BÔRGYÓGYÁSZATI ÉS VENEROLÓGIAI SZEMLE 86. ÉVF. 4. 111 115. Miskolci Semmelweis Ignác Egészségügyi Központ Bôrgyógyászati Osztály (osztályvezetô fôorvos: Károlyi Zsuzsánna dr.) Melanocyter naevusok eltávolítása lézer vagy sebészi excisió? Removal of melanocytic naevi laser or surgical excision? KÁROLYI ZSUZSÁNNA DR. ÖSSZEFOGLALÁS A pigmentspecifikus lézerek az elmúlt évtizedekben széles körben elterjedtek. A bôrgyógyászok mellett a melanocyter bôrléziók differenciáldiagnosztikájában járatlan sebészek, plasztikai sebészek, sôt újabban kozmetikusok is alkalmazzák a készülékeket különféle pigmentált bôrléziók elhalványítására, fotorejuvenációra, illetve szôrtelenítésre. A pigmentált naevusok lézeres eltávolítása rendkívül vitatott, ellentmondásos eljárás. A szerzô irodalmi adatok alapján összegzi az ezzel kapcsolatos véleményeket, tapasztalatokat. Felhívja a figyelmet arra, hogy az anyajegyek lézeres eltávolítása során legtöbbször csak inkomplett eltávolítás lehetséges, valamint a sublethalis lézerfény stimuláló hatása következtében potenciálisan malignus transzformáció alakulhat ki, ezért a festékes anyajegyek biztonságos eltávolítása továbbra is csak sebészi excisióval és hisztológiai vizsgálattal biztosított. Kulcsszavak: melanocyter naevus - pigmentspecifikus lézer - lézeres eltávolítás SUMMARY Pigment-specific lasers have been gaining wide-spread popularity during the last decades. Nowadays not only dermatologists, but also surgeons, plastic surgeons and even beauticians are using these devices for the removal or bleaching of various pigmented skin lesions, for photo rejuvenation and for hair removal, despite not having experience in the differential diagnosis of melanocytic cutaneous lesions. The laser removal of pigmented naevi is an extremely controversial and debatable procedure. In this literature review current opinion is discussed regarding the laser surgery and treatment of pigmented lesions. We would like to emphasize that the laser removal of naevi is usually incomplete and the stimulatory effect of sublethal laser radiation can potentially lead to malignant transformation. In conclusion, surgical excision and subsequent histological examination is still the only safe procedure for removal of pigmented naevi. Key words: melanocytic naevi - pigment-specific lasers - laser removal Az elmúlt évtizedekben a pigmentspecifikus lézerek használata széles körben elterjedt. Az eszközöket napjainkban már nemcsak bôrgyógyászok, hanem a melanocyter bôrléziók differenciáldiagnosztikájában járatlan sebészek, plasztikai sebészek, sôt újabban kozmetikusok és asszisztensek is alkalmazzák különféle pigmentált rendellenességek (ephelis, solaris lentigo) kezelésére, halványítására, fotorejuvenatiora, illetve szôrtelenítésre. A lézeres beavatkozások presztízse a lakosság körében igen magas, az országban egyre-másra nyílnak a lézer-szalonok. Tapasztalataink alapján lézercentrumokban, alkalmanként a betegek kívánságának eleget téve festékes anyajegyek lézeres eltávolítását is végzik. A pigmentált naevusok lézeres eltávolítása rendkívül vitatott, ellentmondásos eljárás, rutinszerûen semmiképpen nem ajánlott, csak a congenitalis naevusok bizonyos csoportjánál lehet létjogosultsága, indokolt ezért az ezzel kapcsolatos vélemények, tapasztalatok összegzése. Pigmentált bôrléziók lézer kezelésének mechanizmusa A lézer technika fejlôdésével, az 1980-as években kerültek forgalomba az un. pigmentspecifikus