Endocrin betegségek sebészi kezelése Piros László Semmelweis Egyetem Transzplantációs és Sebészeti Klinika, Budapest
Endocrin szervek Hypothalamus idegsebészet Hypophysis idegsebészet Pajzsmirigy endocrin sebészet Mellékpajzsmirigyek endocrin sebészet Mellékvesék endocrin sebészet Pancreasszigetek (APUD) endocrin sebészet Petefészkek nőgyógyászat Herék urológia
Endocrin sebészet a túlzott hormontermelés, a daganatszövet helyfoglalása, a hormonegyensúly hirtelen eltolódása a daganat vagy endocrin szövet kimetszése következtében, a sebészi kivitelezés nehézsége a szervek elhelyezkedése és a vérzés veszélye miatt. HIPS: Hormonális aktivitás, Imaging (diagnosztikai képalkotás), a szövetszaporulat méretének meghatározására Preoperatív kezelés a hormonális krízis megelőzésére Sebészi technika a komplikációk minimalizárására.
Mellékvese sárga Kb. 5-15 g emberben, kb. 4 cm hosszú, 4 cm vastag és kb. 2 cm széles. www.nebenniere.de homepage.smc.edu
Mellékvese Mellékvesekéreg Zona glomerulosa (mineralokortikoidok: Aldoszteron, 11-dezoxikortikoszteron) Zona fasciculata (glukokortikoidok: kortizol, kortokoszteron) Zona reticularis (androgének: DHEA, DHEAS) Mellékvesevelő (Adrenalin, Noradrenalin, Dopamin) www.uniklinikum-dresden.de 3 artéria (ált. 1-2 a domináns) 1 véna retroperitonealis! Sabbiston: Textbook of Surgery
Funkciózavarok Mellékvesekéreg túlműködés Primer = mellékvese neoplasia (adenoma, carcinoma) Secunder = Hypophysis Mellékvesekéreg alulműködés Prim. (Addison-kór, adrenalectomiát követően, cc. metastasis, autoimmun (50%), gyulladás/sepsis ) Sec. = centralis insuff. (pl. Sheenan Sy. vérvesztést követően) Mellékvesevelő túlműködés= Phaeochromocytoma Mellékvesevelő alulműködés: klinikailag néma
Cushing-syndroma Elsődleges (adenoma > rák > idiopathiás hyperplasia- mindkét oldali!), másodlagos (agyalapi, paraneoplasia), iatrogén! Anamnesis nagyon hosszú (4 év!!) Súlygyarapodás Holdvilágarc, Törzsi elhízás (95%), Hypertonia (90%), Osteoporosis (60%), szexuális diszfunkció Dg.: Labor (kortizol, ACTH, Dexamethason-szuppressziós teszt), CT/MRT, mellékvese véna szelektív katéterezése: Hyperplasia vs. Adenoma. Műtéti kezelés: Adenoma, Carcinoma: egyoldali adrenalectomia Hypophysis-tumor: idegsebészet (v. Irradiatio) Bilateralis hyperplasia, vagy centralis Cushing adenoma hiányában: kétoldali adrenalectomia Palliatív Irradiatio Kortizolszintézis blokád + dexamethason szubsztitúció
Phaeochromocytoma Sporadikus (90%), genetikai más betegségekhez társultan: MEN sy., Neurofibromatosis, Hippel-Lindau Szabályozatlan katekolamin kiáramlás 10% Szabály: 10% gyermekkor, 10% bilateralis, 10% malignus, 10% familiaris, 10% multiplex, 10% extraadrenalis Predisp. kor: 20-50 Sy.: artériás hypertonia, Fejfájás, Tachycardia, Palpitatio, Tremor; Diabetes, Fogyás H-Trias: Hypertonia, Hyperglikaemia, Hypermetabolismus Phaeo. áll a hypertoniák1-2%-ánakhátterében (Boncolásadatok) erősen aluldiagnosztizált!! Dg.: Hormonvizsgálatok (Metanephrin, Vanilinmandulasav 24 h vizeletgyűjtés), MEN II kizárása (chromogranin, Calcitonin)!!; Képalkotó vizsgálatok a lokalizáció meghatározására (CT, MIBG-scintigraphia, PET: bilat., extraadr.!!) Ectopiás -> SPECT
Műtéti kezelés- Phaeochromocytoma Indikáció: unilat.: leggyakrabban MEN: kétoldali subtotalisadrenalectomia Preop. alfa- és betablokkoló th. preoperatív 1-2 hét!! Különben: keringési krízis a manipulációtól!! Laparoscopos kb. 6-8 cm átmérőig A mellékvese véna lehetőleg korai ellátása, de: keringés depresszió lehetséges, vazopresszor th. sokszor szükséges! Postop.: ITO
