TÜNETI TERÁPIA Lehetőségek a terminális állapotban
Palliativ ellátás Tüneti terápia Gastrointestinalis Cahexia, anorexia, hányinger,hányás Légzőszervi Gyengeség (fatigue) Fájdalom Másodlagos idegrendszeri zavarok
A tüneti terápia jelentősége Életminőséget célozza meg: Beteg és nem betegség orientált Ápoló/ellátó személyek munkáját könnyiti meg Jobb együttműködést biztosit (compliance)
Cachexia Testsúly folyamatos csökkenése a zsirszövet és izomszövet fokozatos leépülésével. Diagnózis időpontjában15-20 % alultáplált Előrehaladott betegségben: 80-90 %
Cachexia/anorexia okai Kemoterápia Krónikus émelygés, hányinger Gyógyszerek Székrekedés, bélelzáródás Meglassult gyomorürülés Nyelési nehézség, mucositis, oesophagitis Ízérzékelés zavara Daganat által termelt anyagok ( tüdőcc -cachectin) Egyéb súlyos tünetek Fájdalom, légszomj, delirium
Cachexia kezelése Progesztagének: megestrolacetat, medroxyprogesterone acetate 160-1600 mg/die Klinikai vizsgálatok: mérsékelt eredményesség, elsősorban zsirszövet növekedése Mellékhatások elhúzódó alkalmazás esetén tensioemelkedés ( ödéma, folyadékretenció) thromboembolia Rutin alkalmazás elterjedt (?????? )
Cachexia kezelése II Kortikoszteroidok dexamethasone, prednisolone, methylprednisolone. Átmeneti pozitiv hatása van az étvágyra, közérzetre, általános állapotra Testsúlynövekedést nem eredményez. Terminális állapotban javasolt, az életminőség javitása a cél.
Cachexia kezelése III Kombinált terápia A, E, and C vitamin(antioxidants) polyphenols, omega-3 zsirsav, α-lipoid sav, carboxycysteine, MPA, szelektive COX-2 gátló Klinikai vizsgálat eredménye alapján 4 hónap alatt 7 kg-s testsúlynövekedést értek el, étvágy és általános állapot javulása mellett
Hányinger/hányás Előrehaladott betegségben egyik vezető tünet Gyakoriság : 40-70 % 5HT3 antagonisták óta: Kemoterápia indukálta hányás gyakorisága 70-80% - al csökkent Émelygésre kevésbé hatásos
Hányinger/ hányás okai Gyomor-belzáródás Gyomorürülés zavara Fokozott koponyaűri nyomás Intracranialis tumor vagy áttét, leptomeninx érintettség Refluxbetegség, gyomorfekély Nagyobb mennyiségű ascites Gyógyszerek : opiátok, antibiotikumok, digoxin Súlyos székrekedés Toxinok : szepszis, húgyuti infectio Anyagcserezavarok: hypercalcaemia, hyponatraemia, májelégtelenség, veseelégtelenség Psyches tényezők: anticipatorikus hányás, szorongás Kemoterápia/sugárterápia
Hányinger/hányás kezelése Megszüntethető okok ellátása Nem gyógyszeres kezelés Akkupunktúra, relaxáció, meditáció stb Gyógyszeres kezelés Metoclopramid, 5-HT3 antagonisták, szteroid, haloperidol,
Gyengeség (fatigue) Oka A primer betegség Kezelés Kezelés okozta anaemia. Fiziológiai folyamatok (cachexia, erőnlét csökkenése, cytokinek magas szintje) Pszihoszociális tényezők (szorongás, depresszió, álmatlanság)
