MELLKASI DIAGNOSZTIKA Klinikai tanulmány A mellkasi spirál-ct-vizsgálat és tüdôszcintigráfia eredményeinek összehasonlítása pulmonalis emboliában Weninger Csaba, Bodrogi Gabriella, Boros Szilvia, Schmidt Erzsébet, Udvaros Eszter, Zámbó Katalin BEVEZETÉS A tüdôembolia gyakori betegség, nem ritka a késôi diagnózis vagy a kórisme elmaradása. A spirál-ctvizsgálatot napjainkban gyakran alkalmazzák tüdôembolia kimutatására. A szerzôk célja a mellkasi spirál-ct-vizsgálat és a tüdôszcintigráfia eredményének összehasonlítása volt. BETEGEK ÉS MÓDSZEREK Egy év alatt 49 betegnél végeztek tüdôembolia gyanúja miatt mellkas-ct-vizsgálatot, közülük 30 esetben tüdôszcintigráfia is történt. EREDMÉNYEK A 30 esetbôl 21 esetben egyezett meg a két módszer (13/21 esetben mindkét módszer igazolta a tüdôemboliát, nyolc esetben negatív vizsgálati lelet született). A fennmaradó kilenc esetben eltérés volt a két módszer eredménye között. KÖVETKEZTETÉSEK A spirál-ct-vizsgálattal gyorsan, a beteget kevéssé terhelôen lehet kimutatni a centrális pulmonalis artériákban lévô embolust, nem friss esetben a kis infarktusokat. A perfúziós tüdôszcintigráfia negatív eredménye kizárja a pulmonalis embolia fennállását. Ha a vizsgálat pozitív, más diagnosztikai módszerek szükségesek az embolia bizonyítására (például mellkas-röntgenvizsgálat, ventilációs/inhalációs szcintigráfia). Mivel a tüdôszcintigráfia olcsó, könnyen kivitelezhetô, sugárterhelése alacsony, szûrômódszerként fontos szerepe van. Comparison of the results of lung helical CT and lung scintigraphy in pulmonary embolism INTRODUCTION The frequency of the pulmonary embolism is high and the underdiagnosis or delayed recognition of the disease occurs. Recently the helical CT is used to detect pulmonary embolism. The authors compare the results of single-slice spiral thoracic CT and lung scan. PATIENTS AND METHODS During one year period chest CT examination was performed in 49 patients due to the suspicion of pulmonary embolism, in 30 of them lung scan was also performed. RESULTS The results of the two diagnostic methods were the same in 21 cases out 30 (in 13/21 cases both methods demonstrated embolism and 8/21 cases the findings were normal). In the remaining nine cases the findings were different. CONCLUSIONS The lung CT examination is a rapid, non-invasive method to depict the central pulmonary embolism and small infarcts in non fresh cases. The negative result of perfusion lung scan can exclude the pulmonary embolism. If the lung scan demonstrates perfusion defect(s), it is necessary to perform another diagnostic tests (e.g. chest X-ray, ventillation scan). While the lung scan is a cheap, simple method with low radiation dose, it can play important role in the screening. tüdôembolia, spirál-ct, tüdôszcintigráfia pulmonary embolism, helical lung CT, radionuclide studies DR. WENINGER CSABA (levelezô szerzô/correspondent), DR. BODROGI GABRIELLA, DR. BOROS SZILVIA: Pécsi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Radiológiai Klinika/University of Pécs, Faculty of Medicine, Department of Radiology; H-7624 Pécs, Ifjúság útja 13. E-mail: Csaba.Weninger@aok.pte.hu DR. SCHMIDT ERZSÉBET, DR. UDVAROS ESZTER, DR. ZÁMBÓ KATALIN: Pécsi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Központi Klinika Radioizotóp Laboratórium/University of Pécs, Faculty of Medicine, Department of Nuclear Medicine; Pécs 122 Érkezett: 2005. január 11. Elfogadva: 2005. május 31.
