1 Csecsemő és gyermekanesztézia: Mit kell tudni az egynapos beavatkozások anesztéziájáról? dr. Hauser Balázs Semmelweis Egyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinika Gyermekaneszteziológiai részleg Gyermekgyógyászati Kötelező Továbbképző Tanfolyam 2012 SE-TK/2012.II/00360 - Budapest, 2012.11.22.
egynapos/ambuláns anesztézia 2 feltételek: tervezés, tapasztalt ellátó csapat, megfelelő helyszín, protokollok (fájdalomcsillapítás, elbocsájtás, utánkövetés) alkalmasság szempontjai beteg beavatkozás aneszteziológiai megfontolások szociális körülmények Szakmai irányelvek csecsemők és gyermekek ambuláns és egynapos sebészeti ellátásának anesztéziájához (AITSzK - MGyAITT 1997.12.05.)
ambuláns/egynapos beavatkozások 3 diagnosztikus endoszkópiák bronchofiberoscopia gastroscopia ERCP colonoscopia képalkotó vizsgálatok CT MRI hematológiai vizsgálatok csontvelőbiopsia terápiás sebészet sérvek, orchidopexia, stb. fül-orr-gégészet adenotomia miringotomia/grommet urológia circumcisio, ESWL, stb. szemészet fogászat onkológia irradiáció testfelszíni, rövid beavatkozások, posztop. vérzésveszély kicsi, posztop p.os fájdalomcsillapítóval kezelhető
a beteg 4 alkalmas (ASA I-II) általában egészséges, nincs krónikus betegsége krónikus betegsége jól kontrollált, stabil aszimptomatikus/nem összetett/operált vitium nem alkalmas: nagy rizikójú kísérőbetegség akut/krónikus légúti infekciók <1hó (?) volt koraszülöttek 60. hétig
nagy rizikójú kísérőbetegségek 5 obstruktív alvási apnoe labilis asthma és egyéb szignifikáns tüdőbetegség komplex congenitalis szívbetegségek labilis diabetes mellitus szignifikáns neurológiai és neuromuscularis betegségek (sarlósejtes betegség) akut felső légúti infekció BMI Smith s anesthesia for infants and children - Elsevier - 2011
preop előkészületek 6 altatható??? (gyermekgyógyász) preop vizsgálat (aneszteziológiai ambulancia) ki? mikor? preop labor? rutinszerűen nem/ritkán egyénileg ajánlások vs. szokások premedikáció
preoperatív vizsgálat 7 anamnézis lényeges anyai, születési és újszülöttkori anamnézis sebészeti és aneszteziológiai anamnézis (családi is) véralvadási anamnézis (családi is) alváshigiéne (pozíció, horkolás) hányás/gor friss infekciók szervrendszerek áttekintése gyógyszerek (bronchodilátorok, szteroid, kemoterápiás szerek, gyógynövények, stb.) allergiák fizikális vizsgálat magasság, súly, vitális paraméterek kongenitális eltérések az anesztéziához kapcsolódó rizikó, az anesztéziai terv és a posztoperatív analgézia preoperatív anxietás megbeszélése (gyerek+szülő!) aneszteziológiai beleegyező
megfázás 8 légúti fertőzés esetén 7-10x hipoxia, laringo-/bronchospazmus/ akut légúti fertőzésre utaló tünetek esetén láz, mucopurulens orrváladék, alsó légúti tünetek (köhögés, köpet, stb), Fvs, stb. műtét halasztása 2-4 héttel enyhe légúti fertőzés jó általános állapot, tiszta (vizes) nátha), tüdők tiszták <1év: műtét halasztása 2-4 héttel 1-5 év: mérlegelés (haszon/rizikó) >5év: a rizikó nem fokozott
oltás és műtét 9 a műtét immunszupresszív vitális indikáció - mehet elektív műtét halasszuk, az oltástól függően 72 ó elölt kórokozó tartalmú vakcina estén 14 nap élő kórokozó tartalmú vakcina esetén vitális vakcináció esetén (veszettség, tetanusz, HBV) - nem várunk oltás a műtét után 1-2 hét a műtéttől függően (pl. inguinalis hernia, tonsillectomia, splenectomia, stb) kiterjedt szövetkárosodás, nagy trauma, szövődmény, immunszupresszió esetén - személyre szabott oltási terv EüM szakmai irányelve: Az oltások és műtétek egybeesése esetén szükséges teendőkről (ISzK-CsGySzK-AITSzK-OAI 2007)