Gyengeség kezelése Gyógyszerek: kemoterápia okozta anaemia: epo készitmények, Kiváltó okot célzó kezelés( pl antidepressans, ionpótlás) Szteroidok: közérzet javitó Psychostimulans: energiaszint javitása
Gyengeség kezelése II Nem gyógyszeres kezelés Alvásterápia, gyakorlatok : stress oldására, energiaszint fokozására Hatékony, biztonságos, megfizethető Mikor? Cytotoxikus kezelés után elhúzódóan fellépő fizikai erőnlétcsökkenés fordulhat elő Rendszeres mozgás, fizikai gyakorlatok csökkenthetik a gyengeség kialakulását Az első kemoterápiás ciklusnál fontos elkezdeni
Fájdalom Jelentősége: a daganatos betegség fogalmához kötődik, a félelem oka Csökkentése több szempontból fontos: A beteg szempontjából A hozzátartozók szempontjából A daganatos betegséggel kapcsolatos hiedelmek szempontjából
A KLINIKAI FÁJDALOM FOGALMA TOTÁLIS FÁJDALOM FIZIKAI FÁJDALOM DAGANAT OKOZTA KEZELÉS OKOZTA DAGANATTÓL FÜGGETLEN EGYÉB FÁJDALOM EGYÉB TÜNETEK PSYCHÉS PROBLÉMÁK SZOCIÁLIS NEHÉZSÉGEK KULTURÁLISSZOKÁSOK
A KRÓNIKUS FÁJDALOM JELLEGZETESSÉGE AKUT KRÓNIKUS KEZDET Jól meghatározott bizonytalan OK Akut ártalom/betegség Krónikus folyamat IDŐTARTAM ÉLETTANI SZINT Nap/hetek Belátható/behatárolható Sympatikotóniás kísérő tünetek látható szenvedés Hónapok/évek Bizonytalan/nem ismert Nem kíséri sympatikotónia látszólag a beteg nem szenved ÉRZELMI SZINT szorongás depresszió ÉRTELMI SZINT Átmeneti betegségre adott pozitiv válasz Értelmetlen,nincs pozitiv jelentése VISELKEDÉSI SZINT Gyógyulásig inaktivitás Életmódváltás/visszavonulás KEZELÉS A betegség kezelése/ adott ideig sz.sz adott fájdalomcsillapító Rendszeres, folyamatos, megelőzésre beállított fájdalomcsillapítás
A fájdalomcsillapítás céljai biztosítani a beteg pihenését, növelni az átaludt órák számát csökkenteni napközben a nyugalmi fájdalmakat helyreállítani a beteg mozgáskészségét, lelki állapotát, munkaképességét.
Fájdalomcsillapítás kudarca az elégtelen fájdalomcsillapítás okai: félelem a függőségtől félelem a lehetséges mellékhatásoktól félelem az esetleges visszaélésektől félelem a megbélyegzéstől rossz társadalmi beidegződés vagyis az ismeretek hiánya.
A FÁJDALOM VIZSGÁLATA FÁJDALOM KÉRDÉS HELY KISUGÁRZÁS KEZDETE PROGRESSZIÓ SÚLYOSSÁG MINŐSÉG GYAKORISÁG TARTAM KIVÁLTÓ TÉNYEZŐ SÚLYOSBÍTÓ TÉNYEZŐK ENYHÍTŐ TÉNYEZŐK HATÁSA AZ AKTIVITÁSRA/ALVÁSRA Előző kezelések Gyógyszer Dózis Allkalmazás módja Gyakoriság Hatás mellékhatás Hol fáj? Sugárzik valamerre? Mióta tart? Rosszabbodott-e? Mennyire fáj? Hogyan fáj? Milyan gyakran fáj? Mennyi ideig tart? Mitől kezd fájni? Mitől lesz rosszabb? Mis segít? Akadályozza-e tevékenységében/ alvásában? Mit vett be? Mennyit? Szájon át? Milyen gyakran? Segíttett-e? Okozott-e panaszt?
