Semmelweis Egyetem Doktori Iskola Egyetemi doktori (Ph.D.) értekezés tézisei A diffúz idiopathiás skeletális hyperostosis epidemiológiai, anyagcsere és klinikai vonatkozásai Dr. Kiss Csaba Doktori Iskola vezetoje: Prof. Dr. Jeney András Programvezeto: Prof. Dr. Sótonyi Péter Témavezeto: Dr. Antal Magda Ph.D. Budapest 2003
Tartalom Tartalom...2 1. Összefoglalás...3 2. Bevezetés, irodalmi áttekintés...5 3. Célkituzések...7 4. Beteganyag és módszerek...8 5. Az eredmények összefoglalása, azok gyakorlati haszna, új megállapítások...13 6. A tézisek alapját képezo dolgozatok és eloadások...16 7. Köszönetnyilvánítás...21 2
1. Összefoglalás A diffúz idiopathiás skeletális hyperostosis (DISH) krónikus degeneratív mozgásszervi betegség, melynek lényege az íntapadás (enthesis) fokozott csontosodási hajlama. Alaptünete a gerinc elülso hosszanti szalagjának elcsontosodása. A reumatológiai és háziorvosi gyakorlatban nemritkán felbukkanó betegség jelentoségét gyakorisága, az etiológiájában szerepet játszó metabolikus zavarokkal való komplex kapcsolata, az életminoséget befolyásoló klinikai tünetei, valamint ritka, de gyakran életveszélyes szövodményei képezik. Munkánkat az a cél vezérelte, hogy populációs vizsgálatokkal meghatározzuk a DISH hazai prevalenciáját és incidenciáját valamint a DISH-sel gyakran asszociálódó obesitas hazai prevalenciáját. Eset-kontrollos vizsgálatban értékeltük a DISH-nek obesitassal, anyagcsere paraméterekkel való kapcsolatát a spondylosisos kontroll-csoporthoz képest, illetve obesitasban szenvedo és nem szenvedo csoportokban az obesitásnak DISH-sel való kapcsolatát valamint eset-kontrollos vizsgálatban mértük a hyperostosisos betegek csontmennyiségét és csontminoségét egészséges kontroll-csoporthoz képest. Továbbá spondylosisos beteg-csoporthoz hasonlítottuk a hyperostosisos betegek életminoségét és nem-kontrollált vizsgálatban a fizioterápiás kezelések hatásosságát értékeltük hyperostosisban. A DISH prevalenciáját (27,3% férfiak, 12,8% nok), incidenciáját (37/1000 beteg-év férfiak, 17/1000 beteg-év nok) és az obesitas prevalenciáját (18,1% férfiak, 15,4% nok) meghatároztuk mindkét nemben. A nemzetközi adatokkal való összehasonlítás alapján a 3
DISH prevalencia Magyarországon férfiaknál és noknél egyaránt a várt tartomány felso részén helyezkedett el. Az anyagcsere paraméterek közül szignifikánsan gyakrabban észleltünk a DISH-es csoportban obesitast és szérum húgysavszint emelkedést, mint a spondylosisos kontroll-csoportban. A legerosebb asszociációt az obesitassal tudtuk kimutatni. A betegség hátterében komplex anyagcserezavar, metabolikus szindróma valószínusítheto. Férfiaknál lumbálisan, az enthesisnek megfeleloen magasabb denzitást és az enthesisen kívül a csontban alacsonyabb csontminoséget találtunk a kvantitatív ultrahang vizsgálat segítségével az egészséges kontrollcsoporthoz képest. A hyperostosis nem csak az enthesisek szisztémás betegsége, mert az enthesisen kívül a csontot, csontminoséget is érinti vizsgálatunk szerint. Az életminoség-kérdoívek adatai alapján a DISH a spondylosishoz hasonló életminoséggel, ezen belül kevesebb fájdalommal, de jelentosebb mozgáskorlátozottsággal, ritkán súlyos szövodményekkel jár. A nem-kontrollált vizsgálat szerint az életminoség eredményesen javítható, a gerincfájdalom és mozgáskorlátozottság szignifikánsan csökkentheto fizioterápiás beavatkozásokkal. A jelen doktori értekezés eredményei lehetové teszik a DISH pathogenezisének és epidemiológiájának pontosabb megismerését, valamint felhívják a figyelmet a betegség klinikai jelentoségére és hatékony terápiájára. 4
