A London-i Mayday University Hospital Közleménye Új célzókészülék a térd elülsô keresztszalag pótlásához DR. MOWBRAY M. A. S., DR. ZOLCZER L., DR. BARRY M. Érkezett: 1996. január 19. ÖSSZEFOGLALÁS A térd elülsô keresztszalag rekonstrukcióra használt saját és szintetikus eredetû anyagok sikertelenségének utánvizsgálata és MRI analízise azt mutatta, hogy a kudarcokért a legtöbb esetben az ún impingement jelenség a felelôs. Ezt leggyakrabban a túlságosan elôrehelyezett tibialis fúrtcsatorna éles pereme és a szalag nem megfelelô,,over the top elhelyezése váltja ki az ismétlôdô extenziós mozgások következtében. Új célzókészüléket fejlesztettek ki, amely meghatározza a tibialis fúrtcsatorna optimális helyzetét és a szalag kívánatos elhelyezkedését a femur lateralis condylusának hátsó felszínén, kiküszöbölve az impingement lehetôségét. Célzókészülékük az optimális szalag-helyzet meghatározásán és kialakításán kívül rendkívül elônyös mûtéti technikát tesz lehetôvé, a szalagpótlás szinte percutan végezhetô. M. A. S. Mowbray, L. Zolczer, M. Barry: A new target instrument for the ACL reconstruction The main cause of failure in the ACL reconstruction seem to be due to the impingement fenomenon, proved by the follow-up studies and by the MRI investigations. Most often the tibial tunnel misdisplacement is the real cause, the sharp edge of the tunnel in repeated extension does make the trouble. The developed new target instrument is able to determine the optimal position of the tunnel in the tibia and the position of the replaced ligament in the femur, avoiding the possible impingement syndrom. Apart from the optimal ligament positioning the new target instrument does make the percutaneous technique possible. Kulcsszavak: Elülsô keresztszalag, impingement, célzókészülék, tibialis fúrtcsatorna,,,over-the-top. Világirodalmi adatok szerint (1. ábra) a térdízület keresztszalag-sérüléseinek kezelése az utóbbi évtizedben ugrásszerûen az érdeklôdés középpontjába került. Ezt nagymértékben elôsegítette a diagnosztikus módszerek (MRI, CT, artroszkópia), valamint a mûtéti technika nagyarányú fejlôdése. Az artroszkópia, valamint a korszerû artroszkópos mûszerek és az ezekkel elvégezhetô különféle szalagpótló eljárások, továbbá a mûtét utáni rehabilitációs módszerek szignifikáns javulást eredményeztek a keresztszalag rekonstrukció területén. Köztudott azonban, hogy az artroszkópos aszissztenciával végzett mûtétekhez speciális, drága mûszerkészlet és komoly szakmai elôképzettség szükséges, vagyis nem tekinthetô rutin eljárásnak (12, 13). Ismeretes az is, hogy ezen típusú mûtétek nem minden eseten vezetnek megfelelô eredményhez, amelynek oka lehet egyrészt az autotransplantatum kivétele területén fellépô panaszok, másrészt a nem megfelelô helyen lévô graft okozta intraarticularis problémák. A megfigyelések azt bizonyítják, hogy a tibialis fúrtcsatorna elhelyezése meghatározó jelentôségû. Amikor túlságosan elôrehelyezett, az implantatum nekiütközik (impingement) a fossa intercondylaris felsô-hátsó peremének a térd teljes nyújtásakor. Az impingement kedvezôtlen hatással van az összes ismeretes szalagrekonstrukciós módszerre, függetlenül attól, hogy az saját, idegen vagy akár saját anyaggal mûanyag szállal megerôsítve történik (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7). Saját anyaggal történt rekonstrukciókor az impingement hatására fokozódó térdpana- Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1996. 2. 157
szok (mozgásbeszûkülés, állandósuló fájdalom és duzzanat) jelentkezhetnek a szalag túlfeszülése, megnyúlása, illetve megtöretése és rostszakadás következtében (1). Idegen anyaggal történt szalagpótláskor az impingement hatására metszésszerû szakadás jöhet létre implantatum elégtelenséget okozva (5, 6). A tibialis fúrtcsatorna helyének megválasztása alapvetô fontosságú, ha az impingement okozta komplikációkat el kívánjuk kerülni. A tibialis fúrtcsatorna készítésekor, bár nincs egységes állásfoglalás a pontos helyet illetôen, igyekszünk azt úgy elhelyezni, hogy izometriás viszonyokat hozzunk létre (8). Ismeretes azonban, hogy terhelésre, járáskor az izometriás pont helye a tibiafelszínen szignifikánsan megváltozik (9). Néhány szerzô véleménye szerint az implantatum izometrikus elhelyezése hátrányosan változtathatja meg a normális térdízületi kinematikát (10). Elülsô keresztszalag rekonstrukcióra tibialis fúrtcsatorna és,,over the top módszer