Esetszintû költségelemzés és fedezetszámítás megvalósítása, valamint betegszámla elôkészítésének lehetôségei

Esetszintû költségelemzés és fedezetszámítás megvalósítása, valamint betegszámla elôkészítésének lehetôségei Budánovics Noémi, Veszprém Megyei Csolnoky Ferenc Kórház-Rendelôintézet A hazai kórházak gazdálkodásában fôként a fekvôbeteg-ellátás területén hasznos a beavatkozások, vagy akár a kezelô orvosok szintjén a gazdasági eredményeket vizsgálni. Ezek az elemzések lehetôséget adnak az egyes fekvôbeteg esetekre lebontott költségelemzésre, információt nyújthatnak a kórházvezetés számára. A rendszer mûködtetésének és a program sikerének elengedhetetlen feltétele a precíz és naprakész fôkönyvi nyilvántartás, az üzemgazdasági könyvelés, valamint az eseti ráfordításgyûjtô és fedezetszámító rendszerbôl kapott eredmények rendszeres, szakértôk általi feldolgozása, elôkészítése a vezetés számára, valamint rendszeres visszacsatolása az osztályok felé. Az esetszintû költséggyûjtés eredményeinek elemzésével a klinikai osztályok saját gyógyító technológiájuk költségeirôl kapnak visszajelzést, és segíthet abban, hogy a részletesebb költségelemzéssel költségtudatosabb gyógyítást alkalmazzanak. Az eseti ráfordításgyûjtô és fedezetszámító rendszer a klinikai és gazdasági alapmodulokból kiindulva, intézeti fekvôbeteg esetekre összesíthetô adatokból úgynevezett betegszámla és eseti fedezet elôállítására képes. Az esetszintû költséggyûjtés bevezetése rendkívül idôigényes, fokozott elôkészítést és körültekintést, valamint jelentôs humán-erôforrás ráfordítást igényel, de ma már elengedhetetlen része egy kórház mûködésének. The investigation of exact financial achievements reflecting the productivity of medical treatments or single medical doctors would be of utmost importance in the financial management of Hungarian hospitals, with a special emphasis on in-patient services. These data can enable economic evaluations for each single patient, providing a useful information for management purposes. An accurate and up-dated book-keeping, a regular and professional evaluation of the results by controlling experts is an important requirement for the functioning of such a system, as well as a regular presentation of these results both to the hospital management and to the clinical departments. The evaluation of case-related costs may enable the departments to learn more about the costs of they production and get a feed-back of their medical cost-efficiency". A more detailed evaluation of costs and efficiency might help to rationalize their activities. The case-cost registering software module is fed by the already existing basic economic and patient modules in order to create a so called patient-account and casecost evaluation. The collect of single patient costs is a time-consuming process and requires accurate planning, preparations and man-power, however it is absolutely necessary for the functioning of hospitals. BEVEZETÔ Költségrobbanásnak vagyunk tanúi az egészségügyben, melynek okai egymással feed-back kapcsolatban állva ágazati gazdasági sokk lehetôségét is elôrevetítik. Hátterében egyrészt a demográfiai olló áll: az eltartandó és ellátandó nyugdíjas korú népesség arányának növekedése, a társadalombiztosítási bevételek nagy részét jelentô járulékokat befizetô alkalmazotti réteg fogyása, idô elôtti rokkantosítása, a munkanélküliség és a természetes népszaporulat csökkenése. Megfigyelhetô másrészt a megnövekedett ellátási igények, a média, a szûrôvizsgálatok hatása, a valóságosan romló morbiditási mutatók, mûhibaperek; az infláció, világgazdasági recesszió, a beruházási volumen esése; a tudomány és technika, az informatika rohamos fejlôdése, az orvosilag lehetséges és gazdaságilag megengedhetô dilemmája. Technikai haladás, információs forradalom tapasztalható: ha eltékozoljuk amúgy is szûkös forrásainkat indokolatlan vizsgálatokra, felesleges beavatkozásokra, akkor nem fog