2. Bevezetés, irodalmi áttekintés Epidemiológia. A DISH, vagy régebbi elnevezése szerint Forestier betegség az idoskor gyakori mozgásszervi betegsége a nemzetközi adatok alapján. A DISH férfiakban legalább kétszer gyakrabban fordul elo, mint nokben. Regionális különbségek a DISH prevalenciájában és nemi megoszlásában is lehetnek. Hazai reprezentatív felmérés még nem történt, a világirodalomban is csak néhány esetben. Etiológia. Csontosodási hajlam esetén (genotípus) rizikótényezok jelenléte szükséges a DISH manifesztálódásához. A DISH-re ható kockázati és protektív tényezok lehetnek lokálisak (keringési zavar, scoliosis, mikrotrauma pl.: hasi aorta pulzáló hatása), illetve általánosak, vagyis hormonálisak, metabolikusak (obesitas, diabetes mellitus, hyperurikaemia, hyperretinolaemia, hyperlipidaemia). Ma feltételezik, hogy bizonyos hormonoknak (insulin) és növekedési faktoroknak (insulin-szeru növekedési faktor-i, IGF-I) alapveto jelentosége van a pathogenezisben, de egyéb, foként metabolikus tényezok asszociációja is nyilvánvaló. A DISH etiológiájával foglalkozó cikkek száma igen jelentos, ami jelzi, hogy a betegség etiopathogenezise ma sem tisztázott. Azonban a hyperostosis etiológiáját kontrollált vizsgálatban felméro dolgozatok száma alacsony. Pathogenezis. Hyperostosis esetén feltételezheto az osteoblastok fokozott muködése és a rostos porc enchondrális csontosodása. A csont turnover és remodeling szabályozásában résztvevo lokális faktorok részben az osteoblastokra, részben az osteoclastokra hatva, minden bizonnyal kulcsszerepet játszanak a betegség kialakulásában. 5
Littlejohn a DISH feltételezett hatásait szöveti lokalizáció szerint összegezte. A betegséget jellemzo fokozott csontosodási hajlam, illetve új csontképzés a tényleges hyperostosisban (a normál csont mennyiségi vagy minoségi változása), a heterotop csontképzésben (a csontos-szalagos vázon kívüli csontképzés) valamint az enthesisek területén észlelheto új csontképzésben nyilvánulhat meg. Littlejohn teóriáját a késobbi vizsgálatok részben megerosítették, részben elvetették. Klinikai tünetek. A háti szakasz karakterisztikus radiológiai képe nem mindig okoz panaszt, míg a periférián, a nyaki és lumbális gerincen észlelt ossificatio gyakran okoz merevséget, fájdalmat, illetve ritkán súlyos, életveszélyes szövodményeket (lumbális stenosis, myelopathia, quadriplegia, dysphagia, dyspnoe). A DISH klinikai következményeit értékelo életminoség vizsgálatok száma a világirodalomban alacsony. Diagnózis. A betegség az elmeszesedett elülso hosszanti szalag jellegzetes radiológiai képe alapján diagnosztizálható, mellkas PA vagy oldalirányú háti és lumbális gerinc felvétel segítségével a leggyakrabban használt 1975-ös Resnick kritériumok szerint. Kezelés. A kialakult betegségnek specifikus gyógyszeres kezelése nincs. A beavatkozások segíthetnek a megelozésben a preklinikai fázisban, komplikációk esetén, és a nem megfelelo kezelés hibáinak megakadályozásában. Mozgásszervi betegségekben a gyógytorna, fizioterápia általában jó hatású, hyperostosisra vonatkozó vizsgálat nem ismert. 6