A tüdôembolia jelentôs halálozással járó, gyakori kórkép. A klinikai kép a pulmonalis érképletek elzáródásának helyétôl, kiterjedésétôl függ, valamint attól, hogy a légzôfelület mekkora része rekesztôdött ki a keringésbôl. A tüdôemboliának mind a kórismézése, mind a kezelése gyakran okoz nehézséget. A tüdôemboliás betegeknek csupán körülbelül egyharmadában, felében diagnosztizálják a betegséget, a többi esetben csak a halál után válik ismertté 1 5. Az Amerikai Egyesült Államokban e kórkép évente több mint 600 000 betegen alakul ki, 50 000 200 000 beteg esetében fordul elô közvetlen vagy közvetett halálokként 3, 4. A perfúziós és ventilációs tüdôszcintigráfia módszereinek jelentôsége ismert, ezek alapvetô diagnosztikai és szûrôvizsgálatok. A radiológia alapmódszere, a mellkas-röntgenvizsgálat ebben a betegségben ritkán ad eligazítást, nem specifikus eltéréseket látunk 1, 4, 6. Az 1990-es évek eleje óta a klinikai rutinba bevezetett (egyszeletes) spirál- vagy helikális CT olyan eszköz a radiológus kezében, amely a pulmonalis érképletekben lévô vérrögöt, a mellkasfelvételen nehezen felismerhetô kis infarktusokat képes kimutatni 6. Bodrogi és munkatársai a közelmúltban e lap hasábjain egy összefoglaló közleményt jelentettek meg a pulmonalis embolia radiológiai vizsgálómódszereirôl 1. Retrospektív vizsgálatunk célja az volt, hogy öszszehasonlítsuk tüdôembolia gyanúja miatt vizsgált betegek mellkas-ct- és tüdôszcintigráfiás leleteit. a b B ETEGEK ÉS MÓDSZEREK Egyetemünk Radiológiai Klinikáján 1996 ôsze óta mûködik spirál-ct-berendezés. Elsô alkalommal 1997 áprilisában végeztünk CT-vizsgálatot pulmonalis embolia gyanúja miatt (1. ábra). 2002. január 1. és december 31. között 49 beteget (27 nô, 22 férfi) vizsgáltunk tüdôembolia gyanújával. Az átlagéletkor 55,1 év volt (19 89 év). A 49 beteg közül 30 esetben tüdôszcintigráfia is történt. A CT-vizsgálatokat Picker PQ 5000 IV. generációs spirál-ct-berendezéssel (Picker International Inc., Ohio, USA) hajtottuk végre. Minden esetben natív mérést végeztünk a jugulum, a csúcsok és a dorsalis sinusok síkja között, 10 mm-es szeletvastagsággal, helikális üzemmódban. Ez után injektorral 120 ml, nem ionos kontrasztanyagot adtunk be perifériás, cubitalis vénába, 3-4 ml/s ütemben. A késleltetés átlagideje 15 másodperc volt, amelyet tapasztalati 1. ábra. 64 éves férfi esete. Fulladásos panaszok miatt vizsgálták belgyógyászaton. Korábban volt már tüdôemboliája. A panaszai hasonlóak voltak, mint a korábbi embolia esetén. A szív-ultrahangvizsgálat jobbszívfél-dilatációt mutatott ki. a) A mellkas-röntgenvizsgálat során a jobb tüdôartéria kissé tágnak tûnik, periférián a rajzolat csekély. Tüdôszcintigráfia többgócú perfúziós defektust igazolt jobb oldalon, a teljes jobb oldali kisvérköri keringés jelentôs beszûkülése mellett. b) A mellkas-ct-vizsgálat a truncus pulmonalis jobb ágában telôdési hiányt mutatott ki, szubtotális elzáródás látható. A pozitív lelet után intenzív osztályra vették fel a beteget, nagy dózisú thrombolysist végeztek. A kontrollszcintigráfia jelentôs regressziót bizonyított M AGYAR R ADIOLÓGIA 2005;79(3):122 129. 123
úton határoztunk meg. Posztkontrasztos mérés két fázisban zajlott le. Elôször egy artériás fázisú mérést végeztünk el az aortaív és a hilusok alsó pólusa között (rendszerint caudocranialis irányban), 5 mm-es szeletvastagsággal, 4 mm-es indexszel (pich: 0,8), majd megszokott módon az egész mellkas területén 10 mm-es metszeteket készítettünk a jugulum és a rekeszkupola között. Mediastinum- és tüdôablakos felvételeket készítettünk. A vizsgálatok értékelésekor a pulmonalis érrendszer állapotát elemeztük (a truncus pulmonalisban, két fô ágában, a szegmentális ágak átmetszeteiben a kontrasztanyag-halmozás mértékét, telôdési hiányt, azaz vérrög jelenlétét kerestük), egyidejûleg a tüdôparenchymában perifériás elhelyezkedésû képleteket, infarktusokat kerestünk. Pulmonalis embolia gyanúját keltô mellkasi panaszok, fulladás hátterében egyéb kórképek, mint például aortadissectio, tumor stb. is állhat. Egyes esetekben, amikor a perfúziós szcintigráfia multiplex perfúziós defektusokat mutat ki, a mellkas-ct-vizsgálat tüdôparenchyma-károsodást, bullosus