lézerek, melyek alkalmazásával lehetôvé vált a bôrben lévô melanin pigment célzott, szelektív destrukciója a környezô szövetek megkímélése mellett. Tekintettel arra, hogy a melanin abszorpciós spektruma igen széles, több hullámhosszon is jó elnyelôdést mutat, számos lézer fajtával (1. táblázat) jól kezelhetôek a melanint tartalmazó bôrelváltozások (8). A leghatékonyabbak a 510 és 1100 nm közötti hullámhosszon mûködô készülékek, mint a Q-kapcsolt Nd:YAG (532 nm), Q-kapcsolt rubin (694 nm), Q-kapcsolt alexandrit (755 nm) és dióda (810 nm) lézer, valamint a xenon villanófény IPL (500-1200 nm). Az eszközök hatékonysága a hullámhosszon kívül egyéb tényezôktôl is függ, mint pl. a lézerpulzus intervalluma, a pigment szöveti eloszlása (intra, vagy extracellularis), mennyisége, anatómiai lokalizációja (epidermalis, dermalis vagy mind- 111
Lézer hullámhossz alkalmazás Q-kapcsolt Nd:YAG 532, 1064 nm solaris lentigo, ephelis Q-kapcsolt rubin lézer 694 nm congenitalis és Ota naevus Q-kapcsolt alexandrit lézer 755 nm solaris lentigo, ephelis congenitalis és Ota naevus Dióda lézer 810 nm solaris lentigo, ephelis Xenon villanófény (IPL) 500-1200 nm solaris lentigo, erek fotorejuvenatio 1. táblázat Pigment-specifikus lézerek kettô). A felületes lokalizációjú léziók kezelésére a rövidebb hullámhosszak, míg a dermalis melanin eltávolítására a hosszabb hullámhosszak az alkalmasabbak. A bôrben lévô melanin pigment eltávolításának két fô mechanizmusa ismert (3): 1. Szelektív fototermolízis, melynek során a melanin pigment elnyeli a rábocsátott lézerfény energiáját, a felforrósodott melanoszómák destruálódnak, a pigment tartalmú sejtek elpusztulnak anélkül, hogy a környezô szövetek károsodnának. 2. Fotoakusztikus mechanikai disruptio. Ebben az esetben a nanosecundumos, nagyenergiájú lézerfény gyors thermalis szövetexpanziót okoz, melynek nyomáshulláma feltöredezi a pigmentszemcséket a dermisben, ezek késôbb a nyirokutakon keresztül távoznak az érintett területrôl. Technikailag ablatív lézerekkel (CO2, Er:YAG) is eltávolíthatók az epidermalis pigmentációk, ilyenkor a bôr felszínes rétegének coagulatioja következik be, ennél az eljárásnál azonban hegesedés, illetve másodlagos hyperpigmentáció veszélye áll fenn. Pigmentspecifikus lézerek klinikai alkalmazása 112 A pigmentspecifikus lézerek klinikai alkalmazása során más megítélés alá esnek az epidermalis (ephelis, solaris lentigo, Cafe-au-lait folt, seborrhoeas keratosis), és dermalis melanocyta szaporulattal járó bôrléziók, mint a festékes anyajegyek (melanocyter naevusok). Az epidermalis pigmentált léziók lézerrel jól, veszélytelenül kezelhetôk. Bizonyos esetekben (melasma) azonban terápiarezisztencia észlelhetô, mely genetikai és hormonális faktorok szerepére utal. A festékes anyajegyek tulajdonképpen naevussejtekbôl álló hamartomák. A congenitalis és acquiralt melanocyter naevusok alkalmanként melanoma praecursorok, ezért eltávolításuk szükséges lehet. Az anyajegyek lézeres eltávolítása azonban rendkívül vitatott, ellentmondásos eljárás (4). A változatos terápiás modalitások ellenére a standard kezelés még napjainkban is az in toto excisió szövettani vizsgálattal. A festékes anyajegyeknek az egyéb benignus pigment rendellenességektôl, vagy melanomától történô differenciálása nagy gyakorlatot, bôrgyógyászati és dermatoszkópos vizsgálatban való jártasságot igényel. A lézeres eltávolítás egyik veszélyét éppen az adja, hogy a beavatkozásokat sokszor