EREDETI KÖZLEMÉNYEK Plazmaferézis és kombinált immunmoduláns terápia hatása súlyos tünetekkel járó Guillain Barré-szindrómás betegek kórlefolyására Hidasi Eszter dr. és Soltész Pál dr. 1 Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Neurológiai Klinika (igazgató: Csiba László dr.) III. Belgyógyászati Klinika (igazgató: Szegedi Gyula dr.) 1 A szerzõk 20 súlyos Guillain Barré-szindrómás beteg klinikai adatainak retrospektívfeldolgozását végezték el. Az 1986 és 1998 között elektrofiziológiai vizsgálatok (elektroneurográfia, elektromiográfia), liquoranalízis, esetenként ideg- és izomszövettani feldolgozás segítségével kórismézett betegek közül azok adatait dolgozták fel, akik kritikus állapotuk miatt és egyéb immunmoduláns kezelésben (intravénás immunglobulin, szteroid, ) részesültek. A klinikai állapot megítélésére a módosított Rankin-skálát használták. A betegek követése maximum 4 évig tartott. Hét betegnél (35%) a javulás kielégítõ volt, 6 beteg (30%) esetében pedig igen jó. Az utóbbi 6 esetben tisztán motoros neuropátia volt jelen. Hat betegnek (30%) maradtak súlyos reziduális tünetei. Mindegyiküket elhúzódó kórlefolyás, kifejezett szenzoros tünetek és axonális túlsúlyú idegkárosodás jellemezte. Egy beteg halt meg. A t a betegek jól tolerálták, komolyabb szövõdmény egyetlen esetben sem volt. Jól szervezett, intenzív osztállyal rendelkezõ centrumokban biztonságos és hatékony terápiás eljárás a súlyos Guillain Barré-szindróma kezelésében. Kulcsszavak: Guillain Barré-szindróma, The effect of the plasma exchange and other immunmodulant therapies on the course of severe Guillain Barre syndrome. Clinical datas of 20 patients with severe Guillain Barre syndrome were evaluated retrospectively. The diagnosis was established on the electrophysiological and histopathological examinations (electroneurography, electromyography, sural nerve and muscle biopsy) and the analysis of the cerebrospinal fluid. All of the patients were treated with plasma exchange and some of them with other immunmodulant therapies (intravenous immunglobuline, steroid, e), too. To judge the clinical state correctly we used the modified Rankin scale. The patient s follow up went on for maximum 4 years. The improvement was statisfactory in 7 cases (35%) and good in 6 patients (30%). The last 6 patients had pure motor neuropathy. Six patients (30%) remained in severe residual condition. All of them had long-term course of disease, serious sensory symptoms and predominantly axonal degeneration of the peripheral nerves. One patient had died. The plasma exchanges were well tolerated, without any serious adverse event. This therapy would be safe and effective help in Guillain Barre syndrome. Key words: Guillain Barre syndrome, plasma exchange A Guillain Barré-szindróma típusos esetben felső légúti vagy gastrointestinalis infekciót követően 1 2 héttel kezdődő, ascendáló bénulással jellemzett tünetegyüttes, melyben a gyengeség leggyakrabban az alsó, majd felső végtagokra terjed, súlyosabb esetben a légző-, ill. bulbaris izmokat, alsó mozgató agyidegeket is érinti (18). A kórokozók leggyakrabban vírusok, esetenként baktériumok, kiemelkedő gyakorisággal alakul ki a betegség Cytomegalovírus- (18, 21, 22, 46), Ebstein Barr-vírus- (18), illetve Campylobacter jejuni- (14, 17, 18, 38, 43) fertőzés talaján. Az enyhébb formákban a tünetek progressziója 1 3 hét után eléri a csúcspontot, majd megindul a javulás, ami sok esetben csak hónapok, esetleg évek múlva válik teljessé. Az életet veszélyeztető szövődményeket leggyakrabban