alap fül-orr-gégészeti vizsgálat célja az esetleges felső-légúti szűkület megállapítása, lokalizálása, súlyossági fokának, és természetének megadása, valamint terápiás javaslatok. Alváslaboratóriumi vizsgálat az éjszakai poliszomnográfiás monitorozás alvásóránként minimum öt obstruktív légzészavar eseményt igazol.
A klinikai súlyosság kritériumai: Az OSAS súlyossági kritériumai a napközbeni aluszékonyság súlyosságára és az éjszakai alvásmonitorozás eredményeire épülnek. Aluszékonyság: mérsékelt: csak kis fokú, passzív figyelmet igénylő tevékenység közben (pl.: tévénézés, olvasás, utazás) közepes: kifejezettebb figyelem aktivitást igénylőcselekvés közben alakul ki (pl.: színházi előadás, koncert) súlyos: aktív figyelmet igénylő cselekvés közben alakul ki, akaratlagosan nem, vagy alig befolyásolható ( pl.: autóvezetés, munka, étkezés, séta) Alvásfüggő obstruktív légzési epizódok száma alvásóránként: mérsékelt 5-15 közepes 15-30 súlyos > 30 3. rész Kezelési lehetőségek Az OSAS patomechanizmusából adódóan a terápia csak akkor lehet hatékony, ha kivédi az oro-nazális régió beszűkülését, illetve az alvás közbeni belégzéskor kórosan magas, kritikus transzmurális nyomás kialakulását. Éppen ezért az obstruktív alvási apnoéban szenvedő betegek túlnyomó többségénél a CPAP (Continuous Positive Airways Pressure folyamatos pozitív légúti nyomás) kezelés jelenti az egyetlen hatékony megoldási lehetőséget. Lényege, hogy a beteg egy jól tolerálható, speciális anyagból készülő orrmaszkon keresztül kapja a levegőt, folyamatos nyomásértékkel. Ez az eljárás a kollapszibilis garatszakasz egész hosszában fejti ki a hatását, ezért alkalmazásának nem feltétele az elzáródás helyének pontos ismerete. Természetesen a kezelést éjszakáról éjszakára kell alkalmazni, kihagyása visszaesést jelent.
A CPAP th. indikációi: súlyos OSAS közepesen súlyos OSAS esetén, amennyiben az alábbiak valamelyike fennáll: - szisztémás hypertonia (non-dipper) - COPD, kisvérköri hypertonia, cor pulmonale - alvásfüggő kardiális ritmuszavarok - TIA, stroke - instabil angina, AMI - metabolikus sy. Egyéb kezelési lehetőségek: I.) Műtéti megoldások a műtéti megoldások objektív értékelése még ma is nehéz, ezért az alábbiakban csak azokat az eseteket soroljuk fel, amelyek a műtéti megoldás abszolút indikációját képezik. Az elzáródást malignus szövetszaporulat okozza. Jól körülhatárolt és azonosítható anatómiai ok (kraniofaciális dizmorfizmus, nagy nyelvgyök vagy nyelvcsap, függőlegesen lelógó, nagy lágyszájpad) áll a háttérben. A noninvazív eljárások eredménytelennek bizonyulnak, vagy azokat a beteg képtelen hatékonyan alkalmazni. Az apnoe klinikailag súlyosnak mutatkozik. II.) Indirekt kezelési módok önállóan kizárólag az OSAS enyhe formáiban lehetnek eredményesek, többnyire a direkt kezelési eljárásokkal kombinálva hasznosak. Fogyás A 26 kg/m2 BMI feletti testsúly bizonyítottan fokozza a garat kollapszibilitását, másrészt az obezitáshoz társuló alveoláris hypoventilláció révén rontja az éjszakai légzést. 10-15 %-os testsúlycsökkentés mintegy 20-30 %-ban csökkentheti az apnoe indexet. Testhelyzet- tréningek A felső-légúti elzáródás kialakulása szempontjából a hanyattfekvő helyzet a legveszélyesebb, ezért ennek kiiktatása (oldalfekvés, megemelt felsőtest) csökkentheti a garatelzáródások számát. Altatók, nyugtatók, izomlazító szerek alkalmazása Ezek a készítmények különböző hatásmechanizmusokon keresztül jelentősen fokozzák az OSAS tüneteit, ezért alkalmazásuk mindenképpen kerülendő. Szívritmus szabályozás Az OSAS-ra a bradycardia-tachycardia sy. (swing) jellemző. Az a tapasztalat, hogy a nokturnális szívritmus átlagot percenként 15-el megemelve az apnoe hypopnoe index mintegy 60 %-kal csökken. Az eljárás egyelőre kísérleti stádiumban van.
Összegzés: Számos vizsgálat bizonyítja, hogy az obstruktív alvási apnoe számos klasszikus vaszkuláris rizikófaktor kialakításában szerepet játszik, ezért a korábban ismert kockázati tényezők listája mindenképpen kiegészítendő ezzel a kórképpel. Diagnosztikája, és kezelése döntő fontosságú lehet mind a szívinfarktus, mind a stroke megelőzése céljából. Irodalom: Magyar Alvásdiagnosztikai és Terápiás Társaság Szakmai irányelvek a felnőttkori alvásfüggő légzészavarok ellátására Ádám Ágnes dr., Torzsa Péter dr. Az alapellátás és az alvásmedicina kapcsolata (Háziorvos Továbbképző Szemle 2009. XIV./1.) Faludi Béla dr. Az alvásfüggő légzészavarok szerepe a vaszkuláris rizikó megelőzésében (Háziorvos Továbbképző Szemle 2009. XIV./1.) Magyar Mária Tünde dr. - Az alvásfüggő légzészavarok, mint a stroke rizikófaktorai (Háziorvos Továbbképző Szemle 2009. XIV./1.) - Dr. Varga Éva -