A felső végtag funkcionális és klinikai anatómiája
Felszíni anatómia (látható, tapintható képletek a felső végtagon) Clavicula, acromion, processus coracoideus Epicondylus medialis, epicondylus lateralis, olecranon Processus styloideusok Os pisiforme, tuberculum ossis scaphoidei Metacarpusok, phalanxok Arteria brachialis pulzusa Arteria radialis pulzusa Inak: biceps ín, extensor carpi radialis, extensor carpi ulnaris, abductor pollicis longus, extensor pollicis brevis, extensor digitorum, flexor digitorum superficialis, stb Foveola radialis Thenar, hypothenar, mesothenar 2
3
FVTG EREINEK VETÜLETE 4 KÉZ IZMAI,ÍNHÜVELYEI ÉS A CANALIS CARPI
A felső végtagot ellátó idegek a nyakról, az erek a mellüregből érkeznek A térség, amelyen át ezek a képletek a fossa axillarisban kerülnek, a nyak és a mellüreg felé vezet. A térség: a clavicula és az első borda közötti térségben halad a plexus brachialis, a vena subclavia és az arteria subclavia. Az első borda határolja a hiatus scaleni-t is, melyben a plexus brachialis truncusai vannak. 5
PLEXUS BRACHIALIS ARTERIA SUBCLAVIA VENA SUBCLAVIA A clavicula és az első borda közötti térségen áthalad a vena subclavia, arteria subclavia és a plexus brachialis 6
A plexus clavicula feletti része a hiatus scaleni-n keresztül jön elő. M. scalenus medius Truncus superior Truncus medius Truncus inferior musculus scalenus anterior Első borda 7
A hiatus scaleni vetülete a nyakon Musculus trapezius Musculus sternocleidomastoideus Hiatus scaleni 8
Fossa axillaris képletei Elülső és hátulsó hónaljredők (m. pectoralis major és m. latissimus dorsi). Mellkasfal a m. serratus anteriorral. Humerus, m. coracobrachialis, m. biceps caput breve; hátul a m. subscapularis és teres major. Fascia axillaris; fascia clavipectoralis: mély fasciák. Arteria & vena axillaris; plexus brachialis; ágaikkal. Nyirokcsomók (20-30). Kommunikáció I.: a clavicula és 1. borda közti térség révén a nyak és a mellüreg felé. Kommunikáció II.: hiatus axillaris medialis et lateralis révén a dorsalis scapularis tájék felé. Kommunikáció III.: trigonum deltopectorale (v. cephalica vena axillaris). 9
A trigonum deltopectorale területe a vena cephalica vena axillarisba történő beömlésével I. 10
A trigonum deltopectorale területe a vena cephalica vena axillarisba történő beömlésével II. 11
Szövetterek, melyek a fossa axillaris kommunikációját segítik Hiatus axillaris lateralis: humerus, triceps caput longuma, teres minor és teres major. Tartalma: arteria circumflexa humeri posterior, nervus axillaris. Hiatus axillaris medialis: triceps caput longum, teres minor, teres major. Tartalma: arteria circumflexa scapulae. A trigonum deltopectorale a fossa axillaris felső-medialis részéhez nyújt hozzáférést. 12
Fasciculus posterior Fasciculus lateralis Nervi subscapulares Fasciculus medialis Hiatus axillaris medialis Hiatus axillaris lateralis 13 elölnézet
Változott: Testtartás Lapocka - felkar tengelyének szöge Lapocka helyzete Vápa síkja Nem változott: Munkatartomány
Plexus brachialis sérülések Újszülöttkori plexus brachialis sérülés Felnőttkori plexus brachialis sérülés
ERB-DUCHENNE PARALYSIS (C5, 6): supraspinatus, infraspinatus, biceps, deltoideus, teres minor, brachialis egy része bénult. A végtag felső része medialisan rotált, alsó része pronált állapotban van (nyíl). 17
