Népegészségügyi Kar Fül-orr-gégészet
Halláscsökkenések fajtái, diagnózisa Hallásrehabilitáció szempontjai Zajártalom
A hallószerv felépítése Külsőfül fülkagyló, hallójárat és dobhártya Középfül hallócsontláncolat Belsőfül csiga folyadékterei receptor- és idegsejtek
A FÜL ANATÓMIÁJA Külsőfül Középfül Belsőfül
Fül élettani működése I. Külső fül: fülkagyló: hangirány felismerése hallójárat akusztikai szerepe: hangerősítő szerep (3-4 khz-en 10-15 db) Középfül: A hangterjedés a levegőből (külső fül) a belső fül folyadékterére nagy veszteséggel jár, ezt a veszteséget igyekszik kiküszöbölni a középfül, mely illeszti a két közeg akusztikai ellenállását
Fül élettani működése II. Légvezetés: Hanghullámok>külső hallójárat>dobhártya> hallócsontok>belsőfül folyadék>kerekablak hártyájának kitérése Csontvezetés: Hangrezgés a koponya csonton keresztül vetődik a belső fülre (a hallójárat és a hallócsont megkerülésével)
Külső hallójárat
Külső hallójárat anatómiája I. 2,5-4 cm hosszú, elszarusodó hámmal bélelt Medialis végét a dobhártya zárja le Belső 1/3-ának fala csontos-nem mozgatható Külső 2/3-ának fala részben porcos, részben kötőszövetes-mozgatható
Külső hallójárat
Külső hallójárat anatómiája II. Porcos hallójárat bőre faggyú-, izzadság- és speciális mirigyeket tartalmaz > cerument (fülzsírt) termeli Csontos hallójárat mirigyeket nem tartalmaz, közvetlenül a csonthártyát alkotja = cutan periosteum
Külső hallójárat élettana Saját tisztító mechanizmussal rendelkezik, öntisztuló A külső hallójárat hámjának keratin rétege a dobhártya közepétől kifelé vándorol és a levált keratint a benne lévő szennyeződésekkel a külső hallójáratból kisodorja
Külső fül akusztikai szerepe Fülkagyló: hangirány felismerése Hallójárat saját rezgési frekvenciája: 2500-4000 Hz körül van Hallásjavító eszköz alkalmazásakor a hallójárat saját rezonanciáját figyelembe kell venni, mert ez 3-4 khzen 10-15 db-es erősítést jelent
Dobhártya anatómiája Három rétegű Külső réteg: a külső hallójárat elszarusodó hámja Középső réteg: rostos réteg Belső réteg: középfül nyálkahártyája
Dobhártya
Ép dobhártya
Középfül élettani szerepe
Középfül akusztikai szerepe I. A hangterjedés a levegőből (külső fül, dobüregi levegő) a folyadékra (belső fül) terjed > nagy veszteség Ezt a veszteséget próbálja kiküszöbölni a középfül
A középfül impedancia illesztő szerepe Csak akkor érvényesül, ha a dobüreg légtartó: a dobüregi nyomás azonos a külső levegőjével Ha a dobüreg nem légtartó: Dobüregi nyálkahártya abszorbeálja a levegőt > ha nem pótlódik a fülkürtön keresztül > beszívja a dh-t, negatív dobüregi nyomás > transudatum kialakulása a dobüregben > 20-30 db-es halláscsökkenés Hallócsont láncolat szakadás: 50-60 db-es halláscsökkenés
Belső fül védelme A középfülben lévő két izom összehúzódásukkal védik a belső fület az erős intenzitású hangoktól M. stapedius, m. tensor tympani összehúzódásukkal merevítik a rendszert A reflex 70-80 db felett hirtelen, erős intenzitású hangokra váltódik ki. Latencia idő: 10 ms
Belső fül anatómiája I. Csontos csigában helyezkedik el, kiegyenesítve kettéosztott cső Felső fele: scala vestibuli Alsó fele: scala tympani A két scalát egy csontlamella és az azon felfüggesztett baziláris membrán választja el egymástól
Belső fül anatómiája
Belső fül anatómiája II. A baziláris membrán rugalmas kitérésre képes. A baziláris membránon helyezkedik el a halló szerv = Corti-szerv Reissner-membrán a scala vestibuliból egy háromszögletű részt választ le = scala media Scala media tartalmazza az endolymphát és a Corti-szervet A scala vestibulit és tympanit perilympha tölti ki.