3. Célkituzések Célkituzéseimet a DISH a bevezetésben vázolt - még nem vizsgált vagy nem kelloen tisztázott kérdései alapján fogalmaztam meg. Célkituzéseink tételesen az alábbiak voltak. 3.1. DISH és az obesitas gyakoriságának értékelése reprezentatív hazai populációban. 3.1.1. A DISH prevalencia vizsgálata reprezentatív hazai mintán. 3.1.2. A DISH incidencia vizsgálata reprezentatív hazai mintán. 3.1.3. Az obesitas prevalencia vizsgálata reprezentatív hazai mintán. 3.2 DISH etiológiai faktorainak vizsgálata. 3.2.1. A DISH kapcsolata obesitassal és anyagcsere paraméterekkel. 3.2.2. Az obesitas kapcsolata DISH-el, egyéb betegségekkel és anyagcsere paraméterekkel. 3.3. A DISH betegek csontmennyiségére és csontminoségére irányuló vizsgálatok. 3.4. A DISH betegek klinikai vizsgálata. 3.4.1. A DISH betegek által panaszolt gerincfájdalom, mozgáskorlátozottság okozta életminoség-változás és pszichés eltérések értékelése, nemzetközileg használt életminoség-kérdoívek segítségével. 3.4.2. A DISH okozta ritka, sokszor veszélyes szövodmények. 7
3.5. A DISH fizioterápiás kezelésének vizsgálata. 3.5.1. A fizioterápiás kezelés hatásosságának értékelése a panaszolt gerincfájdalom és mozgáskorlátozottság alapján az életminoség-kérdoívek segítségével. 3.5.2. A fizioterápiás kezelés hatásosságának értékelése a gerincmozgások Domján-Bálint-Bozsóky arthrospinométerrel való mérésének segítségével. 4. Beteganyag és módszerek 4.1. Beteganyag A doktori értekezés célkituzéseinek megválaszolása érdekében különbözo betegcsoportokat vizsgáltunk. A) A budapesti III. kerületi tüdogondozóban nyilvántartott mintegy 120 000-es populációból random módon 307 férfit és 328 not toboroztunk. A random mintavétel segítségével összesen hat korcsoportban (50-54, 55-59, 60-64, 65-69, 70-74, 75-79) korcsoportonként 50-50 férfit és not kívántunk megvizsgálni. A kiválasztott személyeket levél útján értesítettük a vizsgálatról. Összesen 908 beteget hívtunk be vizsgálatra, melybol 635 jelent meg ambulanciánkon. A megjelenési arány (response rate) 72% volt, ami a reprezentativitást megfeleloen biztosította. A DISH prevalenciájának meghatározása céljából keresztmetszeti (cross-sectional) populációs vizsgálatra került sor. A DISH 8
incidenciájának kiszámításához követéses (longitudinális, prospectív, cohort) populációs vizsgálatot végeztünk. A DISH longitudinális vizsgálatában a keresztmetszeti vizsgálatból származó 127 férfi és 142 no vett részt. Az oldalirányú háti és lumbális gerinc röntgenfelvételeket megis mételtük. Átlagosan 5,2 év telt el a két röntgenvizsgálat között. Az elhízás prevalencia meghatározásához a beteganyagot a keresztmetszeti European Vertebral Osteoporosis Study (EVOS) populáció biztosította. A longitudinális és keresztmetszeti vizsgálatokban résztvevoknél klinikai, laboratóriumi és radiológiai felmérést végeztünk. B) Az Országos Reumatológiai és Fizioterápiás Intézet I. Reumatológiai és Metabolikus Osteológiai Osztály ellátási területérol, osztályunk fekvo betegei közül DISH betegeket választottunk ki, akiknek vizsgáltuk csontparamétereit, életminoségét és mértük a fizioterápia hatékonyságát ízületi szögmérovel és életminoség-kérdoívekkel. A betegek esetkontrollos és nem-kontrollált vizsgálatokban vettek részt. A DISH etiológiai faktorainak vizsgálata során részben ez a populáció (B), részben az (A) populáció biztosította a beteganyagot. Eset-kontrollos vizsgálatban 69 hyperostosisos férfi, 62 hyperostosisos no adatai hasonlítottuk össze korban, nemben illesztett azonos számú közepes és súlyos fokban spondylosisos csoporttal. Az elhízás eset-kontrollos vizsgálatában 101 obesitasban szenvedo beteg (48 no és 53 férfi) valamint korban, nemben illesztett 101 obesitasban nem szenvedo kontroll vett részt. A betegcsoportok klinikai, laboratóriu mi és radiológiai vizsgálatát végeztük el. 9