orvosi, illetve dermatológiai képzettséggel nem rendelkezô egyének (sebészek, kozmetikusok, asszisztensek) végzik. Napjainkban kozmetikai szalonokban is mûködnek lézer berendezések, melyeket orvosi kontroll nélkül alkalmaznak szôrtelenítésre, illetve pigmentált és vascularis léziók kezelésére. Szakmánk egyik nagy kihívása ennek a problémának a jogi rendezése, a kompetencia szintek tisztázása. Congenitalis melanocyter naevusok lézeres eltávolítása A kisméretû, 1,5 cm-nél kisebb congenitalis melanocyter naevusok esetében a malignizálódás kockázata alacsony, ezért prophylactikus eltávolításuk in toto excisióval ritkán indokolt (kozmetikai indikáció, stigmatizáció, sötét, egyenetlen felszín, rosszul kontrollálható lokalizáció). A közepes méretû, 1,5-20 cm átmérôjû naevusok esetében a malignizálódás kockázata 1-3%, eltávolításukat, amennyiben technikailag kivitelezhetô lehetôleg in toto excisióval ajánlott elvégezni. A nagyméretû (>20 cm) congenitalis naevusok esetében a malignizálódás kockázata magas, 6-12%, a naevus sejtek a dermisben, bôrfüggelékek körül, alkalmanként a subcutan zsírszövetben is megfigyelhetôk. Az elsô évtizedben kialakuló melanomák közel fele a nagy congenitalis melanocyter naevusokban jelentkezik, és az esetek mintegy kétharmadában a melanoma a dermisben, vagy subcutisban képzôdik, ezáltal korai felismerése nehéz. A dermatoszkópos vizsgálat ilyen esetekben nem informatív, a melanoma csak tapintással érzékelhetô, mint subcutan nodus. Orvosi szempontból a nagyméretû congenitalis melanocyter naevusok minél elôbbi eltávolítása indokolt, melyre különféle eljárások (excisió, dermabrasio, lézer) használatosak. A választandó terápiás beavatkozás nagymértékben függ a naevus méretétôl, lokalizációjától, egyénre szabott, gyakran több ülésben történô kezelési terv felállítása szükséges, lehetôség szerint a komplett excisiót megcélozva (9). Kozmetikailag problémás lokalizációban, illetve óriás naevusok esetében az excisió kivitelezése nem lehetséges, ezért ablatív lézerekkel, illetve pigmentspecifikus lézerekkel történô eltávolítás jelenthet alternatívát (2, 11). A különféle lézermodalitások (pulzáló CO2, erbium:yag, Q-kapcsolt rubin, alexandrit) kombinálásával a bôr felszínes rétegeiben (0,2-0,4 mm) a melanocyták destrukcióját, ezáltal a naevusok kivilágosodását lehet elérni. A lézeres eltávolítás azonban nem csökkenti a melanoma kockázatát, mert a papillaris és reticularis dermisben, illetve a subcutisban a naevus sejtek érintetlenek maradnak. Lézerrel csak részleges eltávolítás lehetséges, 3-6 hónap múlva foltos repigmentáció még ismételt kezelések után is megfigyelhetô.
Sohn és munkatársai 13 congenitalis naevus alexandrit lézer kezelésérôl számoltak be, valamennyi betegnél szövettanilag a dermisben perzisztáló naevussejteket tudtak kimutatni. Az utolsó kezelés után 6 hónappal minden betegnél recurraló pigmentfoltok alakultak ki. A recurráló pigmentfoltok biopsiás mintáiban E-cadherin és TNF-alfa csökkent termelôdését találták, mely feltételezhetôen melanocyta proliferációt és repigmentációt indukált (14). Woodrow lézerrel kezelt óriás congenitalis naevus területében melanoma kialakulását észlelte, feltételezése szerint a mélyben lévô melanocyták inkomplett eltávolítása, valamint a sublethalis lézerfény mutagén hatása miatt alakulhatott ki a malignus transzformáció (19). Többféle hypothesis van a lézer által kezelt naevusok biológiai viselkedését illetôen (16). Egyesek azt állítják, hogy