CSECSEMŐ - ÉS GYERMEKANESZTÉZIA dr. Kövesi Tamás Ph.D. PTE ÁOK AITI / Gyermekklinika 2009
Miről szeretnék beszélni? Az újszülöttek és a felnőttek közötti,az anesztézia szempontjából lényeges anatómiai és élettani különbségek ismertetése Az újszülött- és gyermekanesztézia különleges szempontjai Perioperatív fájdalomcsillapítás csecsemő- és gyermekkorban
Mottó...
Újszülött : felnőtt testarányok Újszülött Felnőtt Testtömeg: 1 : 21 Testfelszín: 1 : 9 Testhossz: 1 : 3
Anatómiai eltérések FELNŐTT CSECSEMŐ
A légzőrendszer sajátosságai Anatómiai eltérések (fej, felső légutak) Vízszintes bordaállás rekeszi (hasi) légzés Alveolusok száma csak 10% (6-8 éves korra lesz 100%) Surfactant hiány (34. gest. hét előtt) Fejletlen légzőközpont (lehűlés, acidosis, gyógyszerek) Shunt-keringés veszélye ( pco 2 )
Pulmonalis surfactant Foszfolipid molekula Szintézis helye: II. pneumocyták Szintézis: 16. gest. héttől Alveoláris térbe jutás: 28-36. héttől Anyai steroid kezelés stimulálja a surfactant termelődését Mesterséges substitutio (ETT-ba): Curosulf (sertés), Survanta (borjú), Exosurf (szintetikus)
Fejletlen légzőközpont apnoe-hajlam
A keringési rendszer sajátosságai Magzati keringés felnőtt típusú keringés Centralizált keringés Cardiac output (CO) csecsemőkorban 250-400 ml/kg/min (felnőtt: <100 ml/kg/min) Verővolumen (SV) nem növelhető CO emelése a szívfrekvencia növelésével Bradycardiára való fokozott hajlam (hypoxaemia, vagus-stimuláció) Szívfrekvencia változása az életkorral Vérnyomás változása az életkorral
Magzati vérkeringés Foetalis shunt-ok: Ductus arteriosus Botalli Foramen ovale Ductus venosus Arantii Arteriae umbilicales Vena umbilicalis
Persistent ductus arteriosus (PDA) Bal jobb shunt Tüdőerek, bal pitvar, bal kamra volumenterhelése Gyógyszeres kezelés indomethacin (PG-antagonista) Műtéti kezelés ligatura coil-embolisatio
Szívfrekvencia és vérnyomás változása
Folyadékterek és a vér változása TBF magas ( 80%) ECF ICF arány változása Vértérfogat magas (85-90 ml/kg) Htc változása: újszülött: 60% (in utero hypoxaemia) 3 hónap: 30% ( fiziológiás anaemia ) 1 év: 40% Hb változása: HbF HbA
A test összetételének változása (%)
ICF, ECF arányának változása
Serum összfehérje és albumin változása
A haemoglobin változása (HbF HbA) Hb F ( 2 2 ) Foetalis haemoglobin Hb A ( 2 2 ) Adult haemoglobin
A veseműködés sajátosságai Születés után még éretlen veseműködés Limitált koncentráló és hígító működés RBF újszülött: a cardiac output 4-6%-a felnőtt: 20-25% GFR újszülött ~ 20-40 ml/min/1.73m 2 felnőtt ~ 120-140 ml/min/1.73m 2 )
A hőszabályozás jellemzői Születéskor még éretlen hőközpont (hypothalamus) Hővesztés Relatíve nagy testfelszín Vékony subcutis Hőleadás Párolgás, vezetés (kontakt), sugárzás Verejtékezés (32. héttől) Hőtermelés Barna zsírszövet (hypothalamus nucl. ventromedialis; szimpatikus innerváció) Aktív izommunka Remegés (újszülötteknél nincs)
Az anyagcsere jellemzői Fokozott anyagcsere-folyamatok energiaigény oxigénfogyasztás: újszülött 7-8 ml/kg/min felnőtt 3-4 ml/kg/min Energiaraktárak felépítése: III. trimesterben (glikogén, zsír) Glikogenolysis (limitált; újszülötteknél mindössze 3-4 óra) Zsírraktárak mobilizálása (FFA glycerol) Glukoneogenesis (limitált; piruvát v. aminosavak)
Preoperatív betegvizsgálat Anamnézis Születés körülményei, előző betegségek műtétek, allergia Felső légúti hurut 2 héten belül Védőoltás (nem élő oltóanyag: 3 nap; élő oltóanyag: 2 hét) Fizikális vizsgálat (szív, tüdő, garat, nyirokcsomók) Laboratóriumi vizsgálatok Kis tervezett beavatkozásnál, egészséges gyermeknél: 1 éves kor alatt vérkép (?) Nagyobb beavatkozások előtt: célzott laborvizsgálatok Egyéb vizsgálatok (EKG, UH, Rtg, légzésfunkció, stb.)