Az eset-kontrollos vizsgálatokban kontrollként korban, nemben illesztett nem-dish-es, nem-spondylosisos egészséges illetve spondylosisos betegcsoportokat választottunk, melynek forrása az (A) és (B) populáció volt. A csontparaméterek eset-kontrollos vizsgálata során negyven DISH-es (20 férfi és 20 no) és negyven (20 férfi és 20 no) nem- DISH-es, nem-spondylosisos, egészséges 45 év feletti egyént hasonlítottunk össze. Az egészséges kontrollokat korban, nemben, body mass indexben (BMI), ezen felül a noket a menopauzától eltelt idotartamban is illesztettük. Kifejezett osteoarthrosisra utaló radiológiai tünetek esetén a betegeket a kontroll-csoportból kizártuk. A DISH és kontroll-csoport az osteoporosis fo rizikótényezoi tekintetében nem különbözött egymástól szignifikánsan (EVOS kérdoív). Az életminoség eset-kontrollos vizsgálatában negyven DISH-es és negyven spondylosisos ötven év feletti beteget hasonlítottunk össze. Minden vizsgált betegnek volt lumbális gerincfájdalma. A betegeket páronként, életkor és nem alapján illesztettük. A betegek egy betegség specifikus (Oswestry) és két generikus (Nottingham Health Profile -NHP-, EuroQol) életminoség-kérdoívet töltöttek ki. A fizioterápiás kezelés hatékonyságának nem-kontrollált vizsgálatában negyven DISH (21 férfi és 19 no) beteg életminoségét és gerincmozgékonyságát hasonlítottuk össze, tíz alkalommal adott fizioterápiás kezelés elott és után. Minden vizsgált betegnek volt lumbális gerincfájdalma. A betegek fájdalomcsillapítóra, nemszteroid antireumatiku mra vonatkozó gyógyszer szedése a vizsgálati idoszak alatt nem változott. Mértük az életminoséget egy betegségspecifikus (Oswestry) és két generikus (NHP, EuroQol) életminoség- 10
kérdoívvel, valamint a gerincmozgékonyságát izületi szögmérovel (Mobimet). 4. 2. Módszerek Az alábbi klinikai paramétereket vizsgáltuk: Az EVOS kérdoív kérdései a többi között társbetegségekre, alkohol és kálcium fogyasztásra, dohányzási szokásokra vonatkoznak. A testsúlyt, testmagasságot standard módszer szerint, cipo és utcai viselet nélkül mértük. Az obesitas (BMI? 30 kg/m 2 ) diagnózisához a WHO ajánlást használtuk. Az Oswestry derékfájás-specifikus kérdoív segít felmérni, hogy a beteg derékfájdalma miként befolyásolta mindennapi életét az elmúlt hét során. Az NHP generikus kérdoív 38 állítására igennel vagy nemmel kell válaszolni a pillanatnyi állapot alapján. A kérdések az aktivitás, fájdalom, érzelmi reakció, alvás, szociális elszigetelodés, fizikai mobilitás tárgykörökre vonatkoznak. Az EuroQol generikus kérdoív öt kérdése fizikai mobilitás, önellátás, szokásos tevékenységek, fájdalom, szorongás az aznapi egészségi állapotra vonatkozik az elmúlt 12 hónaphoz képest. Az EuroQol Vizuális Analóg Skála (VAS) segítségével leírható, hogy a betegek egészségi állapota mennyire jó vagy rossz. Az aznapi egészségi állapotot kell bejelölni. A gerincmozgásokat az univerzális Domján-Bálint-Bozsóky izületi szögmérovel (Mobimet) mértük a nem-kontrollált vizsgálatban. A dorsolumbális gerinc flexiójának, extenziójának, jobbra és balra hajlásának, valamint jobbra és balra történo rotációjának mérését 11
