A Semmelweis Egyetem Ortopédiai Klinika 1, a Szent János Kórház Traumatológiai Osztály 2 és a Szent János Kórház Ortopéd-Traumatológiai Osztály 3 közleménye Vállízületi artroszkópos debridementtel szerzett tapasztalataink DR. ILLYÉS ÁRPÁD 1, DR. MAGYAR MÁTYÁS 2, DR. MERSICH ISTVÁN 1, DR. KISS JENŐ 3 Érkezett: 2003. december 1. ÖSSZEFOGLALÁS A szerzők célkitűzése, hogy az 1997 2001 közötti időszakban elvégzett 188 vállízületi műtét közül az 54 artroszkópos debridement műtét korai eredményességét fiatal sportolók és idős emberek esetében vizsgálják. Az utánvizsgálatokon 47 beteg jelent meg. A betegek csoportosítása az életkor, illetve a sporttevékenység alapján történt. Az egyik csoportot a fiatal, aktív sportolók (24 eset), a másikat az idős, inaktív (23 eset) betegek alkották. A műtéti leletek alapján összehasonlították a talált ízületi elváltozásokat. Idős betegeknél a degeneratív rotátorköpeny laesio és a subacromialis impingement, míg a fiatal sportolókon a részleges m. supraspinatus ínszakadás és a labrum glenoidale sérülése volt a jellemző lelet. A műtét előtt és azt követően, fizikális vizsgálat, a Constant score, a betegek elégedettsége, valamint a sporthoz, a munkához való visszatérés alapján értékelték eredményeiket. Az utánvizsgálati idő átlagosan 23 hónap volt (12 31 hónap). A Constant score alapján történt értékelés mindkét csoportban javulást mutatott, a betegek vállpanaszai csökkentek. A betegek 91,4%-a (43/47 beteg) a műtét eredményével elégedett volt. Az idős betegcsoport 74%-a (17/23 beteg) a munkához, a panaszmentes házimunkához, a sportoló csoport 83%-a (20/24 beteg) a sérülést megelőző szinten tudott a sporthoz visszatérni. Az eredmények értékelése alapján megállapítható, hogy fiatal sportolók esetében diszkrét vállpanaszok és magas Constant score esetén is javasolt az artroszkópia és artroszkópos debridement, amennyiben a beteg fizikai aktivitásában korlátozott, és a konzervatív kezelés nem vezetett eredményre. A műtétet követő irányított rehabilitáció segítségével biztosítani lehet az élsporthoz való biztonságos visszatérést. Az idős betegeken elért jó eredmények, a szerzők véleménye szerint, a vállízületi fájdalom csökkenése következtében létrejött funkciójavulásnak köszönhető. Kulcsszavak: Vállízület Műtéti kezelés; Artroszkópia Módszerek; Debridement Módszerek; A. Illyés, M. Magyar, I. Mersich, J. Kiss: Arthroscopic debridement of the shoulder The authors operated 188 patients on with various shoulder disorders between 1997 2001. The aim of the study was to evaluate the results of the operation. During a four-year period, the authors performed 54 arthroscopic debridement of the shoulder. 47 patients were available for follow up. Two groups were distinguished: a young group of overhead athletes (24 cases, mean age: 28,2 years), and an older, non-athletic one (23 cases, mean age: 53,2 years). Pathological findings between the two groups were compared. Results were evaluated according to the pre- and postoperative physical examination, pre- and postoperative Constant score, satisfaction of patients and the patient s ability to return to the previous level of activity. As for the elderly patients lesion of the rotator cuff and subacromial impingement, while at young athletes partial thickness tear of the supraspinatus tendon and labral lesions were the characteristic findings. The average follow up was 23 months (12 31 months). The Constant score based evaluation showed improvement in both groups, the patients complaints decreased. Most of the patients (91,4%) were satisfied with the result. 74% (17/23) of the older patients were able to return to work or painless housework, while 83% (20/24) of the young athletes were able to continue competitive training at the previous level. For young athletes arthroscopy and arthroscopic debridement of the shoulder is recommended even if the patients apply with moderate pain and high Constant score, but with marked disability in activities. After the operation guided rehabilitation is necessary in order to achieve safe return to competitive sport. Good results in the elderly patients are considered to be the effect of the decreased shoulder pain that resulted in improvement of shoulder function. Key words: Shoulder joint Surgery; Arthroscopy Methods; Debridement Methods; Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2005. 48. 1. 3