emphysemát ábrázolhat. A perfúziós tüdôszcintigráfia során 150-200 MBq 99m Tc-pertechnetáttal jelzett makroalbumint kap a beteg. Hat irányból statikus felvételeket készítünk: anterior, posterior, bal elülsô ferde (left anterior oblique, LAO), jobb elülsô ferde (RAO), 300 000 impulzusszám elôválasztással, MB 9200 gamma-kamerával (Mediso Kft., Budapest). A jelzett irányokból mindkét tüdôfél valamennyi szegmentumát meg tudjuk ítélni, legalább kétféle projekcióból. A tüdôszcintigram értékeléséhez nagyon fontos a mellkas-röntgenfelvétel leletének ismerete. Egyes esetekben a szummációs felvételeken nem látunk jellegzetes képet, csak szabálytalan kontúrt, elmosódott aktivitáscsökkenést. Ilyenkor további vizsgálatként SPECT-felvételeket is készítünk (Multispect II., Siemens), ahol ilyen esetben is jól kimutatható a kisebb, szubszegmentális perfúziós defektus jelenléte. Ventilációs és inhalációs tüdôszcintigráfia: a perfúziós tüdôszcintigráfia eredményének értékelését javítják e módszerek. Ventilációs tüdôszcintigráfiához 81m-kripton, 133-xenon, 127-xenon-gázt vagy Technegast alkalmazhatunk. Könnyebben hozzáférhetô módszer az inhalációs tüdôszcintigráfia, amelynek során aeroszolt lélegeztetünk a beteggel. Ez a szemcsemérettôl függôen jut el a különbözô méretû légutakig, a legkisebb szemcsék jutnak be az alveolusokba. Az alkalmazott radiofarmakon 150 300 MBq 99m Tc-DTPA aeroszol. A perfúziós és a ventilációs vagy inhalációs vizsgálatot lehetôleg ugyanazon a napon kell elvégezni. A szcintigráfia értékelése során a tüdôembolia fennállásának különbözô valószínûségi szintjét lehet megállapítani. (A leletezésnél az úgynevezett PIOPED kritériumokat használtuk.) Nagy valószínûség: a mellkas-röntgenfelvétel és a ventilációs vizsgálat negatív, de két vagy több, legalább szegmentális méretû perfúziós defektus látható; a mellkas-röntgenfelvétel és a ventilációs vizsgálat nem negatív, de a perfúziós defektus nagysága lényegesen meghaladja a ventilációs defektusét (úgynevezett mismatch jelenség). Közepes valószínûség: a mellkas-röntgenfelvétel indirekt elváltozásokat mutat: csíkárnyék, atelectasia; ventilációs szcintigráfiával legfeljebb obstrukció látható; kifejezett inhomogenitás vagy szubszegmentális perfúziós defektus több lokalizációban; D-dimer-emelkedés. Kis valószínûség: inhomogén perfúzió vagy egy szubszegmentális perfúziós defektus; a perfúziós defektus nem követi a szegmenthatárokat; a perfúziós defektus kisebb, mint a mellkasröntgenfelvételen látható elváltozás; a perfúziós defektus kisebb, mint a ventilációs defektus (úgynevezett match jelenség). E REDMÉNYEK Az áttekintett egyéves idôszakban 49 betegnél végeztük el a mellkas spirál-ct-vizsgálatát tüdôembolia gyanújával, és közülük 30 esetben perfúziós tüdôszcintigráfia is történt. Az eseteknek körülbelül egyharmadában a két vizsgálat ugyanazon a napon történt, további egyharmadában öt napon túl, a fennmaradó esetekben egy és öt nap telt el a CTvizsgálat és a szcintigráfia között (1. táblázat). 1. táblázat. A CT-vizsgálat és a tüdôszcintigráfia elvégzése között eltelt idô (n=30) Idô Esetszám Ugyanazon a napon 9 Egy nap eltéréssel 3 Két nap eltéréssel 5 Három öt nap eltéréssel 3 Öt napon túli eltéréssel 10 124 Weninger Csaba: Mellkas-CT és -szcintigráfia tüdôemboliában
a c b 2. ábra. Hematológiai osztályon ápolt, 49 éves nôbeteg. a) Jobb oldalon a perfúzió teljes kiesése volt kimutatható. b) A mellkas-ct-vizsgálata nagy kiterjedésû telôdési hiányt mutatott a jobb pulmonalis artériában. c) CT-vizsgálat, tüdôablakos kép. A tüdôparenchymában változó méretû csökkent légtartalmú területek, infarktusok ábrázolódnak Annál a 30 betegnél, akinél mindkét vizsgálat eredménye rendelkezésre állt, 21 esetben az eredmények megegyeztek. Tizenhárom esetben a két vizsgálat vérrög, illetve perfúziós defektus jelenlétét mutatta ki (2. ábra), nyolc esetben mindkét vizsgálat negatív volt. A 30 esetbôl tehát kilencben volt eltérés a CTvizsgálat és az izotópdiagnosztika eredménye között. Egy esetben (1/9) a CT nagy kiterjedésû mellûri folyadékot mutatott ki, vascularis eltérést nem, a perfúziós tüdôszcintigráfia az érintett oldal kiterjedt perfúziós