minden betegen elvégeztük a tíz alkalommal adott fizioterápiás kezelés elott és a tizedik kezelés után. Laboratóriumi paraméterek. A populációs vizsgálatban minden betegtol vért vettünk és szérum húgysav, koleszterin, triglicerid, vércukorszintet mértünk. Radiológiai vizsgálat. Minden betegrol oldalirányú röntgenfelvételeket készítettünk a háti és lumbális gerincszakaszról. A röntgenfelvételeket standardizált módon készítettük a beteg pozícióját és az alkalmazott röntgentechnikát illetoen. A háti gerincfelvételeket a Th VII, a lumbális gerincfelvételeket a L II csigolyára centráltuk. A készült röntgenfelvételeket egy nagy gyakorlattal rendelkezo radiológus szakorvos az 1975-ös Resnick kritériumok szerint értékelte. A nem-dish-es, egészséges illetve spondylosisos kontroll betegeket a módosított Kellgren és Lawrence pontrendszer alapján diagnosztizálta. Csontsuruség és csontminoség vizsgálat. A csontsuruséget (bone mineral density, BMD) LUNAR DEXA (DPX-L és PIXI) méromuszerrel a lumbális gerinc, a combnyak és a distális rádius felett mértük. A csontminoséget LUNAR Achilles kvantitatív ultrahang méromuszerrel a domináns oldali calcaneuson mértük. Statisztikai számítások. A statisztikai számításokat SPSS 7,5 programcsomag segítségével végeztük. Átlag, szórás, medián, quartilis értékeket adtunk meg a leíró statisztikában. A paraméterek változását normális eloszlás esetén egymintás t próbával, nem normális eloszlás esetén Wilcoxon próbával a csoportok közötti összehasonlítást Mann-Whitney teszttel és a?? próbával értékeltük. Korreláció számításra a Spearman féle korrelációt számoltunk. A szignifikancia minosítése p=0,05 szinten történt. 12
5. Az eredmények összefoglalása, azok gyakorlati haszna, új megállapítások. 5.1.1 A DISH prevalenciája ötven éves kor felett férfiakban 27,3% - nak és nokben 12,8% -nak bizonyult. Nemzetközi adatokkal összehasonlítva a DISH hazai prevalenciáját férfiaknál és noknél egyaránt magasnak találtuk, ennek oka részben a vizsgált populáció magasabb átlagéletkora részben genetikai hajlam vagy külso rizikótényezok hatása lehet. A férfi dominanciát még kifejezettebbnek találtuk a várt 2:1 nemi arányhoz képest. Ez a férfi dominancia az életkor elore haladtával csökkeno tendenciájú. Valószínuleg a DISH-es férfiak mortalitása nagyobb. Ez a feltételezés egybecseng Julkunen adataival, valamint azzal a megfigyeléssel, hogy a hyperostosis egyéb, az élettartamot önmagukban is rövidíto betegségekkel asszociálódik. Férfiaknál fiatalabb életkorban jelenik meg a betegség és súlyosabb fokot ér el. A DISH prevalencia az életkor elore haladtával mindkét nemben emelkedik. 5.1.2. A hyperostosis incidenciáját 37/1000 férfi-évnek, 17/1000 noévnek találtuk. Férfiakban és nokben is, mintegy ötször magasabb incidencia értéket találtunk, amit részben az általunk vizsgált populáció magasabb átlagéletkorával magyarázunk. Mindkét nem esetén a hyperostosisos betegek feloszthatók a radiológiai progresszió alapján új esetekre (5-15 %) és már régebben kialakult esetekre, akiknek egy része progressziót mutat (50-60%) egy másik része pedig nem mutat progressziót (30-40%) az 5,2 év megfigyelési idoszak alatt. Az elülso hosszanti szalag csontosodás növekedésének 13