FÁJDALOM MEGHATÁROZÁS A GYAKORLATBAN Visual analogue scale ( vizuális skála) Nincs fájdalom tűrhetetlen Numerikus skála Nincs fájdalom =O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10= tűrhetetlen Szóbeli leíró skála Nincs Enyhe Közepes Erős Tűrhetetlen
A FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS MÓDSZEREI 1. OKI KEZELÉS ( ha csak palliativ is elvégzendő) Tumorkissebítő műtétek Irradiatio Pathologiás törések rögzítése 2. GYÓGYSZERES KEZELÉS 3.NEM GYÓGYSZERES BEAVATKOZÁSOK Sebészeti, idegsebészeti műtétek Fizikális eljárások Helyi érzéstelenítési eljárások Psychoterápiás módszerek
OKI KEZELÉS Tumorkissebítő műtétek Compressziós tünetet okozó Gyógyszeres kezelés számára kisebb tumormassza marad Irradiatio Lehet tüneti/ néha gyógyító Tüdő tumor Szájüregi daganat Csontáttét Emlő cutan metasztázisa Rectum tumor- kismedencei compressziós fájdalom esetén Lymphomák- hasi compressziós tünetet okozó eseteiben Pathologiás törések rögzítése várható élettartam 3 hónap életminőség javítása érdekében fenyegető fractura esetén megelőzően is elvégezhető
GYÓGYSZERES KEZELÉS Nem opioid Non steroid gyulladáscsökkentő paracetamol Gyenge opioid Codein Tramadol oxycodon Erős opioid Adjuvans szerek
GYÓGYSZERES KEZELÉS ELVEI Megfelelő időben Megfelelő dózisban Megfelelő kombinációban Egyénre szabottan NEM SZÜKSÉG SZERINT!!!!!
GYÓGYSZERES KEZELÉS BEÁLLÍTÁSÁNAK MENETE Vizsgálat Magyarázat Terápiás döntés Utánkövetés
ERŐS OPIOID A daganatos fájdalom kezelésének alapgyógyszere Non opioid fájdalomcsillapítok hatástalansága esetén fokozatosan bevezetni Napi dózis titrálásnak jelentősége Mellékhatások kivédése hallucináció székrekedés hányinger
OPIODOK A GYAKORLATBAN Lehetőségek: Per os szedhető gyógyszerek gyors hatású szerek retard készítmények Parenteralisan adagolható készítmények: morfium hydrocloridum i.m., sc. SUB CUTAN PUMPA HASZNÁLATA
OPIOIDOK A GYAKORLATBAN Gyors hatású készítmény a napi adag felméréséhez Retard készítmény p.o. vagy transdermalisan Áttöréses fájdalom esetén kiegészítő adag Ha napi rendszerességgel szorul kiegészítésre emelhető a retard adag
MORFINREZISTENS FÁJDALOM 1. POSTHERPESES NEURALGIA 2. TENZIÓS FEJFÁJÁS 3. TRIGEMINUSNEURALGIA 4. DEAFFERENTÁCIÓS FÁJDALOM 5. KOMPRESSZIÓS FÁJDALOM 6. POSTTRAUMÁS FÁJDALOM 7. POSTTHORACOTOMIÁS FÁJDALOM 8. IRRADIATIOS KEZELÉS UTÁN KIALAKULT FÁJDALOM 9. IDEGPLEXUS SÉRÜLÉSEK UTÁN KIALAKULT FÁJDALOM
ADJUVANS SZEREK -STEROIDOK - ANTICONVULSIV SZEREK - ANTIDEPRESSZIV SZEREK - NEUROLEPTIKUMOK - ANXIOLYTIKUMOK - HELYI ÉRZÉSTELENITŐK - NMDA RECEPTOR ANTAGONISTÁK ( KETAMIN ) - MYORELAXANSOK - ANTIBIOTIKUMOK - BISFOSFONATOK ( CSONTFÁJDALOM )
NEM GYÓGYSZERES ELJÁRÁSOK IDEGSEBÉSZETI BEVATKOZÁSOK Idegblokád Coeliacum Brachialis Cervicalis percutan cordotomia ( hypothalamus központba vezető pálya kikapcsolásáa FIZIKÁLIS ELJÁRÁSOK Gyógytorna Lymphdrainage TENS masszázs hőterápia ( melegítés, hűtés) PSYCHOTERÁPIÁS MÓDSZEREK