kiesését és ellenoldali, apró, multiplex defektusokat igazolt. További három esetben nagy volt az idôeltérés a két vizsgálat között, a szcintigráfia már a kezelés idôszakában zajlott le. A 3. ábra egy olyan beteg esetét mutatja, akinél perfúziós defektusok álltak fenn, a CT-vizsgálat parenchymakárosodást igazolt. Öt esetben a CT-vizsgálat negatív volt, a szcintigráfia kis perfúziós defektus(oka)t mutatott ki. A CT-vizsgálat álnegativitásának aránya (e nem túl nagy betegpopulációban) 6/30-nak felelt meg (20%), szemben a 21/30 aránnyal, amikor a két vizsgálat eredménye korrelált (70%). Ebben a betegcsoportban nem találtunk olyan beteget, ahol a CT-vizsgálat álpozitív vagy kétes lett volna, az összehasonlítási idôszakon túl ilyennel természetesen találkoztunk. Az alacsony, 100-at el nem érô létszám miatt statisztikai számításokat (érzékenység, fajlagosság stb.) nem végeztünk. M EGBESZÉLÉS A tüdôszcintigráfia diagnosztikai szerepe jól ismert, része a mindennapos klinikai gyakorlatnak, és a mellkas-röntgenvizsgálattal együtt a leggyakrabban kért képalkotó diagnosztikai módszer. A bárhol elvégezhetô mellkas-röntgenvizsgálat gyakran bizonytalan vagy negatív eredményt ad, a specifikus eltérés ritka. A teljesen negatív mellkasröntgenvizsgálat nem zárja ki a tüdôemboliát. A kóros mellkasi lelet indirekt jelei nem specifikusak 1, 7, de kizárhat egyes olyan kórképeket, ame- M AGYAR R ADIOLÓGIA 2005;79(3):122 129. 125
a b 3. ábra. 70 éves férfi, mellkasi panaszokkal. D-dimerje magas. a) A szcintigráfia kis perfúziós defektusokat igazolt. b) Az alsó lebenyek területén parenchymadestrukció ábrázolódott, bullák látszottak lyek mellkasi panaszokat okozhatnak, mint például légmell, pneumonia, mellûri folyadékgyülem stb. 1. A perfúziós és inhalációs-perfúziós tüdôszcintigráfia komplex módszerek, amelyekkel egyrészt a tüdô perfúzióját, annak eltéréseit, másrészt a légutak állapotát, integritását lehet kimutatni. A perfúziós szcintigráfiával a tüdô perfúziójának csökkenése, hiánya igazolható nagy szenzitivitással (90%), de specificitása kicsi (körülbelül 30%). A perfúziós defektus hátterében egyaránt állhat friss vagy régi embolizáció vagy akár tüdôgyulladás, tumor, metasztázis, fibrosis. Éppen ezért a korrekt diagnózishoz további vizsgálatok elvégzése szükséges, ventilációs vagy inhalációs tüdôszcintigráfia, avagy a friss mellkas-röntgenvizsgálat leletének és magának a felvételnek az ismerete 8. Ha a vizsgálat negatív, gyakorlatilag kizárható a tüdôembolia 1, 2, 7. Ahogy a neuroradiológiában a stroke diagnosztikájában fontos perfúzió- és diffúziósúlyozásos MRvizsgálat eredményét összevetik, a perfúziós és inhalációs vagy ventilációs szcintigráfia eredményeit is együttesen kell értékelni (úgynevezett V/Q match és mismatch). Azaz egyes esetben a perfúziós defektus kisebb, mint a ventilációs defektus, a másik esetben a perfúziós defektus nagyobb 7, 8. A tüdôszcintigráfia és angiográfia eredményeinek összevetését végezték el a PIOPED study elemzôi nagy beteglétszámmal (több mint 900 beteg bevonásával) 2. Az izotópos vizsgálat lelete a tüdôembolia valószínûségét adta meg (nagy, közepes, kis valószínûség, negatív, illetve közel negatív lelet). Megállapították, hogy nagy valószínûséget tükrözô lelet esetén általában fennáll a tüdôembolia, de a tüdôemboliás betegeknek csak kis részénél sugall nagy valószínûséget a lelet. Ha a vizsgálat az embolia kis valószínûségét mutatja, és a klinikai kép sem utal biztosan e kórképre, akkor a pulmonalis embolizáció fennállása nem valószínû. A közel normális vagy normális izotóplelet mellett az akut tüdôembolia rizikója kicsi. A bizonytalan, intermedier valószínûségû izotóplelet nem segít a diagnózis megállapításában. A PIOPED study elemzését végzô szakemberek szerint a vizsgálatban az izotóp- és klinikai vizsgálat csak a betegek kisebb részében biztosította a noninvazív diagnózist vagy akut embolia kizárását. Remy-Jardin és munkatársai 6 1992-ben publikált közleménye óta már könyvtárnyi irodalom gyûlt össze a pulmonalis embolia spirál-ct-diagnosztikájának tapasztalatairól. Nem szabad azonban elfelejtkezni arról, hogy Hounsfield 1973-ban publikált, forradalminak