Belső fül működése I. Stapestalp rezgése > ovális ablak > perilympha veszi át, s a rezgés végighalad > scala vestibuli > helicotremán át > scala tympanin > kerek ablak hártyát domborítja ki
Haladó hullám a cochleában
Belső fül működése II. A stapes talp rezgéseit az ovális ablakon keresztül a perilympha veszi át és a csiga csúcsa felé vándorló hullámokat indítanak el. Ezen hullámok maximális kilengése alacsonyabb rezgésszámú hullámoknál a csiga csúcsa közelében van > mély hangok érzékeléséért felelős szőrsejtek kerülnek ingerületbe Magasabb rezgésszámú hangoknál a kilengés maximuma a csiga alapjához közel > magas hangok érzékeléséért felelős szőrsejtek kerülnek ingerületbe
Haladó hullámok a belső fülben
Hallásvesztés formái Vezetéses típusú Idegi (szenzoneurális) típusú Kevert típusú halláscsökkenés
Nagyothallások típusai I. 1. Külsőfül eredetű nagyothallások: Fülzsírdugó (cerumen), fejlődési rendellenesség (atresia), gyulladások (otitis externa) 2. Középfül eredetű nagyothallások: -középfülhurut- fülkürthurut (otitis media chronica serosa) -középfül akut és krónikus gyulladásai -középfül tumorok -középfül nem gyulladásos eredetű betegségei: otosclerosis
Cerumen
Idegentest a hallójáratban
Nagyothallás típusai II. Belsőfül eredetű halláscsökkenés: Zaj Trauma Toxikus károsodás Időskori nagyothallás Meniere betegség, belső fül daganat (acusticus neurinoma) Fejlődési rendellenességek Kromoszóma rendellenességek
Az emberi fül érzékenysége 0 db hallásküszöb 20 db suttogás 60 db társalgás 90 db kiabálás 120 db kellemetlenségi küszöb
A halláscsökkenés minősítése Kisfokú: ha az átlagos hallásküszöb 30-40 db Közepes fokú: ha az átlagos hallásküszöb 40-60 db Nagyfokú: ha az átlagos hallásküszöb 60-90 db Súlyos fokú: süketséggel határos: ha az átlagos hallásküszöb 90 db-nél rosszabb
Halláscsökkenések fokozatai
Hallásvizsgáló eljárások Szubjektív hallásvizsgálatok: Szubjektív hallásküszöb mérés Objektív hallásvizsgálatok: Tympanometria Otoakusztikus emisszió ABR ASSR
Szubjektív hallásvizsgálat
ÉP HALLÁSKÜSZÖB
VEZETÉSES TÍPUSÚ HALLÁSCSÖKKENÉS
IDEGEREDETŰ HALLÁSCSÖKKENÉS
Kevert típusú halláscsökkenés
Objektív hallásvizsgálatok Elektrofiziológiai vizsgálatok, ahol a hang percepciója során különféle elektromos jelenségek lépnek fel és ezeket értékeljük, regisztráljuk: Fajtái: 1. Otoakusztikus emisszió (OAE) 2. Agytörzsi kiváltott potenciálok (ABR) 3. Auditorikus steady-state válaszok (ASSR)
OTOAKUSZTIKUS EMISSZIÓ Az otoakusztikus emissziót Kemp fedezte fel 1978-ban. Az otoakusztikus emisszió a külső szőrsejtek aktív működése során keletkező igen kis intenzitású hangjelenség, mely retrograd az ép hallócsont láncon és a dobhártyán át a hallójáratba vezetődik, ahol azt mérni lehet.
Csak ép működésű cochlea, illetve ép külső szőrsejtek képesek mérhető OAEprodukálni. Megkülönböztetünk: Spontán Tranziens Disztorzios emissziót A mindennapi rutin újszülött hallásszűrés TEOAE mérésével történik.
ÚJSZÜLÖTTKORI HALLÁSSZŰRÉS
ÚJSZÜLÖTT OSZTÁLY Magyarországon évente mintegy 100 ezer gyermek jön a világra, közülük csak minden negyedik gyermeknél végzik el az újszülöttkori hallásszűrést, pedig 1000 gyermekből 1 nagyothalló Jelenleg az országban 27 intézményben foglalkoznak újszülöttkori hallásszűréssel.