A gyermek előkészítése tervezett műtéthez Laboratóriumi eltérések korrekciója (folyadék-, elektrolit-, sav-bázis status, anaemia, stb.) Pszichés előkészítés (gyermek, szülő) Részletes tájékoztatás után aláírt beleegyező nyilatkozat Üres gyomor biztosítása Gyógyszeres előkészítés: oralis, nasalis, rectalis, (i.v.), i.m. Szedatívum (midazolam 0.5 mg/kg p.o.) Anticholinerg szer (atropin) reflex bradycardia megelőzésére NSAIDs postop. fájdalomcsillapítás Clonidine szedálás, fájdalomcsillapítás Egyéb (ketamin, barbiturát, stb) szedálás
Tájékoztató és beleegyező nyilatkozat
Pszichés előkészítés szerepe 13 éves kislány rajza, appendectomia műtéte után
Üres gyomor biztosítása; szilárd táplálék ürülése Felnőtt Gyermek
Gyomorürülés folyadék fogyasztása után Gyermek
Üres gyomor biztosítása elektív műtétekhez Ajánlott étel- és folyadékmegvonási idő elektív műtétekhez (NPO): Tiszta folyadék (víz, tea) Anyatej, tápszer Tej, szilárd táplálék 2 óra 4 óra 4 6 ( 8) óra Dehidráció Veszélyeztetettek: koraszülöttek újszülöttek, láz, hányás, hasmenés Monitorizálás: klinikai tünetek, testsúly változás, vizeletürítés Korrekció: i.v. krisztalloid folyadékpótlással (1% dehidráció 10 ml/kg folyadékkal rendezhető)
Telt gyomor következménye
Premedikáció; a benzodiazepinek T½ ideje
A gyermekaneszteziológiában használt eszközök
A narcosis bevezetése gyermekeknél Inhalációs bevezetés (8-10 éves kor előtt) oxigén - dinitrogén-oxid (N 2 O) sevofluran (8% 4%) halothan, isofluran, desfluran Intravénás bevezetés propofol (4-5 mg/kg) barbiturátok (thiopental, methohexital) ketamin, etomidat, midazolam, opiátok Intramuszkuláris bevezetés ketamin Rektális bevezetés barbiturátok, chloralhydrat
A MAC (%) érték változása
Thiopental intra-arteriális adása
Beteg megfigyelés a műtőben Pulzoximéter EKG Non-invazív vérnyomásmérés Kapnográf Testhőmérséklet mérés Invazív vérnyomásmérés CVP mérése Izomrelaxáció mérése BIS Cerebrális perfúzió
Centrális véna kanülálás I: vena jugularis interna
Vena subclavia, vena femoralis kanülálása
Alap folyadék- és elektrolit-szükséglet Folyadék: 4 2 1 -es szabály Testsúly Folyadékszükséglet / óra < 10 kg 4 ml/kg 10 20 kg 2 ml/kg 10 kg felett + 40 ml >20 kg 1 ml/kg 20 kg felett + 60 ml Ringer-laktát, Ringer-fundin, Salsol Nátrium: 3 mmol/kg/nap Kálium: 2 mmol/kg/nap
Intraoperatív folyadékpótlás a műtéti trauma függvényében (Berry 1986) I. 1. órában 25 ml/kg 4 éves kor alatt 15 ml/kg 4 éves kor felett II. 2. órától 6 ml/kg/óra kis műtét esetén 8 ml/kg/óra közepes műtét esetén 10 ml/kg/óra nagy műtét esetén III. Vérvesztés pótlása vvt. transzfúzió 3:1 crystalloid oldat
