A GYAKORLAT KÉRDÉSEI Májkárosodás, mint kockázati tényezõ a sebészetben. Belgyógyászati vonatkozások Szalay László dr. Fővárosi Önkormányzat Uzsoki utcai Kórház, III. Belgyógyászati Osztály (osztályvezető: Szalay László dr.) Akut és krónikus májbetegségben szenvedõ betegeken a mûtéti beavatkozás fokozott morbiditással és mortalitással jár. A szerzõ irodalmi adatok alapján a belgyógyász szemszögébõl tárgyalva a kérdést, arra a következtetésre jut, hogy akut májbetegségben elektív mûtét végzése nem javasolható. Elektív mûtétet megelõzõen a májbetegség kivizsgálása, etiológiai diagnózis és a májkárosodás mértékének megállapítása szükséges. A mûtéti kockázatot elsõsorban a beteg életkora, a májbetegség és a mûtétet igénylõ betegség súlyossága, a társbetegségek jelenléte és a sebészeti beavatkozás milyensége, típusa határozza meg. A klinikai adatok, laboratóriumi paraméterek közül még ma is a legegyszerûbben kezelhetõ a Child-féle felosztás, vagy a Child Pugh-féle pontrendszer. Child A stádiumban bármely mûtét végezhetõ, a letalitás csak kismértékben emelkedett. Child B stádiumban 10 30%-os halálozással kell számolni. Child C stádiumban elektív mûtét általában ellenjavalltnak tekinthetõ. Kulcsszavak: májbetegség, mûtéti kockázat Hepatic disease and risk of surgery. Internal medical view. Morbidity and mortality risk is higher on patients suffering from liver disorders. Data in the literature show that elective surgery is contraindicated in acute hepatic illness. In case of liver enzyme elevations, an examination is necessary to make etiological diagnosis and assess the extent of hepatic injury. Risk of surgery is primarily in conjunction withpatient s age, extent of liver and surgical disease, comorbidities and type of surgery. Among clinical and laboratory data even today one can most easily use the Child s classification or the Child Pugh score system. In Child A patients all type of operation can be made, letality is only slightly elevated. Mortality in Child B patient is 10 30%. In Child C patients elective surgery, except transplantation, is contraindicated. Key words: hepatic disease, risk of surgery Májkárosodás alatt, olyan parenchymás működészavart vagy keringési zavart értünk, mely laboratóriumi eltérések és/vagy klinikai tünetek kialakulásához vezet. Májkárosodás laboratóriumi jele nemcsak szoros értelemben vett májbetegeken észlelhető, klinikailag egészségeseken is megfigyelhető. Számos más betegség részeként is a májenzimek eltérését figyelhetjük meg (1. táblázat). Ha a májenzimeltérések hat hónapnál hosszabb ideig állnak fenn, krónikus májbetegségről beszélünk, míg hat hónapon belül észlelt májenzimeltérések akut megbetegedés jelei lehetnek (8, 24). A műtéti kockázat belgyógyászati megítélésénél külön kell választani az akut és krónikus májbetegségeket. Általánosságban azt mondhatjuk, hogy akut májbetegség esetén elektív műtét végzése nem javasolható. Krónikus betegségben a beteg életkora, a betegség súlyossága, társbetegségek jelenléte és a sebészi beavatkozás milyensége, típusa határozza meg a műtéti kockázatot. A betegség súlyosságánál a máj rezervkapacitásának meghatározására, a portalis hypertensio mértékére, ascites és hepaticus encephalopathia jelenlétére kell figyelnünk. A társbetegségek közül a keringés és veseműködés állapota, a hasnyálmirigy-károsodás mértéke, tüdőbetegség, központi idegrendszeri tünetek jelenléte és szisztémás metabolikus