Az újszülöttkori hallásszűrést 2003 óta végezzük a DEOEC szülészeti klinika neonatológiai osztályának közreműködésével, ahol évente kb. 2700 újszülött ellátása történik. A vizsgálatot otoakusztikus emisszió mérésével végezzük
HORDOZHATÓ EMISSZIÓS KÉSZÜLÉK
SZŰRÉSI PROTOKOLL I. Az első szűrés időpontja: a születést követő második, harmadik nap. A baba természetes alvását kihasználva végezzük a mérést. A vizsgálat néhány percet vesz igénybe.
SZŰRÉSI PROTOKOLL II. Ha az újszülöttkori hallásvizsgálat során az echo mérése eredménytelen, 6 hetes korban a Fül- Orr- Gége Klinika audiológiai állomásán TEOAE vizsgálatot végzünk
SZŰRÉSI PROTOKOLL II. Tranziens emissziós vizsgálat 30 db-40 db-es (az-az kisfokú) halláscsökkenés megállapítása alkalmas Disztorziós emissziós vizsgálat 45- db-halláscsökkenésig váltható ki frekvencia specifikusan (500-8000 Hz-ig) ép középfül viszonyok mellett
Ha a tájékozódó hallásvizsgálat, a TEOAE és a DPOAE segítségével sem sikerül hallást kimutatni, ép középfül viszonyok mellett (Tympanometria A típusú), altatásos hallásvizsgálatot végzünk a pontos hallásküszöb megállapítására. IDŐPONT???
Szűrési protokoll III. Objektív hallásküszöb mérés - ASSR vizsgálat - BERA vizsgálat
Auditorikus steady-state Az ASSR vizsgálatot, mint a legújabb objektív vizsgálati módszert Magyarországon először a Debreceni Fül-Orr-Gégeklinikán végeztek válaszok mérése Bevezetés éve: 2003
ASSR definíciója Az auditorikus steady-state válasz az objektív audiometriában: folyamatos akusztikus ingerre létrejött folyamatos agyi válasz=eeg hullám
Az ASSR vizsgálat elvégzésének indikációja Halláscsökkenés gyanúja fennáll, és semmilyen más objektív vagy szubjektív hallásvizsgálati módszerrel sem sikerült a gyermek valós hallásküszöbét meghatározni 250-8000 Hz frekvenciákon
Hallásrehabilitáció Hallásjavító műtéttel: vezetéses, kevert típusú halláscsökkenésnél Hallókészülékkel: ha a műtétet visszautasítja a beteg vagy idegi típusú halláscsökkenése van Cochlearis implantátummal: súlyos fokú idegi típusú halláscsökkenésnél Agytörzsi implantátummal
Rehabilitáció hallókészülékkel
Rehabilitáció középfül implantátummal
Rehabilitáció cochleáris implantátummal <> A hallókészülékkel már nem rehabilitálható siket gyermekek esetében a megoldást a cochlearis implantációs mőtét jelenthet, amelynek segítségével ma márarégirégi értelemben vett teljesen siket ember ishallóvá válhat.
