Hormonálisan inaktív hypophysis daganatok. Hypopituitarismus. Diabetes insipidus. Tantermi előadás. Dr. Igaz Péter PhD DSc Semmelweis Egyetem ÁOK II. Belgyógyászati Klinika
A normális hypothalamushypophysis sagittalis MR képe
Hormonálisan inaktív hypophysis daganatok Nem okoznak hormonális túlműködést (korábban prolactinomákat is ide sorolták, mivel időskorban alig van tünetük) A hormonlisan inaktív daganatok többsége gonadotrop sejtekből származik LH, FSH a vérben emelkedett lehet, de gyakoribb, hogy csak immunhisztokémiailag mutathatók ki Egyéb laborlelet α-alegység
Epidemiológia Hypophysisdaganatok populációs gyakorisága kb. 10 % CT-MR 1-40 %, kb. 16 % Macroadenoma ritka 1600-2000/1 millió A hormonálisan inaktív daganatok a prolactinoma után a 2. leggyakoribb daganatok
Tüneteik 1. Általában tünetszegények, incidentalis felismerés jellemző a microadenomákra Macroadenomák térfoglaló hatásuk okozta tünetek jellemzőek látótérkiesés chiasma compressio (bitemporalis hemianopsia), fejfájás, visus csökkenés, látásvesztés súlyos esetben, egyéb agyidegek (III, IV, V, VI), hydrocephalus, sinus cavernosus, súlyos esetben agytörzsi, hypothalamicus, egyéb neurológiai tünetek, liquorrhoea
Tüneteik 2. - hormonális Gonadotropinomák nagyon ritkán nőkben ovarium hyperstimulációt, ovarium cystás megnagyobbodást, emelkedett ösztradiol szintet okozhatnak Férfiakban nagyon ritkán Leydig-sejt túlműködés Hypophysis nyél lézió prolaktin szint emelkedettség Macroadenoma az ép elülső lebeny compressiója folytán hypopituitarismust okozhat (lásd. köv. rész)
Hatalmas méretű hypophysis adenoma
Hormonálisan inaktív hypophysis adenomák kezelése Microadenomák általában csak observatio, időszakos MRI kontroll Macroadenomák Hypopituitarismus kezelése, ha fennáll Műtét (általában transsphenoidalis, vagy supraciliaris behatolásból) Műtéti indikációk: Chiasma kompresszió (látótér, látás), neurológiai tünetek, Irradiáció
Craniopharyngeoma MR képe
Craniopharyngeoma Rathke-tasak maradvány Incidencia 1,3/1 millió lakos, intracranialis daganatok 2-5 %-a 2 fő típus adamantinosus és papillaris Két életkori csúcs: 5-14 és 50-74 év Tünetek compressiós tünetek, hormonkiesések (hypopituitarismus), diabetes insipidus Kezelése műtéti
HYPOPITUITARISMUS
Primer inszufficiencia a célszerv betegsége célszerv hormon alacsony, hypophysishormon emelkedett Szekunder inszufficiencia Az elülső lebeny hormon hiánya Célszerv hormon alacsony, trophormon alacsony Tercier inszufficiencia Trophormonok hiánya, mind alacsony
Hypopituitarismus Hypophysis elülső lebeny elégtelenség Egy vagy több hypophysishormon hiánya Prevalencia 46/100.000, Inzidencia: 4/100.000/Jahr A hypophysishormonok kisési sorrendje: 1. GH 2. LH/FSH 3. TSH 4. ACTH
