Daubner Béla - Pszichopatológia Kérdések és Válaszok 1. Minek a tárgya a tárgy? Másikat a szakirodalomban tárgynak nevezik, ő a kötődés, a vágy vagy a gyűlölet tárgya, mert a kötődés vagy vággyal és melegséggel, vagy gyűlölettel telített. A kötődés révén a tárgy sajátos átalakuláson, megszemélyesítésen megy keresztül, meghitt viszony jön létre vele 2. Mi a reflektivitás? Az emberi lét legalapvetőbb jellegzetessége a reflektivítás, amelynek jellemzői az egyéni fejlődés során, az anyával vagy más szeretett személlyel való szimbiotikus kapcsolatban alakulnak ki. Reflektivitás nem csak a szimbiotikus kapcsolatban működik. 3. Jellemezd az ösztön ént. Az ösztön-én tartalmazza az egyén vágyait, szükségleteit, amelyek közvetlen és akadálytalan kielégítésre törnek, az örömelv jegyében. 4. Jellemezd a felettes ént A felettes én a beépült szülői tiltásokat és az idealizált elvárásokat közvetve szigorúan ellenőrzi, cenzúrázza a feltörekvő vágyakat, kívánságokat, egyeseket letilt, másokat többnyire módosítva engedélyez. 5. Jellemezd az ént. Az én a két nagyhatalom között lavírozva igyekszik mindkét félre tekintettel lenni, mindkettő elvárásait lehetőleg teljesíteni, a vágyakat a tiltások mentén, a mindenkori realitást is figyelembe véve. Az én tehát a külvilággal, a valósággal is közvetlen kapcsolatban áll, s e három szorításban próbálja a valóságelv jegyében az egyén érdekeit képviselni. Az én legfontosabb feladata mindenkor de kora gyermekkorban és a krízisek idején kiváltképpen a lelki struktúra védelme, különösen magának az énnek a védelme, működőképességének megőrzése. Később az ödipális korban, kellően megerősödve, a konfliktusok színterévé válik, s így szüntelenül azok elhárításán illetve megoldásán fáradozik. 1
6. Mi az elhárító mechanizmus? Az énnek a szorongás elhárítására szolgáló eszközei első lépésben az elhárító mechanizmusok, amelyek mindig tudattalanul működnek és az elsődleges folyamatok keretében őrzik az én épségét. Az elsődleges folyamatokat szubjektív belső képek, a sűrítés és az eltolás mechanizmusai jellemzik. 7. Jellemezd a másodlagos folyamatokat és az átdolgozást. A külvilági realitás érvényre jutása során az elsődleges folyamatok mindinkább a valóság ellenőrzése alá kerülnek, ennek kötöttségei közt alakulnak ki a másodlagos folyamatok, amelyeket az éber gondolkodás, a figyelem, a mérlegelés, az érvelés, az ítéletalkotás, a belátás, a racionális logika és az ellenőrzött cselekvés jellemez. Ezek birtokában válik lehetővé az átdolgozás, melynek során a mindig tudattalanul működő elhárító mechanizmusok egyéb, tudatos vagy tudatosítható, kognitív mentális lehetőségekkel egészülnek ki. Az átdolgozás tehát az elsődleges és másodlagos folyamatok összhangja, együttműködése révén válik lehetségessé. Ez az élmény, az élménnyel járó érzések és mindaz, amit erről gondolok, együtt, ezeknek mintegy sűrítménye. 8. Énfunkció, valóságelv és örömelv Az egységes énfunkció tudattalanul működő részét az elsődleges folyamatok, a tudatelőttes és tudatos részét, pedig a másodlagos folyamatok képezik. Míg a tudattalan elsődleges folyamatokat az örömelv, a tudatelőttes és tudatos, másodlagos folyamatokat a valóságelv jellemzi. Tehát a primer folyamatok olyan tudattalan intrapszichés /belső lelki/ folyamatok, amelyek nem állnak a valóság ellenőrzése /realitáskontroll/ alatt, mindig az én tehermentesítését, szűken vett és pillanatnyi érdekeit képviselik, a valóságos helyzet bármiféle értékelése és a legcsekélyebb előrelátás nélkül. 