jutni a nagyságrendekkel költségesebb lehetôségekre, mint például a géntechnológiára, lézersebészetre, PET-re [1]. A sokak által vitatott forráshiány léte vagy nem léte, a sajátos finanszírozási struktúra mûködésének felismerése segíthet megérteni a makroökonómiai jellegû egészség-gazdaságtan és a mikroökonómiailag értelmezhetô kórházgazdálkodás konfliktusát. A szakértôk egyetértenek abban, hogy a hazai kórházak gazdálkodásában fôként a fekvôbeteg-ellátás területén hasznos lehetne a beavatkozások, vagy akár a kezelô orvosok szintjén gazdasági eredményeket vizsgálni. Ezek az elemzések lehetôséget adnak egyes fekvôbeteg esetekre lebontott költségelemzésre, információt nyújthatnak a döntésekben résztvevô kórházvezetés és a középvezetôk (osztályvezetôk) számára. Az elemzésekhez azonban szükséges néhány alapfeltétel megléte. Rendelkezni kell lehetôség szerint integrált kórházi informatikai rendszerrel, és biztosítani kell mind a klinikai, mind a gazdasági adatok átkonvertálhatóságát egy költségelemzô modulba. Meg kell teremteni a rendszeres és folyamatos adatgyûjtés lehetôségét oly módon, hogy az osztályos mûködést túlzottan ne terhelje le. A rendszer mûködtetésének és a program sikerének elengedhetetlen feltétele a kapott eredmények rendszeres, szakértôk általi feldolgozása, elôkészítése a vezetés számára. A rengeteg befektetett munka haszna elmarad, ha nem fordítunk kellô figyelmet az eredmények kiértékelésére és rendszeres visszacsatolására az osztályok felé. Cikkemben a fent leírt elemzési folyamat elôkészítésérôl és bevezetésérôl számolok be, melyben a Veszprém Megyei Csolnoky Ferenc Kórház-Rendelôintézet kontrolling 28

csoport munkatársai is tevékenyen résztvettek, melyért ezúton szeretnék köszönetet mondani. AZ ESETSZINTÛ KÖLTSÉGEK GYÛJTÉSE Az esetszintû költségelemzés fontosságát, esetleg bevezetését bemutató publikációt nem találtam a magyarországi szakmai médiában, pedig a teljesítményfinanszírozás '90-es években történô bevezetése során, vagy a degresszív finanszírozás alkalmazásánál, illetve a degresszió eltörlése miatt jelenleg inkább a bázis-finanszírozás elemeit mutató finanszírozás esetén ugyanúgy fontos a részletesebb elemzések rendszerének kialakítása a kórházakban. A tételes, betegre szóló költségelszámolás keretén belül betegenként kell gyûjteni a gyógyszer, a szakmai anyagok költségeit, a diagnosztikai és az élelmezési költségeket. Az osztályszinten gyûjtött költségeket betegre, ápolási nap-arányosan kell számolni: a bér, a beteghez nem kötôdô szakmai anyagok, a kis értékû tárgyi eszközök költségeit és az egyéb osztályos költségeket. Intézményi szintû költségelemek terhelésénél az energiát osztályspecifikusan kell meghatározni, a TMK-t óraarányosan, a mosodát súlyarányosan, a központi irányítás költségeit pedig a közvetlen költségek arányában [2]. Az esetszintû költségek gyûjtésében kitüntetett helye van a gyógyszeradatok vizsgálatának. Túl a kórházi fogyasztás szempontjain, összehasonlításban Magyarország a világ élmezônyében foglal helyet gyógyszerár-támogatás mértékét illetôen (349 milliárd Ft), az aktív fekvôbeteg kasszára vonatkoztatva (mindössze 353 milliárd Ft, 2005). Nemzetközi összehasonlításban általában is magas a gyógyszerkiadás Magyarországon. Egy közgyógy-ellátottra évente 103 (!) doboz gyógyszer jut átlagosan [2]. A gyógyszerköltségek betegszintre történô gyûjtésén felül meg kell próbálni a lehetô legpontosabban betegre vetíteni a költségeket. Az egészségügyi gazdaságtani számítások esetén nemcsak a haszon, hatékonyság, az eredmény kalkulálása bonyolult makroszinten, hanem a költségek korrekt megállapítása is sokszor jelentôs nehézségekbe ütközik az ellátók szintjén. A költségelszámolás rendszerének biztosítania kell, hogy az erôforrás-felhasználások egyértelmûen, pontosan, arányosan annak a feladatnak, szolgálatnak, szervezeti egységnek a költségeként kerüljenek elszámolásra, amelynek érdekében felmerültek. Amennyiben nem