A hypopituitarismus okai Daganatok hypophysis vagy hypothalamicus Trauma Műtét, Trauma Irradiáció Veleszületett p.l. Prader-Willi-szindróma, Laurence- Moon-Biedl szindróma, Kallmann-szindróma Gyulladásos autoimmun hypophysitis, TBC, syphilis, meningoencephalitis Infiltrativ- sarcoidosis, histiocytosis X, haemochromatosis vascularis postpartum necrosis (Sheehan-szindróma), Carotis-Aneurysma, Sinus-cavernosus Thrombosis, Stroke Gyógyszeres (hosszú szteroidterápia)
Sheehan-szindróma Hypophysis infarctus postpartum bevérzés következtében Enyhe eset Anyatej hiánya a prolaktin kiesése miatt, majd a hypopituitarismus további tünetei, nemi szőrzet elvesztése, a szülés után amenorrhoea marad Súlyos eset anorexia, fogyás, letargia
A hypopituitarismus tünetei Fogyás, fáradtság, gyengeség, az arc finom ráncai, hypotonia szekunder Hypogonadismus Libidovesztés, szekunder Amenorrhoea, Impotencia szekunder Hypothyreosis hideg intolerancia,, bradycardia, székrekedés, hyponatraemia Szekunder mellékvesekéreg elégtelenség Hypotonia, gyengeség, sápadtság, hányinger, hyponatraemia NINCS Aldoszteronhiány nincs Hyperkalaemia Prolaktinhiány postpartalis laktáció hiánya (a hypophysisnyél sérülése ugyanakkor magasabb prolaktinszintre vezet) GH-hiány felnőttekben fáradtság, teljesítmény csökkenése, izomtömeg vesztés
Növekedési hormon -Hiány Gyerekekben Arányos alacsonynövés Felnőttekben A testfelépítés változása zsírmennyiség növekedése Csökkent izomtömeg Csökkent életminőség Dyslipidaemia Cardiovascularis kockázati tényezők fokozódása
Hormonális Diagnózis LH, FSH alacsony Testosteron, Östradiol (E2) alacosny - szekunder Hypogonadismus (Ezzel szemben primer Hypogonadismus esetén az LH, FSH magas) IGF-1 alacsony GH-hiány TSH alacsony, ft4 alacsony (primer Hypothyreosis esetén a TSH magas) ACTH alacsony, Kortizol alacsony (M. Addison, esetén ACTH magas) ha a reggeli kortizol >20 ug/dl (540 nmol/l), a hypadrenia kizárható Synacthen-teszt 250 ug Tetracosactid, 60 után Kortizol > 20 ug/dl (540 nmol/l) ACTH-hiányban a mellékvesekéreg atrophisál
Dinamikus tesztek a hypophysis vizsgálatára TRH-stimuláció LHRH-stimuláció Inzulin-hypoglycaemia teszt
Inzulin-Hypoglycaemia teszt Hypoglycaemia provokálja az ACTH és GH elválasztását 0.1-0.15 E/Kg gyorshatású, kristály inzulin intravénásan 15 percenként vérvétel az inzulin adása, és a hypoglycaemia során (vércukor ekkor <2.2 mmol/l) Növekedési hormon hiány kritériumai: GH < 3 ng/ml felnőttekben GH < 7 ng/ml gyermekekben
Glukokortikoid pótlás Therapia 1. Hydrocortison 15-20 mg/d legnagyobb dosis reggel, vagy pl. Prednisolon 5 mg/d Akut esetekben jelentős emelése szükséges (pl. 3x100 mg Hydrocortison/d intravénásan sepsis, shock, trauma esetén) L-Thyroxin 1-2 μg/kg/d általában 100-150 μg/d - beállításra az ft4 használhat (szemben primer hypothyreosissal, ahol TSH-t használunk beállításra) ELŐSZÖR MINDIG GLUKOKORTIKOID, CSAK UTÁNA JÖHET AZ L-THYROXIN!!