Serratus anterior bénulás képe (winging of scapula) Nervus thoracicus longus (C5,6,7) 18
Idegsérülések humerus törések esetén Diaphysis törés: az esetek 8%-ában sérül a nervus radialis (a sulcus nervi radialisban futó ideg túlságosan közel van a humerus testéhez). Epicondylus medialis törése (könyökficam esetén fordul elő): a nervus ulnaris sérülésének veszélye. A distalis vég töréseinek legnagyobb veszélye az arteria brachialis sérülése (megtöretése, kompressziója, az érfal belső sérülése). Sérülhet a nervus medianus is. 19
Regio scapularis A válltájék dorsalis régiója: tapinthatók a scapula képletei, a trapezius széle, a hátsó hónaljredő (latissimus dorsi), musculus deltoideus, teres major. Izmai: trapezius, rhomboideusok, supraspinatus, infraspinatus, teres minor, teres major, deltoideus hátsó széle. Erei: a. suprascapularis, a. dorsalis scapulae, a. subscapularis a. circumflexa scapulae (hiatus axillaris medialis). Idegei: n. suprascapularis (truncus superiorból), n. dorsalis scapulae (C 5 ága); ezek az idegek mélyen, az izmok között haladnak. A bőrt a plexus cervicalis ágai és a szegmentális ramus dorsalisok idegzik be. Ide nyílik a hiatus axillaris lateralis a benne futó nervus axillarisszal (fasciculus posterior) és itt van (a deltaizom alatt) az arteria circumflexa humeri anasztomózis. Itt van a scapularis anastomosis rendszer (a. dorsalis scapulae a. suprascapularis a. subscapularis-circumflexa scapulae). A hiatus axillaris medialis az arteria circumflexa scapulae áthaladási helye. 20
A regio cubiti képletei I. V. mediana cephalica cubiti V. mediana basilica cubiti V. mediana antebrachii V. mediana cubiti 21
Következő fontos térség a regio carpi A csuklótájék volaris és dorsalis oldalain eltérő képletek futnak: ezek azonban kivétel nélkül a kéz felé tartanak. A dorsalis csuklótájék legfontosabb képletei a feszítő ínrekeszek (dorsalis carpalis ínrekeszek). A palmaris oldalon a canalis carpi a legfontosabb képlet, melyben szintén inak-ínhüvelyek, valamint a nervus medianus haladnak. A palmaris oldalon megemlítjük még a Guyon-féle csatornát, mely az ulnaris ér-ideg képleteket tartalmazza. A csuklótájék képlete a foveola radialis, amelynek mélyén az arteria radialist találjuk. A térség csontos alapját a radius és ulna disztális végei és a kéztőcsontok képezik. Itt van az articulatio radiocarpalis, az intercarpalis ízületek és az articulatio 22 carpometacarpea pollicis.
Dorsalis carpalis ínrekeszek 3 2 4 5 6 1 23
A dorsalis carpalis ínrekeszek: ínhüvelyek elhelyezkedése Arteria radialis Retinaculum extensorum 4 1 2 5 6 3 24
Canalis carpi HÁROM ÍNHÜVELY25
Canalis carpi-ban feltárt n. medianus
A Guyon-féle csatorna A nervus ulnaris tenyéri ramus superficialisa és az arteria ulnaris együtt haladnak az os pisiforme és a hamulus ossis hamati síkja között, a retinaculum flexorum felett, az aponeurosis palmaris által kialakított kis rekeszben: ez a Guyon-féle csatorna. A csatornát fedi/védi a m. palmaris brevis. 27
A Guyon-csatorna helye és tartalma (nervus ulnaris felületes ága, arteria ulnaris; A, N: nyilak) Aponeurosis palmaris Aa digitales palmares communes Retinaculum flexorum A N m. palmaris brevis 28