nevezhetô, a komputertomográfia elveit lefektetô közleményének megjelenése után öt évvel már arról lehetett olvasni, hogy a korabeli CT-berendezéssel kimutatható volt a tüdôembolia okozta infarktus jellegzetes alakja szerint 9, majd újabb néhány év elteltével a vérrögöt direkt módon, mint a pulmonalis arteriában lévô telôdési hiányt ábrázolták 10. A hazai szakirodalomban Harkányi és munkatársai utaltak a spirál-ct-vizsgálat jelentôségére a tüdôembolia diagnosztikájában 11, e témájú még Juhász és munkatársainak közlése 12, valamint Bodrogi és munkatársainak összefoglalója 1. Az 1990-es évek elején a nemzetközi irodalomban több közlemény is foglalkozott egy alternatív módszer, az elektronsugaras CT-vizsgálat szerepével a pulmonalis embolia kimutatásában 3. Jelenleg a nemzetközi radiológiai szakirodalom szerint a mellkas spirál-ct-vizsgálata érzékeny, pontos módszer a tüdôembolia kimutatására. Kevéssé invazív, nem terheli meg a beteget, és két légvétel között elvégezhetô. A kontrasztanyagot intenzíven halmozó tüdôartériákban telôdési hiányként, direkt mó- 126 Weninger Csaba: Mellkas-CT és -szcintigráfia tüdôemboliában
don ábrázolható a vérrög, az embolus. E direkt eltérés mellett érelzáródás okozta parenchymaváltozások (változó méretû beszûrôdés, mellûri folyadék stb.) is kideríthetôk 4 6, 13, 14. A módszer érzékenysége, specificitása 90% feletti 4. Számos esetben a CT-vizsgálat súlyos mellkasi panaszok fennállásakor alternatív diagnózist is kimutathat, amely tüdôembolia tüneteit utánozhatja, mint például az aortadissectio 14. Vitathatatlan, hogy a centrális elzáródás könnyen kimutatható e módszerrel. A szakirodalomban a CT-vizsgálat egyik elônytelen tulajdonságának tekintik azt, hogy nem lehet a kisebb, szubszegmentális ágak elzáródását nagy pontossággal kimutatni. Számos szerzô ennek kapcsán felteszi a kérdést: vajon a kis ágak elzáródásának milyen klinikai jelentôsége van? Egy közlemény szerint a csak szubszegmentális erekben lévô embolia gyakorisága körülbelül 6% 14. Magyarországon ma már számos helyen munkaidôn túl is elvégezhetô a spirál-ct-vizsgálat. Akkor, amikor súlyos mellkasi panaszok miatt végezzük el a CT-vizsgálatot, és a centrális, szegmentális ágak kontrasztanyag-halmozása szabályos, és egyéb, azonnali ellátását igénylô kórkép (pneumothorax, aortadissectio) nem válik ismertté, marad idô egyéb vizsgálómódszerek alkalmazására is, mert nem kell a beteget intenzív osztályon elhelyezni, thrombolysist kezdeni. A D-dimer negatív eredménye mellett nem valószínû a thrombemboliás kórkép 15, amit természetesen a CT-vel egy idôben is lehet vizsgálni. Ebben a szituációban lehetôség van egy-két munkanapon belül elvégezni a szcintigráfiát. Az esetlegesen nem igazolt multiplex mikroembolizáció kezelése kevéssé erélyes, mint a szubtotális, masszív emboliáé 16. Természetesen alkalmazható a tüdôembolia kimutatásának gold standard módszere, az angiográfia is. Számos, e tárgykörben megírt közlemény szerzôje hangsúlyozza e módszer invazív jellegét, a nagy rizikót 1, 4, ezzel szemben Nilsson és munkatársai 17, valamint Battyány és munkatársai 18 biztonságos, gyorsan kivitelezhetô, pontos módszernek tartják, amely nem jár érdemi kockázattal. A mortalitási arány 0,2 2%, nem fatális szövôdmények az esetek 1 5%-ában fordulnak elô 7, 17. Akad olyan vélemény az irodalomban, amely szerint az angiográfia értékelésekor a legkisebb pulmonalis ágak elzáródásának megítélésében különbség van a különbözô radiológusok között (úgynevezett interobserver agreement), és ennek mértéke hasonló a kis artériák elzáródásának CT-vizsgálattal való megítéléséhez 5. E probléma megoldása technikai jellegû. Remy-Jardin és munkatársai számos közleményben foglalkoztak metodikai kérdésekkel, egy dolgozatban kimutatták, hogy a 2 mm-es kollimáció alkalmazásával jobb eredmény érhetô el, mint 3 mmes kollimációval, mert mind a szegmentális, mind a szubszegmentális artériák közül a 2 mm-es kollimáció alkalmazásával több érképlet volt elemezhetô 19. Jelen közlemény szerzôi 5 mm-es szeletvastagsággal dolgoztak, és tudatában vannak annak, hogy a negatív CT-vizsgálati eredmény nem zárja ki a perifériás mikroembolizációt. A másik