Éhgyomor-NPO 10 Smith-EurJAnaesthesiol-2011;11:556 tiszta folyadék: (átlátszó, nem bubis) 2 órával a műtét előtt NE anyatej: 4 órával a műtét előtt NE tehéntej vagy szilárd táplálék: 6 órával a műtét előtt NE
premedikáció 11 <6 hó nem szükséges pszichológiai beszélgetés a gyerekkel, műtőlátogatás, szerepjáték, stb. gyógyszeres szedatív midazolam - PO, PR, (IN): 0,5 mg/kg clonidin - PO: 4-5 g/kg analgézia (sz.e.) egyéb: ritkán nyálcsökkentő (atropin - sz.e.), antacid (ritkán) EMLA vénabiztosítás előtt
aneszteziológiai technikák 12 indukció inhalációs intravénás légútbiztosítás arcmaszk laringeális maszk (LMA) intubáció (ETT) vénabiztosítás narkózisban v. ébren (EMLA) folyadékterápia regionális anesztézia gerincközeli caudalis EDA perifériás blokkok ilioinguinalis penis gyök végtagok, stb. lokális infiltráció
intraoperatív ellátás 13 mintha kórházban lennénk nincs kompromisszum monitorizálás! anesztéziai technika regionális/lokális és/vagy általános anesztézia gyors alvás, gyors ébredés, minimális mellékhatás alacsony PONV frekvenciájú és a lehető legkevesebb reziduális hatású gyógyszerrel preemptív és posztoperatív fájdalomcsillapítás
kaudális 14
fájdalomcsillapítás 15 szülői jelenlét véna eltávolítása korai ivás/evés fájdalom/diszkomfort megítélése nehéz, VAS fájdalommentes adagolás (po, iv, pr) kezdődózis (mg/kg) gyógyszerek regionális anesztézia paracetamol NSAID glukóz fenntartó dózis (mg/kg) max. napi dózis (mg/kg/nap) paracetamol (újszülött) PO: 15, PR: 20 PO: 10-15, PR: 15 60 paracetamol (nagyobb gyerek) PO: 20, PR: 30-40 PO: 15, PR: 15 90 metamizol (>3 hó) 20 20 ibuprofen (>3 hó) 5 max 200 mg max 800 mg diclofenac (>1 év) 1 1 3
16
távozás olyan, mint volt 17 ABCDE >1 órája stabil keringés/légzés/tudat/neurológia általános/regionális anesztézia hatása megszűnt per os iszik, vizeletürítés nincs vérzés, sebészileg OK fájdalomcsillapítás (PO/PR) biztosított ØPONV szervezési kérdések megoldottak hazaszállítás/sz.e. visszajövetel otthoni felügyelet családorvosi/védőnői kapcsolat kellő információk + telefonszám(ok) írásban kísérettel, autóval megy haza (sz.e. 30percen belül visszaér)
otthon 18 ha baj van: telefon az ellátó intézménybe tanács, utasítás beszállítás az ellátó intézménybe mentő vs. saját kocsi fájdalomcsillapítást előre megbeszélni
PONV 19 rizikótényezők: kislányok akik gyakran hánynak utazás vagy betegség során inhalációs anesztézia, N 2 O opiát, neostigmin hasi, inguinális, szem, garat műtétek gyomor/hasi disztenzió vagy inszuffláció gyógyszerek metoclopramid ondansetron dexametazon droperidol pszichológiai előkészítés
posztoperatív apnoe 20 magas rizikó (főleg volt koraszülöttek) apnoés epizódok otthon neurológiai károsodás <50-60 hét+narkózis anémia kezdeti obszerváció során apnoe lép fel minimum 12-24 órás posztoperatív obszerváció nincs magas rizikó az aneszteziológus döntése alapján
21 családközpontú perioperatív ellátás
családközpontú perioperatív ellátás szempontjai család állandó a gyerek életében, a perioperatív személyzet változik család és szakma együttműködése az ellátás minden szintjén család erejének/egyéniségének felismerése, az együttműködés különböző módszereit tartsuk tiszteletben a perioperatív egészségügyi ellátórendszer legyen a családok számára flexibilis, elérhető és együttműködő folyamatosan, teljes és elfogulatlan információmegosztás a szülőkkel használjuk fel a gyerek (és a család) fejlődéséből következő szükségleteit az ellátás során 22
23 köszönöm a figyelmet!