III. 11. Nőgyógyászati vérzészavarok

Átírás

1 III. 11. Nőgyógyászati vérzészavarok Szülészet-nőgyógyászat 1 Ciklusanomáliák I. Anovulációs (monofázisos) ciklus Definíció: Uterinális vérzés anélkül, hogy ovuláció lenne (pszeudomenstráció), gyakran párosul tempóanomáliákkal. Okai: funkcionális-organikus, többnyire gonadotropin elválasztás zavara. Pubertás és periklimax idején fiziológiás Felismerése: ovuláció jelei hiányoznak (cervixnyák, LH csúcs, Oe / Progeszteron / gonadotropin szérum szintek, hisztológiai kép, BBT vizsgálata). Kezelése: individuális. OC, ovuláció indukció, paramedicinális eljárások.. Szülészet-nőgyógyászat 2 1

2 Ciklusanomáliák II. Tempóanomáliák A menstruációs ciklus ritmuszavarai (lehet monofázisos, gyakran funkcionális eredetű zavar). Raromenorrhoea (oligomenorrhoea): ha a vérzések 38 napnál ritkábban jelentkeznek. Okai összetettek, rendszerint anovulációval párosul. Polymenorrhoea: ha a ciklus 23 napnál rövidebb. Corpus luteum diszfunkció. Kezelése egyedi. Hypomenorrhoea: kevés 1-2 napig tartó menstruáció. Sokszor OC-val kapcsolódik. Hypermenorrhoea: elhúzódó, erős vérzés.többnyire organikus okokkal. Lehet lokális ok is (pl. hiperfibrinolízis) Szülészet-nőgyógyászat 3 Ciklusanomáliák III. A menstruációhoz tartozó járulékos vérzések Szabályos menstruációkhoz társuló vérzések. Ovulációs vérzés. Középidős vérzés és/vagy fájdalom. Prémenstruációs vérzés: a menzesz előtt 2-4 napig tart. Oka: corpus luteum insufficiencia, OC Posztmenstruációs vérzés. Lehet malignóma jele. Dysmenorrhoea: fájdalmas havivérzés. Okai organikus funkcionális. Formái: primér szekunder. Terápia: anti PG, pszichoterápia, Prementruális diszfóriás szindróma: premenstruális oedema, tenzió Szülészet-nőgyógyászat 4 Okai: organikus funkcionális. 2

3 Ciklusanomáliák III. Metrorrhagia Definíció: Ciklustól független vérzészavar. Okai: Organikus (myoma, adenomyosis, endometriosis, endometritis, polypus, cervix / corpus malignus betegsége) Funkcionális (endometrium fokozott proliferációja) Diagnosztika: Endometrium biopsia (abrasio, hysteroscopia) Kezelése: Okok tisztázása után oki kezelés célszerű. Onkológiai éberség! Vérzészavarok a gyermekkorban Serdülőkori dysfunctionalis méhvérzés (SDM) Jellemzője: elhuzódó, ciklust nem tartó, bő, friss vérzéssel járó, recidivára hajlamos. Oka: anovulatios vérzés Oki terápia: ovulatio-indukció. (hormonális abrasio?) Szülészet-nőgyógyászat 6 3

4 III. 13. Női incontinentia fogalma, formái és kezelésük Szülészet-nőgyógyászat 7 A női nemi szervek helyzetváltozásai (I) Süllyedések, sérvek: Urethrokele (húgycsősérv) Cystokele (hólyagsérv) Rectokele (végbélsérv) Uterovaginalis descensus, prolapsus (méh- és hüvelysűlyedés) Enterokele Hüvelycsonk-előesés (prolapsus pedunculi vaginae) Régi mély gátrepedés (ruptura perinei inveterata) Szülészet-nőgyógyászat 8 4