eltérések súlyosságának megítélése szükséges. Májkárosodás gyanúja esetén az elvégzendőket a 2. táblázat foglalja össze. A laboratóriumi vizsgálatok 4 kategóriáját különíthetjük el: általános májműködést jelző laboratóriumi vizsgálatok, specifikus etiológiaorientáltvizsgálatok, kvantitatív májfunkciós vizsgálatok és olyan speciális vizsgálatok, melyek bizonyos etiológia esetén a betegek nyomon követésében lényegesek (3 5, 17, 24). A klinikai gyakorlatban a májműködési vizsgálatok eltérése elsődlegesen a hepatocelluláris működés, vagy a máj epeelválasztó tevékenységének sérülésére, a szintetizáló tevékenység zavarára utalhat. Más vizsgálatok eltérése esetén az aminosav-anyagcsere-zavarára, vagy fokozott kollagénképzésre következtethetünk (3. táblázat). A diagnosztika célja a betegség súlyossága mellett az etiológia tisztázása kell hogy legyen (4. táblázat). Az etiológia ugyanis a májbetegség kezelésében meghatározó fontosságú lehet. Műtét előtt gyakran előfordul, hogy az egyik vagy másik májműködési paraméterben eltérést észlelünk. Érdemes tehát az izolált szérum-bilirubinszint (5. táblázat), az alkalikus foszfatáz-emelkedés (6. táblázat), a gamma-gtemelkedés (7. táblázat) okait is röviden áttekinteni. A máj rezervkapacitásának megítélésére főként kísérletes körülmények között a koffeinelimináció, a galaktózelimináció, az aminopyrin kilégzési teszt, a D-szorbitol-teszt és a lidokain-teszt (MEGX-teszt) szolgálhat. A koffeinelimináció cirrhosisban csökkent (26). Intravénás adás után a plazma-galaktózkoncentráció csökkenésének mértékéből a funkcionáló májsejtek tömegére lehet következtetni (2). Az aminopyrin a mikroszomális Orvosi Hetilap 2001, 142 (16), 839 843. 839
citokróm P450 enzimrendszerben oxidálódik. A C-14-gyel jelzett aminopyrint a kilélegzett levegőben vizsgálva a reziduális mikroszómatömeget határozhatjuk meg (1). Szájon át és iv. adott D-szorbitol vizsgálatával a kötőszövetes májbetegségekben a plazmaidő-görbe elhúzódását találjuk (6). MEGX-teszt a lidokain oxidatív deetilálását követően keletkező monoetilén glicinxilidet méri. Segítségével a mikroszomális működés, az élő sejttömeg meghatározására van lehetőség. Kísérletes felhasználását cirrhosisban szenvedő és nem cirrhosisos betegek elkülönítésére (13), invazív ellátásban részesült májkárosodott betegeken az életkilátások megítélésére (23), valamint májátültetés során tanácsolják (20, 27). A májkárosodás tehát igen eltérő mértékű lehet. Krónikus májbetegeken végzett, nem a májat érintő egyéb műtéteknél a betegek életkilátása kedvezőtlen, ha a műtétet megelőzően hepaticus encephalopathia áll fenn, a beteg szívelégtelenségben szenved, sürgős operációt kell végezni vagy preoperatív infekciót észleltek. A laboratóriumi leletek közül a műtéti mortalitás vonatkozásában kedvezőtlen, ha műtét előtt a betegek szérumalbumin-szintje csökkent, bilirubinszintje emelkedett, a protrombinidő megnyúlt vagy a szérum-kreatininszint emelkedett (21). A gyakorlatban az előrehaladott, idült májkárosodásban a műtéti kockázat megítélésére még ma is a máj rezervkapacitásának Child szerinti felosztása (8. táblázat), 1. táblázat: Szimptomás májenzim-emelkedés okai a vírushepatitisek kivételével A. Klinikailag egészségeseken 1. Alkohol 2. Gyógyszerek B. Szimptomás enzimemelkedés nem primer májbetegségben 1. Cardiovascularis betegségek Keringési shock Jobbszívfél-elégtelenség Pericardialis folyadékgyülem 2. Obesitas 3. Endokrin