megoldás természetesen a hagyományos, tehát egyszeletes CT-vizsgálat helyett a multislice berendezés alkalmazása 5, 20. Raptopoulos és munkatársai összehasonlító tanulmányukban kimutatták a két módszer közötti szignifikáns különbséget 21. Míg a két különbözô módszerrel közel azonos volt a legbelsô, centrális zónában lévô erek ábrázolhatósága, addig a tüdô középsô és a perifériás részében egyértelmûen fölényben volt az új módszer, a multislice CT. A CT-vizsgálati eredmény értékelésekor számos kedvezôtlen körülményt, mûterméket figyelembe kell venni. Rendkívül fontos a megfelelô vizsgálati paraméterek kiválasztása (megfelelô késleltetési idô, minél kisebb kollimáció, kontrasztanyag-adagolás üteme stb.). Számos szerzô hangsúlyozza a kontrasztanyagos mérés esetén a caudocranialis irány fontosságát, amely részben a mozgási mûtermékek csökkentése miatt lényeges. Egy másik fontos ok az, hogy ha a hilus alsó része felôl érjük el a nagyobb érképleteket, akkor kevésbé valószínû, hogy a kifejezetten tömény kontrasztanyag a vena subclaviákban, a brachiocephalicus vénákban, esetleg a vena cava superiorban úgynevezett sávos mûterméket ( streak artifact) hozzon létre, ami megnehezíti az értékelést 5, 22. Számos probléma hátráltatja a vizsgálat helyes interpretálását. Ilyenek lehetnek a légzési mûtermékek (túl hosszú vizsgálati idô, rossz kooperáció mellkasi panaszok, fulladás miatt), a késleltetési idô helytelen megválasztása (nem eléggé intenzív a pulmonalis artériák kontrasztanyag-halmozása), a bronchovascularis szegmentális anatómia és a hilaris nyirokcsomók anatómiájának pontatlan ismerete (félreértésre adhat okot az erek mellett lévô kis nyirokcsomó telôdési hiányként való téves interpretálása), valamint a beteg keringésével összefüggô problémák 22. A radiológiai módszerek többsége, az izotópos vizsgálatok is, ionizáló sugárzást igényelnek. Számos szerzô hangsúlyozza ezt a tényt, mint a CT-vizsgálat egyik sajátságát. Dixon és munkatársai 13 a perfúziós M AGYAR R ADIOLÓGIA 2005;79(3):122 129. 127
és a ventilációs vizsgálat dózisát 1 msv-nek, 0,4 msv-nek adják meg, ezzel szemben a mellkas-ctvizsgálat terhelését 8 msv-nek, ami az átlagos háttérsugárzás körülbelül 3,5 évnyi idôtartamának terhelésével egyezik meg. Schoepf egy közelmúltban megjelent könyvfejezetben 5 azt írja, hogy terhes nô esetén, amikor tüdôembolia gyanúja áll fenn, azért kell a CT-vizsgálatot elvégezni, mert a magzatot ért sugárdózis alacsonyabb, mint szcintigráfia esetén. A CT-vizsgálat további érdeme, hogy egyetlen kontrasztanyagadás után a késôi fázisban (háromperces késleltetési idô), a kismedence, az alsó végtag területén történô adatgyûjtéssel a tüdôembolia oka, a mélyvénás thrombosis is felismerhetô 5, 23. Természetesen a Doppler-vizsgálat könnyen kivitelezhetô, könnyen hozzáférhetô vizsgálat, de egy rossz általános állapotú betegnél nem közömbös, hogy egy vizsgálattal a tüdôembolia ténye mellett a kiváltó ok is láthatóvá tehetô. A szerzôk elôtt nem ismert, hogy a mellkas-ct-vizsgálat ilyen kiterjesztését hazai intézetekben alkalmazzák-e, saját gyakorlatunkban ez nem használatos. A szakirodalomban nehezen követhetôk a spirál- CT-vel és a pulmonalis embolia diagnosztikájával foglalkozó közlések. A közelmúltban két közlemény témája volt a CT-vizsgálat és a szcintigráfia eredményének összehasonlítása 24, 25. A fenti dolgozatokban a mellkas-ct-vizsgálatot minden betegen elvégezték, Remy-Jardin 24 a betegek egyharmadát, a másik munkacsoport 25 valamennyi beteget megvizsgálta szcintigráfiával is. A vizsgált betegek száma 75, illetve 123 volt. Mindkét közleményben az angiográfia eredményét is figyelembe vették a végleges diagnózis felállításában. (Jelen közlemény szerzôi angiográfiát diagnosztikus célból nem végeztek.) A mellkas-ct-vizsgálat érzékenységét, specificitását 75, 91, illetve 90, 78%- nak határozták meg 24, 25. A nem egyértelmû leletek aránya a CT és a szcintigráfia esetén 8 és 28% volt 25. Rossum és munkatársai 25 össze is hasonlították a két módszert, a ventilációs és perfúziós szcintigráfiát, illetve a mellkas-ct-t. A két módszernél a szenzitivitás, specificitás, pozitív és negatív prediktív érték 49%, 74%, 96% és 