Légútbiztosítás I: arcmaszk, laryngealis maszk LM méret Testsúly (kg) 1 1.5 2 2.5 3 4 <5 5 10 10 20 20 30 30 50 50 70
Endotracheális intubálás Mély narcosisban, relaxálás nélkül (sevofluran) Narcosisban, izomrelaxánsok alkalmazásával Gyógyszer Dózis Hatásidő ( T 25 ) succinylcholin 1-2 mg/kg 3-4 min mivacurium 0.1-0.3 mg/mg 6-10 min atracurium 0.3-0.6 mg/kg 30-40 min vecuronium 0.05-0.1 mg/kg 20-25 min rocuronium 0.6-1.2 mg/kg 25-30 min Éber állapotban, helyi érzéstelenítéssel Éber állapotban, érzéstelenítés nélkül (PIC)
Endotracheális intubálás Megfelelő tubusméret kiválasztása Életkor (év) 4 +4 mm = I.D.
ETT 8-10 éves kor alatt: sima vagy mandzsettás? Ismert anatomiai ok indokolja Könnyebb intubálás Pontos mérettel jó tömítés Egy intubálás szükséges Gyakran több próbálkozás kell Kontrollálható nyomás Nagyobb lumen - rezisztencia Jó tömítés alacsony gázáramlás Olcsó Aspiratio-veszély minimális Sérülésveszély
Felső légúti oedema veszélye újszülöttekben
Intraoperatív fájdalomcsillapítás I. Általános érzéstelenítés Altatószerek (inhalációs, i.v.) Opiát-származékok (i.v. bólus vagy folyamatos infúzió) morphin, fentanyl, alfentanyl, remifentanyl, nalbuphin, tramadol Nem opiát fájdalomcsillapítók (preop. szakban adva) Non-steroid gyulladáscsökkentők (NSAIDs) ibuprofen, paracetamol Egyéb minor analgetikumok
Intraoperatív fájdalomcsillapítás II. Regionális érzéstelenítés Helyi érzéstelenítők (egyszeri vagy folyamatos) Lidocain, bupivacain, ropivacain Narkózis mellett felületi infiltrációs vezetéses (perifériás, centrális) Narkózis helyett egyes kisebb beavatkozások ( kockázat:haszon ) n. femoralis ( izombiopsia) spinal (újszülött lágyéksérv)
N. ilioinguinalis-, n. iliohypogastricus block 5 n. ilioinguinalis 7 n. iliohypogastricus
Penisgyök, n. femoralis blokád
Axillaris érzéstelenítés
Caudalis epiduralis anesztézia
Folyamatos caudalis EDA
Spinál anesztézia
A posztoperatív fájdalom megítélése Cardiorespiratorikus változások Pulzusszám, légzésszám, vérnyomás Transcutan PO 2, intracranialis nyomás, Palmar Sweat Index Hormonális-metabolikus változások Catecholaminok, glucagon, cortisol, aldosteron, GH, renin Insulin Glucose, lactat, pyruvat, ketontest, glycerol, szabad zsírsav Viselkedésbeni változások Mozgás, arckifejezés, sírás, alvás-ébrenlét ritmusa Tudatos visszajelzések Fájdalomértékelő rendszerek
CRIES neonatal postoperative pain score 0 1 2 C rying No High pitched Inconsolable R equires O2 for Sat>95% I ncreased vital signs preop. No <20% >20% = or <20% >20% E xpression None Grimace Grunt S leepless No Wakes frequently Constantly awake
Fájdalomértékelő rendszerek (V.A.S.)