betegségek Diabetes mellitus Hyperthyreosis Hypothyreosis 4. Fertőző betegségek Baktériumok okozta szepszis Tuberkulózis Brucellosis Bartonellosis Listeriosis Gombák Histoplasmosis Candidiasis Coccidiomycosis Blastomycosis Nem hepatitisvírus okozta vírusmegbetegedések B-vírus okozta influenza Cytomegalovírus Epstein Barr-vírus Herpeszvírus Rickettsiosis (Q-láz) Lues Paraziták Amőba Férgek (Echinococcus, Fasciola, Clonorchis, Schistosoma stb.) Egysejtűek (Lambliák) 5. Malignus betegségek Primer májtumorok Szekunder májtumorok (colorectalis cc., brochus-cc., mamma-cc.) Lymphomák 6. Kollagénbetegségek Polymyalgia rheumatica Szisztémás lupus erythematodes Morbus Wegener 7. Sarcoidosis 2. táblázat: Májkárosodás gyanúja esetén végzendõ Anamnézisfelvétel Fizikális vizsgálat Laboratóriumi vizsgálatok SGOT, SGPT, gammagt, AP, Sebi albumin, kolinészteráz, protrombin, vérkép Etiológia-specifikus diagnosztika Vírusszerológia anti-hav IgM HBs Ag anti HCV anti HD AT anti HEV Autoimmun paraméterek antinukleáris antitest (ANA) simaizomellenes antitest (SMA) máj vese, mikroszómaellenes antitest (LKM) antimitokondriális antitest (AMA) antineutrofil citoplazma antitest (p-anca) szolúbilis májantigénellenes antitest (SLA) májmembrán-antigénellenes antitest (LMA) Egyéb alfa-1-antitripszin ferritin, HLA-H réz, coeruloplasmin Májbiopszia, hisztológia Képalkotó vizsgálatok 3. táblázat: Laboratóriumi vizsgálatok és májmûködés összefüggése Hepatocellularis integritás SGOT SGPT LDH 5 Ferritin Biliaris integritás AP gamma-gt Szintetizáló képesség Albumin Kolinészteráz Protrombin, PTI Véralvadási faktorok (például fibrinogén) Szérum-elektroforézis Anion-metabolizmus Bilirubin (összes, direkt) Epesavak Kollagénképződés Prokollagén 840
4. táblázat: Hepatopathiák: etiológia és diagnosztika Hepatotoxinok Vírusok Etiológia Immunológiai betegségek Metabolikus betegségek Hepatobiliaris megbetegedések Pangás a májvénákban Például Alkohol Gyógyszerek Hepatitis A-vírus Hepatitis B-vírus Hepatitis C-vírus Hepatitis D-vírus Hepatitis E-vírus ANA/SMA-pozitív SMA-pozitív anti-lkm-pozitív anti-lma-pozitív anti-sla-pozitív Haemochromatosis Wilson-kór Alfa-1-antitripszin-hiány Glycogenosis IV. típus Galaktosaemia A-béta lipoproteinaemia Porphyria Mucoviscidosis Primer biliaris cirrhosis Primer sclerotisáló cholangitis Cholangitis Budd Chiari-szindróma veno-occlusiv betegség 5. táblázat: Izolált szérumbilirubinszint-emelkedés okai Nem konjugált hyperbilirubinaemia Ineffektív haematopoesis (például anaemia perniciosa) Haemolysis A bilirubinfelvétel vagy -konjugáció zavara (Crigler Najjar-szindróma, Rotor-szindróma, Gilbert-szindróma) Konjugált hyperbilirubinaemia Az epekanalikulusokban a bilirubin-kiválasztás zavara (Dubin Johnson-szindróma, Rotor-szindróma) Terhesség Orális fogamzásgátló szedése 6. táblázat: Izolált szérum alkalikus foszfatáz (AP)-emelkedés okai Hepatikus izoenzim-emelkedés Cholestasis, beleértve PBC Májmetasztázisok, infiltratív hepatopathiák Csekély mértékű emelkedés idősebb életkorban Csonteredetű enzimemelkedés Fokozott osteoblaszt-működés (Paget-kór, metasztázisok) Fiziológiás emelkedettség gyermekkorban, pubertás során és postmenopausalisan Intesztinális enzimemelkedettség Májbetegségekben (például cirrhosis) Diabetes mellitus Idült veseelégtelenség Intesztinalis betegségek (például lymphoma) Placentális izoenzim-emelkedés Indiai gyermekkori cirrhosis Malignus-betegségek Fiziológiás