85% volt, szemben a 75%, 90%, 93% és 90%-kal. Az összehasonlítás adatai alapján Remy-Jardin és munkatársai 24 bizonyítottnak érezték azt, hogy a CT képes a centrális tüdôembolia kimutatására és helye van a klasszikus diagnosztikus módszerek között. Rossum és munkatársai 25 két évvel késôbb, 1998- ban megjelent közleményükben már azt állították, hogy tüdôembolia gyanúja esetén hasznosabb módszer a spirál-ct a szcintigráfiánál, mint elsôdleges vizsgálómódszer. Kauczor és munkatársai 7 összefoglaló cikkben is áttekintették a fenti két módszer eredményét összehasonlító vizsgálatokat. Ôk is kiemelik a CT-vizsgálatnak azt az elônyét, hogy a pulmonalis embolia kimutatásán túl, illetve ennek hiányában egyéb kórképeket is ábrázolni lehet, például pneumoniát, légmellet, tüdôdaganatot, aortadissectiót. A jó eredmény csak megfelelô gyakorlat és képzettség birtokában érhetô el. Ö SSZEGZÉS A szerzôk véleménye, saját tapasztalataik és a szakirodalom alapján az, hogy a vizsgálat buktatóit ismerô radiológus a helyesen elvégzett CT-vizsgálattal gyorsan képes a centrális elhelyezkedésû, valamint szegmentális artériákban lévô embolus kimutatására, illetve nem teljesen friss esetben a parenchymás eltérések, kis infarktusok kimutatására is. A klasszikus röntgenológiában leírt jelek, tüdôérképbeli eltérés, reflexes atelectasia (Westermark-, Fleischner-, Hampton-jelek) e módszerrel is jól felismerhetôk. Nem lehetséges a perifériás helyzetû elzáródás, a mikroembolizáció detektálása CTvel. Lehetôségeink javulni fognak, ha hazánkban is széles körben alkalmazzák majd a multislice CTberendezéseket. A CT elônye az izotópos módszerrel szemben az, hogy bármikor alkalmazható, azaz idôben egy-egy centrumban jobban hozzáférhetô. Természetesen azonnal egyik módszer sem érhetô el mindig, mindenhol. Ugyan a perfúziós tüdôszcintigráfia eredményének értékeléséhez pozitív esetben szükség lehet más, kiegészítô diagnosztikai módszerekre is (mellkasröntgen ha nem készült volna el a szcintigráfia elôtt, például rossz általános állapotú intenzív osztályos beteg esetén, ventilációs-inhalációs tüdôszcintigráfia), azonban a negatív lelet a tüdôemboliát lényegében kizárja, így szûrômódszernek inkább alkalmas, mint a CT. Alátámasztja ezt az izotópos módszer olcsósága, könynyû kivitelezhetôsége, alacsony sugárterhelése is. Bár sokkal régibb múltja van a nukleáris medicina módszereinek az embolia kimutatásában, elavult módszernek nem tekinthetô. Lehet-e valamiféle algoritmust elkészíteni, ajánlani? Ez természetesen függ a rendelkezésre álló módszerektôl, berendezésektôl, kezelési lehetôségektôl és természetesen a tüdôembolia fennállásának valószínûségétôl. Ha az embolia valószínûsége kicsi, van idô a diagnózis megállapításához. Ilyen- 128 Weninger Csaba: Mellkas-CT és -szcintigráfia tüdôemboliában
kor az EKG, laboratóriumi és mellkas-röntgenvizsgálat után egyértelmû helye van a tüdôszcintigráfiának. Ha az embolia gyanúja nagyobb, a panaszok jelentôsebbek, a könnyen kivitelezhetô EKG-, laboratóriumi és röntgenvizsgálat után diagnózist adhat a mellkas-ct-vizsgálat. És ha az embolia súlyos, életveszélyes, EKG, D-dimer-meghatározás után azonnal a CT-vizsgálat választandó. Természetesen, ha a radiológus járatos a katétertechnikában, akkor, ahogy Battyány javasolta 18, CT-vizsgálat helyett angiográfia végzendô, és a diagnosztikus angiográfia után a napjainkban elvégezhetô intervenciós módszerekkel (mechanikus vérrögroncsolással, leszívással, illetve katéteres thrombolysissel) a beteg kezelhetô. E módszerrel, az angiográfia jellegébôl adódóan, csak a legsúlyosabb állapotú betegek láthatók el, és hazánkban csak néhány centrumban. Mivel a tüdôembolia gyanúja változó valószínûséggel, nap mint nap, számos beteg esetén felmerül, a képalkotó diagnosztika módszerei közül a napi rutinban a mellkas-röntgenvizsgálat után a CT és együtt vagy önmagában a tüdôszcintigráfia elvégzése jön szóba. Nem szabad elfelejtkezni arról, hogy az MR-vizsgálatnak e betegség kimutatásában is egyre nagyobb jelentôsége van 7. E közlemény kereteit meghaladja a multislice CT- és a gyors MR-szekvenciákkal végzett vizsgálatok metodikájának részletezése, a rendelkezésre álló tapasztalatok ismertetése. Reméljük, e lap hasábjain olvasni lehet majd a multislice CT és a szcintigráfia eredményeinek öszszevetését bemutató közleményt. Irodalom 1. Bodrogi N, Baranyai T, Vargha A, Radics Zs, Mészáros Á, Horváth É. Lehetôségek a tüdôembólia diagnosztikájában a modern képalkotás birtokában. Magyar Radiológia 2000; 74:35-44. 