5 Incontinentia urinae formái I. Stressz-inconentia A vizelet akarattól függetlennül és a hólyagot összehuzó detrusor izomzat aktivitása nélkül elcsepeg. Oka: anatómiai (cysto-, uretrokele, descensus-, stb) Fokozatai: köhögéskor, tüsszentéskor (I), fizikai aktivitáskor (II), préseléskor (III), i. totalis (IV). II. Kényszer- (urge) inconintentia A vizelési inger jelentkezése után a vizelet azonnal ürülni kezd. Oka: kp-i idegrendszer zavara infekció, tumor, kő, besugárzás utáni állapot stb. Szülészet-nőgyógyászat 9 Incontinentia urinae formái III. Túlfolyásos inkontinencia a hólyag túlfeszüléséhez társul (hosszú ideig fennálló obstrukció, a hólyag kitágulásához, kontrakcióképességének elvesztéséhez vezet ). Ok: myoma uteri, prolapsus uteri IV. Reflex inkontinencia Detruzor hiperreflexia és / vagy akaratlan urethra relaxáció Neuromuscularis hólyagdiszfunkció. (Neurológiai ok miatt, mind a detrusor, mind a sphincter önálló, vagy együttes funkció zavaraként) Szülészet-nőgyógyászat 10 5

6 Incontinentia urinae kezelése Törekedni kell az oki kezelésre. Kivizsgálás: korrekt kórelőzmény, fizikális és urodinámiás vizsgálatok. Konzervatív úton cél: a vizelések közötti időintervallum meghosszabbítása, a hólyagkapacitás növelése. Medencefenék izomzatát erősítő izomgyakorlatok, intim torna, protézisek, gyógyszeres kezelés, katéter. Műtéti kezelések: Hüvelyi, hasi, kombinált eljárások.pl.tvt (Tensionfree Vaginal Tape) műtét. III.14. A női nemiszervek jóindulatú daganatai és az endometriosis Szülészet-nőgyógyászat 12 6

7 A női nemiszervek jóindulatú daganatai (eredetük alapján) Hám Kötőszövet Cystikus Polypus Papilloma Adenoma Fibroma Myoma Lipoma Myxoma Angioma Cysta Cystoma Pseudocysta Szülészet-nőgyógyászat 13 Endometriosis (I) Jellemző: a működö endometrium nem a méh üregében hanem azon kívül helyezkedik el. Formái: adenomyosis (endometriosis genitalis interna) a méh izomzatban endometriosis (e. g. externa) uteruson kívül ectopiás endometrium, endometriosis extragenitalis. Kialakulása: metaplasia? (coelomahámból v. mesenchymasejtből) traszplantáció? (retrográd menstruatio?) lymphogén vagy haematogén szórás? Szülészet-nőgyógyászat 14 7

8 Endometriosis (III) Kórisme: klasszikus tünetek: kismedencei fájdalom, infertilitás, pelvic mass modern endoscopos eljárások Kezelés: gyógyszeres elv: a petefészek oe. termelésének átmeneti felfüggesztése (GnRh) OC, Danasol, Progesztogének sebészi: operativ laparoscopia (koagulatio, laser) műtét + gyógyszer Szülészet-nőgyógyászat 15 A cytológiai lelet osztályozása Bethesda Papanicolau Negatív, Gyulladáshoz társuló sejtelemek, Norm. eltérő küllemű eredetű sejtek, HPV infekcióhoz társuló sejelváltozások, Low-grade SIL, High-grade SIL, Laphám carcinoma, Adenocarcinoma P I. P II. P II. P II. P III. P IV P V. P V. Szülészet-nőgyógyászat 16 8

9 Bethesda-rendszer új nómenklatúriái ASCUS (Atypical Squamous Cells of Indetermined Significance) ISMERETLEN JELENTŐSÉGŰ LAPHÁMSEJT ATÍPIA Leletek 5 %-a. a beteg szoros kontrolja szükséges AGUS (Atypical Glandular Cells of Indetermined Significace) ISMERETLEN JELENTŐSÉGŰ GLANDULARIS ENDOCERVICALIS ATÍPIA Leleteknek csupán 0,5 %-a, de klinikai jelentősége az ASCUS-hoz hasonló Szülészet-nőgyógyászat 17 Kóros kolposzkópos leletek Specificitás %, érzékenység (szenzitivitás) 96 %. Ecetsav negatív laphám Lapos, mikro-szemölcsös egyenetlen Pontozottság Mozaikosság Fehérfolt (leukoplakia) Jódnegatív terület Kóros érrajzolat 9