dinamizmusa az új és régi, de progrediáló csoportokban a lumbális szakaszon hasonló, míg a háti szakaszon az új esetekben rapidabb. A longitudinális radiológiai vizsgálat alapján a DISH dinamikus betegség az új esetek felbukkanása és régi esetek progressziója miatt. 5.1.3. Az obesitas prevalenciája 18,1% ill. 15,4% volt férfiak és nok között. A túlsúlyos és elhízott egyének együttes aránya a jelen vizsgálatban a legmagasabb mind férfiaknál, mind noknél a korábbi hazai reprezentatív vizsgálatokhoz képest. Férfiakban az obesitas prevalenciája nagyobb, mint a korábbi hazai reprezentatív vizsgálatokban és az életkorral nem no az elhízás gyakorisága. 5.2.1. A DISH etiológiai faktorainak vizsgálata során a hyperostosisos férfiak között gyakrabban észleltünk elhízást, anamnézisban diabetes mellitust valamint emelkedett szérum húgysav értékeket találtuk a kontroll-csoporthoz képest. Vizsgálataink a metabolikus tényezok jelentoségét, komplex anyagcserezavart (szénhidrát, húgysav) hangsúlyozzák a hyperostosis etiológiájában. A DISH a metabolikus szindróma mozgásszervi jéghegycsúcsa lehet. Vizsgálatunk alátámasztja azt a hipotézist, hogy a DISH egy önálló betegség antropometrikus és metabolikus jellegzetességekkel. A diabetesesek megfelelo kezelése okozhatja, hogy nem volt szignifikáns különbség a szérum glükózszintek tekintetében. A DISH csoportban szignifikánsan emelkedett szérum húgysavszintet találtunk, de érdekes módon a szérum húgysavszint és BMI között nem találtunk asszociációt a DISH csoportban. Ebbol következik, hogy nem az elhízás a közvetlen oka az emelkedett szérum húgysavszintnek DISH-ben. A vertebrális hyperostosis etiológiája nem ismert. A hyperinsulinaemia, az elhízás, különösen a viscerális elhízás, a 14
zsírsav fluxus okozta arteriosclerosis révén kapcsolatban állhat a hiperurikaemiával és talán a vertebrális hyperostosis kialakulásával. Ez az elso páronként illesztett (matched-pair) eset-kontrollos vizsgálat DISH-ben. A vizsgálat alapján a DISH a spondylosistól élesen elkülönülo betegség, melynek etiológiája még nem tisztázott. 5.2.2 Obesitas esetén szignifikánsan gyakrabban észleltünk neminsulin dependens diabetes mellitust, hypertoniát, és DISH-t valamint magasabb szérum húgysav és triglicerid-szinteket. Tehát az obesitas gyakran fordul elo komplex anyagcserezavar, azaz metabolikus szindróma részjelenségeként. 5.3. Hipotézisünk szerint a DISH nem csak az enthesiseket, hanem a fiziológiás csontanyagcserét is érinti. Összehasonlítottuk a DISH-es és egészséges kontroll-csoport csontmennyiségét és csontminoségét enthesis által érintett és nem-érintett lokalizációban. Enthesis által érintett lokalizációban a valós csigolya denzitásnál nagyobb denzitást találtunk. A lumbális szalagcsontosodás hatása miatt DISHes férfiakban és nokben mért lumbális denzitás nagyobb, a talált érték túlbecsült, ezért ilyen esetekben a combnyak vagy a distalis radius denzitás értéke irányadó. A DISH-re jellemzo kvantitatív ultrahang méréssel enthesis által nem-érintett lokalizációban észlelt csontszerkezet, csontminoség változás - alacsonyabb SOS érték - további, kiterjedt vizsgálatokkal lenne megerosítheto. Ez az elso csontminoség változásra utaló adat DISH-ben. 5.4.1 Eset-kontrollos vizsgálatunk alapján a DISH csoport mozgáskorlátozottsága nagyobb, de a fájdalom kisebb, a spondylosisos kontroll-csoporthoz képest és összességében, így az életminoségben lényeges eltérés nincs a csoportok között. A pszichés statust, szociális elszigetelodést nem befolyásolja jobban a 15
