Andrológia betegségek diagnosztikája és terápiája a gyakorlatban Dr. Szász Ferenc PhD. Dipl. ECAR ANIREP Állatorvosi Rendelő Budapest VET-MED-LAB Webinar 2015
Klinikai előfordulás Általános praxisban alacsony Specializációnál: 26% reprodukció Andrológia: 40% -Spermavizsg.:20% AI: 40% -Spermamélyhűtés:30% -Komplex androl.: 10% Szülészet-szuka meddőség:60% -Ov. diagn.: 50% -UH vemh.vizsg.:22% Sectio: 3% Egyéb meddőségi vizsg.: 25%
Andrológia a rendelőben Infertilitás Prosztata betegségek
Infertilitás fogalma Infertilis az a kan, amely a fertilis, tüzelés optimális időpontjában lévő szukát nem termékenyíti meg. -párzásképtelenség -Csökkent libidó/ fedezési nehézségek -fertilizáció zavara - Csökkent számú/minőségű sperma vagy teljes spermium hiány - Infertilitás normál spermiogramnál
Vizsgálat lépései Kórelőzmény Fizikális vizsgálatok Spermatológiai vizsgálatok Endokrinológiai vizsgálatok Műszeres diagnosztikai, kiegészítő vizsgálatok
Kórelőzmény - fedezések lefolyása, környezet - fedezések száma - szukák előélete: korábbi fogamzás?, ovuláció diagn.?, vemhesség diagn.?, alomszám, betegségek, - libidó változása - kezelés - (prosztata)betegség, sérülés - korábbi vizsgálatok (sperma?, endocrin?)
Infertilitás vizsgálat irányai ANAMNESIS Párzásképtelenség Fertilizáció zavara Csökkent libidó/fedezési nehézségek Infertilitás normál spermiogramnál Infertilitás csökkent számú/ minőségű spermiumnál-aspermia A spermatológiaelváltozás gyakran előbb jelentkezik, mint a libidó csökkenés!!!
Fizikális vizsgálatok Genitáliák vizsgálata (scrotum, herék tapintatturgor-szimmetria, mellékhere dorsolater, prostata, penis, preputium) Hereméret és testtömeg összefüggése- hosszméret/szélesség (átlag) testtömeg < 10 kg 10-20 kg 20-40 kg 40-60 kg > 60 kg hossz (cm) 2,5 (2,0) 3,5 (2,8) 3,8 (3,0) 4,3 (3,4) 4,5 (3,6) harántátmérő (cm) 1,8 (1,4) 2,4 (1,9) 2,7 (2,2) 3,1 (2,5) 3,1 (2,5)
Spermatológiai vizsgálatok Spermavétel (frakcionált, termoregulált) - Makroszkópos vizsgálat: -Térfogat (1-30 ml), -ph: 6,3-6,7 (prosztata váladék függő) -Szín (vér!), szag. konzisztencia -Mikroszkópos vizsgálat -Motilitás (tárgyasztal melegítő!!, volumen! (70% progressziv) (Computer Aided Semen Analyser) -Sejt koncentráció (vételi mód bezavarhat!) TSN: 200-2500x10 6 -Morfológia Norm. spermium morf.: >80% Abnorm. spermium morf.: <20% -Fehérvérsejt szám <2000/ml -Bakteriológia (30% pozitív tenyésztés, kolonizáló flóra<10 4 /ml) MINTAVÉTEL!! -Sperma alkalikus-foszfatáz mérés (mellékhere) (5000-40000NE/l)
Morfológiai vizsgálat Festetlen csepp (Formol- Saline oldat) 200-400x (1000x immerz.) Festett kenet (Diff-Quick, Spermac, Eosin-Nigr,) immerzió 1000x, 200 sejt Primer, secunder, tercier morf. elváltozások
Morfológiai vizsgálat Diagnosztikai érték: -prosztatagyulladás( farokdefektus) -here-,mellékhere gyulladás (farokdefektus) -Brucellozis (protoplazmacsepp, acrosomális def., középrész elvált., head to head agglutináció, azoospermia) -szexuális absztinencia (acrosoma def., single head) -szexuális kihasználtság (prox. plazmacsepp) -Fehérvérsejtek prosztata gyulladás, -Vörösvértestek prosztata elvált (>5 év),
Kanok nemi tevékenységének endokrin szabályozása Hypothalamus Ösztrogén Testosteron DHT - - GnRH Hypophysis LH + FSH + + Inhibin - Activin? + Leydig-sejtek Steroidogenesis Sertoli-sejtek ABP Spermatogenezis --- negativ - pozitív szabályozás