10 A kóros hám kolposzkópos képére jellemző: Jóddal nem festődik. Környezetétől élesen elhatárolódik. Nívódifferenciát mutat. Kóros papilláris érhálózat, főleg a széli részeken. Carcinomában egyenetlen felszín, alávájt vagy kiemelkedő szélű, vérzékeny, néha lepedékkel fedett ulcus. III. 16. A női nemiszervek rosszindulatú daganatai Szülészet-nőgyógyászat 20 10

11 Daganatos halálokok nemek szerint (1990) Férfiak 1. légcső, hörgő, tüdőrák 2. vastag-végbélrák 3. gyomorrák 4. prostatarák 5. ajak-szájüregi rákok 6. hasnyálmirigyrák Nők 1-2.emlőrák vastag / végbélrák 3. légcső, hörgő, tüdő 4. gyomorrák 5. Epehólyag / epevezeték rák 6. hasnyálmirigyrák Szülészet-nőgyógyászat 21 Cervix és copuscarcinomák hajlamosító tényezői Cervix Korán kezdett nemi élet, sok partner, sok szülésabortus, sok gyulladás (HPV), rossz hygienes viszonyok, alacsony szociális szint, férfi smegma, alultápláltság, oestrogen kezelés, dohányzás. Endometrium Obesitas, diabetes, hypertonia, sterilitás, cikluszavarok, sub-, vagy infertilitás, késői menopausa, familiáris hajlam, korábbi oestrogen kezelés, szív és érrendszeri betegségek, adenomatosus hyperplasia. Szülészet-nőgyógyászat 22 11

12 A vulva rosszindulatú daganatai Viszonylag ritka (női nemiszervek daganatai 5 %-a) Laphámrák. Leggyakoribb (90 %). HPVfertőzés talaján, máskor idős korban ez nem igazolható. Klinikai kép: kifekélyesedő, sokszor leucoplakiaval fedett növekmény (exophyticus), vagy fekélyszerű (endophyticus).stádum TNMsémán alapul. Kezelés: műtét és/vagy sugárkezelés. Carcinoma verrucosum vulvae (1 %): karfiolszerű növekedés. Melanoma malignum vulvae A cervikalis intraepithelialis neoplasia fogalma (CIN) Richart (1967) nevéhez fűződik. Az osztályozás egységes terápiás elveket tesz lehetővé, hisztológiai vizsgálat alapján. CIN I.: a portiohám egy részét differenciálatlan sejtek foglalják el. CIN II.: a differenciálatlan sejtek a portio laphámjának kb. 2/3-át alkotják CIN III.: a portio laphámjának struktúrája teljesen felbomlott. Szülészet-nőgyógyászat 24 12

13 Invazív méhnyakrákok kezelése O stádiumban a bazalis membrán ép, tehát nem valószínű ny.cs. áttét. CIN.III.: reproduktív igény esetén konizáció, portio amputáció. Egyéb kóros elváltozások esetén hysterectomia. I./A-B. St.: sugár sugár/ műtét / sugár kombinációk, egyéni mérlegelés alapján. >II. St.: többnyire teljes sugárkezelés. Méhtestrák halamosító tényezői Adeomatosus hyperplasia x Obesitas 3-10 x Diabetes Hypertonia Sterilitás Cikluszavarok Sugárkezelés 7 x Sub-, vagy infertilitás Késői menopausa Familiáris hajlam Korábbi oestrogenkezelés 4-30 x Szív és érrendszeri betegségek 13

14 Méhtestrákok tünetei Specifikus tünete nincs. Vérzés (85 %).(Postmenopausalis vérzés oka %- ban - onkológiai éberség!) Véres folyás (12 %) Fájdalom (3 %) Postmenopausában nagy rizikó esetén az ellenőrzés része a rendszeres transzvaginális szonográfia (TVS) vizsgálat! A méhtestrák kezelése Praeoperatív sugárkezelés + műtét Praeoperatív sugárkezelés + műtét + postoperativ sugárterápia, hormon és cytostatikus kezelés Műtét + postoperatív sugárkezelés Kizárólag sugárkezelés 14

15 Petefészekrák II. Dysgerminoma, gonadoblastoma, teratomák, Granulosa-, Theca-, Sertoli-Leydig sejtes daganatok, metastaticus daganatok. Tünetek: specifikus tünet nincs (hasi tumor). Néha vérzészavar. Diagnózis: alapvetően laparotomia (előzetes haspunkció, és képalkotó eljárások). Kezelés: műtéti és chemotherapia, mely egyéni sémájú, esetenként sugárkezelés. III. 19. A hüvely ökoszisztémája valamint a hüvely fertőzései és kezelésük elvei Szülészet-nőgyógyászat 30 15