szalagcsontosodás, mint a spondylosis. Fontos tudnunk a DISH káros hatásairól, hogy a betegség egyénre, társadalomra való hatását felbecsülhessük. 5.4.2. A DISH ritka, de súlyos szövodményei közül kiemeljük a hátsó hosszanti szalag vaskos elcsontosodása következtében kialakuló nyaki myelon kompressziót tetra tünetekkel és az elülso hosszanti szalag vaskos elcsontosodása következtében létrejövo dysphagiát. (Esetismertetések) 5.5.1 Nem-kontrollált vizsgálatban a fizioterápiás kezelések szignifikánsan javították a DISH betegek életminoségét, csökkentve a fájdalmat és mozgáskorlátozottságot. 5.5.2 A mozgáskorlátozottság nem csak a kérdoívek adatai, hanem az izületi szögméro mérései szerint is szignifikánsan csökkent a csontos akadály ellenére. Feltevésünk szerint a szalagcsontosodáshoz másodlagos izomspazmus is csatlakozik, mely fizioterápiával eredményesen kezelheto. 6. A tézisek alapját képezo dolgozatok és eloadások Tudományos dolgozatok 1. Kiss Cs., Forgács S., Karlinger K., Mituszova M.: A nyaki gerinc ligamentum longitudinale posteriusának meszesedése DISH-ben. Magy Reumatol 1989, 30: 211-219. 2. Kiss Cs., Szilágyi M., Mituszova M., Poór Gy.: A diffúz idiopathiás skeletális hyperostosis prevalenciája és rizikótényezoi reprezentatív hazai populációban. Orv Hetil, 1997, 138: 1619-1623. 16
3. Kiss Cs., Szilágyi M., Paksy A., Poór Gy.: Risk factors for DISH: A case-control study. Rheumatology 2002, 41: 27-30. IF: 3,251 4. Kiss Cs., O Neill T., Mituszova M., Szilágyi M., Poór Gy., The prevalence of diffuse idiopathic skeletal hyperostosis in a population based study in Hungary. Scand J Rheumatol 2002, 31: 226-229. IF: 2,000 5. Kiss Cs., O Neill T., Mituszova M., Szilágyi M., Donáth J., Poór Gy.: Prevalence of diffuse idiopathic skeletal hyperostosis in Budapest, Hungary. (Letter) Rheumatology 2002, 41: 1335-1336. IF: 3,251 6. Kiss Cs., Poór Gy., Donáth J., Gergely P., Paksy A., Zajkás G., Antal M.: Prevalence of obesity in an elderly Hungarian population. EJEP 2003, 18: 653-657. IF: 0,517 7. Kiss Cs., Lovas K., Paksy A., Szilágyi M., Poór Gy.: A fizioterápia hatása krónikus derékfájdalommal kísért axiális hyperostosisos betegek életminoségére. Magy Reumatol 2003, 44: 80-82. 8. Kiss Cs., Forgács S., Paksy A., Poór Gy.: Az axiális és perifériás DEXA valamint a perifériás quantitatív ultrahang paramétereinek vizsgálata DISH-ben. Osteológiai Közl 2003, 11(2): 71-74. Tudományos eloadások, poszterek, idézheto absztraktok 1. Mituszova M., Judák A., Poór Gy., Kiss Cs., Forgács S.: Spinális hyperostosis elofordulása köszvényben. Magy Reumatol 1992, 33: 143-146. 17
2. Kiss Cs., Szilágyi M., Mituszova M., Poór Gy.: Risk of vertebral hyperostosis in vertebral deformity. Rheumatology in Europe 1995, 24: (Suppl) 3.EULAR Congress Amsterdam, 1995. 06. 19. 3. Kiss Cs., Mituszova M., Felsenberg D., O Neill TW., Silman A., Poór Gy.: Risk of vertebral fracture in diffuse idiopathic skeletal hyperostosis. Br J Rheumatology 1995, 34: (Suppl) 1. BSR XII Annual General Meeting Glasgow 1995. 04. 05-07. 4. Kiss Cs., Szilágyi M., Felsenberg D., Silman A., O Neill T.W., Poór Gy.: A csigolyadeformitás és a DISH kapcsolata. Magy Reumatol 1997, 138: 2647-2652. A Magyar Reumatológusok Egyesülete 1997. évi Vándorgyulésének absztraktjai. Bükfürdo- Szombathely, 1997. 12. 4-7. 5. Kiss Cs., Szilágyi M., Poór Gy.: A diffus idiopathiás skeletális hyperostosis és a spondylosis deformans kontrollált összehasonlító vizsgálata. Magy Reumatol, 1998, 139: 171. A Magyar Reumatológusok Egyesülete 1998. évi Vándorgyulésének absztraktjai. Siófok, 1998. 10. 22-25. 6. Kiss Cs., Szilágyi M., Paksy A., O Neill T., Silman A., Poór Gy.: A case-control study of diffuse idiopathic hyperostosis and spondylosis deformans.ann Rheum Dis EULAR Congress Glasgow, 1999. 06. 6-11. 7. Donáth J., Kiss Cs., Paksy A., Poór Gy.: Diffúz idiopathias skeletalis hyperostosis (DISH) elofordulásának gyakorisága Paget-kórban. A Magyar Osteoporosis és Osteoarthrológiai Társaság VIII. Kongresszusának absztraktjai. Kecskemét, 1999. 09. 24-26. 18