Rehabilitáció agytörzsi implantátummal
Mikor hallókészülék, mikor cochlearis implantatio, mikor agytörzsi implantatio
A gyermek 60 db vagy annál nagyobb fokú halláscsökkenésben szenved, hallásjavító készülék nélkül a beszélt nyelvet hallás útján elsajátítani nem lehet
Hallókészülékek, cochleáris implantátumok működési elve Hallókészülékek: A felerősített akusztikus jelek stimulálják a megmaradt szőrsejteket a cochleában > fiziológiás úton javítják a hallást Cochlearis implantátumok: A beszédprocesszor révén kódolt hangimpulzusok elektromos jelekké alakítva ingerlik a ggl. spirale pseudounipolaris neuronjainak perifériás nyúlványát > a szőrsejtek megkerülésével aktiválódik a n. cochlearis > természetes hangok jellegükben megváltoznak
Hallókészülék vagy cochlearis implantátum? *60-70 db-es halláscsökkenésnél a konvencionális hallókészülékkel még elfogadható eredményt lehet elérni *80-120 db között a konvencionális hangerősítés nem megfelelő, cochlearis implantáció a megoldás
Hallókészülékek alkalmazásának indikációja Ha a jobban halló fülön a beszédküszöb az éphez képest eltolódott 20-30 db-el, akkor már indokolt a hallókészülék A hallásvesztés mértékével azonos erősítés bántja a beteg fülét, ezért a hallásvesztés felét vagy harmadát szokták venni a szükséges erősítés mértékéül
Melyik fülre adjunk hallókészüléket Mindkét fülre, ha szimmetrikus halláscsökkenésről van szó Csak az egyik fülre, ha mindkét fülön rossz a hallás, de az egyik fülön sokkal rosszabb. Ilyenkor a jobb beszédértést mutató fület erősítjük Kivételesen a rosszabb fület javítjuk, ha a jobban halló fül készülék nélkül is még elfogadható, s a beszédküszöb nem haladja meg a 40 db-t
A hallókészülék típusai Dobozos hallókészülékek Fül mögötti készülékek Szemüvegszárba építhető készülékek Fülbe helyezhető készülékek Hallójárati készülékek Sebészileg implantált készülékek: csonthoz horgonyzott készülékek: BAHA középfülbe implantálható készülékek
Gyermekek rehabilitációja Mikor adjunk hallókészüléket a csecsemőnek? Minél előbb, 6-8 hónapos korban Indikáció: Kisfokú halláscsökkenésnél: ha a beszédfejlődésben zavar tapasztalható Fő indikáció: közepes és nagyfokú halláscsökkenés, de süketség esetén is indokolt
Hallókészülékkel történő rehabilitáció fél éves korban
Milyen vizsgálatokat végezzünk a hallókészülék felírása előtt Ha lehetséges (felnőtt betegeknél): Szubjektív küszöbaudiometria Tympanometria Beszédaudiometria Ha nem lehetséges( gyermekeknél kooperáció hiánya miatt): Tympanometria OAE ASSR vagy BERA
Cochlearis implantatio
HALLÁS REHABILITÁCIÓ COCHLEARIS IMPLANTÁTUMMAL <>
Új típusú cochleáris implantátum
Cochleáris implantátum működési elve
Cochlearis implantáció előtti kivizsgálás Fül-orr-gégészeti Audiológiai Radiológiai Általános belszervi kivizsgálás
MRI MRI
Betegbemutatás I. BT hallásküszöb változás cochlearis implantátummal szabad hangtérben
Beszédértés cochlearis implantátummal
Kétoldali cochlearis implantáció
Speciális, legújabb hallás rehabilitációs eljárások 1. A halló rendszer ipsilateralis (azonos oldali fül) elektroakusztikus ingerlése 2. Nyitott illesztésű hallókészülék
Speciális rehabilitációs eljárások feltételei hallássérült betegeken Viszonylag jó alacsony frekvenciájú és igen rossz magas frekvenciájú hallás mellett redukált beszédmegértés
Elektro-akusztikus ingelés alkalmazása 1. A mély frekvenciájú természetes reziduális hallás kombinálódik a cochlearis implantáció által előidézett elektro-stimulációval ugyan azon a fülön 2. Elektro-akusztikus stimulációnál a beteg ugyan azon a fülön hallókészüléket és cochlearis implantátumot is használ egyidejűleg 3. A hallókészülék akusztikusan erősíti az alacsony frekvenciákat, mialatt ezzel egyidejűleg a cochlearis implantátum elektromosan stimulálja a közép és magas frekvenciákat
Kombinált elektro-akusztikus hallókészülék
Elektro-akusztikus stimulálásra alkalmas fül