vezetjük naprakészen a fôkönyvi nyilvántartásokat, nem lehet pontos a költségszámítás sem! Rendkívül nagy figyelmet kell fordítani a kórház mûködése során bekövetkezô változások azonnali követésére, beépítésére. Például az osztályos áthelyezések bérvonzatait a felmerüléskor azonnal át kell vezetni, mert nem mindegy, melyik osztályt terheli a költség. Az idôszerûség nagyon fontos a pontos költségkimutatásnál, melynek az alapja kizárólag az üzemgazdasági könyvelés lehet, hiszen a költségvetési szerveket jellemzô pénzforgalmi szemléletû könyvelés nem tud idôszerû adatokat szolgáltatni, az intézményeknél általában a kontrolling szokott korrigált adatokat adni. A kontrolling viszont inkább a bevételi tételeknél tudja a korrekciókat elvégezni, a költségek üzemgazdasági korrekciója már bonyolultabb. Ezért elengedhetetlen minden intézmény számára áttérni az üzemgazdasági könyvelésre, melyet már sok program képes kezelni a pénzforgalmi könyvelés mellett. Túl a hatékony gazdálkodás követelményén, erre az államháztartási törvény is kötelezi az intézményeket. Az esetszintû költségelemzés bevezetésével a kórházi menedzsment döntési folyamatai javíthatók, és lehetôséget ad nemcsak a beavatkozás-típusok vizsgálatára, hanem orvosonként is végezhetünk összehasonlításokat A cikkben inkább a gazdasági elemzésekre helyezem a hangsúlyt, de természetesen a döntési folyamatokban emellett az orvosszakmai összegzések, vélemények is elkerülhetetlenek. A gazdasági és az orvos-szakmai elemzések, vélemények együttes összegzése adhatja meg a legfelsôbb vezetés számára a pontos iránymutatást, kizárólag így lehet teljes a döntéselôkészítés. INFORMATIKAI LEHETÔSÉGEK Magyarországon létezik néhány olyan szoftver, mely esetszintû költségadatokat képes összegyûjteni és kielemezni. A gazdasági és az ezekhez kapcsolódó kontrolling szoftverek lényegében csak költségnemenkénti gyûjtéseket végeznek, a költségviselôkre lebontott adatok pedig az osztályokra vonatkoznak. Néhány éve létezik és egyre több kórház (jelenleg kb. 15-20) használ különféle betegszintû gyógyszerrögzítô programot, de az adatok kiértékelése és visszacsatolása az osztályokra sok helyen elmarad. Még ha rendelkezésre áll is a szoftver, a szakmai anyagok esetszintû költséggyûjtéseivel egyelôre még csak egy-két kórház foglalkozik. Teljes körû adatszolgáltatásról és elemzésrôl viszont csak akkor beszélhetünk, ha komplett a rendszer, vagyis minden költséget lebontunk esetszintre, akár különbözô elvek alapján, melyet integrált rendszerként kezelünk. A rendszer alkalmazásának hiánya több okra is visszavezethetô: forráshiány (programköltség, kezelôk és elemzôk bérköltsége, stb.), a klinikai osztályokat és a központi vezetést terhelô rengeteg többletmunka, valamint a szakma megértésének, elfogadásának és érdeklôdésének hiánya mellett a degresszív finanszírozással, majd az ezt követô bázis-jellegû finanszírozással magyarázható a passzivitás. Az említett okok vitathatók, ugyanis a rendszert használva a mûködtetésbôl adódó többlet-bérköltség számításaim szerint töredéke a várható fedezetjavulásnak. Ráadásul a degresszív finanszírozással, majd ennek eltörlésével még inkább szükségük van a kórházaknak az esetekre lebontott valós költségek kimutatására. Igaz, a cél már nemcsak a minél magasabb profitot eredményezô beavatkozások kiszûrése és ehhez minél nagyobb esetszám hozzárendelése", hanem egyre inkább a magas költségekkel járó 29