9. Mi veszélyezteti a lelki egyensúlyt? A lelki egyensúlyt tehát a szorongás és az agresszió veszélyezteti, melynek nagysága, destruktivitása sohasem a külső vagy belső veszély objektív nagyságával arányos, hanem azt mindig a szubjektív élmény és a pillanatnyi lelki diszpozíció határozza meg. A szorongás elhárítása során rendkívül nagy jelentősége van annak, mennyire változatos és differenciált az én rendelkezésére álló hárító rendszer, mennyire rugalmasan tudja azt használni az én, továbbá, hogy mekkora az egyén szorongástűrő képessége, a frusztrációs toleranciája. 2
10. Ismertesd a szorongás dezintegráló hatását A növekvő szorongás regressziót /korábbi fejlődési fokra való visszacsúszást/ eredményez, melynek során primitívebb, már gátlás alá került hárítási módok is felszabadulnak, csatasorba állnak. Támaszkereső, megkapaszkodó munkamódok kerülnek előtérbe, s ha ez még mindig kevés a szorongás csökkentéséhez, a túlhajtott hárító mechanizmusok mentén, a szabadon lebegő szorongás tünetekké formálódik. 11. Vannak az énnek veleszületett adottságai? Az én csírái már a kora magzati korban megjelennek, s a magzat már jóval a születése előtt képes önmagát elhatárolt egységként megélni, a létét veszélyeztető ártalomra félelemmel, védekezéssel reagálni, az anya különböző állapotait, igényeit respektálni. Tehát az énnek vannak veleszületett adottságai 12. Mi a belső és a külső tárgy? A belső tárgy a lelki reprezentáció; ez képzet, érzés, fantázia, emlék stb., amely a másik emberre vonatkozik, míg a külső tárgy a valóságos, hús-vér személy. A kettő között mindig több-kevesebb különbség van: minél szeretettelibb, intenzívebb és élénkebb a párbeszéd, annál rugalmasabb, színesebb, részletesebb, személyesebb a belső kép, s annál közelebb kerül a külső képhez, tehát annál reálisabb. A szeretet nélküli, rideg kapcsolatban a belső kép félelemmel elárasztott és merev lesz, a másik arca szorongásos fantáziákkal torzított maszkká válik, mind kevesebb realitással. A párbeszéd is sorvad, s a belső tárgy alig hasonlít a külsőre. 13. Jellemezd a képalkotást Nagy lendületet kap a képalkotás, külön az énről, külön a tárgyról, majd a tárgyon keresztül a külvilágról. E belső képek segítségével tájékozódunk a világban. Másként fogalmazva: azt tudjuk a világról és magunkról, amiről képünk van, s annyira tudunk tájékozódni, amennyire hű a képünk a világról és magunkról. Igen korán megjelenik, majd szünet nélkül folyik a valóságkontroll, tehát az ellenőrzés, hogy a világról és a magunkról alkotott képünk megfelel-e annak, amiről alkottuk. S tudnunk kell, hogy a kép, amely kialakult bennünk, különböző mértékben közelíti az eredetit, de sohasem azonos vele! Az én egyik legfontosabb dolga tehát a képalkotás és e képek valóságkontrollja. E korai időszak fő munkamódja az introjekció /magába vetítés/, ami a külvilág elsajátításának sajátos módja. Biológiai megfelelője a bekebelezés. Az énkép 3
alakulását például alapvetően meghatározza az anya gyermekéről való képének introjekciója. A gyermekről kialakult anyai kép tehát közvetlenül bevetül, s azt a gyermek önmaga képeként éli meg! Az elmarasztalások, leértékelések, elutasítások is belsővé válnak, negatívvá teszik az énképet, aláássák az önbizalmat, önpusztító érzéseket generálnak. 