terhességben Különböző izoenzimek emelkedettsége Autoimmun betegségek Gyulladásos bélbetegségek Benignus átmeneti hyperphosphataemia Genetikus hyperphosphataemia vagy a Child Pugh-féle pontrendszer (9. táblázat) a legmegfelelőbb (4, 15). Májreszekciós műtéteknél az előzetes májkárosodás mértéke határozza meg a reszekció mértékét is. Így Child A betegeknél 85%-ig terjedő májreszekció, Child B stádiumban lévő betegeknél 20%-ig terjedő májreszekció végezhető. Child C stádiumban májreszekció kontraindikált (12). Akut májelégtelenségben végzendő májátültetés indikálásában különböző kritériumrendszerek ismertek (25). Így a Clichy-kritériumok (11) akut májelégtelenségben az V. faktor szintjét, a hepaticus encephalopathia mértékét és a betegek életkorát veszik figyelembe. Sokkal elterjedtebb a Londoni King Kórház ajánlása (19), mely különbséget tesz paracetamol-mérgezett vagy egyéb okból kialakult heveny májkárosodás között (10. táblázat). Mások, akut nona-nonb hepatitis esetén a betegek életkorának (50 év feletti életkor), a szérumbilirubinszintnek (170 µmol/l feletti szérumbilirubin-szint), az emelkedett perifériás leukocytaszámnak és a protrombinidő megnyúlásának tulajdonítanak az életkilátások szempontjából meghatározó szerepet (14). Külön is meg kell említenünk a vírushepatitisben szenvedő betegeket. Itt is érvényes, az az általános szabály, hogy akut betegségben elektív műtét kontraindikált. Sürgősségi műtétnél az alapbetegség súlyossága, a műtét fajtája, a várható szövődmények alapján kell mérlegelnünk. Műtét a legnagyobb elővigyázat mellett is, a beteg és az orvos számára egyaránt, betegségek átvitelének kockázatához vezethet. Előreláthatóan nagy valószínűséggel vérátömlesztést nem igénylő műtét esetén is transzfúzió adására szükség lehet (16), és a jelenlegi körülmények között is, kellő gondossággal eljárva, 3/10 000-re tehető a transzfúzió során átvitt súlyos vagy fatális betegségek előfordulása (10). A betegek korrekt informálása tehát elengedhetetlen. Az orvosok is veszélyeztetettek. Ez a veszélyeztetettség sebészek, nőgyógyászok, ortopéd szakorvosok esetén a patológusokhoz, belgyógyászokhoz, gyermekgyógyászokhoz és radiológusokhoz viszonyítva 3 5-szörös is lehet (18). A sárgaságok közül, külön említést érdemel a műtét után fellépő posztoperatív icterus. Előfordulása elektív 7. táblázat: Izolált gamma-gt-emelkedés okai Hepatobiliaris megbetegedések Májkárosodással járó, nem hepatobiliaris megbetegedések Anorexia nervosa Obesitas, hyperlipidaemia Hyperthyreosis Diabetes mellitus (20%) Porphyria cutanea tarda Pancreasbetegségek Neurológiai betegségek Malignus megbetegedések Alkohol Gyógyszerek (például antikonvulzív szerek) Ismeretlen (emelkedés nem több mint 1000 U/l) 841
8. táblázat: A hepaticus rezervkapacitás feloszlása Child szerint Paraméter A B C Bilirubin (µmol/l) <36 36-54 >54 Albumin (g/l) >35 30-35 <30 Ascites nincs kezelésre jól reagál nehezen kezelhető Encephalopathia nincs minimális súlyos fokú Tápláltság kiváló jó rossz A mérsékelt B közepes C súlyos mértékben csökkent rezervkapacitás 9. táblázat: A májcirrhosis és sebészeti kockázat összefüggése Child-Pugh szerint Child-Pugh felosztás A B C 5-6 pont 7-9 pont 10-15 pont Sebészeti kockázat csekély mérsékelt jelentős Letalitás (%) 3-10 10-30 50-80 Paraméter 1 pont 2 pont 3 pont Albumin (g%) >3,5 2,8-3,5 <2,8 Bilirubin (mg%) <2,0 2,0-3,0 >30 Protrombin (%) >70 40-70 <40 Ascites 0 + +++ Encephalopathia 0 I-II III-IV sebészeti beavatkozások után 1 2,4%-ra tehető (7, 22). Három fő formája: 1. fokozott bilirubinképződés, 2. hepatocellularis forma, 3. cholestaticus forma. Fokozott bilirubinképződéshez hemolízis, transzfúzió adása, haematoma felszívódása vezethet. Utóbbi két forma okait a 11. táblázat tartalmazza. A betegség, más májbetegségekhez hasonlóan, nem kell, hogy icterussal járjon. Az icterussal járó forma általában súlyosabb, elsősorban politraumatizáltakon fordul elő, de baleset során végzett műtéteknél, érműtéteknél és szívműtéteknél is nagyobb számban észlelhető. Gyakoribb a sürgősségi műtét, a betegek állapota általában rosszabb, műtét után hosszabb intenzív kezelést igényelnek és a halálozás is magasabb (9). Összefoglalva a belgyógyász szemszögéből a májbetegeken végzett sebészeti műtétekkel kapcsolatban azt mondhatjuk, hogy akut májbetegségben elektív műtét végzése nem javasolható. Elektív műtétnél a műtétet megelőzően a májbetegség kivizsgálása, etiológiai diagnózis és a májkárosodás mértékének megállapítása szükséges. Műtéti kockázatot elsősorban a beteg életkora, a májbetegség és a műtétet igénylő betegség súlyossága, a társbetegségek jelenléte és a sebészeti beavatkozás milyensége, típusa határozza meg. A klinikai adatok, laboratóriumi paraméterek közül, még ma is a legegyszerűbben kezelhető a Child-féle felosztás, vagy a Child Pugh-féle pontrendszer. A típusban bármely műtét végezhető, a letalitás csak kismértékben emelkedett. Child B stádiumban 10 30%-os halálozással kell számolni. Child C stádiumban elektív műtét általában ellenjavalltnak tekinthető. 10. táblázat: Fulmináns májelégtelenség, májtranszplantáció indikálása (King Kórház kritériumok) Paracetamol-mérgezés ph<7,3 függetlenül a hepaticus encephalopathia súlyosságától vagy protrombinidő>100 sec Se-kreatinin >300µmol/l hepaticus encephalopathia III, IV. stádium Egyéb ok protrombin>100 sec függetlenül a hepaticus encephalopathia súlyosságától vagy az alábbi kritériumok közül 3: életkor 10 év alatt, vagy 40 év felett etiológia NANB, halotánmérgezés, protrombin>50 sec Se-bilirubin>300µmol/l 11. táblázat: A posztoperatív sárgaság okai a hyperbilirubinaemiák kivételével Cholestasis Begninus posztoperatív cholestasis (anaestheticumok, haematoma-resorptio, átmeneti hypotensio) Szepszis Gyógyszer Epeútkárosodás Cholelithiasis Cholecystitis Hepatitis, vagy hepatitisszerű kép Gyógyszerek Ischaemia (hypotensio, shock, jobbszív-félelégtelenség, véletlen arteria hepatica-ligatúra) Vírushepatitis B, C, D IRODALOM: 1. Baker, A. L., Kotake, A. N., Schoeller, D. A.: Clinical utility of breath test for the assessment of hepatic function. Semin. Liv. Dis., 1983, 3, 318 332. 2. Bircher, J.: Quantitative assessement of deranged hepatic function: a missed opportunity? Semin. Liv. Dis., 1983, 3, 275 284. 3. Blum, H. E.: Diagnostik der chronischen Hepatitis. Dtsch. Med. Wschr., 1990, 115, 1400 1403. 4. Blum, H. E., Farthman, E. H.: Der Patient mit Hepatopathie. Chirurg, 1997, 68, 763 769. 5. Blum, H. E., Walter, E.: Hepatitis A-E: aktuelle Diagnostik. Schw. Rundsch. Med. Prax., 1992, 81, 788 790. 6. Cavanna, A., Ballaré, M., Avagnina, P. és mtsai: Noninvasive measure of porto-systemic shunts in cirrhosis. Hepatol., 1985, 15, 1861. 7. Clarka, R. S. J., Doggart, J. R., Lavery, T.: Changes in liver function after different types of surgery. Br. J. Anaesth., 1976, 48, 119 128. 