beavatkozások kigyûjtése és a protokollok lehetôség szerinti átalakítása. A RENDSZER BEVEZETÉSÉNEK INDOKLÁSA A Veszprém Megyei Csolnoky Ferenc Kórház-Rendelôintézet 2004. évben négy év után elôször pozitív eredményt teljesített, az üzemgazdasági eredmény 197 millió Ft volt. Az átmeneti javulás segítségével csökkent a kórház eladósodottsága, de ez nem befolyásolta jelentôsen az elmúlt évek alatt felhalmozódott adósságállomány nagyságát. 2005. I. félévében tovább romlott a kórház pénzügyi helyzete, mely arra utalt, hogy a 2004. évben megtett intézkedések nem voltak elégségesek. Sürgôsen további beavatkozásra és részletesebb elemzésekre volt szükség. A pénzügyi stabilitás elvesztése mindenképpen hatékonysági problémára utalt. Az osztályos fedezetek vizsgálatakor a szakmánál szokatlanul rossz pénzügyi eredményt mutatott a II. Belgyógyászati Osztály. 2004. évben 27,6 millió Ft, 2005. évben pedig 61,2 millió Ft vesztesége volt fedezet szinten, tehát a közvetlen költségek és a belsô szolgáltatások figyelembe vételével. Ebben a számításban tehát nem szerepelt a kórház összköltségének nagyjából 7%-át jelentô központi költség. A 2005. évben elkészített társkórházi összehasonlítás amikor néhány hasonló profillal rendelkezô más kórház belgyógyászati osztályával vetettük össze az adatokat, szintén rámutatott az osztály rossz gazdálkodására. Ennek az eltérésnek általában számos oka lehet. Valószínûleg drága, néhol egyedi protokollokat alakítottak ki, vagy csökkent az osztály bevétele, miközben költségei emelkedtek, valamint magas a gyógyszerfelhasználása. Az esetszintû elemzéssel az volt a célunk, hogy az elemzéssel rávilágítson a hibás mûködésekre, érdemi ötleteket, javaslatokat adjon a vezetôi döntésekhez, és így a megfelelô hatékonyságú mûködéssel hozzájáruljon a pozitív fedezet eléréséhez. A költségek elemzését ilyenkor mindig megelôzi az ágyszámarányos teljesítmény, a kódolási munka és a bevétel növelése lehetôségeinek vizsgálata, amelyrôl azonban jelen publikáció keretein belül nem számolok be. Ha a költségeket veszem figyelembe, az osztály kiadásait több oldalról is lehet befolyásolni. A munkafolyamatok átszervezésével elvonások nélkül is jelentôs megtakarításokat lehet elérni, viszont a magas fedezeti hiány miatt mindenképpen ki kell egészíteni megszorító intézkedésekkel is az intézkedési tervet. Esetszintû vizsgálatok segítségével meg kell vizsgálni a magas gyógyszerköltség okát, amellyel kimutathatóak a nem megfelelô alkalmazások, terápiák, dózisok. A munkában kulcsszerep juthat a gyógyszerterápiás bizottság újraszervezésének és megerôsítésének. Az elemzések legfontosabb részét talán a protokollok felülvizsgálata képezi. A vizsgálatok igénylése és elrendelése, a gyógyszer igénylése és meghatározása jelentôsen befolyásolja az osztály fedezeti szintjét. A protokollok nem szakmai, hanem gazdaságossági vizsgálatához a leghatékonyabb segítséget az esetszintû költségelemzés adhat. Az esetekre lebontott elemzésekkel ki lehet szûrni a nem költség-hatékony vizsgálatokat, mindemellett az árváltozásokat szinte azonnal követô árlistát lehet meghatározni a fizetôs betegellátás területére. A modul használatával a kórháznak lehetôsége van a betegszámla elôkészítésére, mely a jövôben egy esetleges finanszírozás-változásnál mindenképpen elônyt jelenthet. A következôkben kettô, az eseti költséggyûjtésben kulcsszerepet játszó modult mutatok be részletesebben. BETEGSZINTÛ GYÓGYSZERRÖGZÍTÉSI MODUL Az egyedi költségek egyik legjelentôsebb komponense a gyógyszerköltség. A kórházunkban rendelkezésre álló rendszerrel akár több, egymást követô nap utólagos rögzítése is megoldható, azonban a rögzítendô mennyiség nagyságrendjét vizsgálva megállapítottuk, hogy csak 1 napi, utólagos rögzítés a megfelelô. Így mindig az elôzô napra elrendelt, beadott és lázlapon rögzített gyógyszereket és mennyiségeket rögzítjük. Azokon az osztályokon, ahol a betegszintû gyógyszerelési modult használják, könnyebb az osztályos leltár kezelése, illetve a gyógyszerrendelés elkészítése (ami már szintén elektronikus úton történik). Az osztály teljes beteg-gyógyszerelésének rögzítésével a rendszer készít egy kiadási bizonylatot, melyen az adott nap gyógyszerfelhasználása jelenik meg, gyógyszerenként összesítve. Ugyanakkor megtörténik a készletkezelés is, cikkek pillanatnyi készletét a cikktörzsben lehet megtekinteni. A modullal elektronikus úton részletesen és pontosan nyilvántartható minden osztályos gyógyszerfelhasználás