14. Írd le az elég jó anya fogalmát. Az elég jó anya elfogadhatóvá, élhetővé tudja tenni a sokféle kínnal és félelemmel teli világot. A túlnyomórészt gondoskodó és szerető anya teszi lehetővé az ősbizalom létrejöttét, mely nyomán bízni lehet az emberi kapcsolatok melegében. Ugyanakkor az elég jó anya tud rossz is lenni. Nem kíméli feltétlenül a kíntól, nehézségektől a gyermeket, hagyja, hogy megküzdjön velük, elviselje azokat, bízik a gyermek képességében. A megküzdő képesség a frusztrációk elviselése az én fontos funkciója, s e képesség az énkép nagyon jelentős, biztonságot és önbizalmat adó része! 15. Mi a tárgyállandóság? Tárgyállandóság v. tárgykonstancia, az a képesség, amellyel a gondozó hiánya, távolléte esetén előhívható a gondoskodás nyújtotta biztonság, a pozitív érzés, a szeretet egy olyan szülővel szemben, akinek a hiánya éppen kínoz, aki csalódást okozott. Ez tehát szilárd képzet a jó anyáról és természetesen más tárgyakról is, akár jelen van, akár hiányzik, vagy éppen frusztráló. A tárgykonstancia a személyiség kialakulását is jelzi: a gyermeknek önmagáról is stabil képe formálódik. A sokféle helyzetben, hangulatban, ellentmondásos érzések között átélhetővé válik önmaga állandósága is, és ez céltudatos cselekvéseket tesz lehetővé. Tehát a tárgykonstancia teszi lehetővé, hogy valaki a másik személyt, illetve önmagát alapvetően jónak érzékelje akkor is, ha éppen a rossz megnyilvánulásai állnak előtérben. 16. Hogy alakul ki a lelkiismeret? Az absztrahálás elsajátításával sajátos perspektívát kap a Jó és a Rossz: egyre inkább eltávolodik személyes /szubjektív/ jellegétől, a számomra való kellemes vagy kellemetlen voltától, s megindul az emberi létet alapvetően jellemző idealizációs folyamat, amely mindinkább a magatartást befolyásoló / meghatározó, szabályozó erkölcsi erővé válik. Az én mellett annak mintegy részeként működő felettes én is részese a fejlődési folyamatnak: a külvilágtól származó tiltásokra ráépül a primitív, majd az érettebb idealizáció, s a felettes én 4
is a mind érettebb és hatékonyabb realitáskontroll hatása alá kerül. A felettes én rugalmasabbá válik, respektálja az egyén érdekeit, nem kér számon elérhetetlen ideálokat, nem hajszolja a Tökéletest. Kialakul az önszabályozás legbiztosabb garanciája, a lelkiismereti funkció. 17. Sorold fel az elfojtásra épülő hárító mechanizmusokat. Eltolás, kompenzálás, reakcióképzés /Pl. ellentétbe fordítás/, racionalizálás, szublimáció. 18. Ismertesd a fejlett én fő jellemzőit A fejlődés végén tehát az én megbízhatóan elhatárolódik a külvilágtól, stabil, önszabályozásra képes énképpel rendelkezik, jól működik a realitáskontrollja mind a külvilág, mind saját maga vonatkozásában. Bánni tud az idővel, képes szükségletei halasztott kielégítésére, tud beszélni, a második jelzőrendszerben eligazodik, tud elvontan bánni a Jóval és a Rosszal, tehát vannak értékei, erkölcsi érzéke. Képes stabil emberi kapcsolatok kialakítására, intim kapcsolatban respektálja a másik szükségleteit, és tud egyedül is lenni. Kialakultak másodlagos folyamatai, már racionálisan is meg tanult gondolkodni, képes saját magától is elvonatkoztatni, decentrálni, kilépni énközpontúságából, tehát képessé vált a társas helyzettel járó feszültségek viselésére. 19. Jellemezd a neurotikus regressziót A személy önmagához és a világhoz való viszonya stabil, a külső és a belső valóság jól elkülönül, a valóságfunkciók épek, csak éppen mindent átitat, áthat és többnyire elbizonytalanít a szorongás. Különösen stresszhelyzetben ingadozik vagy legátlódik a teljesítmény. 20. Mi a konverzió? Konverzió során a szorongás testi tünetté alakul át, például szívszorítás, ritmuszavar, fejfájás vagy bármiféle fájdalom, szédülés formájában mutatkozik meg. Gyakorlatilag nincs olyan testi tünet v. zavar, amelyet a szorongás a konverzió révén ne tudna utánozni. 21. Mi a fóbia? A fóbia során a szorongás meghatározott helyzetekhez kötődik /hídon való áthaladáskor, magasban, tömegben, zárt helyen, járművön, apró bogarak vagy 5