A foveola radialis határai: 1. A retinaculum extensorum alsó széle 2. Abductor pollicis longus és extensor pollicis brevis inak 3. Extensor pollicis longus ín Képletei: 1. Vena cephalica ág 2. Nervus radialis ramus superficialis 3. Arteria radialis Arteria radialis a foveola radialisban (fossa tabatiére). Nervus radialis ramus superficialis A FOVEOLA RADIALIS 29
A dorsalis carpalis ínrekeszek: ínhüvelyek elhelyezkedése Arteria radialis Retinaculum extensorum 4 1 2 5 6 3 Foveola radialis 30
Dupuytren-kontraktúra: az aponeurosis palmaris hegesedése és zsugorodása. Főleg a gyűrűsujj irányába tartó rostok zsugorodnak, flexióba kiemelve ezt az ujjat. 31
DUPUYTREN-KONTRAKTÚRA: AZ APONEUROSIS ZSUGORODÁSA 32
Heges köteg az aponeurosisban AZ OPERÁCIÓ KÉPE I. 33 http://www.eatonhand.com/img/15430.htm
AZ OPERÁCIÓ KÉPE II. 34 http://www.eatonhand.com/img/15430.htm
AZ OPERÁCIÓ KÉPE III. 35 http://www.eatonhand.com/img/15430.htm
A MŰTÉT EREDMÉNYE I. 36 http://www.eatonhand.com/img/15430.htm
A MŰTÉT EREDMÉNYE II. 37 http://www.eatonhand.com/img/15430.htm
Kollaterális keringési utak és anasztomózisok a felső végtagon 1. 2. 3. 4. 5. 6. Scapuláris anasztomózisok Rete cubiti és kollaterális erek a könyöktájon Dorsalis csuklótájék erei (arcus/rete carpale /dorsalis/dorsale) Arcus palmaris superficialis Arcus palmaris profundus Vénás anasztomózisok (anasztomózisok a felületes vénák között; perforáló vénák; vénás arcusok a kézen a mély vénák között) 38
Artériás kollaterális keringés, anasztomózisok (ágak részletesen) Váll körül lévő anasztomózisok: a. circumflexa humeri ant. & post.; a. subscapularis + a. suprascapularis + a. dorsalis scapulae. Utóbbiak alkotják a scapularis anasztomózisokat az a. subclavia és az a. axillaris között. Könyök körüli anasztomózisok: a. collateralis radialis & media + a. collateralis ulnaris sup. & inf. + a. recurrens radialis & ulnaris & interossea. Arcus palmaris superficialis & profundus Dorsalis csuklótáji anasztomózisok (a. interossea posterior és a. interossea anterior végágai és az a. ulnaris és a. radialis dorsalis carpalis ágai a rete carpale dorsale-t hozzák létre, melyből az aa. metacarpales dorsales erednek; ezekből az ujjszélekhez haladnak artériák, amelyek rendszerint összenyílnak a tenyéri artériákkal és így látják el az ujjszéleket. 39
SCAPULARIS ANASZTOMÓZISOK: S: A. SUBCLAVIA AX: A. AXILLARIS 1. 2. 3. 4. 5. 6. Tr. thyrocervicalis A. transversa colli A. suprascapularis A. dorsalis scapulae A. subscapularis A. circumflexa humeri a., p. A scapularis anasztomózisok összekötik az arteria subclaviát és az arteria axillarist (brachialist). 40
ARTERIA AXILLARIS BYPASS MŰTÉT VENA BASILICA GRAFT FELHASZNÁLÁSÁVAL Érelzáródás az arteria axillaris alsó szakaszán Preoperatív angiogram 41
Műtéti kép: nervus medianus (kék hurok) és a trombotizált arteria axillaris (piros hurok). 42
Látható az artéria elzáródott része 43
A kimetszett elzáródott szakaszt a vena basilicából vett darabbal pótolják 44
A beültetett vénadarab A műtét vége: a vénadarabot beültették 45
Képek forrása Dr. Pintér Sándor (SZTE, Traumatológiai Klinika) klinikai képei SOBOTTA Atlasz, Medicina, 2007 Abrahams, Craven, Lumley: Illustrated clinical anatomy. Hodder Arnold, 2005 Weir, Abrahams: Imaging atlas of human anatomy. Mosby-Wolfe, 1997 Thiel: Photographic atlas of practical anatomy. Springer, 1996 Szegedi Anatómiai Intézet ábragyűjteménye 46