betegszinten. ESETSZINTÛ KÖLTSÉGELEMZÉSI MODUL Az eseti ráfordításgyûjtô és fedezetszámító rendszer a klinikai és gazdasági alapmodulokból kiindulva, intézeti fekvôbeteg esetekre összesíthetô adatokból úgynevezett betegszámla és eseti fedezet készítésére képes. A betegre történô fedezetszámítás gazdasági alapmodellje a következô: Árbevétel (HBCs) Egyedi költségek (gyógyszer, vér, anyag) Belsô szolgáltatások (orvos, ápolás, mûtéti tevékenység, diagnosztika, konzílium) = Esetszintû fedezet. Az esetszintû fedezet a ráosztott központi költségek torzító hatása miatt a fix központi költségeket nem tartalmazza. Árbevétel: az OEP-bevételek, illetve egyéb különféle betegre visszavezethetô bevételek (pl. külföldi beteg, Segítô Jobb, stb.). Az egyedi költségek az esetre felhasznált, a felhasználás mennyisége és egységára alapján egyértelmûen meghatározható értékû ráfordítás elemek. Ezek a vásárolt anya- 30

gok (gyógyszerek, szakmai anyagok, vér a gyógyító tevékenység különbözô szakterületein), a saját elôállítású anyagok (pl. magisztrális készítmények, infúzió), az esetleg vásárolt szakmai szolgáltatások (pl. diagnosztikák, terápiás tevékenységek), és az egyéb, az esethez egyértelmûen számba vehetô anyagok és vásárolt szolgáltatások (pl. élelmezés). Fenti egyszerûsített modellbôl is következik, hogy az eseti fedezetszámítás végrehajtásához a következô minimális alapfeltételek szükségesek: Részletesen kidolgozott és az intézetre igazított elszámolási modell és mûködtetési koncepció (fedezetszámítási modell, esetrekord tartalom, informatikai modell, mûködtetési elképzelés). Célszerû az osztályos készlet-nyilvántartása és szükséges az esetszintû anyag-gyógyszer rögzítése (nôvérpultnál, lehetôleg a klinikai rendszer felületein). Mûködô és az elszámolást kiszolgáló kontrolling rendszer, az OEP-jelentéseket és visszaigazolásokat feldolgozó rendszer, valamint az esetszintû adatokat és fedezetszámításokat feldolgozó rendszer megléte alapkövetelmény. Az esetszintû ráfordításgyûjtô és fedezetszámító rendszer alkalmazásával a következô fô funkciók tölthetôk be: esetszintû ráfordítás-adatok feldolgozása, fedezetszámítása, mely lehet betegszámla, számlázás alapja, orvos-szakmai irányú felhasználás a protokollok kialakításához, egyéb feldolgozások, mint OEP tételes elszámolás, a Gyógyinfok adatgyûjtés, vagy az extrafinanszírozási betegjelentés támogatása, A gazdálkodás-irányú felhasználási lehetôségek a következôk lehetnek: az intézeten, osztályon belüli (orvosok közötti) összehasonlítások, vagy a tervezés támogatása, betegségcsoportokra történô terv-tény elemzés. Itt említendô a felvétel optimalizálás, illetve elemzés a HBCs-re, vagy a gazdaságossági elemzések bevételre vetítése. De ide tartozik a terápiák közötti gazdaságossági vizsgálat és a profilok esetszámának szabályozása, engedélyezése. Fontos a szokásos osztályos fedezetelemzés után esetszintû kontroll és elemzés, valamint ezek összevezethetôsége. Megemlítendô az orvos szintû érdekeltség, az orvosszintû gazdálkodás és gyakorlat elemzése. A RENDSZER BEVEZETÉSE A modulok bevezetésének eredeti ütemterve sajnos több ponton módosult, a bevezetés elhúzódott. A szoftver használata során kisebb hibák merültek fel, ezért módosítások váltak szükségessé. A gyógyszerrögzítési modulban például a betegtörzs menüpontban kizárólag gyógyszerre vonatkozó betegszámla készíthetô átlagáron és bázisáron. A betegforgalmi kimutatás menüpontban forgalmi adatok kérhetôk le összes betegre, egyéni betegre, valamint ATCre (pl. antibiotikum felhasználás egy betegre). A gyógyszerenkénti felhasználás menüpontban megtekinthetô, hogy egy konkrét gyógyszert hány betegnél alkalmaznak. Ennek értékelése átlagáron és bázisáron egyaránt megtehetô. A közvetlen költségek beavatkozás típusokhoz rendelése a folyamatos egyeztetések miatt sokat tolódott. A költségelemzô modulban érdemes a lehetô legtöbb költséget a konkrét felhasználásnak megfelelôen átvenni, ezért