állatok jelenlétében stb. tör elő/, akár a halálfélelemig fokozódhat, s így lehetetlenné tesz bizonyos cselekvéseket. 22. Mi a kényszer? A kényszer során értelmetlen, céltalan gondolatok, cselekedetek, rítusok ismétlésére kényszerül a páciens, s ha ezeket megpróbálja nem megtenni, akkor jelentkezik az extrém szintén akár a halálfélelemig fokozódó szorongás. 23. Mi a derealizáció és a deperszonalizáció? A derealizáció és a deperszonalizáció a külvilág és önmagam megélésének megrendülését jelző, jellegzetes szorongásos tünet. 24. Jellemezd maximum 10 mondatban a borderline regressziót (válasz 5 oldal) A borderline típusú regresszió során a szorongás már nem csupán a viselkedést érinti, hanem mélyebben befolyásolja a lelki funkciókat, és kevéssé vagy alig megélhető. Pontosabban az egyén a diszfunkcióit kívülre helyezi, és a környezetével való diszharmóniaként éli meg azokat. Az elgyengült, hatékonyságát vesztett vagy ki sem alakult tárgyállandóság miatt lehetetlené válik önmaga folyamatosságának átélése, a hiányosan átélt én-tárgy kapcsolat következtében fellazul, vagy megtörik önmaga és a világ egységes megélése, és érzelmileg hangsúlyos helyzetekben fellazul, elmosódik a határ az én és a külvilág között. Az egységét vesztett én jellegzetessége a következetlenség, állhatatlanság, ellentmondásosság, a nagyfokú befolyásolhatóság. A döntéseknek alig van súlya, következménye, vagy nem is születnek döntések, a cselekvések a pillanatnyi hangulat szerint alakulnak, sérül a tevékenységek, az életvitel folyamatossága. A fellazuló én, a gyengülő tárgyállandóság gyengíti a személy kontrollfunkcióit, morális egységét, így kapcsolataiban szeszélyessé, kiszámíthatatlanná, akár megbízhatatlanná válik. Mindezzel párhuzamosan csökken, háttérbe szorul, vagy megszűnik az önreflexió, melynek során folyamatosan mintegy kívülről is szemléljük magunkat, összevetjük élményeinkkel és minősítjük viselkedésünket. Fokozatosan csökken a belső tartalmak és a cselekvés közti távolság, az a sáv, ahol helyet kapnak a diszkurzív gondolkodási funkciók. Ha viszont már nincs meg ez a távolság, az élmény és a cselekvés összeér, nincs helye a mérlegelésnek, a gondolati kontrollnak. 6
Fellazulnak, bizonytalanná válnak, vagy elvesznek a belső határok, a külsők pedig zavarókká, terhesekké, korlátozókká válnak, ellenkezést, indulatot váltanak ki. Belső határok hiányában óhatatlanul külső korlátokba ütközik az illető, s a dühös ingerültség, felcsattanó feszültség, lázadás, ellenséges indulatok jellemzik viselkedését. Jó esetben képes ugyan fegyelmezni magát, de érzelmi beállítódását a tagadás uralma határozza meg, ami nagyon keserves állapot. Fokozott kapcsolati igényénél fogva e személy keresi a társas helyzeteket, eligazodik az emberi viszonyok közt, de szinte minden embernek más-más arcát mutatja. Belső megosztottságát mintegy kihelyezi, ő megkönnyebbül, miközben körülötte veszekednek rajta! Könnyen lesz bizalmatlan, gyanakvó, aminek következtében kontrollál és manipulál. E manipuláció ritkán szándékos, nem tudatos, többnyire az azonnali szorongás igénye hívja elő, de éppen a jóindulatú társakból vált ki dühöt. A jó tárgy állandóságának hiánya miatt nem tud fenntartani huzamosabb ideig jó közérzetet, hiszen az a