Női genitális traktus II.

Női genitális traktus II. A méhtest, a méhkürt és a petefészek patologiája Ami az előző előadásból kimaradt..

Vizsgálómódszerek Dilatatio és Curettage (D&C) (Abrasio) Fractionalt curettage külön minta az endometriumból és az endocervixből - endocervicalis kaparás elsőként! Hysteroscopia - endometrialis biopsia

Vérzészavarok - kifejezések Amenorrhea - primer vagy secunder Oligomenorrhea Hypomenorrhea Menorrhagia Metrorrhagia Dysmenorrhea

Vérzészavarok (dysfunctionalis vérzések) okai Anovulatios cyclus oka: oe/pr arány nő Endocrin betegség ( pm, mv, hypophysis) Ovarium hormontermelő daganata Systemás metabolikus zavar (obesitas, malnutritio) Menarche, perimenopausaban fiziológiás Inadequat lutealis fázis alacsony progesteron szint, infertilitás (vérzés vagy amenorrhea) Fogamzásgátló Perimenopausa 4

Gyulladás Acut endometritis abortus után, postpartum group A hemolyticus streptococcus, staphylococcus Chronicus endometritis gestatios szövet retencioja után PID IUD ( actinomyces!) tuberculosis (salpingitis tuberculosa után)- ritka chlamydia - plasma sejtek! Pyometra Semmelweis Ignác Fülöp (1818-1865) Asherman syndroma (intrauterin adhesiok miatti amenorrhea)

Endometrium Actinomycosis - Gyulladás nélkül, vagy gyulladással

Adenomyosis és endometriosis Adenomyosis: endometriális mirigyek és stroma mélyen a myometriumban Endometriosis: endometrialis szigetek a méhen kívül (ectopiás endometrium) Functionalis endometrium Müllercső maradványaiból? implantatio? lymphaticus vagy hematogen terjedés? Legyakoribb lokalizáció: ovariumok, a méh ligamentumai, peritoneum, laparotomia-hege Tünetek: Pelvikus fájdalom, dysmenorrhea, dyspareunia, infertilitás, (összenövések miatt)

Nem valódi daganat Endometrialis polypus Lehet tünetmentes, de rendellenes méhvérzést is okozhat Macr: a méhűrbe emelkedik Micr: cysticusan tágult mirigyek, fibrózus stroma és vaskos falú erek Adenocarcinoma kialakulhat állományában Tamoxifen therapia szövődménye is lehet

Endometrium hyperplasia Prolongált, kiegyensúlyozatlan oestrogen stimuláció eredménye anovulatio (menopausaban szinte fiziológiás) de korábban is emelkedett oestrogen produkció - PCO, Stein- Leventhal sy, corticalis stromalis hpl, oestrogen pótló hormonkezelés, funkcionáló granulosa sejtes tumor)

Atypia nélkül (Glandular cysticus hyperpl) Simplex hyperplasia diffúz mirigyek és stroma mennyisége megnőtt mirigy-stroma arány- 1:1 különböző alakú és nagyságú mirigyek cysticusan tágult mirigyek mirigyhám: proliferációs nem lesz belőle adenocarcinoma Atypiával előbbi jellegzetességek + cytologiai atypia ritkább

Szenilis endometrium (Endometrium senile) Atrophiás mirigyek Ha korábban hyperplasia volt, a cysták maradnak, de a hám inaktív, a stroma sejtszegény 11

Complex hyperplasia Atypia nélkül fokális szabálytalan mirigyek mirigy-stroma arány megnövekedett ( back-to-back mirigyek) Atypiával cytologiai atypia elkülönítése az adenocarcinomától nehéz lehet!

A méhtest daganatai Kiindulás helye Benignus Malignus Endometrialis mirigyek Endometrialis stroma Endometrialis mirigyek és stroma - (polypus-nem valódi tu) Endom. adenocc (I. és II.típus) Stromalis nodulus Stroma sarcoma Adenofibroma MMMT: (Malignus Mixed Müller tube Tumor) Carcinosarcoma Adenosarcoma Myometrium Leiomyoma Leiomyosarcoma

Endometrialis adenocarcinoma A női genitális traktus leggyakoribb daganata a fejlett országokban A nőket érintő malignus tumorok 7%-a Peri- és postmenopausa ( 55-65 év) I. és II. típus Tünete: postmenopausalis vérzés