a hirtelen légzésbénulás, ill. az autonóm idegrendszer instabilitása következtében fellépő súlyos aritmiák, kardiális dekompenzáció, tenzióingadozás jelentik (6, 33, 43). A diagnózis felállítását a gondosan felvett anamnézis, a klinikai tünetek és a kórlefolyás követése, az elektroneurográfiás (ENG) (34), elektromiográfiás (EMG), ill. liquorvizsgálat, esetenként a szövettani elemzés teszi lehetővé. Típusos esetben az ENG a motoros rostok demyelinisatiós típusú károsodását, szegmentális demyelinisatiót, az F-latenciák megnyúlását, vagy az F- hullámok hiányát (4, 43 45), a liquoranalízis pedig közel normális sejtszám mellett emelkedett fehérjetartalmat, ún. sejtfehérje disszociációt jelez. Az utóbbi években egyre több az ún. atípusos kórforma, ahol érzészavart, sőt a szenzoros tünetek dominanciáját észleljük, gyakori az agyidegek érintettsége. A kórlefolyás gyakran elhúzódó, nem ritka a rekurráló forma (15, 36, 39), ill. a krónikussá váló, ún. kiégett, súlyos reziduális tünetekkel jellemzett kórkép (12, 18). Az elektroneurográfia egyre gyakrabban jelzi a szenzoros rostok károsodását, nem ritka az axonális dominanciájú idegkárosodás (8, 14, 38, 44). Az ideg, ill. izom szövettani feldolgozásakor talált eltérések általában az elektrofiziológiai lelettel konzekvensek, a myelinhüvely, vagy az axon degenerációja, perineurális lympho-monocytás, esetenként macrophagokat is tartalmazó infiltráció igazolódik (2, 13). Prognosztikai szempontból hátrányos a magasabb életkor, a megelőző gastrointestinalis fertőzés (kórokozóként leggyakrabban Campylobacter jejuni igazolható), a nadírig eltelt hosszú időszak, a súlyos klinikai tünetek, az elhúzódó kórlefolyás, ill. az ENG-vel igazolt szenzoros rostokat is érintő axonális idegkárosodás (43). Orvosi Hetilap 2001, 142 (7), 335 339. 335
A kezelésben alapvető fontosságú az esetenként hetekig járásképtelen, ágyhoz kötött betegek gondos ápolása, ill. hosszú fekvésből adódó szövődmények (tüdőgyulladás, mélyvénás trombózis, felfekvések) lehetőség szerinti megelőzése. Emellett az életet veszélyeztető cardiopulmonalis krízisek azonnali észleléséhez a beteget főleg az akut szakban állandóan monitorozni kell. Mivel a betegség patomechanizmusában a vírusfertőzés által kiváltott kóros immunfolyamatok játszák a döntő szerepet (7, 14, 18, 21, 22, 38, 46, 47), így érthető, hogy a fentebb említett tüneti kezelés mellett az oki kezelés az immunrendszer befolyásolását célozza. A korábban szokásos lökés szteroidkezelés hatékonyságát több multicentrikus vizsgálat cáfolta. Az utóbbi években a (5, 10, 11, 26, 30, 39, 42), az intravénás nagydózisú immunglobulin (7, 9, 19, 26, 29, 40), ill. egyéb immunszuppresszív kezelések kerültek előtérbe, főleg a gyorsan progrediáló, súlyos tünetekkel és fenyegető légzésbénulással jellemzett Guillain Barré-szindrómás betegek esetében. Az egyes kezelési stratégiák indikációs területét, hatékonyságát több széles körű felmérésben vizsgálták. A mai álláspont szerint a, ill. az immunglobulin-terápia, esetenként ezek kombinációja az oki kezelés alappillérei, melyek között nem találtak szignifikáns különbséget a hatékonyság tekintetében (27, 31, 32, 35, 37, 47). Betegek és módszerek Vizsgálataink során a Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum Idegklinikáján 1986 és 1998 között átvizsgált, azon betegek adatait dolgoztuk fel, akik kritikus állapotuk miatt a III. Belgyógyászati Klinika Intenzív Osztályára kerültek átvételre és a szükségessé váló intenzív terápiás ellátás céljából. A 20 Guillain Barré-szindrómás beteg (13 nő, 7 férfi) közül a tünetek kezdetekor a legfiatalabb 17, a legidősebb 68 éves, az átlagéletkor 44,4 év volt. A diagnózist az anamnézis, a fizikális vizsgálat és a kórlefolyás mellett elektrofiziológiai vizsgálatok (elektroneurográfia, elektromiográfia), liquoranalízis, illetve esetenként ideg- és izomszövettani feldolgozás támasztotta alá. Nyolc esetben szerepelt a kórelőzményben felső légúti hurut, 3 esetben gastrointestinalis fertőzés. E 20 beteg esetében a -kezelést azért indikáltuk, mert a tünetek súlyosak voltak, gyors ascendáló tetraparesis (16 beteg), tetraplegia (1 beteg), paraparesis (3 beteg), illetve fenyegető vagy manifeszt légzési elégtelenség volt jelen. Tizennégy beteg gépi lélegeztetésre szorult, dysarthriája 2 betegnek volt, nyelészavar 5 beteg esetében volt objektivizálható. Négy beteg volt inkontinens, valamint 4 beteg esetében észleltünk perifériás nervus facialis paresist. A betegek legfontosabb klinikai adatait az 1. táblázat foglalja össze. ENG során 2 esetben igazolódott tisztán demyelinisatiós típusú, 3 esetben tisztán axonális idegi károsodás, a neuropátia 9 betegnél csak a motoros rostokat érintette. A többieknél kevert típusú laesiót jelzett a vizsgálat. Tíz esetben történt elektromiográfia, ami neurogén károsodást mutatott. A liquoranalízis során minden betegnél megközelítőleg normális sejtszám mellett emelkedett fehérjetartalmat, ún. sejtfehérje disszociációt találtak. Szövettani feldolgozás 7 betegnél történt, 4 esetben az izom kifejezett neurogén károsodását, 3 esetben a perifériás ideg lympho-monocytás infiltrációját írták le. A kezdetben Haemonetics 30 szakaszos üzemű, majd 1992-től CS-300 Plus folyamatos üzemű sejtszeparátorral került kivitelezésre. A kezelés intenzitását, azaz az eltávolított plazma mennyiségét, illetve a kezelési gyakoriságot a beteg klinikai állapota határozta meg. A kezelési sorozatok 4 8 kezelésből állnak a klinikai javulástól függően, melynek során összesen 4000 11 000 ml, átlagosan 102 ml/tskg plazma került eltávolításra. A pótlás friss, fagyasztott plazmával, Gelifundollal, krisztalloiddal történt, illetve a szükségletnek megfelelően a betegek albumint kaptak. Csak 3 beteg részesült monoterápiaként ben, 7 beteg esetében 15 60 g intravénás (iv.) immunglobulin került alkalmazásra (Sandoglobulin és Humaglobin). A -kezelést 5 beteg esetében 400 600 mg -kezeléssel szinkronizáltuk. Pulzus szteroidkezelésben 14 beteg részesült. Betegeink kezelés előtti, illetve az azt követő klinika állapotának mérésére az összehasonlítás megkönnyítése érdekében a módosított Rankin-skálát (28) használtuk (2. táblázat). Eredmények A vizsgált betegek döntő többsége súlyos állapotban volt a kezelések megkezdése előtt, 14 beteg gépi lélegeztetésre is szorult (3. táblázat). A és a kombinált immunmoduláns terápiák, illetve az alapbetegség szövődményeinek kivédésére vagy leküzdésére irányuló antibiotikus, légzés-, ill. keringéstámogató kezelés időtartama 2 héttől több hónapig terjedt. A -kezelésnek szövődménye nem volt, 5 esetben átmeneti mellékhatásként jelentkezett Trendelenburg-helyzetre és volumenpótlásra szűnő hypotonia. Az iv. immunglobulin-terápia mellékhatásaként közölt súlyos allergiás dermatitis (1, 16), ill. a -indukált cytopenia sem jelentkezett. A nagydózisú szteroidot is jól tolerálták a betegek. Egy beteg (5%) halt meg bradyarrhythmia és kardiális elégtelenség tünetei közepette hetekkel a t követően, feltehetőleg az alapbetegség autonóm idegrendszert is súlyosan destabilizáló hatásának következményeként. A kezelések után 