Nemi hormonok pótlása 1. A másodlagos nemi jellegek kialakítása, fenntartása Testosteron injekció, Transdermalis Östrogenpótlás tbl. 2. Nemzőképesség helyreállítása LH/FSH pótláés, β-hcg GH-pótlás Therapia 2. Naponta GH-injekció adása, kb. 1 E/d (Beállításra, monitorizálásra IGF-1)
A hypophysis elülső lebeny diszfunkció hypothalamicus okai tercier insufficientia
Kallmann szindróma Izolált GnRH hiány A GnRH neuronok migrációs zavara, az olfactoricus placodtól a hypothalamusba XR, AD vagy AR öröklődés Szekunder Hypogonadismus (alacsony LH, FSH alacsony nemi hormon szintekkel) + Anosmia/Hyposmia MRI a hypoplastikus bulbus olfactoriust mutathatja Prevalencia: 1:7500, férfiakban gyakoribb
Prader-Willi-Labhart szindróma GnRH hiány, morbid obesitás, alacsonynövés, születéskor hypotonia és táplálási nehezítzerttség, később polyphagia, diabetes mellitus 1-es típus, strabismus, scoliosis, mentalis retardáció
Az ADH/vazopresszin élettani szekréciója és hatása V1 receptor: vasoconstrictio V2 receptor: distalis tubulus vízvisszaszívás
A hátsó hypophysis hormonok kémiai szerkezete
Az Arg-Vazopresszin térszerkezete
Az ADH szekréció változása a plazma ozmolalitás, térfogat ill. nyomás függvényében
Néhány alapfogalom Polydipsia: túlzott folyadékfogyasztás Polyuria: fokozott vizeletürítés Adipsia: a szomjúságérzés elvesztése
DIABETES INSIPIDUS ÍZTELEN HÚGYÁR
A diabetes insipidus fő formái Centrális diabetes insipidus. Nephrogén diabetes insipidus. Terhességi átmeneti diabetes insipidus (az ADH fokozott metabolizmusa okán) Primer polydipsia. elsősorban psychiatriai betegségek esetén, fő differenciál diagnosztikai probléma.
A centralis diabetes insipidus fő okai Nem gyakori betegség, incidencia: 4/100.000 fő/év. Fő okai: Trauma Idegsebészeti műtét (hypophysis daganat) Hypothalamus, hypophysis daganatai Ritka gyulladásos betegségek (histiocytosis X, sarcoidosis) Intracranialis vérzés, Sheehan syndroma. Nagyon ritka veleszületett formák.
A diabetes insipidus fő tünetei és diagnózisa Polyuria, változó, a legsúlyosabb formákban napi 18-20 liter is lehet. Polydipsia. Alacsony vizelet fajsúly (1001-1005 g/cm 3 ) és vizelet osmolalitás (<200 mosmol/kg). Szomjaztatási próba: DI-ben a beteg szomjaztatás ellenére sem tudja vizeletét koncentrálni kiszáradás veszély. Oralis víz és sóterhelés (két egymást követő napon 20 ml/kg víz ill. 0.9 %-os NaCl), egészséges egyénben a sóterhelés utáni diuresis kisebb, mint vízterhelés esetén. Desmopressin adására a vizeletmennyiség lecsökken.
A centralis diabetes insipidus kezelése Az ADH nem eléggé stabil klinikai alkalmazáshoz. ADH-analóg desmopressin, DDAVP elsősorban orrspray ill. ritkábban tabletta formájában áll rendelkezésre. Napi adag 1-2x 1 befújás, ill. tabletában 3x100-200 μg. Egyéb, régebbi manapság alig alkalmazott gyógyszerek: clhlorpropamid ADH tubularis hatását fokozza, clofibrát, carbamazepin az endogén ADH-elválasztást serkenti.
A nephrogén diabetes insipidus Az ADH renális hatásának zavara. Két fő formája: Ritka veleszületett (VP2 ill. AQP2 mutációk) Szerzett (krónikus vesebetegségek, anyagcsere rendellenességek /hypercalcaemia, hypokalaemia, köszvény/, ozmotikus diuretikumok /mannitol/, gyógyszerek /lítium, demeclocyclin, vincristin/) Kezelés: NSAID (indometacin, ibuprofen, aspirin) mérséklik a polyuriát, növelik az osmolalitást Enyhe volumen depléció, tiazidok kombinációban NSAID-del hatékonyak. K-kímélő diuretikumok (amilorid) + tiazid is hatékony.