Endokrinológiai vizsgálatok Testosteron: libidó, spermatogenezis Normál libidó > 0,4ng/ml T. (normál:0,4-10ng/ml, cryptorch.: 0,1-2ng/ml, herélt <0,02ng/ml) Hullámzó Test. szint, nem alkalmas infertilitás vizsgálatára. (esetleg 3x 20 vérvétel: átlag >2ng/ml normál intakt kannál)
Endokrinológiai vizsgálatok GnRH stimulációs teszt - Cél: Leydig-sejtek működésének vizsgálata -Testosteron termelés vizsgálata GnRH 2.0ug/kg IM. (Fertagyl inj, Receptal inj.) Vérvétel: 0. és 1. h (post-gnrh) (normál post-stimulációs szint: 3,7-7,5ng/ml) (LH-szint vizsgálata (GnRH stimuláció) Vérvétel: 0. és 15 perc (post-gnrh)
Endokrinológiai vizsgálatok értékelése 1. Testosteron és LH : Leydig-sejt diszfunkció 2. LH : Hypothalamo-Hypoph. diszfunkció 3. FSH : gonád diszfunkció (inhibin feedback: abnorm. spermatogenezis) Szérum gonadotropin szint (LH, FSH): (LH: 34-85 ng/ml, FSH:73-84ng/ml)
Endokrinológiai vizsgálatok értékelése Hypothalamus GnRH - + - Hypophysis LH FSH + + Inhibin - Activin? + Testoszteron Leydig-sejtek Sertoli-sejtek ABP --- negativ - pozitív szabályozás
Műszeres diagnosztikai, kiegészítő vizsgálatok -Rtg- vizsgálat (prosztata) -UH vizsgálat (prosztata, here, mellékhere) 5-7,5 MHz sector/linear fej. Prosztata: méret, állomány, cysták Here, mellékhere: szerkezet, folyadék, neoplasia -Aspirációs citológia (prosztata masszázs!!) -Bakteriológia (prosztata) Herebiopsia, Csak oligospermiás, azoospermiás esetben! Tűbiopsia (FNA) Kimetszés
Csökkent libidó, fedezési nehézségek CSÖKKENT LIBIDÓ Endocrin okok (Testosteron ) Leydig-sejtek primer intratestic. destrukciója LH-szint mérés (LH ) GnRH stimteszt E2 testic. neoplasma Here UH, asp. cytológia Hypoph-Leydig sejt tengely suppressiója Hibás fedeztetési módszer, rossz időpont, domináns szuka, negatív tapasztalat Hypothyreosis Cushing-sindr. Pszichogén okok Ortopédiai okok TRH-stim. teszt ACTH stim. teszt Leydig sejt hiány Csirahám deg. Obstrukció Glükokortikoid terápia Idiopathicus degeneráció hypospermatogenezis
Infertilitás normál spermiogrammal Infertilitás normál spermiogrammal Nem megfelelő fedeztetési időpont, módszer Fedeztetés ismert kiváló fertilitású szukával +ovul.diag.+ UH viszg.21-25nap Részletesebb spermavizsgálat Kizárni a rövid spermium élettartamot, (elnyomni az antispermaantibody hatást) Sebészi IU termékenyítés (Glükokortikoidok)
Infertilitás csökkent számú/ minőségű spermiumnál (azoospermia, oligospermia, teratozoospermia, azthenozoospermia) Kihasználtság, Kezelés-betegség? Teljes ejaculátum? (ALKP, vizelet retrograd ejaculatio) Hypothyreosis, Cushing synd., hypophysis neopl. LIBIDÓ Hypogonadismus? (herevizsgálat) Infekció?(Fvs, bakteriológia, herebiopszia) Kezelés! HT-HP-T-tengely endocrin kontrol. (Testosteron morfológiai defektus) Primer testicularis zavar (T, LH, FSH, vagy T LH, FSH, ) nem kezelhetö!! T + LH, FSH : hypofizis neopl.
Terápia és management Kétes, rossz prognózis gyakran!! Átmeneti infertilitás (sérülés, infectio, droghatás) Regenerációs idő:2-6 hó (spermatogenezis 62 nap, maturáció 12 nap) Minimum 3hó után vizsgálni (sexual pausa) Ismételt vizsgálatok!!!
Terápia és management II. Primer Leydig-sejt degeneratio- libidó hiány. Nem kezelhető! Idiopatikus here degeneráció -Kórtan:Tubulus germinatív hám-degeneráció+/- Leydig sejt (FSH, LH, Testost. ) NEM KEZELHETŐ!(Kezdeti oligospermiás szakasz kezelése esetleg!) -Tamoxifen (antioestrogen) -Testolacton (Testost oestrogen) -Mesterolone (szint. Androgen) Lymphocytás orchitis Kórtan: Vér-here barrier sérülés után Rossz prognózis!! Terápia: Glükokortikoidok??