16 Rendellenes hüvelyi folyás jelentőssége (I.) A nőbetegek leggyakoribb tünetei közé tartozik (KENT H. (USA 1991). Az egyik a leggyakoribb klinikai probléma, vaginitis miatt az US-ban több mint 10 millió orvosi vizitet regisztrálnak évente, hüvelyi folyás a 25 leggyakoribb orvosi vizsgálati okok között szerepel. Rendellenes hüvelyi folyás jelentőssége (II.) Ez a leggyakoribb ok, ami miatt a páciens nőgyógyászhoz fordul, az STD rendeléseken 28 %- os a kolpitis előfordulási aránya, a nők % anaerob vaginozisba vagy candidiasisban szenved, gyakran tünetmentesen. 16

17 Egészséges hüvely Nincsenek panaszok folyás, kellemetlen szag, vérezgetés, fájdalom Nincsenek látható elváltozások váladékozás, duzzanat, vörhenyesség A partner is panaszmentes szexuális kapcsolat után Élettani körülmények savas ph (3,8-4,2) ( csíra /ml döntően Döderlein baktérium) Szülészet-nőgyógyászat 33 Az élettani hüvely-flóra A hüvely nem steril szerv A rezidens flóra tagjai: baktériumok (aerob + anaerob, Gram ±) Lactobacillusok ( csira/ml.) Hydrogén-peroxid termelő törzsek (kb 20 %) Élesztőgombák Szülészet-nőgyógyászat 34 17

18 Hüvelyfertőzések klinikai jelentősége Életminőség Más fertőzések megtelepedése Meddőség Cervix dysplasia (HPV) A férfi partner fertőzése Terjedés a populációban / társadalomban (a nők 75 %- a élete folyamán legalább egyszer tapasztalja) Szülészet-nőgyógyászat 35 A hüvely ökoszisztémája Állandó bakteriális kontanimációnak van kitéve (a gát és a rektum felöl, továbbá a szexuális partner részéről parturium inter vaginam et anum) A normál bél-, illetve bőrflórának tagjai a hüvelybe is bekerülhetnek és ott tünetmentesen kolonizálnak. Egészséges nők hüvelyében legalább 6-8 féle ilyen baktérium fordul elő alacsony csíraszámban. A hüvely ugyanis nem steril szerv és hiba lenne törekedni a sterillé tételére (ESCHENBACH D.A. 1993). Szülészet-nőgyógyászat 36 18

19 Oe hiány A hüvelyi ökoszisztéma megbomlik Szinergista baktériu-mok találkozása (pl. Gard. v.+anaerobok) ph (cervicitis, ie.burokrep., vérzés,coitus) Szövetroncsolás Immundefficiencia (HIV) Coitus OC? Szülészet-nőgyógyászat 37 Leucorrhoea (folyás) Eredete Kóros Diagnózis -kürt mennyísége fizikális megtekintés -méhűr színe, szaga citológia (bakteriológia?) -cervix konzisztencia hüvelyi ph -hüvely szubjetív panaszok tesztek (amin test stb.) Szülészet-nőgyógyászat 38 19

20 Leucorrhoea főbb formái Cervicalis Clamydia cervicitis Gonorrhoea cervicitis Vírus fertőzések Vaginális Bakteriális vaginózis Trichomoniasis Genitális mikózisok (HPV,HVH HIV) Szülészet-nőgyógyászat 39 Hüvelyfertőzések formái (a reprodukciós életkorban) Kialakulásuk: Endogén fertőzésből Vulvovaginalis candidiasis (VVC) Bacterialis vaginosis Exogén úton (szekszuális kapcsolat révén) Trichomonas fertőzés Szülészet-nőgyógyászat 40 20