8. Kiss Cs., Szilágyi M., Poór Gy.: A diffuse idiopathiás skeletalis hyperostosis longitudinális vizsgálata nokben és férfiakban. Magy Reumatol 1999, 40: 185. A Magyar Reumatológusok Egyesülete 1999.évi Vándorgyulésének absztraktjai. Debrecen, 1999. 10. 14-17. 9. Kiss Cs. Szilágyi M., Lányi É., Paksy A., Poór Gy.: Obesitas, osteoporosis és hyperostosis. Magy Reumatol 2000; 41:S165. A Magyar Reumatológusok Egyesülete 2000.évi Vándorgyulésének absztraktjai. Kecskemét, 2000. 09.28-10.01. 10. Kiss Cs., Poór Gy., Szilágyi M., Mituszova M.: The prevalence of spinal hyperostosis. Esp De Reumatologia 1993, 20: (Suppl) 1. ILAR, Barcelona, 1993. 06. 03-07. 11. Kiss Cs., Paksy A., Szilágyi M., Poór Gy.: Longitudinal radiology study of hyperostosis of the spine in a general population. Ann Rheum Dis 2000, 59: (Suppl) 1. EULAR Congress, Nice 2000. 06. 21-24. 12. Kiss Cs., Szilágyi M., Lányi É., Paksy A., Halmy L., Poór Gy.: Obesity is a risk factor for osteoporosis and vertebral hyperostosis. Ann Rheum Dis 2001. 60: 333, AB 175. EULAR Congress, Prága, 2001.06.13-16. 13. Kiss Cs., Paksy A., Gergely P., Poór Gy.: Study of peripheral and axial bone mineral density and quantitative ultrasound parameters in patients with DISH. Osteoporosis Int 2002, 13 (Suppl) 1.IOF World Congress on Osteoporosis Lisszabon 2002. 05. 10. 14. Kiss Cs., Lovas K., Paksy A., Szilágyi M., Poór Gy.: Algofunktional, health status and quality of life measurements in patients with DISH and spondylosis: A case-control study. 19
Osteoporosis Int 2002, 13: (Suppl)1. EULAR Congress, Stockholm 2002. 06. 12-15. 20
7. Köszönetnyilvánítás Köszönetet mondok témavezetomnek, dr. Antal Magda foorvos asszonynak és dr. Zajkás Gábor foorvos úrnak, akik a disszertáció elkészítésében komoly segítséget nyújtottak. Oszinte hálával tartozom munkahelyi fonökömnek dr. Poór Gyula professzor úrnak, aki tanácsaival mindvégig irányította és segítette munkámat. Oszinte szeretettel gondolok elso munkahelyi fonökömre dr. Mituszova Mila foorvos asszonyra, aki a DISH témát kezembe adta, és akitol megtanultam szeretni a reumatológiát. Terry O Neill reumatológusnak, aki a manchesteri epidemiológiai munkacsoport tagja bölcs szakmai tanácsaiért tartozom köszönettel. A radiológiai elemzésekért dr. Szilágyi Marianne foorvos assonynak mondok köszönetet. Köszönöm dr. Lovas Kornéliának az életminoség-kérdoívek kiválasztásában és értékelésében nyújtott önzetlen segítségét. Köszönöm dr. Bálint Géza professzor úrnak a témával kapcsolatos cikkeket és hasznos tanácsait. Dr. Hodinka László foorvos úr néhány szép esettel bovítette beteganyagomat, köszönet érte. Dr. Halmy László professzor úr ötleteivel segítette munkámat, hálával tartozom érte. Dr. Forgács Sándor tanár úrnak a hátsó szalagcsontosodás diagnózisát köszönöm. A statisztikai számítások elvégzéséért dr. Paksy Andrást illeti köszönet. Oravecz Zsuzsa novér precíz munkájával, a kérdoívek számítógépes bevitelével nélkülözhetetlen segítséget nyújtott. 21
A disszertáció formai kivitelezése Várszegi Csilla és Petri Péter munkáját dicséri. Szü leim, gyermekeim, feleségem nyugodt családi hátteret biztosító szeretete, támogatása és türelme nélkül az értekezés nem készülhetett volna el. 22