Endometrialis adenocarcinoma I. Típus: Endometrioid Adenocarcinoma Endometrium hyperplasia talaján Obesitas, diabetes, hypertensio, infertilitás, Stein- Leventhal sy, oestrogen hormonpótlás, Tamoxifennel kezelt emlőrákos betegek Kedvezőbb prognosis (a II.típushoz viszonyítva) Általában jól differenciált, oestrogen, progeszteron receptor pozitív (GI., II., III.) PTEN, K-ras, β-cathenin génmutációk, microsatellita instabilitás (p53 mutáció nincs vagy ritka) Variánsai: adenosquamosus, ciliált, mucinosus, villoglandularis típus

Endometrialis adenocarcinoma Terjedés és metastasis Localis terjedés: myometrium és cervix Extrauterin terjedés: pelvicus és paraaorticus nyirokcsomók, ovarium Később: távoli áttétek Papillaris serosus carcinoma: peritoneum

Endometrialis adenocarcinoma II. Típus: Papillaris Serosus Carcinoma Idősebb kor (átlag 10 évvel később mint az I. típus) Nem társul endometrium hyperplasiahoz Agressziv, rosszabb prognózis high grade cytologiai atypia, necrosis Oestrogen, progeszteron receptor negatív p53 mutációja kimutatható

Endometrialis stromalis tumorok Középkorú nők ( átlag 45 év) A daganatsejtek az endometrialis stroma sejtjeire emlékeztetnek Endometrialis stromalis nodulus Endometrialis stromalis sarcoma alacsony és magas malignitású Tünete: vérzés

Malignus kevert (mixed) Müllercső daganat- MMMT (carcinosarcoma) Postmenopausa Rendellenes méhvérzés, megnagyobbodott méh Macr: nagy, puha, polypoid massza Micr: carcinoma és sarcoma- szerű területek keveréke carcinoma: high grade, differenciálatlan, necrosis, bevérzés sarcoma: homológ vagy heterológ elemek (harátcsíkolt izom, porc, csont, zsir)

Adenosarcoma MMMT alacsony malignitású formája Macr: polypoid massza, amely kitölti a méh üregét Micr: szabálytalan alakú mirigyek (cytologiai atypia nélkül!) és malignus stroma ( az emlő phylloid tumorára emlékeztet)

Myometrium daganatok Leiomyoma (myoma, fibroma,fibroid) az 50 év feletti nők 40%-t érinti elhelyezkedés: submucosus intramuralis subserosus (!!!)

Tünetek: vérzészavar, fájdalom, spontán abortusz, infertilitás, gyakori vizelési inger Macr: jól körülhatárolt, kerek, szürkés-fehér örvényes szerkezetű göb 22

Myometrium tumorok Leiomyosarcoma idősebb nők ( átlag 55 év) Macr: halhússzerű, necrosis, vérzés Micr: hypercellularis, nuclearis atypia, pleomorphismus, emelkedett mitoticus aktivitás, atypusos mitosis, necrosis Metastasis: kismedence, tüdő, csont, agy, de a nyirokcsomó metastasis nem jellemző!

A petefészek pathologiája Nem neoplasticus cysták Polycystás ovarium (PCO) Stromális hyperplasia Ovarium tumorok

Nem - neoplasticus cysták Corticalis inclusios cysta Parovarialis cysta Endometrioticus cysta Follicularis cysta Macr: multiplex, sima kül- és belfelszínű, lumenében serosus folyadék lehet Micr: granulosa és theca sejtek bélelik Corpus luteum cysta Macr: sárgás falú, lumenében véres folyadék lehet Micr: luteinizált theca és granulosa sejtek a falban Tünetek: erős hasi fájdalom. Ectopiás terhességet, acut appendicitist utánozhat

Corpus luteum cysta

Polycystás ovarium (PCO) Stein- Leventhal sy (anovulatio, amenorrhea, sterilitás, hirsutismus, virilismus) Incidencia: 3-6% a reproduktiv életkorú nőkben Ok: insulin rezisztencia hyperinsulinemia steroid hormone binding globulin ( SHBG) és insulin-like growth factor-1 ( IGF-1) csökkent termelődése szabad androgén és oestrogen szint megnő inhibin produkció nő gátolja az FSH szint emelkedését elégtelen tüszőérés LH szint magas (de hiányzik az ovulációt kiváltó középidős emelkedése) theca hypertrophia az ovariumok androgen produkciója megnő aromatase oestrogen szint nő

PCO Macr: megnagyobbodott, cysticus ovariumok (többnyire kétoldali) Micr: kéreg vaskos, hyperplasticus theca interna sejtekkel bélelt folliculusok, nincs corpus luteum, corpus albicans