BEVEZETÉS Az artroszkópos technika fejlődésével a térdízületet követően a vállízületen történik leggyakrabban artroszkópos beavatkozás. A kezdeti, döntően diagnosztikus artroszkópiákat, egyre nagyobb számban felváltották a terápiás, minimál invazív eljárások, amelyek speciális eszközkészletet, több munkacsatornát használnak. A nyitott műtétekkel szemben, az artroszkópos beavatkozásokat követően, az esetek többségében rövidebb rehabilitációs idővel számolhatunk, és a posztoperatív infekció lehetősége is elenyésző (6, 7, 9, 11, 12). Osztályunkon, a vállízületi arthroplasticák kivételével, a vállműtétek első szakaszában artroszkópiát végzünk, amely diagnosztikus és terápiás vonzatával meghatározza a műtét további menetét. Jelen vizsgálatunkban csak azoknak a betegeinknek az eredményeit értékeltük, akiken kizárólag vállízületi artroszkópos debridement történt. Jelen vizsgálat célja, hogy a két eltérő aktivitású csoport esetében összehasonlítsuk az ízületi patológiát, illetve az elvégzett artroszkópos műtét eredményességét. ANYAG ÉS MÓDSZER Betegek A Semmelweis Egyetem Ortopédia Klinikáján 1997 2001 között, 188 vállízületi műtétet végeztünk. Betegeinken 54 esetben végeztünk artroszkópos debridementet, ők képezték utánvizsgálatunk célcsoportját. Az 54 betegből 47 jelent meg vizsgálatainkon. A betegeket életkoruk, illetve fizikai aktivitásuk alapján két csoportra osztottuk. Az első csoportot a fiatal versenysportoló (aktív) betegek alkották. Ebbe a csoportba 24 sportoló (15 férfi és 9 nő) tartozott, akiknek átlagéletkora 28,2 év (20 35 év között). Minden beteg fej feletti sportot űzött, mint gerelyhajítás, röplabda, illetve tenisz. A második csoportot 23 idősebb (inaktív) (12 férfi és 11 nő) beteg alkotta, átlagéletkoruk 53,2 év (41 82 év). A vizsgálatba bevont idős betegek egyike sem végzett aktív fizikai munkát, amely jelentős sérülést okozhatott volna. Mindkét csoport esetén a műtétet legalább három hónapos eredménytelen konzervatív terápia előzte meg. A műtét szükségességét vállízületi ultrahang vagy MR vizsgálat is alátámasztotta. Az érintett végtag minden esetben a domináns oldali végtag volt, és korábban műtétet nem hajtottak végre rajta. A műtét leírása A műtéteket interscalenicus blokádban, fél ülő helyzetben végeztük (17). Hátsó diagnosztikus és elülső, lateralis vagy hátsó munkacsatornát használtunk, a debridement mechanikus shaverrel történt. Azokat a betegeinket, akiknél az artroszkópiát követően feltárást is kellett végeznünk, kizártuk a vizsgálatból. Túlnyomást a műtétek alatt szükség esetén biztosítottunk. A műtéteket követően szövődmény egyetlen esetben sem lépett fel. Rehabilitáció A posztoperatív szakban 24 órás immobilizációt követően passzív és asszisztált aktív válltorna zajlott 14 napon keresztül. A posztoperatív második héttől kezdődően mindkét csoport esetén aktív válltornát alkalmaztunk (gumiszalag, vízi torna, úszás). A gyógytornászok által betanított tornát mindkét csoport betegei otthonukban önállóan heti rendszeres betanítás mellett folytatták a posztoperatív szakasz hatodik hónapjáig. Így a posztoperatív rehabilitáció összesen 30 hétig tartott. A sportoló (aktív) csoport esetében a fenti rehabilitációs protokollt kiegészítettük a proprioceptív reflexkör fejlesztésére szolgáló gyakorlatokkal és mozdulatsorokat tartalmazó edzéssel. 4 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2005. 48. 1.