2. The PIOPED Investigators. Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism. Results of the Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED). JAMA 1990;263:2753-9. 3. Teigen CL, Maus TP, Sheedy PF, Johnson CM, Stanson AW, Welch TJ. Pulmonary embolism: diagnosis with electronbeam CT. Radiology 1993;188:839-45. 4. Wood KE. Major pulmonary embolism. Review of a pathophysiologic approach to the golden hour of hemodinamically significant pulmonary embolism. Chest 2002;121:877-905. 5. Schoepf UJ. Multislice CT in the detection of pulmonary embolism. In: Reiser MF, Takahashi M, Modic M, Bruening R (editors). Multislice CT. Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag; 2002. p. 147-54. 6. Remy-Jardin M, Remy J, Wattinne L, Giraud F. Central pulmonary thrombembolism: diagnosis with spiral volumetric CT with the single-breath-hold technique comparison with pulmonary angiography. Radiology 1992;185:381-7. 7. Kauczor H-U, Heussel CP, Thelen M. Update on diagnostic strategies of pulmonary embolism. Eur Radiol 1999;9:262-75. 8. Nemessányi Z. A tüdôszcintigráfiás eredmények értékelése. Medicina Thoracalis 1999;52:158160. 9. Sinner WN. Computed tomographic patterns of pulmonary thrombembolism and infarction. J of Comput Assist Tomogr 1978;2:295-399. 10. Breatnach E, Stanley RJ. CT diagnosis of segmental pulmonary artery embolus. J of Comput Assist Tomogr 1984;8:762-4. 11. Harkányi Z, Balázs Gy, Hrabák K, Arany A. Spirál CT: új radiológiai módszer a régi alapokon. LAM 1995;5:426-33. 12. Juhász E, Vadon G. A hagyományos és HRCT jelentôsége pulmonális embóliában. Medicina Thoracalis 1999;52:171-4. 13. Dixon AK, Coulden, RAR, Peters, AM. The non-invasive diagnosis of pulmonary embolus. BMJ 2001;323:412-3. 14. Hansell DM, Flower CDR. Imaging pulmonary embolism. BMJ 1998;316:490-91. 15. Gál É, Litter I. A D-dimer vizsgálatok helye és szerepe a pulmonális embólia elkülönítô diagnosztikájában. Medicina Thoracalis 1999;52:152-4. 16. Mühl D, Sárosi I, Udvaros E. Nagy kiterjedésû tüdôembólia tünetei, diagnosztikája és sürgôsségi ellátása. Magyar Mentésügy 2004; 24:23-35. 17. Nilsson T, Carlsson A, Måre K. Pulmonary angiography: a safe procedure with modern contrast media and technique. Eur Radiol 1998;8:86-9. 18. Battyány I, Horváth L, Harmat Z, Rostás T, Erményi Á, Gasztonyi B, et al. A pulmonális angiográfia, mint a tüdôembólia diagnosztikájának gold standard -ja. Medicina Thoracalis 1999;52:166-70. 19. Remy-Jardin M, Remy J, Artaud D, Deschildre F, Duhamel A. Peripheral pulmonary arteries: optimalization of the spiral CT acquisition protocol. Radiology 1997;204:157-63. 20. Schoepf UJ, Kessler MA, Rieger CT, Herzog P, Klotz E, Wiesgigl S, et al. Multislice CT imaging of pulmonary embolism. Eur Radiol 2001;11:2278-86. 21. Raptopoulos V, Boiselle PM. Multi-detector row spiral CT pulmonary angiography: comparison with single-detector row spiral CT. Radiology 2001;221:606-13. 22. Remy-Jardin M, Remy J, Artaud D, Fribourg M, Beregi J-P. Spiral CT of pulmonary embolism: diagnostic approach, interpretive pittfalls and current indications. Eur Radiol 1998;8:1376-90. 23. Cham MD, Yankelevitz DF, Shaham D, Sherman L, Lewis A, et al. Deep venous thrombosis: detection by using indirect CT venography. Radiology 2000;216:744-51. 24. Remy-Jardin M, Remy J, Deschildre F, Artaud D, Beregi J, Hossein-Foucher C, et al. Diagnosis of pulmonary embolism with spiral CT: comparison with pulmonary angiography and scintigraphy. Radiology 1996;200:699-706. 25. Rossum AB, Pattynama PMT, Mallens WMC, Hermans J, Heijerman HGM. Can helical CT replace scintigraphy in the diagnostic process in suspected pulmonary embolism? A retrolective-prolecitve cohort study focusing on total diagnostic yield. Eur Radiol 1998;8:90-96. M AGYAR R ADIOLÓGIA 2005;79(3):122 129. 129