A posztoperatív fájdalomcsillapítás módjai Fájdalom esetén adott bolus injekciók (i.v. vagy EDA) biztonságos, egyszerű túladagolás veszélye kicsi a fellépett fájdalmat csillapítja (nem megelőző) Rendszeres időközökben adott bolus injekciók vagy folyamatos infúzió (i.v. vagy EDA) preventív módszer túladagolás veszélye mellékhatások aluldozírozás fájdalom Patient Controlled Analgesia (i.v. vagy EDA)
A POSZTOPERATÍV FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS GYÓGYSZEREI NEM-OPIOID SZEREK OPIOIDOK LOKÁL- ANESZTETIKUMOK
Non-opioid ( minor ) analgetikumok Non- steroid gyulladáscsökkentők (NSAIDs) diclofenac (Cataflam) 1 mg/kg ibuprofen (Nurofen) 10 mg/kg ketorolac, ketoprofen 0.5 1 mg/kg szalicilátok Acetaminophen (paracetamol) (Panadol, Rubophen) p.o. 15-20 mg/kg p.r. 35-50 mg/kg telítő Egyéb minor analgetikumok aminophenazon (Demalgon, Demalgonil) novaminophenazon (Algopyrin) 10 mg/kg 15-20 mg/kg ismétlő
Opioid fájdalomcsillapítók alkalmazása Oralis, rectalis, transdermalis, transmucosalis Intramuscularis, subcutan I.v. bolus nalbuphin 0.1-0.3 mg/kg 4-6 h tramadol 1 mg/kg 4-6 h I.v. infúzió morphin 50-100 g/kg telítő dózis 4-40 g/kg/óra fenntartó fentanyl 1-4 g/kg/óra Patient Controlled Analgesia (PCA)
Morphin folyamatos i.v. adása Higítás morphin 1 mg/kg 50 ml 0.9% NaCl-ben 0.02 mg/kg/ml; 20 μg/kg/ml (max. 50 mg 50 ml-ben 1 mg/ml) Adagolás 0 1 hónap: max. 4 μg/kg/óra 0.2 ml/óra 1 3 hónap: max. 10 μg/kg/óra 0.5 ml/óra >3 hónap: max. 40 μg/kg/óra 2 ml/óra
Patient controlled analgesia (PCA) i.v. : EDA: morphin, fentanyl, sufentanyl, meperidin, nalbuphin, tramadol, ketorolac bupivacain, lidocain Parent Controlled Analgesia Nurse Controlled Analgesia
PCA pumpa programozása (morphin) Higítás morphin 1 mg/kg 50 ml 0.9% NaCl-ben 0.02 mg/kg/ml; 20 μg/kg/ml (max. 50 mg 50 ml-ben 1 mg/ml) Adagolás Telítő dózis: 50 100 μg/kg 2.5 5 ml Bólus dózis: 10-25 μg/kg 0.5 1.25 ml Késleltetési idő: 6 12 perc Háttér infúzió: 5 10 μg/kg/óra 0.25 0.5 ml
Betegmegfigyelés opioidok használatakor Fájdalom 0 nincs fájdalom /alvás; 1 enyhe; 2 közepes; 3 erős fájdalom Szedáció 0 szemnyitás spontán; 1 felszólításra; 2 fizikális ingerre; 4 - ébreszthetetlen Oxigén-szaturáció 94% felett (szobalevegőn) 94% alatt Légzésszám >20 (0-5 év); >12 (5 év felett) <20 (0-5 év); < 12 (5 év felett) Hányinger hányás 0 nincs; 1 hányinger; 2 1 hányás az utolsó órában; 3 1-nél több hányás ~
Helyi- és regionális érzéstelenítés Narcosis alatt adott egyszeri injekció 6-12 órán át tartó posztoperatív analgesia Ambuláns műtéteknél is alkalmazható Katéter-technika (EDA, axillaris) Napokig fenntartható (bolus inj, infúzió, PCA) Teljes fájdalommentességet biztosít Nincs szedatív hatás, légzésdepressio, hányinger-hányás Fertőzésveszély (caudalis EDA) Nincs szedatív hatás Gyógyszerek: bupivacain, lidocain, ropivacain
Köszönöm a figyelmet!