Utánvizsgálati módszer A műtét eredményességének elemzése a fizikális vizsgálatokon kívül a Constant score (2), a betegelégedettség és a munkához/sporthoz való visszatérés alapján történt. A vizsgálatokat, a műtétet megelőzően és a háromhavonként történt utánvizsgálataink alkalmával végeztük, értékelésnél csak az utolsó utánvizsgálat eredményeit vettük figyelembe. Az átlagos utánkövetési idő 23 hónap volt (12 31 hónap). Az életkori sajátosságokat kiküszöbölendő, az életkorra és nemre illesztett Constant score értékeket is használtunk az eredmények összehasonlításánál (2, 3). A betegek utánkövetése során meghatározott paraméterek statisztikai elemzéséhez a szimmetrikus kritikus tartomány alkalmazásával egymintás t-próbát használtuk. Az eredményeket statisztikailag szignifikánsan különbözőeknek tekintettük, ha p < 0,05. EREDMÉNYEK A műtétet megelőzően a betegek Constant score értéke a fiatal, aktív csoportban átlagosan 82,3 (±6,3%) volt. Ha az ellenoldali vállat 100%-nak tekintjük, akkor a score átlagos értéke 85,7% (±5,7%). Az életkori sajátosságokat kiküszöbölő életkorra és nemre illesztett Constant score átlaga 86,5% (±4,2%). Ugyanezen értékek az idős, inaktív betegcsoportban 64,1% (±15,8%), illetve 71,1%±10,6%) és 76,1% (±8,8%) volt (I. táblázat). I. táblázat: Constant score értékek a műtétet megelőzően Fiatal betegcsoport Idős betegcsoport Betegszám (N) 24 23 Átlagéletkor 28 év (20 35) 53 év (41 82) Constant score 82,3 (±6,3) 64,1 (±15,8) Constant score % (Ellenoldali panaszmentes váll %-ban) 85,7 (±5,7) 71,1 (±10,6) Constant score A * % (* életkorra és nemre illesztett értékekkel) 86,5 (±4,2) 76,1 (±8,8) A fiatal betegcsoportnál 15 esetben (62,5%) a labrum glenoidale felrostozódását és 9 esetben (37,5%) a rotátorköpeny részleges sérülését (a supraspinatus ín ízületi felszínének részleges, lap szerinti rupturáját) diagnosztizáltuk. 18 betegünknél (75%) az ízületben mindössze egy elváltozás volt, míg két-két esetben találtunk synovitist és subacromialis impingementet, illetve két esetben a labrumfelrostozódás és a rotátorköpeny sérülés együtt fordult elő. Az idősebb betegcsoportban, 14 esetben (61%) az antero-inferior régióban labrumsérülést, 12 alkalommal (52%) rotátorköpeny sérülést, amelyből öt esetben annak masszív szakadását diagnosztizáltuk. 13 betegnél (56,5%) subacromialis impingementet és 8 esetben (34,7%) biceps ínsérülést találtunk, amelyből 3 esetben rupturát diagnosztizáltunk. Chondropathia 7 esetben (30,4%), tendinitis calcificans két alkalommal (8,6%) fordult elő, míg kísérő synovitis 18 esetben (78,2%) volt észlelhető. Az 19 betegünknél (82,6%) több elváltozás volt egy időben észlelhető. Negatív artroszkópiánk nem volt (1. a-b ábra). Az utánkövetés befejezésének időpontjában (átlagosan a posztoperatív időszak 23. hónapjában) a fiatal betegcsoportban a Constant score 93,1 (±4,2)-re módosult, ami 10,8 pontos Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2005. 48. 1. 5