Az elektroacusticus hallás előnyei Szignifikánsan jobb a beszédmegértés, elsősorban zajban Szignifikánsan jobb a zenehallgatás élvezete a finom hangmagasságváltozások azonosítása miatt
A zaj fogalma Fizikai: különböző magasságú és erősségű hangok rendszertelen keveréke Élettani: mindazok a hangok, amelyek kellemetlenek
A zaj hatása I. 1. Élettani zajhatás 2. Kóros zajhatás átmeneti károsodás végleges károsodás
A zaj hatása II. Szív-érrendszer: szívritmuszavar, magas vérnyomás Tápcsatorna: emésztési panaszok, rossz étvágy Idegrendszer: fejfájás, ingerlékenység, alvászavar Hallószerv: halláscsökkenés, fülzúgás
A zaj hatása a hallószervre 1. Akusztikus trauma (dörejártalom) 125 db-t meghaladó egyszeri hanghatás 2. Átmeneti küszöbemelkedés: tartós, intenzív hang hatására 3. Tartós zajhatás tartós, ismétlődő intenzív 85 db meghaladó zajexpozíció
Akusztikus trauma A fület ért egyszeri, igen heves, 125 db-t meghaladó, rövid impulzusszerű zajbehatás. Olyan heves peri- és endolympha mozgást válthat ki, hogy a Corti szervnek kisebb nagyobb szakasza a membrana basilarisról leválik A hallásromlás a magasabb frekvenciákon kifejezettebb és aszimmetrikus. (Tisztahang audiometriás görbén a károsodás helyét éles csipke jelzi, melynek maximuma 4000-6000 Hz között van
Akut zajártalom
Az akusztikus trauma előidéző okai Erős impulzusszerű hang pl. robbanás, lőfegyverek zaja, fejet ért ütés (a csont jó hangvezető) A beteg panaszai: halláscsökkenés, heves fülzúgás
Akut hallószervi károsodás a fül struktúráira Dobhártya ruptúra, hallócsontláncolati luxáció, kerekablak- membrán ruptúra
Akut hallószervi károsodás prognózisa A hallásromlás kezelésre javulhat, a beteg minden esetben azonnali szakorvosi ellátást igényel
Zajártalom 1. Átmeneti küszöbelváltozás: temporary threshold shift (TTS): kevésbé erős, de tartós és ismétlődő hangbehatás károsítja a Corti szervet, mely kezdetben reverzibilis 2. Állandó, végleges küszöbelváltozás: permanent threshold shift (PTS): tartósan ható, 85 db feletti hangerő
A károsodás mechanizmusa A Corti szervben a tűrőképességén túl igénybe vett szakaszán olyan anyagcserezavar keletkezik, mely kezdetben még reverzibilis, azonban az ismétlődő igénybevétel hatására a károsodás maradandóvá válik, s a Corti szerv egyre nagyobb szakasza pusztul.
Átmeneti küszöbelváltozás: TTS Tartós, intenzív hangbehatásra alakul ki Pihentetés után a hallóképesség helyreáll Percepciós halláscsökkenés a magasabb frekvenciákon (3000-4000 Hz-en) Mértéke elérheti a 40-50 db-t Az expozíció megszűnését követően fokozatosan visszaalakul Szubjektív panaszok: fülzúgás, teltségérzés
Átmeneti küszöbeltolódás
Végleges küszöbelváltozás (PTS) Oka: Tartósan ható 85 db feletti hangerő Halláskárosodás: percepciós és kezdetben a magas hangok károsodása érzékelhető (az audiogram jellegzetes: 4000 Hz-en van a károsodás maximuma Zajexpozícióban eltöltött idő növekedésével a folyamat progrediál, s a percepciós halláscsökkenés átterjed az alacsonyabb frekvenciákra (beszédfrekvenciákra) A halláscsökkenés szimmetrikus
Krónikus zajártalom végleges küszöbelváltozás
Zajos helyen munkaköri alkalmatlanságot jelentenek Bármilyen belső fül betegség Stapedectomia, stapedotomia, stapes pótlásával járó tympanoplastica utáni állapot Familiáris nagyothallás Otosclerosis 40 évesnél fiatalabb korban fellépő halláskárosodás
Átmenetileg alkalmatlanok: Idült középfülgyulladásban megbetegedettek, mivel az egyéni hallásvédő eszközök használata korlátozott
Megelőzés lehetőségei 1. Zajcsökkentés: zaj keletkezésének mérséklése, zajterjedés megakadályozás 2. Munkaköri alkalmassági vizsgálatok előírás szerinti elvégzése 3. Szervezeti intézkedések: a napi expozíciós idő csökkentése 4. Egyéni zajvédelem: zajvédő eszközök
Zaj okozta ártalmak megelőzésére szolgáló eszközök
Védekezés a zajszennyezés ellen I. Közlekedés 1. Hangtompítás 2. Zajfogó falak 3. Forgalomirányítás
Védekezés a zajszennyezés ellen II. Tudatos egyéni magatartás 1. Szórakozóhelyek 2. Walkman Az építő csend
KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!