Primer hyperaldosteronismus = Conn Syndroma 1/3: Adenoma, 2/3: bilateralis hyperplasia (!), Carcinoma: ritka (0.5%) Klin.: HT 85%, Hypokalaemia, Polyuria+Polydipsia lehetséges (Tubulopathia) Labor: Aldosteron, Na/K, renin (primer vs. secunder) (CT), MRT, MV véna katéterezés Op.: Adenoma, Carcinoma Hyperplasia: konzervatív! Aldosteron-antagonisták! Adrenogenitalis Syndroma Veleszületett enzimdefektus, Adenoma/carcinoma, Hyperplasia Opus indikáció: kimutatott daganat különben: Hormonpótlás/Antiandrogen
Klinikailag néma mellékvese tumorok = Leggyakoribb mellékvese tumorok: Incidentaloma Russl (1941) Autopsia (>1 cm) 131/9000 1.5 Kokko (1967) Autopsia (>5 mm) 21/1495 1.5 Hedeland (1967) Autopsia (>2 mm) 64/739 8.7 Glazer (1982) CT 16/2200 0.7 Abecassis (1985) CT 19/1459 1.3 Belldegrun (1986) CT 88/12000 0.7 Herrera (1991) CT 259/61054 0.4 Prevalencia, % 1-10% CT mutat mellékvese incidentalomát 80% Hormon inaktív 3cm: 5% malign. valószínűség 5cm: 20% malign. valószínűség Labor: hormonaktivitás kizárása (ha pozitív -> műtét) 3cm-ig: megfigyelés, 6 havonta kontroll >3-5cm: műtét FNAB: elkerülni!! Nem lehet különbséget tenni a jó- és rosszindulatú primer daganatok között + hypertenzív krízist tud provokálni (ha phaeochromocytoma)
Mellékvese carcinoma SI: T1 <5cm SII: T2 >5cm SIII: T3 infiltráló v. N1: reg. Nycs terjedés SIV: M1 Mellékvese radikális eltávolítása (Adrenalectomia) + paraaortikus/paracavalis nycs-dissectio + Chemotherapia SI-SII: 5- éves túlélés 60-80% SIII: 5- éves túlélés 40% SIV: 5- éves túlélés <1 év
Mellékvese eltávolítás Indikáció: MV kéreg túlműködés Primer = MV neoplasia főleg adenoma, ritkán carcinoma: unilat. adrenalectomia Még ritkábban: bilat. hyperplasia: bilat. adrenalectomia, de csak Cushing sy. esetén Secunder centralis Cushing hypophysisadenoma bizonyítása nélkül MV velő túlműködés Phaeochromocytoma (malignus: 10%) Bilat. 10%, Extraadrenalis: 10% Hormon-inaktív MV tumorok (ha >3-5 cm) Incidentaloma főleg adenoma Metastasis!! Metastasisszerv jó vascularisatio (tüdő-, vese-, emlő-, gyomorcarcinoma, melanoma)
Mellékvese eltávolítás Ma gold standard :laparoscopos adrenalectomia(laparotomia: ha túl nagy, infiltráló, v. konverzió vérzés miatt ) kb. 6-8cm-ig Transperitonealis vagyretroperitonealis Nyitott: haránt v. subcostalis laparotomia (régebben thoracolaparotomia) Speciális minimál invazív technikák: kézzel asszisztált (= hand-assisted) laparoscopos technika single port laparoscopia NOTES (= Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery) Robotsebészet (da Vinci) Bizonyos esetekben resectio is elvégezhető
da Vinci
NET (Neuroendokrin Tumorok) = APUDomák APUD=Amine Praecusor Uptake and Decarboxylation (Pearse 1969) Számos sejttípus - legalább 40 különböző sejtek Endokrin része az idegrendszernek entopiás v. ektopiás (sejtek a fiziológiás/nem fiziológiás helyükön) Hormonaktivitás szerint: Insulinoma, glukagonoma (főleg pancreas) Gastrinoma (Zollinger-Ellison Sy.) VIPoma (Verner-Morrison Sy.) - vasoactiv intestinalis peptid Carcinoid (Somatostatin prod.) Phaeochromocytoma (MV velő/ szimpatikus idegrdsz határ Merkel-sejtes carcinoma (bőr, malignus neuroendocrin tumor) Hypophysistumorok Kombinált: MEN Syndroma
NET (Neuroendokrin Tumorok) = APUDomák: általános felosztás NET: régi felosztás carcinoid GEP-NET: Gastroenteropankr.-NET PET (pancreaticnet) de: Carcinoid 25% kivéve GEP-Syst. Egyéb (medullaris pajzsmirigy cc, tüdő cc- Kulchitsky-sejtek), Neuroblastoma, Phaechromocytoma) WHO: NET ( Carcinoid nem használatos többé) 1a: jóindulatú: jól differenciált NET (benignus carcinoid, benignus PET) 1b: alacsony malignitás (rosszindulatú) tumor (malignus carcinoid, malignus PET) 2: nagy malignitás 2012: ENETS: a neuroendocrin tumorok klasszifikációjának revideált változata. Proliferációs sebesség szerinti felosztás a Ki- 67-Index alapján: ü Grade 1 (mitotikus index < 2 %) ü Grade 2 (mitotikus index 2-20 %) ü Grade 3: neuroendocrin carcinoma (>20 %).