Stromalis hyperplasia Postmenopausaban (hyperthecosis) Hypereostrogenismus, hyperandrogenismus, virilismus, obesitas, abnormalis glucose tolerancia test Macr: megnagyobbodott ovariumok, de nincs cysta Micr: hypercellularis stroma, luteinizált stromalis sejtek (androgen termelés)

Benignus, malignus Ovarium tumorok A nőket érintő malignus tumorok 6%-a 5. leggyakoribb halált okozó tumor rizikó faktorok: nulliparitas, genetikus factorok (BRCA1, BRCA2 mutatiok, Lynch type II syndroma), familiaris prediszpozició Tünetek: hasi fájdalom, haskörfogat növekedés (ascites), nyomási tünetek Terjedés: peritoneum, ellenoldali ovarium, sister Mary Joseph nodulus, máj, tüdő, GI tractus

Ovarium tumorok Osztályozás (eredet szerint) Felszíni epitheliumból származó tumorok Csírasejtes tumorok Ivarléc (sex cord) és stroma tumorok Metastaticus tumorok

FELSZÍNI EPITHELIALIS TUMOROK Leggyakoribb előfordulásúak Elnevezésük függ: 1. Sejttípustól: serosus, mucinosus, endometrioid 2. Növekedési sajátosságoktól: cysticus, szolid, felszíni 3. Atípia? Invazivitás?: - benignus, - borderline, - malignus

FELSZÍNI EPITHELIALIS TUMOROK 1. Serosus tumorok 2. Mucinosus Tumorok 3. Endometrioid Tumorok 4. Világossejtes tumorok 5. Brenner tumor

Serosus tumorok 60% benignus (serosus cystadenoma, papillaris serosus cystadenoma, felszíni papilloma, serosus adenofibroma, serosus cystadenofibroma) 15% borderline 25% malignus (serosus cystadenocarcinoma, papillaris serosus cystadenocarcinoma, serosus felszíni papillaris carcinoma)

Serosus tumorok Macr: cysticus,papillák a felszínen, vagy a lumenbe emelkedően Micr: tuba hámjára emlékeztető daganatsejtek, psammoma testek - Benignus Borderline: complex papillák, többrétegű hám, nuclearis atypia, mitotikus alakok Malignus: fentiek+ stroma invasio! Terjedés: peritoneum ( implantatum, áttét)

Mucinosus Tumorok Ritkább Középkorú nők 80% benignus 10% borderline 10% malignus Macr: multilocularis, cysticus tumor, a lumenben nyúlós, nyákos bennék

Micr: Mucinosus tumorok Benignus: magas, nyáktermelő hengerhámmal bélelt cysták Borderline tumorok: complex glandularis vagy papillaris szerkezet, cellularis atypia, emelkedett mitosisszám Malignus tumorok: fenti kritériumok és stroma invasio Endocervicalis vagy intestinalis tipus Pseudomyxoma peritonei: epithelialis implantatumok a peritoneumon adhesiok (a mucin hatására) származhat apendix tumorból is

Endometrioid Tumorok Rosszindulatú 15-30%-ban synchron endometrioid ACC az endometriumban Endometriosissal együtt is előfordulhat Macr: cysticus tumor Micr: glandularis strukturák, melyek az endometrium mirigyeit utánozzák

Világossejtes tumorok Benignus (világossejtes cystadenoma, világossejtes adenofibroma, világossejtes cystadenofibroma) Borderline ritka Mesonephroid adenocarcinoma néven is ismert a malignus forma endometrioid carcinoma variánsa, nem mesonephroid eredetű Macr: cysticus tumor

Brenner Tumor Többnyire benignus Macr: - solid vagy cystikus Micr: - transitionalis hám fészkek fibrosus stromában Mucinosus cystadenomával együtt fordulhat elő

Ovarium tumor felfedezése ROMA index Ca-125 HE4 41

CSIRASEJTES TUMOROK 1. Teratoma 2. Dysgerminoma 3. Yolk sac tumor 4. Choriocarcinoma

CSIRASEJTES TUMOROK ovarium daganatainak 20%-a gyermekekben többsége benignus cysticus teratoma minél fiatalabb a gyermek, annál valószínűbb, hogy a tumor malignus 8% kevert csirasejtes tumor (dysgerminoma és yolk sac tumor leggyakrabban)

Teratoma Fiúk - Benignus Lányok - Malignus Férfiak (pubertás után) Nők (pubertás után) - Malignus - Benignus 44