javulást jelentett. Az életkorra és nemre illesztett Constant score értéke 97,7% (±2,2)-ra módosult, ami 11,2%-os javulást eredményezve. Az idős betegcsoportban a Constant score értékek 75,6% (±12,4%), ami 11,5 pontos javulással, ami abszolút értékben nem különbözik a fiatal betegcsoport esetén elért javulás mértékétől. Az életkorra és nemre illesztett Constant score viszont 90,9% (±4,8)-ra változott, ami 14,7%-os javulást jelent, ami lényegesen magasabb arány, mint a fiatal aktív sportolók esetében. A score értékek statisztikai elemzéséből megállapítható, hogy a műtét előtti Constant score értéke szignifikánsabb rosszabb, mint az utánkövetés befejezésének időpontjában (p=0.02). A Constant score értékek változását a műtét előtti és az utolsó utánvizsgálatkor felvett értékeket összehasonlítva a II. táblázatban foglaltuk össze. A fiatal betegcsoportban betegeink mindegyike (100%) vissza tudott térni a sporthoz, a sérülést megelőző állapothoz képest azonos szinten húszan (83,3%), alacsonyabb szinten négyen (16,7%). 14 betegünk (79,2%) kiválónak, négy betegünk (20,8%) jónak értékelte a műtétet és az azt követő rehabilitációt. Az idős betegcsoportban 10 betegünk (43,5%) tért vissza korábbi szinten munkájához, hét betegünk (30,4%) alacsonyabb terhelésű munkakört/aktivitást folytatott, míg hat betegünk (26,1%) nem tudott visszatérni munkájához. Ezen eredmények mellett tizennégyen (60,9%) voltak kiválóan elégedettek a műtéttel, öten (21,7%) jónak és négyen (17,4%) rossznak minősítették a műtét hatékonyságát (II. táblázat). II. táblázat: Eredményeink (Constant score, betegelégedettség, munkához való visszatérés) Fiatal betegcsoport Idős betegcsoport Constant score 93,1 (±4,2) 75,6 (±12,4) Javulás 10,8 11,5 Constant score A % 97,7 (±2,2) 90,9 (±4,8) Javulás % 11,2 14,7 Visszatérés a munkához/sporthoz (eredeti szinten / alacsonyabb szinten / egyáltalán nem) 16 / 8 / 0 10 / 7 / 6 Betegelégedettség (Kiváló / jó / rossz) 20 / 4 / 0 14 / 5 / 4 Ha a betegek eredményeit az általuk elismert gyógytorna rendszeresség függvényében egyénileg értékeljük, akkor megállapíthatjuk, hogy mindkét betegcsoportban azok értek el jobb eredményt, akik napi rendszerességgel végezték az előírt gyógytornát. MEGBESZÉLÉS A vállízület szervezetünk legnagyobb mozgásterjedelmű ízülete. Az ízület zavartalan funkciójában a hyalin porc ép állapota mellett döntő szerepe van a stabilizáló és mozgató lágyrész-struktúráknak, amelyek sérülése fájdalmas, beszűkült ízületi mozgásokat okozva ronthat a betegek életminőségén. Az artroszkópos technikák közül a legegyszerűbbek egyike a shaverrel történő debridement, amely irodalmi adatok szerint megfelelő indikáció mellett hatásos hosszú távú eredményeket ad (1, 13, 14). A fejlett artroszkópos eszközkészlet segítségével a megfelelő indikációval rendelkező elváltozások elláthatóak, ezzel a beteg panaszai évekre megszüntethetőek. Természetesen kiterjedt labrum-sérülés, II-es és IV-es SLAP laesio ( superior labum, anterior and posterior laesio) (10), illetve teljes vastagságú 6 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2005. 48. 1.
