Renoparenchymás és renovaszkuláris hipertónia gyermekkorban Szabó Attila Semmelweis Egyetem, Bókay Gyermekklinika Bókay Délután 2015.04.09.
Gyermekkori hipertónia leggyakoribb okai Kor 1-6 év között Vese parenchyma betegségei, vese vaszkuláris betegségei, endokrin okok, coarctatio aortae, esszenciális hipertónia 6-12 év között Vese parenchyma betegségei, esszenciális hipertónia, vese vaszkuláris betegségei, endokrin okok, coarctatio aortae, iatrogén okok Ok 12 év fölött Esszenciális hipertónia, iatrogén okok, vese parenchyma betegségei, vese vaszkuláris betegségei, endokrin okok, coarctatio aortae
Vérnyomásmérés módszerei 3 évnél idősebb gyermekekben vérnyomásmérés a rutin része legyen! Hitelesített higanyos vérnyomásmérővel, standardizált körülmények között (vérnyomást 5 perc nyugodt ülést követően 3x mérünk, az elsőmérést nem értékeljük, négyvégtagi vérnyomásmérés!) Task-force tanulmányok adatai alapján HT regisztrációja esetén min. 3 egymást követő alkalommal ismét vérnyomásmérés indokolt
Vérnyomásmérés indikációja <3 év Koraszülöttség, kis születési súly vagy PIC ellátást igénylő neonatális komplikáció (v. umbilicalis katéter) Veleszületett szívbetegség Visszatérő húgyúti fertőzések, proteinúria, hematúria Ismert vese ill. húgyúti fejlődési rendellenesség Családban veleszületett vesebetegség Szervtranszplantáció, malignitás, csontvelőtranszplantáció Gyógyszertoxicitás Hipertóniával járószisztémás betegségek (neurofibromatózis,szklerózis tuberoza stb.) Intrakraniális nyomásfokozódás
A vérnyomás szabályozása RR= perctérfogat x teljes perifériás rezisztencia Szisztémás jelentőségű hormonok katekolaminok vazopresszin (ADH) renin- angiotenzin atrialis natriuretikus hormon (ANH) mellékvese szteroidok (kortizol, aldoszteron) pajzsmirigyhormonok Lokálisan ható humorális tényezők értónus szabályozása Eikozanoidok, kininek Hisztamin, szerotonin endotelium eredetű vazoaktív anyagok (endotelin, NO) Neuronális szabályozás Vegetatív központok (hipotalamusz, nyúltvelő) Vegetatív szimpatikus- paraszimpatikus idegrendszer Reflexek-receptorok baroreceptorok, kemoreceptorok
A vese újszülöttkori és későbbi adaptációja stresszhelyzetekre In vitro; M1 sejtvonal FRET-alapú renin szubsztrát: renin aktivitás Lyso Tracker Red: savas granulumok Hoechst:mag
Hipertónia etiológiája
Kiváltó ok alapján Primer: előidéző tényező egyértelműen nem definiálható prevalenciája a korral nő, a vérnyomás súlyosságával csökken Szekunder: Renális(parenchymás 60-80%), vagy renovaszkuláris (5-25%) Kardiális 10-20% (Coarctatio aortae, aorta sztenózis) Endokrin (Cushing- szindróma, Phaeochromocytoma, Hiperaldoszteronizmus) Központi idegrendszeri betegségek Egyéb (gyógyszerek, mérgezések, infekciók)
Szekunder hipertóniák Renális(parenchimás 60-80%), vagy renovaszkuláris (5-25%) Kardiális 10-20% (Coarctatio aortae, aorta sztenózis) Endokrin (Cushing-szindróma, Phaeochromocytoma, Hiperaldoszteronizmus Központi idegrendszeri betegségek fokozott intracranialis nyomás, Guillain-Barrészindróma, encephalitis, porphiria Egyéb (gyógyszerek, mérgezések, infekciók) újszülött kisgyermek a.v. renalis trombózis húgyúti malformációk coarctatio aortae a.renalis stenosis bronchopulmonáris diszpl. renoparenchymás betegség coarctatio aortae a.renalis stenosis gyógyszerek (szteroid, efedrin) endokrin okok 6-10 év renoparenchymás betegség coarctatio aortae a.renalis stenosis esszenciális hipertónia endokrin okok adoleszcens esszenciális hipertónia renoparenchymás betegség gyógyszer abúzus
Renoparenchymás hipertónia Okai: 1. primer parenchyma károsodás - krónikus pyelonefritisz (18%) - akut / krónikus glomerulonefritisz (23%) - lupusz nefritisz (2%) -vese és húgyútak fejlıdési rendellenességei (obstrukció, policisztás) - posztinfekciózus 2. arteriola és kapilláris károsodás okozta parenchyma károsodás -vasculitisek (Henoch Schölein-purpura, Wegener, polyarteritis nodosa)
Patomechanizmus: Renoparenchymás hipertónia GFR és Na ürítés volumen hipertenzió veseperfúzió JGA/CD aktiváció renin vazopresszor anyagok intrarenális ill. generalizált vazokonstriktor hatása: TXA 2, endothelin (ok:hidronefrózisban) PGE 2, PGD 2, PGI 2, bradikinin, kallidin szintézise intrarenális vasokonstrikció vazopresszor anyagok inaktiválása ill. eltávolítása