6 betegnek (30%) maradtak súlyos tünetei (módosított Rankin-skála 5, 6 fokozat), közülük 1 tartós gépi lélegeztetésre szorult 5 héten keresztül. Mindegyik esetet elhúzódó kórlefolyás, kifejezett szenzoros tünetek és ENG-vel igazolt axonális túlsúlyú idegkárosodás jellemezte. Hét betegnél (35%) volt a javulás kielégítő (3, 4 fokozat) és 6 beteg (30%) esetében igen jó (1, 2 fokozat). Az utóbbi hat esetben tisztán motoros neuropatiát igazolt az elektrofiziológiai vizsgálat. A betegek követése maximum 4 évig tartott, ez idő alatt egyik beteg sem vált neurológai vizsgálat alapján teljesen tünetmentessé, 2 beteg (10%) panaszmentes volt, de a fizikális vizsgálat hyporeflexiát jelzett (3. táblázat). Megbeszélés Húsz súlyos állapotú Guillain Barré-szindrómás beteg retrospektív vizsgálatát végeztük el. A súlyos állapotú, gyors progressziót mutató, fenyegető vagy manifeszt légzési elégtelenséggel küzdő betegeknél feltétlenül ajánlott a szakszerű és gondos monitorozáson és ápoláson túl oki terápiát is végezni. Ezek között kiemelkedő jelentőségű a (5, 10, 11, 26, 30, 39, 42), illetve az intravénás nagydózisú immunglobulin (7, 9, 19, 26, 29, 40), melyek hatékonyságát multicentrikus, nagy betegszámmal jellemzett felmérések azonosnak ítélték (27, 31, 32, 35, 37, 47). A két kezelés kombinációját nem találták a monoterápiánál eredményesebbnek. 1986-tól kezdődően elemeztük a klinikai adatokat, s bár néhány éve a szteroidot nem tartják hatásosnak e kórkép terápiájában, betegeink jelentős része szteroidkezelésben is részesült. Ha a beteg- 336
1. táblázat: A betegek legfontosabb klinikai adatai Nem Kor(év) Legfontosabb tünetek Legfontosabb vizsgálati eredmények 1. ffi 34 ascendáló tetraparesis, areflexia, motoros neuropátia, 2. nő 57 rekurráló alsó végtagi paraparesis, ENG: szenzoros túlsúlyú kevert, incontinentia neuropátia, 3. nő 45 avt. túlsúlyú súlyos tetraparesis, ENG: motoros, axonális túlsúlyú dysarthria, dysphagia, neuropátia, 4. nő 34 ascendáló tetraparesis, areflexia, motoros neuropátia, lumbalis 5. nő 59 rekurráló avt. túlsúlyú motoros tetraparesis, areflexia, neuropátia, 6. nő 44 ascendáló tetraparesis, areflexia, ENG: demyelinisatiós, motoros érzészavar neuropátia, 7. ffi 36 ascend. avt-i paraparesis, érzészavar, perifériás VII. paresis, szenzomotoros neuropátia dysphagia 8. ffi 54 ascendáló tetraplegia, areflexia, ENG: axonális, motoros neuropátia, 9. nő 49 ascend. avt-i paraparesis, incontinentia, areflexia, 10. nő 57 rekurráló avt. túlsúlyú tetraparesis, érzészavar, incontinentia, 11. nő 68 ascendáló tetraparesis, areflexia, 12. nő 64 ascendáló tetraparesis, incontinentia, areflexia, 13. nő 43 ascendáló tetraparesis, areflexia, érzészavar, dysphagia, dysarthria 14. nő 56 ascendáló tetraparesis, areflexia, ENG: axonális, szenzomotoros neuropátia, 15. ffi 17 ascend. tetraparesis, areflexia, érzészavar, perifériás VII. paresis, dysphagia 16. ffi 22 ascendáló tetraparesis, areflexia, 17. ffi 35 ascendáló tetraparesis, areflexia, 18. nő 45 ascend. tetraparesis, areflexia, érzészavar, dysphagia, perifériás VII. paresis 19. ffi 30 ascendáló tetraparesis, areflexia, perifériás VII. paresis, 20. nő 39 ascendáló tetraparesis, areflexia, motoros neuropátia, lumbalis ENG: kevert, szenzomotoros neuropátia, ENG: axonális és szenzoros túlsúlyú neuropátia, lumbalis ENG: a motoros rostokat érintő szegmentális demyelinisatió, ENG: axonális, motoros neuropátia, Kezelés, IVIG, IVIG, szteroid szteroid, szteroid, szteroid,, IVIG, ENG = elektroneurográfia; IVIG = intravénás immunglobulin; = normális