fontos például a betegszintû gyógyszer-felhasználási modul alkalmazása. Betegre lebontott szakmaianyag-felhasználást rögzítô modullal jelenleg nem rendelkezünk, ezeket a költségeket a bér jellegû költségekkel együtt a közvetlen költségeknél jelenítettük meg. Az osztályvezetô fôorvos és az osztályvezetô fônôvér segítségével ezeket, valamint a közvetett költségeket rendeltük a kontrollingon a beavatkozás típusokhoz. A paraméterezéseket szintén szakmai segítséggel és a kontrolling hatékony és fáradhatatlan munkájával készítettük el. Az esetszintû költségelemzési modult kontrolling csoportunk használja, természetesen ebben az idôszakban is felmerültek problémák és módosítási igények. A tesztelés és az alkalmazás elsô hónapjaiban derül ki a program alkalmassága, ezért az állandó használat mellett akár további problémák is várhatók, de erre fel kell készülni és a módosításokat azonnal el kell végezni. Továbbra is maradtak megoldandó problémák: az osztályok közötti betegáthelyezések gondot jelentenek a költségfelosztásoknál. Megoldást kell találnunk a vérfelhasználás elektronikus úton történô rögzítésére, valamint a mûtétek költségeinek pontos kimutatására. Valójában a mûtéti összes felhasználást (gyógyszer, anyag, mûszerek, tálcák, stb.) és munkaórákat rögzíteni kellene a programban. Gondot jelent, hogy ki kell szûrni a valós illetve nem valós problémákat. Így például a kontrollingnak elôször problémát jelentett, hogy az esetszintû költségelemzési modul teljesítménye nem egyezik a kórház által lejelentett havi teljesítménnyel. A pontosítás után kiderült, hogy a két adatnak nem kell egyeznie, mivel a következô hónap elején lejelentett teljesítmények tartalmaznak pótjelentéseket is, az esetszintû költségelemzésnél számunkra viszont kifejezetten az adott hónapban teljesített súlyszámokat kell figyelembe venni. AZ ELÉRT EREDMÉNYEK BEMUTATÁSA ÉS ÉRTÉKELÉSE Az egyedi költséggyûjtéstôl és a fedezetszámítástól az osztály hatékony mûködését és évi legalább 10-20 m Ft-os pozitív fedezeti eredmény elérését vártuk, amelyeket induláskor pénzügyi tervezetben rögzítettünk. Ismerve a kórház súlyos pénzügyi problémáit, természetesen minél hamarabb és gyorsabban be kellett avatkozni a kórház mûködésének folyamataiba. A rendszer megtervezése, elôkészítése és bevezetése közel egy évet vett igény- 31

be. A döntés-elôkészítéshez szükséges adatok elôállítására ennyi idô nem volt adható, ezért 2005. évben nemcsak a II. sz. Belgyógyászati Osztályra, hanem az egész kórházra kiterjedô szakmai és gazdasági mûködést vizsgáló elemzéseket végeztünk az esetszintû adatokból. A kapott esetszintû adatok alapján egy prioritási mátrixot készítettem (lásd 1. ábra.) 1. ábra Prioritási mátrix a legfontosabb teendôk kiválasztására A táblázatba kerülô adatok besorolásánál a következô szempontokat határoztam meg: Feltételezve, hogy általában a kórházak belgyógyászati osztályai magas pozitív fedezeti szinttel rendelkeznek, a 20.000 Ft fedezeti szint alatti betegeket veszteség-alapú beavatkozásnak minôsítettem. (Figyelembe véve az országos adatokat, ahol a belgyógyászati osztályok általában pozitív fedezeti szinttel rendelkeznek.) A veszteségeket a 2006. március hónap beavatkozásainak fedezetei alapján 3 kategóriába soroltam: alacsony veszteség (+ 20.000 Ft 0 Ft) közepes veszteség (0 200.000 Ft) magas veszteség (- 200.000 Ft alatt). A gyakoriságokat a 2006. március hónap esetszámai alapján 3 kategóriába soroltam: alacsony gyakoriságú (1-4 eset) közepes gyakoriságú (5-10 eset) magas gyakoriságú (gyakori) (10 feletti eset). Az 1. táblázatban fehéren hagyott mezôben szereplô ellátások alacsony prioritásuk miatt nem igényelnek beavatkozást. A szürke mezôben szereplô ellátások már kapacitástól függôen beavatkozást igényelhetnek. A fekete mezôben szereplô ellátások viszont már feltétlen beavatkozást igényelnek. Az 1. ábrán látható adatok alapján a részletesebb elemzéshez a sötét mezôben szereplô 3 legalacsonyabb