Carcinoid (ma: grade 1-2(-3) NET) Serotonin Appendix 40%, vékonybél 30%, colo-rectum 20%, Extraintestinalis10% (Bronchus, Ovarium ) 30% Multifokális! Metastatis: máj (>2cm vékonybél 50%) Carcinoid-Sy.: Flush,izzadás, diarrhea, hypertonia, palpitatio - általában csak májmet; Labor, CT, Somatostatin-Rec. Scintigraphia Op.: Primer tumor és nycs eltávolítása, májmetastasisokeltávolítása, OLtx! Med.: Serotoninantagonisták (methysergid) / Serotoninanalogok(octreotid) Prognózis a Ki-index-től függ!! Benign. Carcinoid - appendix: 100% 5-éves túlélés Malignus + májmet.: 20-30% 5-éves túlélés
Gastrinoma Zollinger Ellison Sy. (ma: grad 1-2(-3) NET) Pancreas 70-80% (ectopiás), gyomor, duodenum, prox. jejunum 20% (entopiás) 2/3 Malignus! 50% Multifokalis v. metastatikus. Malignus gastrinoma: 5%-éves túlélés 40%. Savprodukció. Ulcus (mplx és atypusos helyeken) Diarrhea 50% (Gyulladás) Perforatio, Stricturák, vérzés, oesophagitis Dg.: gyomorszekréció meghat. (MAO, BAO), Serum gastrin, Endoscopia Biopsiával, CT, Somatostatin-Rec. Scintigraphia Th.: PPI Op. Gyakran problémás az eltávolítás: mpx/kicsi Palliatív: Vagotomia/Gastrectomia: ritkán. Chemoth: 5-FU: ritkán.
Insulinoma (ma: grad 1-2(-3) NET) 50% Inzulin produkció; 50% somatostatin/pp/- 10% mplx, 10% malignus Spontán hypoglycaemia Dg.: gyorsteszt (Inzulin/Glu hányados), Inzulinszuppressziós teszt (C-peptid), Uh, CT, DAS (jó vérellátás), Intraop. ultrahang!! (főleg kicsi 1-2cm) Konz. (nincs lokalizáció): Diazoxid, Som.analog Resectio palliatív is a tumor csökkentésére
Glukagonoma (ma: grad 1-2(-3) NET) Nagyon ritka Enyhébb DM, bőrelv. vándorló ekz. Labor: glukagon VIPoma = Verner-Morrison-Sy. = WDHA-Sy. (ma: grad 1-2(-3) NET) Vasoactive Intestinal Polypeptid Szekréció a pancreasból és vékonybélből hasonló: Choleratoxin Vizes diarrhea, hypokalaemia, hypochlorhydria Labor (VIP, PP, GIP), gyomorszekrétum, CT, angio Konz.: somatostatinanalog Op.: Resectio v. palliativ distalis Pancreasresectio
MEN Syndroma Familiaris (AD) v. sporadikus APUD-rendszer minde tumoránál MEN-re kell gondolni (Labor) MENII: család, rokon C-sejt-cc és Phaeo. vizsgálat v. RETprotoonkogen Teszt MEN: Teljes test Somatostatin-Rec. Scintigraphia MENII: profilaktikus pajzsmirigyeltávolítás gyermekkorban Első műtét: Phaeo! MEN I: Mellékpajzsmirigy adenoma Pancreas/Duodenum tumor (Insulinoma, Gastrinoma, ) Hypophysistumor (Adenoma) Carcinoid tumorok MEN IIa: Medullaris PM cc. (C-sejt) v. hyperplasia Phaeochromocytoma Mellékpajzsmirigy adenoma MEN IIb: MEN IIa Nyálkahártyafibromák és intestinalis ganglioneuromatosis Marfanoid Habitus
Köszönöm a figyelmet! YOUR LOGO