8. Fehér J., Lengyel G.: Krónikus vírus hepatitisek. Folia Hepatologica, 1998, 3, 3 9. 9. Helftenbein, A., Windolf, J., Saenger, P. és mtsa: Incidenz und Prognose des postoperativen Ikterus bei chirurgischen Intensivpatienten. Chirurg., 1997, 68, 1292 1296. 10. Holland, P. V.: Overview: diagnostic test for viral infections transmitted by blood. Nucl. Med. Biol. 1994, 21, 407 417. 11. Hughes, R. D., Wendon, J., Gimson, A. E. S.: Acute liver failure. Gut, 1991, 32 (Suppl.), S86 S91. 12. Kirste, G., Farthmann, H.: Prinzipien der chirurgischen Therapie bei Lebererkrankungen. In Hepatologie. Szerk.: Gerock, W., Blum, H. E. Urban & Schwarzenberg, München Wien Baltimore, 1995, 681 691. old. 13. Klatt, S., Taut, C., Mayer, D. és mtsai: Evaluation of the 13C-methacetin breath test for quantitative liver function testing. Z. Gastroenterol., 1997, 35, 609 614. 14. Kumashiro, R., Sata, M., Koga, Y. és mtsai: Selection of prognostic factors of acute hepatitis type non-a, non-b for patient listing for liver transplantation. Transpl., 1997, 64, 418 421. 15. Mansour, A., Watson, W., Shayani, V. és mtsa: Abdominal operations in patients with cirrhosis. Still a major surgical challenge. Surg., 1997, 122, 730 736. 16. Maune, S., Jeckstrom, W., Thomsen, H. és mtsa: Indication, incidence and management of blood transfusion during sinus surgery: a review over 12 years. Rhynology, 1997, 35, 2 5. 17. McIntyre, N., Rosalki, S.: Biochemical investigations in the management of liver disease. In Oxford texbook 842
of clinical hepatology, vol I. Szerk.: McIntyre, N., Benhamou, J. P., Bircher, J. és mtsai. Oxford University Press, Oxford New York Tokyo, 1991, 293. old. 18. Nelsing, S., Nielsen, T. L., Bronnum-Hansen, H. és mtsa: Occupational blood exposure among Danish physicians-incidence and risk factors. Ugeskr- Laeger, 1997, 159, 6216 6221. 19. O Grady, J. G., Tan, K. C., Williams, R.: Selection criteria and results of orthotopic liver transplantation in the UK. In Acute liver failure: improved understanding and better therapy. Szerk.: Williams, R., Hughes, R. D. Miter Press, London, 1991, 77 80. old. 20. Potter, J. M., Oellerich, M.: The use of lidocaine as a test of liver function in liver transplantation. Comment. Liver Transpl. Surg., 1996, 2, 242 245. 21. Rice, H. E., O Keefe, G. E., Helton, W. S. és mtsa: Morbid prognostic features in patients with chronic liver failure undergoing nonhepatic surgery. Arch. Surg., 1997, 132, 880 885. 22. Schriefers, K. H., Wenn, B.: Über den Ikterus nach operativen Eingriffen. Dtsch. Med. Wschr., 1967, 92, 540 545. 23. Schroter, J., Wandel, C., Bohrer, H. és mtsai: Lignocaine metabolite formation: an indicator for liver dysfunction and predictor of survival in surgical intensive care patients. Anaesth., 1995, 50, 850 854. 24. Sherlock, S., Dooley, J.: Diseases of the liver and the biliary system. Blackwell, London Edinburgh Boston, 1993. 25. Szalay L.: A hepaticus encephalopathia kezelése. Magyar Belorv. Arch., 1996, 6, 345 348. 26. Wang, T., Kleber, G., Stellaard, F. és mtsa: Caffeine elimination: a test of liver function. Klin. Wochenschr., 1985, 63, 1124 1128. 27. Woodside, K. J., Merion, R. M., Williams, T. C.: Prospective multivariate analysis of donor monoethylglycine xylidide (MEGX) testing in liver transplantation. Transplantation Society of Michigan Scientific Studies Commitee. Clin. Transpl., 1998, 12, 43 48. (Szalay László dr., Budapest, Uzsoki u. 29. 1145) 843