vagy enyhén emelkedett sejtszám mellett a fehérje tartalom magas ség patológiai folyamatát tekintjük ugyanis, figyelembevéve a gangliozid-ellenes autoantitest mechanizmust, valamint a perineurális sejtes infiltrációt, mind a szteroid-, mind a -terápia alkalmazása logikus megfontolás a betegség kezelésében. Kevés olyan vizsgálatról beszámoló irodalmi adat, van ami hasonló korral és klinikai tünetekkel jellemzett és hasonló kezelésben részesülő betegekről számol be, így az összehasonlítás nehéz. Emellett a retrospektív analízisek mindig bizonyos korlátokat szabnak, kisebb betegszám esetén megnehezítik a megalapozott következtetések levonását. Vizsgált betegeink kétharmadánál a kezelések mellett kielégítő, ill. igen jó eredményeket, javulást tapasztaltunk. Egyes szerzők közel azonos arányokat közöltek (24, 41). A legtöbb irodalmi adattal összevetve (3, 23, 25, 43, 48) azonban teljes gyógyulást kevesebb eset- 337
2. táblázat: Módosított Rankin-skála Módosított Rankin-skála 0 Tünetmentes. 1 Tünetei vannak, de képes minden megszokott napi feladatát végrehajtani. 2 Enyhe : nem képes minden megszokott napi feladatát végrehajtani, de saját egyszerűbb dolgait és szükségleteit segítség nélkül végzi. 3 Közepes fokú : segítséget igényel, de önállóan jár. 4 Közepes-súlyos fokú : nem tud önállóan járni és testi szükségleteinek végzéséhez is segítséget igényel. 5 Súlyos fokú : ágyban fekvő, incontinens, állandó felügyeletre, gondozásra szorul. 6 A súlyos fokú mellet gépi lélegeztetésre szorul. 3. táblázat: A betegek megoszlása klinikai állapotuk alapján a kezelés elõtt, ill. azt követõen Módosított Rankin-skála Betegszám kezelés előtt Betegszám kezelés után 0 Tünetmentes 0 0 1 Tünetei vannak, de képes minden megszokott napi 0 3 ebből 2 beteg panaszmentes feladatát végrehajtani 2 Enyhe 0 3 3 Közepes 1 4 4 Közepes-súlyos fokú 1 3 5 Súlyos fokú 4 5 6 A súlyos fokú 14 1 mellett gépi lélegeztetésre szorul Elhalálozás 0 1 ben tapasztaltunk, a betegek 85%-ának reziduális tünetei maradtak. Ennek egyik oka az lehet, hogy betegeinknek a kezelések előtt súlyos klinikai tünetei voltak, míg a fentebb említett tanulmányokban egyaránt vizsgáltak relatíve jó, ill. súlyos állapotú, fiatal és idős betegeket. A szteroidterápiára vonatkozóan Hughes és van der Meché 1999-ben 6 randomizált vizsgálat eredményét analizálta (20), melynek során nem találta bizonyítottnak a kortikoszteroidok hasznosságát a Guillain Barré-szindróma kezelésében. Az általunk is több beteg kezelésében használt iv. metilprednisolon és iv. immunglobulin kombinált terápia hatásosságát vizsgáló randomizált tanulmány jelenleg is folyamatban van. Noha a plazmacsere és iv. immunglobulin-terápia együttes alkalmazása az irodalom alapján nem hatásosabb, mint külön-külön alkalmazva, e kérdés további megfontolást igényel. Kérdésként vetődik fel ugyanis, hogy plazmacsere-kezelést végezzünk-e és a kezelés során a szubsztitúció fagyasztott plazmával (mely vírusra szűrt, de nem inaktivált készítmény) történjen, vagy -kezelést végezzünk és az albumin pótlás mellett nagy dózisú iv. immunglobulin-terápiát alkalmazzunk (elkerülve így a plazma alkalmazását), mely amellett, hogy vírusinaktivált, a patomechanizmusból logikusan adódóan terápiás effektussal is bír. Ez utóbbi terápiás megfontolás további pozitívuma, hogy a mellett alkalmazott iv. immunglobulin védelmet nyújt ezen kritikus állapotban lévő betegek infektív szövődményeivel szemben. A kérdés megválaszolására prospektív, randomizált és hosszú távú követéses vizsgálat lenne indokolt. IRODALOM: 1. Barucha, C, McMillan, J. C.: Ekzema after intravenous infusion of immunglobulin. BMJ, 1987, 295, 1141. 