21 Hüvelygyulladás formái (a reprodukciós korban) A bakteriális vaginozis Amsel kritériumok alapján: bővebb homogén szürkésfehér hüvelyváladék, a savas hüvelyi ph érték csökkenése (> 4,5), káliumhydroxidos (KOH) 10 %) cseppteszt, mely során erős aminszag ( whiff teszt, hal-szag) keletkezik, citológiai kenet, kulcssejtek (Clue-cell) jelenléte. Ha három kritérium jelen van, a diagnózis felállítható. A jellegzetes klinikai kép és a citológiai sejtkép segít a diagnózis felállításában. Szülészet-nőgyógyászat 41 Bacterialis vaginosis Pathogenesis: a csíraszám kb szeresen megnő 4 baktérium csoport túlsúlya anaerobok Mycoplasma spp. G.vaginalis Mobiluncus spp. Szülészet-nőgyógyászat 42 21

22 Trichomonas-fertőzés Jellegzetességei: Exogén, urogenitális fertőzés Gyakorisága a populációtól változik (5-15 % STD clinic) A világon a legelterjedtebb genitális fertőzés Forrása a fertőző partner Szülészet-nőgyógyászat 43 Vulvovaginalis candidiasis kezelés Akut (sporadikus) fertőzés lokális és / vagy p.o. kezelés Krónikusan visszatérő p.o. kezelés + profilaxis Antimycoticus készítmények bőséges kínálat és kiszerelés az ideális gyógyszer még hiányzik Szülészet-nőgyógyászat 44 22

23 A hüvelyi fertőzés diagnosztikájának és kezelésének elvei Egyes szerzők arról is beszámolnak, hogy a hüvelyi ph helyreállítása önmagában is gyógyító hatású, hisz ph <4,5 esetén a legtöbb mikroorganizmus szaporodása leáll Ez történhet tejsavas irrigálással, vagy lactobacillusokat tartalmazó készítményekkel, joghurt vagy aludttejnek a hüvelybe juttatásával is, amelyek szintén magas csíraszámban tartalmaznak tejsav-baktériumokat. Szülészet-nőgyógyászat 45 Cervicitis Kórokozók az endocervix hengerhámját tánadó baktériumok (N.gonorrhoea és C. trachomatis), az ectocervix el nem szarúsodó laphámját is fertőzni képes vírusok (HSV és HPV). A cervixnyák védelmet jelent az ascendáló fertőzésekkel szemben (szecernáló immunglobulinok). A méhnyak anatómiai károsodása (laceratio, cervixruptura) következtében, annak védő funkciója is zavart szenved. 23

24 III. 20. A belső női nemiszervek gyulladásos betegségei Szülészet-nőgyógyászat 47 A méh és a függelékeinek gyulladásai Terjedés: kanalikularis, lymphogén, haematogén Endometritis rosszul funkcionáló méhszáj IUE viselés Myo- és perimetritis postpartum st.p. abrasionem Salpingo-oophoritis /adnexitis/: akut-krónikus pyosalpinx, tuboovarialis abscessus, perisalpingitis pelveoperitonitis Szülészet-nőgyógyászat 48 24

25 Parametritis és PID A parametrium gyulladása A gyulladás a nyirokutakon terjed. Serosus, purulens. Jellegzetes az infiltratív terjedés. Cementitis (Actinomycosis- IUE viselés!) Pelvic inflammatory disease Kismedencei gyulladás szindróma Okai: STD ( N.gonorrhoeae, C.trachomatis stb.) 70 % puereperális ill. septikus vetélés 25 % TBC és egyéb 5 % Szülészet-nőgyógyászat 49 Kismedencei gyulladás ( pelvic inflammatory disease PID ) Epidemiológia: USA 1 millió új eset / év (1/3-a hospitalizálandó), 10 milliárd USD/év költségkihatású. A reproduktív korú nők %-nál DIP epizód (incidencia: 10-15/1000) Kockázati tényezők: 85 %-ban szexuális eredetű, 15 %- ban iatrogén PID (abrasio stb.). Szexuális viselkedés (első coitus ideje, gyakoriság, partnerszám). Szociális helyzet, drog, alkohol, városi lakósság, fiatal, HIV pos. Fogamzásgátlók: barrier és OC véd (cervixnyák), IUE 2-4 x növeli Szülészet-nőgyógyászat 50 25