alkalmazása mellett használt idegen anyagok sikertelenségének utánvizsgálata feltárta, hogy a tibialis csatorna ízületi vége az a hely, ahol ezek az implantátumok elégtelenné válnak a túlzott igénybevétel (stressz) következtében (6). A beültetett és elszakadt szalagok vizsgálata az,,over the top érintkezési helynél nem mutatott kopási, anyagfáradási jeleket 5 évvel a beültetés után, ami arra enged következtetni, hogy az,,oveer the top érintkezési felület alacsony igénybevételû terület a tibialis csontalagút proximális kijáratával szemben. Biomechanikai tanulmányok szintén arra utalnak, hogy a rekonstruált keresztszalag,,over the top elhelyezése megközelíti a fiziológiás helyzetet, szemben a két csontcsatornás elhelyezéssel (9). Ezeket a tényeket szem elôtt tartva, az elülsô keresztszalag rekonstrukciók során a transtibialis és az,,over the top elhelyezést részesítettük elônyben. A londoni Mayday University Hospitalban új speciális célzókészüléket fejlesztettünk ki, amely meghatározza az optimális tibialis fúrtcsatorna, valamint az,,over the top rögzítés pontos helyét és kiküszöböli az impingement kialakulásának lehetôségét (2. ábra). A célzókészülék szárán keresztül 60 -os szögben, vezetôdrót behelyezésére alkalmas csúszóhüvely illeszthetô, amelyet szorítócsavar rögzít. A szár felsô részéhez a cserélhetô szarvszerû szondát szintén szorítócsavar rögzíti. Ez a szonda a célzóké- 1. ábra. Elülsõ keresztszalag sérüléssel foglalkozó tanulmányok a,,medline adattárán 2. ábra.,,mayday célzókészülék 158 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1996. 2.
3. ábra. A szarvszerû szonda (jobb oldali, AP és oldalnézetbôl) szülék kulcsfontosságú része, miután ez határozza meg a csontcsatorna helyét. A szondának két görbülete van (3. ábra). A proximalis lehetôvé teszi, hogy a szonda jól illeszkedhessék a femurcondylusok között a medialis condylus csontos falához. A jó anatómiai illeszkedés megkívánja a bal és jobb térdre külön készített szonda használatát. A szonda distalis vége felfelé hajló szarv, amely a fossa intercondylaris felsô-hátsó pereme mögé támaszkodik a térd teljes nyújtásában (4. ábra). A célzókészülék szárához erôsített szondát az anteromedialis artroszkópos behatoláshoz használt nyíláson át vezetjük a térdízületbe (5. ábra). A célzókészülék szárát párhuzamosan és anteromedialisan tartjuk a tibia hossztengelyére (6. ábra), miközben egy vezetôdrótot vezetünk a csúszóhüvelyen át az intercondylaris térségbe 5 mm-rel a szonda szarva mögé, a nyújtott térd mellett (6-7. ábra). A vezetôdrót ezen helyzete biztosítja, hogy a tibialis csatornát kialakító kanülált fúró pontosan a fossa intercondylaris lateralis, felsô-hátsó peremének irányába haladjon (8. ábra). Ezen túlmenôen, a bal és jobb szonda úgy került kialakításra a célzó szárához viszonyítva, hogy az a drótot 15 -kal medio-lateralis irányba vezesse. Ez a lateralis inklináció szintén fontos, mivel ez az implantatumot egyenes vonalban vezeti a tibialis csontcsatorna kijáratától az,,over the top érintkezési felszínhez. E célzókészüléket 1992. áprilisában vezettük be a klinikai gyakorlatba és azóta bebizonyosodott rendkívüli hatékonysága az impingement megelôzésében (11). Ezen kívül további számos elônyt biztosít: 1. A többi rekonstrukciós módszerhez képest szinte percutan, minimál invazív beavatkozást igényel. 2.,,Over the top technikát használva szükségtelenné teszi a költséges artroszkópos eszközök használatát. 4. ábra. A fossa intercondylarisba vezetett szonda, (oldalnézetbôl) 5. ábra. A szonda percutan bevezetése antero-medialis artroszkópos nyíláson át a 20-30 fokban hajlított térdízületbe Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1996. 2. 159
6. ábra. A szarvszerû szonda a fossa intercondylaris felsô-hátsó pereméhez támaszkodik, nyújtott térd mellett 3. A célzókészülék használata jelentôsen csökkenti az elülsô keresztszalag rekonstrukciók közismert bonyolultságát és bármilyen eredetû implantatum behelyezésére rutinszerûen alkalmas. Megállapítható, hogy az utóbbi évtizedekben a térdízület keresztszalag sérüléseinek kezelésében a konzervatív módszert az operatív váltotta fel a szalagpótló eljárások elôtérbe kerülésével. Az elülsô keresztszalag-szakadások zöme a sportolókon fordul elô, és a meg-növekedett, széles körû sportaktivitás,,járványos méreteket ölt világszerte. Úgy tûnik, hogy a jelenleg használatos igen kifinomult és bonyolult keresztszalag-rekonstrukciós