dicsérő, szerető, gratifikáló külső tárgyak állandó jelenlététől függ, s egyedül maradva végtelenül elhagyottnak, kifosztottnak érzi magát, mert hiányzik a megerősítő, gratifikáló belső tárgy, amely az egyedüllétet elviselhetővé/élvezhetővé teszi. Ha produktivitása legátlódik, vagy nem kap teret, önvádló értéktelenség érzet, keserves üresség kínozza. E szakadatlan zajló drámában harcol a gonosz világgal, az őt meg nem értő szeretteivel, a mindenütt jelen lévő igazságtalansággal, méltánytalansággal, s nem egyszer e harc áldozatának érzi magát. Egész önmaga és az egész világ a dráma részese, illetve színtere. A dráma során felcsapó indulatának tárgyat keres, és ha odakint nem talál tárgyat, dühe önmaga ellen fordul. Elégedetlen, de kíméletlen is magával, nem képes önmagát becsülni, védeni, óvni, hanem ezt is a környezetétől várja: szeressék, dédelgessék, becézzék, miközben ő kevéssé vagy egyáltalán nem képes mások akár elemi igényeit respektálni. Mivel nem tudja önmagát kerek egészként megélni, fokozott kapcsolati igénye szimbiotikus jellegűvé válik. Piócaként tapad a másik emberre, akit szintén nem különálló másikként, hanem önmaga meghosszabbításaként él meg, illetve tárgyként kezel: amennyiben igénye van rá, használja, ha nincs rá szüksége, elfelejti, vagy tudomást se vesz róla, de elvárja, hogy ha igényli, korlátlanul 7
rendelkezésére álljon. Az ilyen kapcsolati igény a másiktól való jelentős függőség lehetőségét rejti, így a zsarnoki megnyilvánulások ellenére a kliens kiszolgáltatottságát, önállótlanságát jelenti. A kapcsolat további sajátossága, hogy a másikat önmaga részeként vagy felértékeli, idealizálja így önmagát is különbnek, nemesebbnek, erősebbnek érzi -, vagy leértékeli, önmaga hiányosságait vetíti rá, s ilyenkor a másikat veti meg, miközben ő maga felértékelődik. Ezek a kapcsolati sajátosságok óhatatlanul az intimitás rovására mennek, amely pedig tudvalevően a kapcsolat minőségét határozza meg. Így rendkívül mértékben /sőt mértéktelenül!/ megterhelik kapcsolataikat, akár a szakítás lehetőségével is. A terápia mindig nagyon nehéz, sok meghittséget és kitartást igényel, különösen akkor, ha erkölcsi érzékünket bántó megnyilvánulásokat is tapasztalunk. Ilyenkor fontos szem előtt tartani, hogy az egész ember elfogadása nem jelenti azt, hogy a kritikátlan, netán etikátlan cselekedeteit is elfogadjuk, vagy azokra felmentést keresünk. Pont fordítva: ha a kliens érzi bizalmunkat és megértésünket, toleranciánkat, képessé válik a kritika elfogadására. E regresszió sajátossága még az oralitás, a szájjal szerezhető örömök /dohányzás, rágógumi, evés, ivás stb./ dominanciája, ami az állandóan jelenlévő függőségi igénnyel együtt nagyon is kedvez a pillanatos kielégülést adó alkoholés drogélvezetnek, s ha az alkalmi fogyasztás rendszeressé válik, igen hamar szenvedélybetegségbe torkollhat. A borderline mélységű regresszióban az elfojtás mentén képződő tünetek mellett a hasítás és a projektív identifikáció révén keletkező jellegzetes tünetek is megjelennek, sőt az énstruktúra leépüléséből adódó dezintegratív tünetek is átmenetileg vagy időszakosan feltűnhetnek. Míg azonban a neurotikus regresszióban általában egy domináló tünet van, s mint majd látni fogjuk, az határozza meg a neurotikus betegséget /Pl. pánikvagy kényszerbetegséget/ is, addig a borderline regresszióban, egy időben, egymás mellett, egyszerre több neurotikus tünet lehet jelen. Ez a polineurotikus tünetképzés önmagában borderline regresszióra utalhat. 8