26 Kismedencei gyulladás ( pelvic inflammatory disease PID ) Etiológia, patogenezis, klinikai kép: Ascendáló, polimikróbális infekció (50 %-ban N.gonorrhoeae, %-ban C.trachomatis, bacterialis vaginosis) Hengerhám patogén kórokozók, mucopurulens cervicitis, endosalpingitis. Klinikai kép: Vezető tünete az alhasi fájdalom, dysmenorrhoea, pecsételő vérzés (endometritis), bő folyás, dyspareuria. Szülészet-nőgyógyászat 51 Szexuálisan átadható betegségek kórokozói Baktériumok Neisseria gonorrhoea Chlamydia trachomatis Treponema pallidum Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum Hemophilus ducreyi Shigella sp Campylobacter sp Streptococcus B (?) Gomba Candida albicans Vírusok Human Immundeficiencia Vírus Herpesz simplex vírus Hapatitis A és B Cytomegalovirus (CMV) Human papilloma vírus Molluscum contagiosum vírus Protozoonok Trichomonas vaginalis Giardia lamblia Entamoeba histolytica Ektoparaziták Pediculus pubis Sarcoptes scabiei Szülészet-nőgyógyászat 52 26

27 III. 25. A klimaktérium, osteoporózis Szülészet-nőgyógyászat 53 Menopausa Definíció: Az utolsó menstruáció, melyet hypophysis irányít, és ami után a havivérzés végleg (legalább 6 hónapos időtartamra) megszűnik (átlag 51 év). 40 év előtt korai Előtte 2 éves időszak praemenopausa, ezt követő 2 év postmenopausa (klimakteriális időszak). A menopausa időpontját befolyásolják: Etnikai különbségek (déli ázsiai népeknél korábban). Házasságban élőknél általában később következik be. Multiparáknál is később. Megterhelő munka, dohányzásnál általában korábban. Rosszabb szociális helyzetben ugyancsak. 27

28 Oestrogén-hiány következményei Rövid távon rendszertelen menstruáció, vasomotor zavarok (hőhullám, verejtékezés, (klasszikus tünetek) szívdobogás), irritábilitás, fáradékonyság, depresszió, csökkent libido Közép távon atrophiás vaginitis, dyspareuria, (helyi tünetek) húgyúti problémák Hosszú távon (következmények) csontritkulás, csonttörések, cardiovasularis betegségek A hormonpótló kezelés előnyös hatásai megszünteti a vasomotoros panaszokat csökkenti a neurológiai tüneteket + alvászavart szexuális aktivitást javítja csökkenti az atrophiás urogenitális panaszokat csökkenti az osteoporosist 28

29 A hormonpótló kezelés javallatai (I.) Természetes menopausa okozta panaszok Korai (45 év) előtti menopausa Menopausa előtti mk.o-i oophorectomia Uro-genitális atrophia (UGA) Osteoporosis rizikófaktorok a perimenopausában Gonad dysgensis esetén Szülészet-nőgyógyászat 57 Osteoporosis (I). Definíció: a csontrendszer szisztémás, progresszív betegsége, melyet a csonttömeg fogyása, a csont mikroarchitecturájának károsodása, következményes csont törékenységének fokozódása, a törési kockázat növekedése. Népegészségügyi jelentősége: onkológiai, cardiovascularis, közúti balesetes mortalitást követi az osteoporotikus combnyaktáji töréseket követő halálozás. Oka: - a születéskor várható élettartam meghosszabbodása (postmenopausalis l/3-a az összes életszakasznak!) - a rizikótényezők hatásának felerősödése - civilizációs faktorok - csontrendszerre károsan ható gyógyszerek Szülészet-nőgyógyászat 58 29

30 Osteoporosis diagnosztikája (II.) A kórelőzményi adatok, a fizikális vizsgálat, a kémiai- biokémiai és radiológiai vizsgálatok célja: Az osteoporosis megbetegedését utánzó egyéb metabolikus csontbetegségek kizárása. Az osteoporosis okának és a járulékos kiváltó faktoroknak a megtalálása, a primér és szekunder osteoporosis elkülönítése. A primér osteoporosis hormonhiányos (postmenopausalis) vagy korral összefüggő (senilis) formájának különválasztása. Az osteoporosis súlyosságának megállapítása (prognózis). A legmegfelelőbb kezelés kiválasztása. A kezelés hatékonyságának mérése. Szülészet-nőgyógyászat 59 30