a superficiális naevus sejtek eltávolításával csökken a malignus transzformáció kockázata, mert nagyrészt eltávolítják azokat a sejteket, melyekbôl potenciálisan melanoma alakulhat ki (15). Mások szerint viszont a naevusok lézer kezelése fokozza a melanoma kockázatát, mert a kezelés során eliminálódik a protektív melanin pigmentet tartalmazó sejtek jelentôs része, ezáltal a visszamaradt sejtek sokkal sérülékenyebbek az UV besugárzás károsító hatásával szemben. Mindezek alapján a congenitalis naevusok lézeres eltávolítása csak válogatott esetekben indokolt akkor, ha a sebészi excisió nem lehetséges, illetve kozmetikai indikáció alapján, ha egyéb elfogadható alternatíva nincs. Fontos azonban a részletes felvilágosítás arról, hogy többszöri kezelés szükséges, és a recidíva gyakori. A betegek hosszútávú utánkövetése pedig elengedhetetlen. A melynocyter naevusok lézeres eltávolításának veszélyeit Michael Landthaler 4 pontban foglalta össze (10): 1. Téves diagnózis alapján kezelnek és primeren melanomát távolítanak el. 2. Recidiv naevus (pseudomelanoma) alakul ki. 3. A sublethalis lézer besugárzás biológiai hatása. 4. Malignus melanoma kialakulása lézerkezelés után. Téves diagnózis alapján történô kezelés A melanoma diagnózisa korai stádiumban sokszor nehéz, még dermatoszkóp használatával sem 100%-os. Breuninger és Fischler 661 excindált naevust analizált és köztük 4 melanomát talált (0,6%). Meisel és mtsai. 410 excindált naevus között 2 melanomát találtak (0,5%). Ennek alapján minden 200. pigmentlézió, melyet melanocyter naevusként excindálnak lehet melanoma (10). Nagyszámú naevus lézeres eltávolítása során ezért számolni kell téves diagnózissal, melanoma eltávolításával. Különösen igaz ez, a nem bôrgyógyászok által végzett beavatkozásokra! Recidiv naevus (pseudomelanoma) kialakulása Melanocyter naevus lézeres eltávolítása után recidíva kialakulásával kell számolni, mert a lézerek hatásmélysége csak 0,2 0,4 mm. A recidiv naevusok elkülönítése a valódi melanomától mind dermatoszkóposan, mind szövettanilag nagyon nehéz (1., 2. ábra). Acquiralt melanocyter naevusok lézeres eltávolítása A junctionalis, compound és intradermalis naevusok nem praemalignus léziók, ezért orvosi szempontból rutinszerû eltávolításuk szükségtelen. Az anyajegy in toto excisiója indokolt, ha változást mutat, megsérül, panaszt okoz (viszket, érzékeny, nedvezik), felnôtt korban alakul ki, rejtett régióban van (anogenitalis tájék, talp, hajasfejbôr), illetve kozmetikailag zavaró. Bár lézerrel (pl. alexandrit, erbium:yag, rubin) jó kozmetikai eredménnyel eltávolíthatók a kisméretû melanocyter naevusok, a dermisben perzisztáló naevus sejtekbôl recidiva jelentkezhet (17,18). Az inkomplett eltávolítás és a sublethalis lézerfény stimuláló hatása miatt potenciálisan malignus transzformáció elôfordulhat, ezért ebben az esetben is fontos az utánkövetés (1, 12). Hammes és munkatársai intradermalis papillomatosus anyajegyek kombinált ( CO2, erbium:yag, rubin) lézeres eltávolításáról számoltak be (7). Tapasztalataik alapján az intradermalis naevusok kiváló kozmetikai eredménnyel eltávolíthatók voltak, de 45% gyakorisággal ôk is recidivát észleltek. Biztonsági okokból a beavatkozások elôtt felszínes biopsiát végeztek a malignitás kizárására. Véleményük szerint az eltávolítás elôtt gyakorlott bôrgyógyász szakorvos általi klinikai és dermatoszkópos vizsgálat elvégzése elengedhetetlen. 1. ábra Pseudomelanoma pigmentált naevus CO2 lézeres eltávolítása után 2. ábra Pseudomelanoma dermatoszkópos képe 113