2. Berciano, J., Figols, J., Garcia, A.: Fulminant Guillain Barre syndrome with universal inexcitability of peripheral nerves: a clinicopathological study. Muscle Nerve, 1997, 20, 846 857. 3. Bradshaw, D. Y., Jones, H. R. Jr.: Guillain-Barre syndrome in children: clinical course, electrodiagnosis, and prognosis. Muscle Nerve, 1992, 15, 500 506. 4. Brown, W. P., Feasby, T. E.: Conduction block and denervation in Guillain-Barre polyneuropathy. Brain, 1984, 107, 219 239. 5. Cornblath, D. R., Hughes, R. A.: Guillain-Barre syndrome: the evolution of therapy. J. Neurol., 1994, 241, 404 405. 6. Fagius, J., Westerberg, C. E., Olsson, Y.: Acute pandysautonomia and severe sensory deficit with poor recovery. A clinical, neurophysiological and pathological case study. J. Neurol. Neurosurg. Psych., 1983, 46, 725 733. 7. Farcas, P., Avnun, L., Frisher, S. és mtsa: Efficacy of repeated intravenous immunglobulin in severe unresponsive Guillain-Barre syndrome. Lancet, 1997, 350, 1747. 8. Feasby, T. E., Gilbert, J. J., Brown, W. F. és mtsai: An acute axonal form of Guillain-Barre polyneuropathy. Brain, 1986, 109, 1115 1126. 9. Frans, G. A., van der Meché, F. G.A., Pieter, A. és mtsai: The current place of high-dose immunglobulins in the treatment of neuromuscular disorders. Muscle Nerve, 1997, 20, 136 147. 10. French Cooperative Group on plasma exchange in Guillain-Barre syndrome: Efficiency of plasma exchange in Guillain-Barre syndrome role of replacement fluids. Ann. Neurol., 1987, 22, 753 761. 11. French Cooperative Group on plasma exchange in Guillain-Barre syndrome: Appropriate number of plasma exchanges in Guillain-Barre syndrome. Ann. Neurol., 1997, 41, 298 306. 12. Gorson, K. C., Allam, G., Ropper, A. H.: Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. Clinical features and response to treatment in 67 consecutive patients with and without a monoclonal gammopathy. Neurol., 1997, 48, 321 328. 13. Griffin, J. W., Li, C. Y., Ho, T. W. és mtsai: Guillain-Barre syndrome in nothern China. The spectrum of neuropathological changes in clinically defined cases. Brain, 1995, 118, 577 595. 14. Griffin, J. W., Li, C. Y., Ho, T. W. és mtsai: Pathology of the motor-sensory axonal Guillain-Barre syndrome. Ann. Neurol., 1996, 39, 17 28. 15. Grand Maison, F., Feasby, T. E., Hahn, A. F.: Recurrent Guillain-Barre syndrome. Clinical and laboratory features. Brain, 1992, 115, 1093 1106. 16. Hamdalla, H. H. M., Hawkes, C. H., Spokes, E. G. és mtsai: Intravenous immunglobulin in the Guillain-Barre syndrome. BMJ, 1996, 313, 1399 1400. 17. Hao, Q., Saida, T., Kuroki, S.: Antibodies to gangliosides and galactocerebroside in patients with Guillain-Barre syndrome with preceding Campylobacter jejuni and other identified infections. J. Neuroimmun., 1998, 81, 116 126. 18. Hartung, H. P.: Infections and the Guillain-Barre syndrome. J. Neurol. Neurosurg. Psych., 1999, 66, 277. 19. Hughes, R. A.: Intravenous IgG in Guillain-Barre syndrome. BMJ, 1996, 313, 376 377. 20. Hughes, R. A., van der Meché, F. G. A.: Corticosteroids for treating Guillain-Barre syndrome (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 1, 2000, Oxford: Update Software. 21. Irie, S., Saito, T., Nakamura, K.: Association of anti-gm2 antibodies in Guillain-Barre syndrome with acute cytomegalovirus infection. J. Neuroimmun., 1996, 68, 19 26. 22. Jacobs, B. C., van Doorn, P. A., Groeneveld, J. H. M.: Cytomegalovirus infection and anti-gm2 antibodies in Guillain-Barre syndrome. J. Neurol. Neurosurg. Psych., 1997, 62, 641 643. 23. Kaur, U., Chopra, J. S., Prabhakar, S. és mtsai: Guillain-Barre syndrome. A clinical, electrophysiological and biochemical study. Act. Neurol. Scand., 1986, 73, 394 402. 24. Kennard, C., Newland, A. C., Ridley, A.: Treatment of the Guillain-Barre syndrome by plasma exchange. J. Neurol. Neurosurg. Psych., 1982, 45, 847 850. 25. Kleyweg, 338