Teratoma Érett( benignus) teratoma csak érett szövetek Macr: solid és cysticus, a cystában faggyú, szőrszálak, fogak, csont lehet Micr: többrétegű elszarusodó laphám bőrfüggelékekkel, respiratorikus hám, GI mucosa,porc,csont,mesenchymalis sejtek, glia dermoid cysta (Dermoid cysta) teratoma adultum cysticum

Teratoma - monodermalis Struma ovarii (Hyperfunkcióval járhat) Carcinoid tumor ( Ritkán 2 %-ban metastatizál) Strumalis carcinoid A kettő combinatioja Teratoma és struma ovarii

Teratoma Éretlen ( malignus) teratoma Serdülők ill. kislányok Érett és éretlen szövetek mindhárom csiralemezből Macr: solid és cysticus Micr: érett szövetek és éretlen neuroepithel (grade a kettő arányától függ)

Teratoma Teratoma malignus transformációval Ritka laphámrák, adenocarcinoma, MM, sarcoma etc.

Dysgerminoma Seminoma ovarialis megfelelője Ritka Gyerekek, fiatal felnőttek egyoldali Macr: szolid, sárgásszürke Micr: nagy, világos, polygonalis sejtek alkotta fészkek, közöttük lymphocyták által infiltrált kötőszövetes septumok vannak

Yolk sac (Endodermalis Sinus) Tumor ritka gyerekek, fiatalok agressziv Micr: Schiller- Duval test (glomerulus-szerű structura)

Choriocarcinoma Általában más csirasejtes tumorokkal fordul elő Izolált formája ritka Gyakrabban inkább ectopiás terhesség talaján jön létre Agresszív, kiterjedt metastasisokat ad az agyba, tüdőbe, csontba, májba hcg szint emelkedett

IVARLÉC (SEX CORD) - STROMA TUMOROK 1. Fibroma- Thecoma 2. Granulosa sejtes tumor 3. Sertoli-Leydig sejtes tumor 4. Egyéb

IVARLÉC (SEX CORD) - STROMA TUMOROK Ivarlécből (Sex cord) származik: Granulosa és theca sejtek Sertoli és Leydig sejtek Oestrogen termelő tumor: granulosa sejtes tumor Androgen termelő tumor: Leydig sejtes tumor

Fibroma, Thecoma Fibroma: fibroblastokból áll Thecoma: lipid tartalmú orsósejtek gyakran a kettő együtt Meigs sy: jobb oldali hydrothorax, ascites és fibroma MA: solid (szürkethecoma- sárga)

Granulosa sejtes tumor Bármely életkorban Adult granulosa sejtes tumor Reproduktiv életkor OEstrogen termelő MA: solid ( és cysticus) MI: kávébab-szerű magszerkezet, microfollicularis structurák (Call- Exner body) Potenciálisan malignus, de ha malignus, akkor is viszonylag szelíd Juvenilis granulosa sejtes tumor

Sertoli-Leydig sejtes tumor (Androblastoma) Ritka Virilismus - Masculinisatio (kislányok) Defeminisatio (nők) Testis szerkezetét utánozza

Egyebek Lipid sejtes tumor Gynandroblastoma Granulosa theca sejtek és Sertoli- Leydig sejtek Gonadoblastoma Csirasejtes és sex cord stroma komponens egyaránt

Metastaticus tumorok

Metastaticus tumorok Gyomorrák Colorectalis rák Appendix Emlőrák Uterus (corpus és cervix) Melanoma malignum (MM) KRUKENBERG TUMOR!

Gyermekkori ovarium daganatok 60-70% csírasejtes tumor Leggyakoribb az érett cysticus teratoma A malignus tumorok aránya a benignusokhoz képest magasabb, mint felnőttekben 10-25% sex cord- stroma tumorok (főképp juvenilis granulosa sejtes tumor) 15-20% felszíni coeloma hám tumorai (főleg benignus)

A méhkürt pathologiája

Kifejezések hydrosalpinx pyosalpinx Gyulladás tubo-ovarialis abscessus PID (suppurativ salpingitis): gonococcus (Neisseria gonorrh.), Chlamydia trachomatis Tuberculosis

Cysták Paratubalis cysták Müllercső maradványcysták Endometriosis

Daganatok Adenomatoid tumor mint a mellékherében benignus Adenocarcinoma extrém ritka (vagy mégsem?) BRCA1,2 germ line mutáció asszociált (?)