összfedezettel rendelkezô ellátásokat emeltem ki (1. táblázat): 1. táblázat A legrosszabb fedezettel rendelkezô betegségcsoportok A legnagyobb fedezeti veszteséget adó szívelégtelenség csoport szinte minden betege negatív fedezetû. Érdekességként megemlítem, hogy mindhárom kiemelt betegségcsoportban az az orvos látja el a legköltségesebben a betegeket, a beavatkozások fedezeti szintje annál az orvosnál a legrosszabb, akit szakmailag az osztály egyik legelismertebb orvosának tartottak intézetünkben. A szív veleszületett és szerzett billentyû-rendellenességgel 18 év felett betegségcsoport fedezeti szintjének vizsgálatánál rendkívül nagy szórás volt tapasztalható az orvosok között. Az eseteket kezelô 4 orvosból 2 orvos szinte kivétel nélkül pozitív fedezettel végezte a betegellátást (akár + 70 000 Ft-on!), míg a másik kettô orvos kizárólag negatív fedezettel. A májcirrhosis vizsgálatoknál 1-2 esetnél jelenik meg pozitív fedezetû ellátás, de döntô többségben negatív fedezetûek az ellátások. Az adatokból kitûnt, hogy a magas szórás hátterében leginkább az ápolási napok száma áll, mely orvosonként jól elkülöníthetô (szívelégtelenség: 7-23 nap; májcirrhosis: 7-38 nap; szív veleszületett rendellenességek: 3-21 nap). Az orvosonként eltérô fedezeti szintû beavatkozásokat az eltérô diagnosztikai igénylések fekvôbeteg-ellátásból történô elrendelése is magyarázhatja. A 2006. évi intézményi szintû bevétel- és költségadatokat vizsgálva megállapítható, hogy az utóbbi közel 1 év megszorító intézkedéseinek hatására a kórház anyagi helyzete jelentôsen javult, bevételeink havi viszonylatban meghaladják kiadásainkat. A vizsgált március hónapban az intézmény üzemgazdasági eredménye 45,8 millió Ft volt, ezen belül a II. Belgyógyászat 2,8 m Ft-os eredményt ért el, ami önmagához viszonyítva jelentôs változást jelent. 2005. évben havi szinten átlagosan -5,1 m Ft-ot teljesített az osztály. KÖVETKEZTETÉSEK A program elindításával javult a dokumentáció kezelése, a gyógyszerfelhasználást fokozott szigorral követtük, módosultak a protokollok. Fôgyógyszerész ellenôrzései alapján viszont kitûnt, hogy a betegszintû gyógyszermodult rendszertelenül vezették, mely a programrendszer pontatlan adatszolgáltatását eredményezheti. A kapott eredményeknek az osztályok felé történô visszacsatolása, valamint az adatgyûjtésnek a teljes intézményre való kiterjesztése nyomán azonban pozitív változást remélünk. A jövôben a protokoll-alapú esetszintû költségkimutatás további finomítása szükséges az egyedi költségek, orvosi költségek és ápolási költségek területén. Mindenképpen ki kell terjeszteni az egyedi gyógyszerelési programot a kórház valamennyi osztályára. 2007-ben már 6 osztályon alkalmazzuk a programot. A vérkészítmények költségeit betegszinten kell kezelni a jelenlegi osztályszintû terhelés helyett. A mûtéti modul hiányában a TAJ-számos kimutatása elegendô lenne, ha az aneszteziológia biztosítani tudja a havi adatszolgáltatást. A TAJ-szám a mûtéti naplóban megtalálható, de informatikai támogatottsága elengedhetetlenül szükséges. 32

Be kell vezetni az esetszinten vezetett egyszer használatos anyagfelhasználást, ennek elsôdleges feltétele az informatikai úton történô anyagvételezés. Jelenleg kizárólag az egyszer használatos anyagot kezeljük egyedi költségként, a többi raktári anyagköltség az ápolási költségeknél jelenik meg. 2006 májusától saját fejlesztésû informatikai programmal kezeljük az anyagrendeléseket, mely még sok területen fejlesztést igényel. 