1. ábra Műtéti leleteink a. Fiatal betegcsoport műtéti leletei b. Idős betegcsoport műtéti leletei rotátorköpeny sérülés esetén a debridementet követően nem következik be spontán gyógyulás (4). Az irodalmi adatokkal (8, 15) egyezően vizsgálataink alapján feltételezhető, hogy a sportolók esetében a kifejlődő szekunder ízületi instabilitás miatt kialakuló belső impingementet a tok hőkagulációjával lehet hosszabb-rövidebb időre megoldani. Vizsgálataink bizonyították az irodalomból ismert (18) artroszkópos debridement jótékony hatását a vizsgált időszakban a glenohumeralis arthrosisban is. Az összehasonlító vizsgálat eredményei alapján a rotátorköpeny masszív szakadása esetén az idősebb, inaktív korosztály esetén a rekonstrukciós műtéttel szemben elsősorban artroszkópos debridement megoldást javasoljuk, mivel a fájda- Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2005. 48. 1. 7
lom csökkenése, a váll anteflexiója és a betegelégedettség e betegeknél megegyezik az aktív korosztályéval. Az izomerő visszanyerése és a funkcionális eredmény szempontjából viszont egyes szerzők (5, 12) a rekonstrukciós műtéteket tartják hatékonyabbnak. Beteganyagunkban a fiatal, sportoló betegeinknél a megerőltetés, a túlzott használat következtében kialakult sérülések voltak jellemzőek (labrum-sérülés, rotátorköpeny részleges sérülése a belső impingementnek és a szekunder instabilitásnak köszönhetően) és általában az ízületben, egy időben csak egy elváltozás volt megfigyelhető. Az idős betegcsoportban megnőtt a degeneratív elváltozások aránya (masszív rotátorköpeny laesio, kiterjedt labrumsérülés, biceps ín sérülése és szekunder synovitis), és a kóros eltérések döntően kombinálva fordultak elő. Fiatal aktív sportoló betegeinknél a minor elváltozások megszűntetését követően funkcionálisan általában teljes gyógyulást értünk el. Vállízületi artroszkópiát fiatal betegeknél, sportolóknál már minimális panaszok meglétekor is indikálunk, három hónapja fennálló, konzervatív terápiára nem javuló fájdalom, fizikai aktivitás csökkenése, mozgásbeszűkülés esetén. Az idősebb betegcsoportban a fájdalom csökkenésének következtében kialakuló funkciójavulásból adódtak jó eredményeink, és valószínűleg ezzel magyarázható a munkához való visszatérés és a betegelégedettség között jelentkező látszólagos ellentmondás. Gyakorlatunk alapján idősebbeknél a hosszabb ideje (5 6 hónap) fennálló és konzervatív terápiára nem javuló fájdalom és mozgásbeszűkülés esetén ajánlható a vállízületi artroszkópia. A módszert biztonságosnak és könnyen alkalmazhatónak tartjuk mind idősebb, inaktív betegek vállízületi elváltozásainak terápiájára, mind aktív betegek sérüléseinek ellátására, abban az esetben, ha a konzervatív kezelés nem vezet eredményre. Az infekció előfordulásának veszélye minimális. Artroszkópos Bankart műtét és rotátorköpeny rekonstrukció gyakorlott operatőr esetén ajánlható (16). Az eredmények ismeretében külön hangsúlyozzuk a posztoperatív rehabilitáció fontosságát vállműtéteket követően, amelynek során a rotátorköpeny megerősítésével biztosítható a humerusfej megfelelő centralizációja a kar minden helyzetében, amelynek következtében későbbi rotátorköpeny sérülések a belső impingement megszüntetésével megelőzhetőek. IRODALOM 1. Altchek D. W., Warren R. F., Wickiewicz T. L., Ortiz G.: Arthroscopic labral debridement. A three-year follow-up study. Am. J. Sports. Med. 1992. 