Terápia és management III. Retrograd ejaculatio Kórtan: Belső urethrális záróizom elégtelenség - részleges/teljes ejaculatio a húgyhólyagba - Öröklött/szerzett, - Vizeletben sok spermium - Terápia: alfa-agonista sympathomimetikumok - (pseudoephedrin 4mg/ttkg PO. 1 és 3h pre-ejac.) - (phenilpropanolamin)
Terápia és management IV. Hypogonadotrop hypogonadizmus - GnRH hiány (öröklött/szerzett- gyulladás, enzimhiány, granuloma) - Hypophysis gonadotrop termelő sejtek degeneratioja!! (FSH, LH, Testost. hypogonadizmus, libidó ) Diff. Diagnózis!! (Hypothyreosis, iatrogén)
Terápia és management V. Ha a Gonadotropin-szint alacsony: Kezelés: HCG 500NE sc. 2x/hét Leydig-sejt stimuláció és PMSG 20NE/kg sc. 3x/hét 3 hónapon át spermatogenezis stimulálás (saját terápiás jav.: GnRH 2.0ug/ttkg SC.2x másnaponta 4 héten át) -Ha oligospermiás: kontrol spermavizsgálat 1 héttel fedezés előtt limitált fedezés, sejtszám:200-100x10 6 AI. ha 100-20x10 6 sebészi AI.
Prosztata betegségek
Húgyhólyag nyakánál Két lebeny-acinusok-ductusokhúgycsőbe nyílnak (30-50) Acinus: Mirigyhám sejtek - alattuk basalis őssejtek (folyamatos regeneráció) (Hyperplasia)
Anatómia- Funkció Járulékos nemi mirigy, ondóplazma (90%) Savas ph (6,4) Zn-ion- baktericid hatás (ascendáló), DNS stabilizálás Prostasomák: koleszterin, Ca, proteinekspermiumba Folyamatos szekréció- urogenitalis apparátus kapcsolata (fertőzések)
Reprodukciós szerep Ondó plazma-fruktóz- spermiumok-energia Membrán stabilizálás (prostasoma) Térfogat növelés- sperma bemosása Uterusz kontrakciók Spermium reservoár- kripták Uterus rezisztancia index PMN immigráció-fertilitás AI+ prosztata váladék- vemhesség-alomszám
Prosztata betegségek Benignus Prostata Hyperplasia (BPH) Prostatitis Prostata cysta (paraprostatikus cysta) (Prostata carcinoma) Gyakran kombinált kórképek!!!
Benignus Prostata Hyperplasia (BPH)
Benignus Prostata Hyperplasia Az 5 éves kanok 80%-ánál a szerv megnagyobbodása diagnosztizálható, és ez az arány 10 éves kor után 100% lesz.
Hyperplasia v. hypertrophia? Szövettanilag-hyperplasia- sejtek száma nő, Acinusokban jelentős- ductusok nem
Kórfejlődés-Szövettan Kórfejlődés lényege: androgén hormonok időskori változása 5-alfa reduktáz Tesztoszteron(T) Di-hidro-tesztoszteron (DHT) aktív forma BPH esetén: számú DHT receptor és 5-alfa-reduktáz aktivitás
Kórfejlődés-Szövettan androgén hormonok időskori változása: Idősebb korban Tesztoszteron E2/T változik E2 és 17ß-Ediol DHT-receptorok és DHT katabolizmus DHT acinusok falában lévő basalis epithel sejtek proliferációja (ductus kevésbé) Főleg a hyperplasiás elváltozások, de bizonyos mértékű hypertrophia is méretnövekedés
Hyperplasia DHT receptorok megoszlása: Férfiak: stromában a húgycső körül Kankutyában: periférikus mirigyáll.
Benignus Prostata Hyperplasia- Tünetek BPH: egyéb prosztata betegségek kiindulása Ált. tünetek: véres vizelet véres kifolyás étvágytalanság bélsárürítési zavar véres sperma (infertilitás) Rektális tapintás: asszimetria, megnagyobbodás
Benignus Prostata Hyperplasia Kiegészítő vizsgálatok Rtg. lelet: vastagbél, környező szövetek pontatlan méretek UH. lelet: Normál:Tokkal körülvett echogazdag ovális szerv a a hólyag nyakán
Kóros UH lelet inhomogén szerkezet, nagyobb, asszimmetrikus Cysták, paraprosztatikus cysták
Mintavétel Mintagyűjtés (bakteriológia, citológia): ejaculatio, masszázs, aspiratio, biopszia, katéter+mosás (prosztata váladék steril!)