Renovaszkuláris hipertónia Okai: a thoracalis ill. abdominalis aorta coarctatiója (10%) veseartériák elváltozásai (sztenózis (10%), fibromuszkuláris diszplázia, trombózis, aneurizma) köldökartéria katéterezése trombus képződés neurofibromatózis véna renalis trombózis vasculitis arteriovenosus shunt Patomechanizmus: -hipoperfúzió JGA/CD renin RAAS aktiválódik szimpatikus tónusfokozódás vazokonstrikció aldoszteron szintézis Na és folyadék retenció HIPERTÓNIA
Renoparenchymás hipertónia, mint a perinatális történések következménye
Neonatológia fejlődése az elmúlt évtizedek során 1. 70-es évek: Neonatalis Intenzív Centrumok megszervezése, CPAP légzéstámogatás bevezetése 2. 90-es évek: Surfactans adás és az antenatalis szteroid elterjedése -> RDS, IVH csökken, 24-28. gesztációs hétre születettek túlélése javul 3.Szupportív terápia javulása: monitorizálás, teljes parenteralis táplálás, képalkotók 4.Jelenleg: a minőségi túlélés megteremtése a cél 1000 grammos újszülött kilátása 1960-ban: 95%-os mortalitás 2000-ben: 95%-os túlélés
Új problémák Perinatalis történések Dohányzás Életmód Krónikus gyulladás Obezitás Túlélő krónikus betegek Szívbetegség Diabetes Krónikus vesebetegség Hipertónia
<2500 gr OR (T2DM kockázat): 6,6 <2500 gr OR (Kardiovaszkuláris kockázat):3,6
A vese méhen belüli fejlődése Új nephron kialakulása a 36. gesztációs hétig tart Ezt követően funkcionális érés zajlik GFR Nephrogenesis Functional maturation 36 Gesztációs hét Guignard 1981
IUGR and nephrons. A prospective autopsy study of human neonates Sane S et al.: Ped Res 2001. 50(Suppl 1): 44 Komputer-alapúautomatizált képalkotórendszerrel számolták 61, <7 nap elhunyt újszülött glomerulusait Total glom. count 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 Birth weight (kg)
Barker hypothesis Kis súlyúújszülöttek (koraszülöttek és intrauterin retardáltak) halmozottan veszélyeztetettek kardiovaszkuláris morbiditás (koronária betegség, magasvérnyomás, stroke), inzulin rezisztencia (glukóz intolerancia), dyslipidaemia kialakulása szempontjából.
Hypertension, LBW and kidney function (Huxley et al: J Hypertension 2000. 18: 815.) Metaanalízis 1996-2000 között publikált adatokról Összesen 440.000 egyén adatait vizsgálták Születési súlyfordítottan viszonyula BP syst.-hoz, az összefüggés már fiatal felnőttkorban fennáll.
Nephron number and hypertension (Brenner B et al: Am J Hypertens 1988. 1:335.) Nephron populáció: 500-1.200 x 10 5 A random módon vizsgáltak fele: 800-1.100 x 10 5 Delta 20 Hgmm Delta 40 Hgmm
A Hypertension, glomerular number (KellerG et al: NEJM 2003. 348: 101) B Number of glomeruli per kidney (Panel A) and mean glomerular volume (Panel B) in 10 Pts with hypertension and 10 matched normotensive controls
Kis súllyal születettek vérnyomása (ABPM) 20 éves korban (Vásárhelyi B et al: Ped Nephrol 2000. 15: 96)
Alacsony születési súly Hormonális háttér, Egyéb tényezők Alacsony nephron szám Hypertonia Merlet-Bénichou C. et al: Total N o of nephrons in newborn and infants who died due to non-renal causes Médicine-Science 1993. 9: 777. Az 5 és 10 percentilis közéesőszületési súlyú csecsemőknél 30%-kal kevesebb nephront találtak, mint a10percentilis feletti születési súlyúaknál.
First hit ( első ütés ) (magzatnál) Teoretikus modell Intrauterin növekedési zavar Renális háttér: nephron-szám, vérnyomás Hormonális adaptáció (szteroid/inzulin/ aldoszteron stb.) Metabolikus következmény: inzulinrezisztentia Second hit ( második ütés ) Környezeti tényezők táplálkozás dohányzás, ülő életmód stressz manifeszt hypertónia diabetes mellitus fokozott cardiovascularis rizikó 0 10 20 30 40 50 60 70 év
Útravaló-tudnivaló A renoparenchymás és renovaszkuláris hipertóniák még mindig a leggyakoribbak gyermekkorban. A hagyományos okok mellett a korai adaptációés perinatális történések jelentősen hozzájárulnak a hipertónia későbbi kialakulásához. Ezek döntő többsége renoparenchymásnak is tekinthető. A rizikócsoportba tartozók rendszeres ellenőrzése javasolt (volt koraszülöttek, kissúlyú újszülöttek). A kiszűrt betegek megfelelőszakambulanciákon történőtovábbi részletes kivizsgálása indokolt.
Megjegyzendı vérnyomást 5 perc nyugodt ülést követıen 3x mérünk, az elsı mérést nem értékeljük bizonytalanság esetén otthon a gyermek és szülı vezessen vérnyomásnaplót, az elızı pontban leírtak szerint mérve a vérnyomást (mandzsetta méretére felhívni a figyelmet!) a 3 mérés és/vagy napló mellett észlelhetı életkori és testméretet meghaladó vérnyomás esetén további kivizsgálás szükséges