mûtétekben jártas sebészek száma kevés a növekvô számú operatív esetekhez viszonyítva. Véleményünk szerint az ismertetett célzókészülék és a vele végzett elülsô keresztszalag rekonstrukciós technika egyszerûsíti a beavatkozásokat és lehetôvé teszi azok rutinszerû végzését bonyolult mûtéti technika és költséges mûszerkészlet nélkül. Fontos azonban szem elôtt tartani, hogy a jelenlegi ismereteink birtokában is számos megválaszolatlan kérdés van az elülsô keresztszalag-sérülés kezelésével kapcsolatban. Ez nem is meglepô, ha figyelembe vesszük, hogy nagyon bonyolult, helicoid strukturát amelynek valószínûleg fontos proprioceptív funkciója is van helyettesítünk egyszerûbb,,,uniformizált szöveti strukturával vagy arteficiális anyaggal. A stabilitás és a teljes funkció helyreállítása a sérülést követôen nem jelenti azt, hogy a térdízület fiziológiája is teljesen helyreállt. Jelenleg nem egyértelmû, hogy a hivatásos sportaktivitás megengedhetô-e keresztszalag-pótlást követôen további térdízületi károsodás nélkül, különösen akkor, amikor a,,beteg már úgy érzi, hogy térdfunkciója normális. MRI analízis a sérülés korai stádiumában gyakran mutat ki csontcontusiót és osteochondralis sérülést, bizonyítva, hogy az elülsô keresztszalag-szakadás nem mindig izoláltan fordul elô. Ilyen vizsgálatok végzése a sérülés bekövetkeztekor prognosztikai jelentôségû lehet a késôbbi ízületi porcfelszín károsodására vonatkozóan, fôleg a hivatásos sportoláshoz történô visszatérés után. 7. ábra. A tibiafejen áthaladó vezetôdrót a szonda szarva mögé irányul, nyújtott térd mellett 8. ábra. A tibialis csontcsatorna készítése kanülált fúróval a vezetôdrót segítségével, nyújtott térdhelyzetben 160 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1996. 2.
Ezen túlmenôen szükséges, hogy ki tudjuk választani a betegek közül azt a 15-30%-ot, akiknek a térdfunkciója rekonstrukció nélkül is megfelelô lesz és azt a 10-15%-ot is, akiknek ideális operációs feltételek sem hozzák meg a várt eredményt. IRODALOM 1. Howell S. M.: Serial magnetic resonance imaging of patellar-tendon-bone anterior cruciate ligament autografts during the first year of implantation. In Strover Ae, ed.: Intra-Articular Reconstruction of the Anterior Cruciate Ligament. Oxford, Butterworth-Heinemann, 118 131, 1993. 2. Howell S. M., Berns G. S., Farley T. E.: Unimpinged and impinged anterior cruciate ligament grafts: MR signal intensity measurements. Radiology 179, 639 643, 1991. 3. Howell S. M., Clark J.: Tibial tunnel placement in anterior cruciate ligament reconstructions and graft impingement. Clin. Orth. 283, 187 195, 1992. 4. Soda D., Ishibashi T., Yamamoto H., Furya K., Asahina S., Murakami S.: Reconstruction of the anterior cruciate ligament reinforced with the Kennedy LAD autograft. Choice and effect of graft placement.: J. Jap. Orth. Assoc. 67, 41 45, 1993. 5. Gillquist J., Odensten M.: Reconstruction of old ACL tears with a Dacron prosthesis. Am. J. Sports Med. 21, 358 366, 1993. 6. Mowbray M. A. S., McLeod A. R. M., Barry M., Cooke W. D., O Brien T. K.: Early failure in an artificial cruciate ligament scaffold. Megjelenés alatt, The Knee, 1996. 7. Lopez-Vasquez E., Juan J. A., Vila E., Debon J.: Reconstruction of the anterior cruciate ligament with a Dacron prosthesis.: J. Bone Joint Surg. 73A, 1294 1300, 1991. 8. Amis A. A., Zavros T. D.: Isometry and graft placement during anterior cruciate ligament reconstruction. The Knee 2, 5 17, 1995. 9. Zavros T. D., Amis A. A.: An investigation of ACL graft placement and isometricity. British Association for Surgery of the Knee, Nottingham 24. 11. 1995. 1 0. Cawley P. R.: Is knee bracing really necessary? Knee bracing for ACL surgery, London 2. 6. 1994. 11. Barry M., Mowbray M. A. S.: Minimally invasive cruciate ligament reconstruction. 6th SMIT meeting, Berlin 2 4. 10., 1994., Min. Invas. Ther. 3 (Suppl. 1), 84, 1994. 12. Marder R. A., Raskind J. R., Carroll M.: Prospective evaluation of arthroscopically assisted anterior cruciate ligament reconstruction. Am. J. Sports Med. 19, 478 484., 1991. 13. Aichroth P. M., Al-Duri Z.: The technique for arthroscopic assisted anterior cruciate ligament reconstruction with four strand semitendinosus and gracilis. Orth. Int. 2, 219 225, 1994. Mr. M.A.S. Mowbray, MSC, FRCS Mayday University Hospital Mayday Road, Thornton Health, London, CR7 7YE, UK. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1996. 2. 161