2007 májusától vezetjük be egy olyan gazdasági program használatát, mely egyben kezeli a fôkönyv, pénzügy, raktári anyagfelhasználás és igénylés rendszerét, kibôvítve a kötelezettségvállalási program lehetôségével. Evvel egy integrált gazdasági rendszert valósít meg korházunk. A jelenleg ápolási napra kimutatott egészségügyi és egyéb szolgáltatások költségeibôl kiemelhetôek lennének a laborrendeléshez kapcsolható költségek, melyek betegenkénti kimutatása különösen nagy jelentôségû lenne. Ehhez a külsô szolgáltatást végzô laboratóriumtól be kell kérni minden hónapban a TAJ-szám listákat. Az adatszolgáltatás pontosságát meg kell követelni. Az adatok elemzésébôl látható, hogy idônként nem a megfelelô kezelôorvosra terhelik a beavatkozást és azok költségeit (pl. az osztályvezetô fôorvos kódján nem jelenik meg beteg). A beteget felvevô, kezelô és elbocsátó orvos személyét pontosan meg kell határozni a költségek pontos kimutatásához. A program használata fontos, mely segítségével elemezhetô adatokat kaphatunk, viszont a Microsoft Access alapú adatbázis-kezelô használata rendkívül lelassítja a lekérdezhetôséget. A project megvalósításával, a tapasztalatok összegzéseként elmondható, hogy talán nem a II. Belgyógyászati osztálynál kellett volna indítani a programot. Az osztály mûködésével rendkívül komoly gondok voltak és vannak, de az esetszintû költségelemzés modellezését inkább kisebb, költségek szempontjából könnyebben kezelhetô osztálynál kellett volna elvégezni. Az egyedi gyógyszerelést elôször alkalmazó szemészeti osztály talán jobban megfelelt volna a project elindítására. Itt jobban tervezhetô és kezelhetô az anyagfelhasználás, valamint a gyógyszerfelhasználása is rendkívül alacsony. A kidolgozott és végrehajtott modell elônye viszont, hogy amennyiben egy belgyógyászaton bevezettük és alkalmazzuk az esetszintû költséggyûjtést, akkor úgy gondolom, meg lehet valósítani az intézmény összes osztályán is. ÖSSZEFOGLALÁS Tanulságként leszûrhetô, hogy célszerûnek tartom az esetszintû költségek gyûjtését minden osztályra kiterjeszteni, melyhez kidolgozott ütemtervet kell készíteni. Fontos szerepet kell kapnia a szakma oktatásának, folyamatosan ösztönözni kell az orvosokat a költségtudatos gyógyításra. Úgy gondolom, hogy a befektetett munka, a bevezetés és alkalmazás költségei mindenképpen megtérülnek. Az esetszintû költséggyûjtés eredményeinek elemzésével a klinikai osztályok saját gyógyító-technológiájuk költségmutatóit kapják kézhez, amely fontos értékelés, visszacsatolás lehet munkájukról. A 2006. júliustól alkalmazott finanszírozási változások miatt a kórházak általában keretgazdálkodásuk további szigorításával próbálják javítani pénzügyi egyensúlyukat (bérkeret, gyógyszerkeret csökkentése, stb.), ahelyett, hogy a részletesebb költségelemzéssel költségtudatosabb gyógyítást alkalmaznának, és ezek ellenôrzését szigorítanák. Véleményem szerint minden egészségügyi intézménynek el kell kezdenie az esetszintû költséggyûjtést. A bevezetés rendkívül idôigényes, fokozott elôkészítést és körültekintést, valamint jelentôs humán-erôforrás ráfordítást igényel, de ma már elengedhetetlenül szükséges egy kórház mûködésénél. A közpénzekkel való gondos gazdálkodás megkívánja a közpénzek elköltésének alapjául szolgáló számítások módszertanának további pontosítását! IRODALOMJEGYZÉK [1] Dr. Csengei Gábor: Költséggazdálkodás és allokáció az egészségügyben, 1. Egészségügyi Gazdasági Szemle (2003), 41. évfolyam 4. szám, 35-40. oldal, [2] Prof. Michael F. Drummond: A gazdasági elemzések szerepe az egészségügyi döntéshozók szemszögébôl,egészségügyi Gazdasági Szemle (1999), 37. évfolyam, 1. szám, 23-33. oldal, [3] Dr. Boncz Imre: A termelékenységi költségek mérésének összehasonlítása Magyarországon: emberi tôke és súrlódási költség, Egészségügyi Gazdasági Szemle (2005), 43. évfolyam, 5. szám, 29-31. oldal, [4] Zöld-könyv (2006), 25. oldal, 38. oldal. www.eum.hu A SZERZÔ BEMUTATÁSA Budánovics Noémi 1995-ben közgazdászi, 2000-ben okleveles közgazda diplomát szerzett Szegeden. Posztgraduális képzésként MBA, okleveles mérlegképes könyvelôi, majd 2006-ban a Semmelweis Egyetemen egészségügyi szakmenedzseri diplomát szerzett. 1999 óta dolgozik az egészségügyben, elôbb a Vasútegészségügyi Kht. Szegedi divíziójának gazdasági igazgatójaként, majd 2003.-tól a Veszprém Megyei Csolnoky Ferenc Kórház-Rendelôintézet gazdasági igazgatójaként. 33