20: 702-706. 2. Constant C. R., Murley A. H. G.: A clinical method of functional assessment of the shoulder. Clin. Orthop. 1987. 214: 160-164. 3. Constant C. R.: Assessment of the shoulder function. In: Gazielly D. F., Gleyze P., Thomas P. (Eds.): The cuff. Paris. Elsevier. 1997. 39-44. p. 4. Conway J. E.: Arthroscopic repair of partial-thickness rotator cuff tears and SLAP lesions in professional baseball players. Orthop. Clin. North. Am. 2002. 32: 443-456. 5. Gartsman G. M., Brinker M. R., Myrna K.: Early effectiveness of arthroscopic repair for full thickness tears of the rotator cuff. J. Bone Joint Surg. 1998. 80-A: 33-40. 6. Herrera M. F., Bauer G., Reynolds F., Wilk R. M., Bigliani L. U., Levine W.: Infection after mini-open rotator cuff repair. J. Shoulder Elbow Surg. 2002. 11: 605-608. 7. Kim S. H., Ha K. I., Ahn J. H., Park J. H.: Differential arthroscopic portal placement for rotator cuff repair. Arthroscopy, 2002. 18: E43. 8. Levitz C. L, Dugas J., Andrews J. R.: The use of arthroscopic thermal capsulloraphy to treat internal impingement in baseball players. Arthroscopy, 2001. 17: 573-577. 9. Mok D. W., Fogg A. J., Hokan R., Bayley J. I.: The diagnostic value of arthroscopy in glenohumeral instability. J. Bone Joint Surg. 1990. 72-B: 698-700. 8 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2005. 48. 1.
10. Nam E. K., Snyder S. J.: The diagnosis and treatment of superior labrum, anterior and posterior (SLAP) lesions. Am. J. Sports Med. 2003. 31: 798-810. 11. Nebelung W., Jaeger A., Wiedemann E.: Rationales of arthroscopic shoulder stabilization, Arch. Orthop. Trauma Surg. 2002. 122: 472-487. 12. Ogilvie-Harris D. J., Demaziére A.: Arthroscopic debridement versus open repair for rotator cuff tears. J. Bone Joint Surg. 1993. 75-B: 416-420. 13. Payne L. Z., Altheck D. W., Craig E. V., Warren R. F.: Arthroscopic treatment of partial rotator cuff tears in young athletes. A preliminary report. Am. J. Sports. Med. 1997. 5: 299-305. 14. Riand N., Boulahia A., Walch G.: Conflit postéro-supérieur de l épaule chez le sportif : résultats du débridement arthroscopique. Rev. Chir. Orthop. Reparatice Appar. Mot. 2002. 88: 19-27. 15. Vangsness C. T. Jr., Smith C. F.: Arthroscopic shoulder surgery with three different laser systems: an evaluation of laser applications. Arthroscopy, 1995. 11: 696-700. 16. Warner J. J., Kann S., Marks O.: Arthroscopic repair of combined Bankart and superior labral detachment anterior and posterior lesions. Technique and preliminary results. Arthroscopy, 1994.10: 383-391. 17. Warner J. J.: Shoulder arthroscopy in the beach-chair position: basic set-up. Op. Tech. Orthop. 1991. 1: 147-154. 18. Weinstein D. M., Bucchieri J. S., Pollock R. G., Flatow E. L., Bigliani L. U.: Arthroscopic debridement of the shoulder for osteoarthritis. Arthroscopy, 2000. 16: 471-476. Dr. Illyés Árpád Semmelweis Egyetem Ortopédiai Klinika 1113 Budapest, Karolina u. 27. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2005. 48. 1. 9