Szerzô Lézer Idôintervallum Melanoma Arndt (1986) argon 4 év LM-recidiva Grob (1999) CO2 1 év amel. m. Kutzner (2001)?? desmopl. m. Greve (2002) QSRL? SMM Böer (2003) ablatív lézer hónapok NM ablatív lézer hónapok MM Dummer (2003) alexandrit 6 hónap LMM CO2 6 hónap nycs. met. Woodrow (2003) argon 11 év SMM Hilker (2004)? 1 év LMM Gottschaller (2006) CO2 3 év parotis LM- lentigo maligna, amel. m. amelanoticus melanoma, desmopl. m. desmoplasticus melanoma, SMM superficiálisan terjedô melanoma, NM nodularis melanoma, LMM lentigo maligna melanoma 2. táblázat Malignus melanoma kialakulása lézer terápia után (Landthaler) A sublethalis lézerbesugárzás biológiai hatásai A lézerfény hatására a melanocyter naevusokban különféle változásokat detektáltak. Grevelink és mtsai (6) lézer terápia után többmagvú naevussejteket, mások a melanocytákban aktivitási jeleket tapasztaltak. Leírták in vitro lézerrel besugárzott melanoma sejteken a sejtfelszíni receptorok megváltozását, migrációját, p 16 expressziót és DNS-károsodást, valamint lézerrel kezelt, repigmentált naevusokban TNF-alfa és E-adherin csökkent termelôdését (10, 14). Malignus melanoma kialakulása lézerkezelés után Az irodalomban 11 esetrôl számolnak be (2. táblázat), amikor lézer terápia után melanoma alakult ki (5, 10, 19). A lézerkezelés és a melanoma kialakulása közötti idôintervallum változó volt, néhány hónaptól 11 évig terjedt. A néhány hónapos intervallum a lézerfény aktiváló hatására utal (gyors progresszió), a hosszú, 10-11 éves latencia idô hasonló, mint a sugárterápia után kialakuló secunder bôrtumoroknál. 3. ábra Naevus talaján kialakult melanoma malignum szövettani képe alexandrit lézeres szôrtelenítés után (HE 10x) 114 Saját anyagunkban egy fiatal férfi hátbôrén észleltük alexandrit lézeres szôrtelenítés után 4 hónappal korai stádiumú melanoma kialakulását (3. ábra). A szôrtelenítést kozmetikai szalonban kozmetikus végezte. Esetünkben tisztázatlan, hogy már eleve fennállt-e a melanoma, vagy a lézerfény biológiai hatása következtében alakult-e ki. Dióda lézerrel történô szôrtelenítés után Soden és mtsai (13) a kezelt területen lévô anyajegyekben változásokat észleltek, ezért fokozott óvatosságot ajánlanak a lézeres szôrtelenítés során olyan egyéneknél, akiknek dysplasticus anyajegyeik vannak, illetve családjukban fordult elô melanoma. A lézeres szôrtelenítés manapság már nemcsak a nôk, hanem a férfiak körében is egyre népszerûbb, ezért propagálni kellene a kezelés potenciális veszélyeit és ellenjavallatait. Összességében, a melanocyter naevusok rutinszerû lézeres eltávolítása nem ajánlott. A lézertechnika gyors fejlôdése ellenére a festékes anyajegyek biztonságos eltávolítása csak sebészi excisióval és hisztológiai vizsgálattal biztosított. Amennyiben különleges indikáció alapján festékes naevust lézerrel távolítnak el, minden esetben dermatoszkópiában jártas bôrgyógyász szakvéleménye alapján kerüljön sor a beavatkozásra. A betegek hosszú távú megfigyelése és a potenciális veszélyekrôl való felvilágosítása szükséges. IRODALOM 1. Baba M., Bal N.: Efficacy and safety of short-pulse Erbium:YAG laser in the treatment of acquired melanocytic nevi. Dermatol Surg (2006) 32 (2), 256-60. 2. Chong S. J., Jeong E., Park H. J., és mtsai.: Treatment of congenital nevomelanocytic nevi with CO2 and Q-switched alexandrite lasers. Dermatol Surg. (2005) 31(5), 518-21. 