Affektív tünetek: az érzelmi reakciók szélsőségesen polarizálttá válnak, a rajongó szeretet és a heves gyűlölet váltogathatja egymást, egyazon személyre vonatkozóan is. A polarizáltság az egészséges ember számára érzelmileg követhetetlen, így félelmet, kiszolgáltatottságot, vagy heves indulatot vált ki, ami mindenféle kapcsolat szakítópróbája. A polarizáltság mellett az érzelmek határtalanná, parttalanná válnak, mert a jelen érzelmei összefolynak a múltban megélt érzelmekkel, és határtalanná dagadhatnak. Egy apró sérelem nemcsak az éppen sértő személytől megélt korábbi sérelmekkel, de az életben megélt összes sérelemmel összekapcsolódva szinte maga alá temeti a pácienst. Többnyire a negatív érzések folynak ily módon össze, a pozitív érzésekkel ez ritkábban fordul elő, ha mégis, akkor sajátos, felfokozott állapot, egzaltáltság jön létre. Csökken vagy elvész az érzelmek és indulatok fölötti uralom képessége, megszűnik azok folyamatos ellenőrzése. A hangulat is többé-kevésbé elszakad a külső hatásoktól, mintegy önálló életet él, és tartósan emelkedett vagy nyomott hangulati fekvés alakulhat ki. A hasítás az érzelmek, az élménymód és saját magam megélésének integráltságát, egységét szünteti meg, a kognitív funkciókat is széttöredezi, a gondolkodás énközeli illetve érzelmileg hangsúlyos helyzetekben elveszti a diszkurzív (következtető) kontrollt, érzelemvezéreltté, kritikátlanná válik, változatos elfogultságokkal, téves ítéletekkel, durva következetlenséggel. A hangsúlyos externalizáció, a negatív énrészek folyamatos kihelyezése kiterjedt paranoid munkamódokkal járhat, ami a működő realitáskontroll miatt téveszmék kialakulásához ugyan nem vezet, de az illető az állandó gyanúsítgatással, vádaskodással, rosszhiszeműséggel, ellenségeskedéssel rengeteg indulatot provokál önmagával szemben. Környezetével való viszonyát ez a folyamatos ellenségeskedés, harc jellemzi. Itt érhető tetten a projektív identifikáció, amely annyival több, mint az egyszerű kivetítés, projekció, hogy az illető a kivetített tartalomnak megfelelően lép kapcsolatba környezetével /vádaskodik, ellenséges, támadó-agresszív stb./. Ezzel szemben a projekció során az illető nem lép kapcsolatba a környezettel, nem támad, nem harcolt, élményének belső következményei vannak, viselkedésében a visszavonulás, elzárkózás érzékelhető. 9
A felbolydult aktivitás, és a meggyengült kognitív funkciók következtében a viselkedés, a cselekvések kontrazavara szinte mindig a tüneti kép előterében áll, s talán a fékevesztettség szóval jellemezhető leginkább, mert az plasztikusan fejezi ki a fékező funkciók, a kritikus szabályozó én meggyengülését. Az agresszió önmaga ellen fordulása szinte állandóan kísértő, könnyen realizálódó önkárosító, önpusztító, öngyilkossági késztetésekben mutatkozik meg. Gyakran része a tüneti képnek valamilyen abúzus. Az abúzusból könnyen létrejöhet függőség, így a borderline regresszió a szenvedélybetegségek igen nagy kockázatát jelenti. Az ödipális szintnél mélyebb regresszió csaknem mindig érinti a szexualitást is: az is veszít érettségéből, polimorffá válhat, így a legkülönbözőbb szexuális zavarok, esetleg perverziók színezhetik a tüneti képet. 25. Mi a krízis? Olyan állapot, amely akkor következik be, ha a személy fontos életcéljai megvalósítása közben akadályokba ütközik, amelyeket a problémamegoldás szokásos módjaival egy ideig nem tud leküzdeni. A krízis mélységét nem a külsőleg elszenvedett trauma nagysága határozza meg, hanem a személy aktuális lelkiállapota, stabilitása, érzékenysége. 10