Mikor nagyobb?? Rtg-lelet: BHP: a szerv > mint a sacrum-pubis táv 90%. UH: Centrálisan a húgycső (L, W) Harántirányban kétlebenyes (D)
Prosztata térfogata Normál prosztata térfogat: P v (cm3)=8,48+ (0,238 x BW kg ) (Atalan et al. 1999) Vizsgált prosztata méretének kiszámítása: P v (cm3)= 0,487 x L x W x D +6,38 L: hosszúság, W: szélesség, D: mélység
Benignus Prostata Hyperplasia - Terápia Direkt gátlás, spermatogenezis is Castratio vagy Deslorelin (Suprelorin 4,7mg implantátum) (Ösztrogének: metaplasia glandularis és ductus epithel cysták, csontvelö károsod.) ÖDB, ECP(0.2-1mg/állat) Gestagének (Megetrol-ac.; : GnRH suppres., androgen, (Ovarid tbl. 0,11mg/kg 3hét) Medroxyp.: 3mg/ttkg 2x4 hetente Enzim-receptor blokk, spermatogenezist nem 5α-reduktáz inhibitor (Finasteride 1-5mg/nap 3hét) Proscar tbl., Prosterid tbl. Folyamatos adagolás kell!! Androgen receptor blokk: DHT receptor kötés, Ozateron-acetát (Yposan) Kuraszerű kezelés!!
YPOSANE tabl.- hatása direkt és specifikus Anti-androgén hatás: Gátolja a tesztoszteron prosztatába való belépését T, DHT szint 1. DHT receptorok kompetitív gátlása Ø DHT transzport a sejtmagba PROSZTATA mérete csökken
YPOSANE tabletta 3-7,5ttkg---- YPOSANE 1,875mg tbl. 7,5-15ttkg--- YPOSANE 3,75mg tbl. 15-30 ttkg--- YPOSANE 7,5mg tbl 30-60ttkg--- YPOSANE 15MG tbl. 1x1 tabl. 7napig Hatás kb. 2 hét múlva és 5 hónapig tart! Kontroll 1 hónap múlva!
Prosztata gyulladás (Prostatitis)
Bakteriális prostatitis (Életkori átlag: 8,2 év) Kóroktan: Ascendáló fertőzés (E. Coli, Mycoplasma,Staph. aureus, intermedius, Streptococcus, Proteus,Kleibsiella) ((Brucella c.)) Descendáló fertőzés (cystitis, urethritis) Tünetek: (akut v. krónikus) ált. tünetek (láz, septicemia, anorexia) haematuria, dysuria, anuria, incontinentia mozgásszervi (infertilitás)
Bakteriális prostatitis I. Diagnosztika: palpatio, ejaculatum vizsg.(csak krónikus)!!!, (Rtg.,) UH.: hyperechogén parench, hypoech. területek. citológia, (norm: kevés fvs.)kóros: sok fvs, macroph. bakteriológia kóros: Gram neg., vagy Gram poz. biopszia (80-100% ejac. cytológiai korr.)
Bakteriális prostatitis II. Terápiás nehézségek: kombinált kórképek cavernás szerkezet savas secrétum (gyenge bázis AB jobb) haemo-prostatikus barrier (H-P) 4-6 hetes terápiás intervallum gyakran késői diagnózis (ruptura peritonitis)
Bakteriális prostatitis III. Terápia: Acut: széles spectrum AB(nincs H-P barrier) 4-6 hétig Vizelet ph csökk. Sebészi (omentalizálás, kimetszés) Fájdalomcsill. Idült: gyenge bázikus AB: quinolonok (Norfloxacin, Enrofloxacin) trimetoprim-sulfonamid, Macrolid( Erithromycin), Chloramfenikol 4-6 hétig Ne: penicillin, ampicillin, cephalosporin, aminoglik.!
Összefoglalás A kankutyák prosztatája 1 és 4 éves koruk között fokozatosan növekszik 5 éves korban a már kialakulhat a BPH (60%) Kezdetben tünetmentes elváltozás A BPH hajlamosít további prosztata betegségre (Javasolt az urogenitális tractus átfogó vizsgálata) A prosztata vizsgálata (6havonta) beépítendő a rutin beteg vizsgálatba (geriátria) BPH esetén, tünetek hiányában is javasolt a prevenciós kezelés
KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!