3. Garai G., Varjú G.: Pigmentált léziók kezelése: lézerek és BBL- 515 terápia. Bôrgyógyász Info (2008) 4/2 41-45. 4. Goldberg D.: Congenital and acquired pigmented lesions: to treat or not to treat with lasers? Dermatol Therapy (2000) 13, 60-68. 5. Gottschaller C., Hohenleutner U., Landthaler M.: Metastasis of a malignant melanoma 2 years after carbon dioxide laser treatment of a pigmented lesions: Case report and review of the literature. Acta Derm Venereol (2006) 86, 44-47. 6. Grevelink J. M., Leeuwen R. L., Anderson R. R.: Clinical and histological responses of congenital melanocytic nevi after single treatment with Q-switched lasers. Arch Dermatol (1997) 133, 349-353. 7. Hammes S., Raulin C., Karsai S. és mtsai: Management papillomatöser intradermal Nävi. Laser ja oder nein? Eine Prospektivstudie. Hautarzt (2008) 59, 101-107. 8. Jones C. E., Nouri K.: Laser treatment for pigmented lesions: review. J Cosmet Dermatol (2006) 5(1), 9-13. 9. Konz B.: Therapie kongenitaler melanocytärer Nävi Excision, Dermabrasion, Laser. Hautarzt (2007) 58, 659-671. 10. Landthaler M.: Lasertherapie von Nävi. 19. Fortschritte der praktischen Dermatologie und Venerologie. Plewig G., Kaudewitz P., Sander C.A. Springer Verlag Berlin Heidelberg (2005) p.419-422.
11. Ostertag J. U., Quaedvlieg F. E. M. J., Kerckhoffs A. H. M. és mtsai: Congenital naevi treated with erbium:yag laser (Derma K) resurfacing in neonates: clinical results and review of the literature. Br J Dermatol (2006) 154(5), 889-895. 12. Reda A. M., Taha I. R., Riad H. A.: Clinical and histological effect of a single treatment of normal mode alexandrite (755 nm) laser on small melanocytic nevi. J Cutan Laser Ther. (1999) 1(4), 209-215. 13. Soden C. E., Smith K., Skelton H.: Histologic features seen in changing nevi after therapy with an 810 nm pulsed diode laser for hair removal in patients with dysplastic nevi. Int J Dermat. (2001) 40, 500-504. 14. Sohn S., Kim S., Kang W. H.: Recurrent pigmented macules after Q-switched alexandrite laser treatment of congenital melanocytic nevus. Dermatol Surg (2004) 30(6), 898-907. 15. Suzuki H., Anderson R. R.: Treatment of melanocytic nevi. Dermatol Ther (2005) 18(3), 217-26. 16. Stratigos A. J., Dover J. S., Arndt K. A.: Laser treatment of pigmented lesions-2000. How far we gone? Arch Dermatol (2000) 136, 915-921. 17. Vibhagool C., Byers H. R., Grevenlink J. M.: Treatment of small nevomelanocytic nevi with a Q-switched ruby laser. J Am Acad Dermatol (1997) 36 (1) 738-41. 18. Westerhof W., Gamei M.: Treatment of acquired junctional melanocytic naevi by Q-switched and normal mode ruby laser. Br J Dermatol (2003) 148, 80-85. 19. Woodrow S. L., Burrows N. P.: Malignant melanoma occuring at the periphery of a giant congenital naevus previously treated with laser therapy. Br J Dermatol. (2003) 149, 886-888. Érkezett: 2010. II. 17. Közlésre elfogadva: 2010. IV. 6. HAZAI HÍREK Kiemelkedô egészségügyi szakmai munkásságának elismeréseként Batthyány-Strattmann László-díjat kapott július 17-én a Szegedi Tudományegyetem Bôrgyógyászati és Allergológiai Klinikájának tanszékvezetô egyetemi tanára, Dr. Kemény Lajos. Az elismerést a Semmelweis Ignác születésének 192. évfordulója alkalmából a fôvárosban rendezett ünnepségen adta át Réthelyi Miklós miniszter (Nemzeti Erôforrás Minisztérium). Professzor úrnak szívbôl gratulál a Magyar Dermatológiai Társulat, valamint a Bôrgyógyászati és Venerológiai Szemle Szerkesztôsége. 115