R. P., van der Meché, F. G. A., Loonen, M. C. B. és mtsai: The natural history of the Guillain-Barre syndrome in 18 children and 50 adults. J. Neurol. Neurosurg. Psych., 1989, 52, 853 856. 26. Kleyweg, R. P., van der Meché, F. G. A.: Treatment related fluctuation in Guillain-Barre syndrome after high-dose immunglobulins or plasma exchange. J. Neurol. Neurosurg. Psych., 1991, 54, 957 960. 27. Kleyweg, R. P., van der Meché, F. G. A., Schmitz, P. I.: A randomized trial comparing intravenous immunglobulin and plasma exchange in Guillain-Barre syndrome. Transfus. Sci., 1994, 15, 389 392. 28. Lunn, M. P. T., Manji, H., Choudhar, P. P. és mtsai: Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: a prevalence study in south east England. J. Neurol. Neurosurg. Psych., 1999, 66, 677 680. 29. McGhee, B., Jarjour, I. T.: Single-dose intravenous immunglobulin for treatment of Guillain-Barre syndrome. Am. J. Hosp. Pharm., 1994, 51, 97 99. 30. McKhann, G. M., Griffin, J. W., Cornblath, D. R.: Plasmapheresis and Guillain- Barre syndrome: analysis of prognostic factors and the effect of plasmapheresis. Ann. Neurol., 1988, 23, 347 353. 31. van der Meché, F. G. A., Schmitz, P. I., Dutch Guillain-Barre Study Group: A randomized trial comparing intravenous immunglobulin and plasma exchange in Guillain-Barre syndrome. N. Eng. J. Med., 1992, 326, 1123 1129. 32. van der Meché, F. G. A.: The Guillain-Barre syndrome: plasma exchange or immunglobulins intravenously. J. Neurol. Neurosurg. Psych., 1994, 57 (Suppl.), 33 34. 33. Mericle, R. A., Triggs, W. J.: Treatment of acute pandysautonomia with intravenous immunglobulin. J. Neurol. Neurosurg. Psych., 1997, 62, 529 531. 34. Meulstee, J., van der Meché, F. G. A., Dutch Guillain-Barre Study Group: Electrodiagnostic criteria or polyneuropathy and demyelination: application in 135 patients with Guillain-Barre syndrome. J. Neurol. Neurosurg. Psych., 1995, 59, 482 486. 35. Ng, K. K., Howard, R. S., Hirsch, N. P. és mtsai: Intravenous immunglobulin versus plasma exchange in Guillain-Barre syndrome. Neurol., 1993, 43, 2729; discussion 2730 2731. 36. Osterman, P. O., Fagius, J., Safwenberg, J.: Early relapse of acute inflammatory polyradiculoneuropathy after successful treatment with plasma exchange. Act. Neurol. Scand., 1988, 77, 273 277. 37. Plasma Exchange Sandoglobulin Guillain-Barre Syndrome Trial Group: Randomized trial of plasma exchange, intravenous immunglobulin, and combined treatments in Guillain-Barre syndrome. Lancet, 1997, 349, 225 230. 38. Rees, J. H., Soudain, S. E., Gregson, N. A. és mtsa: Campylobacter jejuni infection and Guillain-Barre syndrome. N. Engl. J. Med., 1995, 333, 1374 1379. 39. Ropper, A. E., Albert, J. W., Addison, R.: Limited relapse in Guillain-Barre syndrome after plasma exchange. Arch. Neurol., 1988, 45, 314 315. 40. The Dutch Guillain-Barre Study Group: Treatment of Guillain-Barre syndrome with high-dose immunglobulins combined with methylprednisolone: a pilot study. Ann. Neurol., 1994, 35, 749 752. 41. The French Cooperative Group Guillain-Barre Syndrome: Plasma exchange in Guillain- Barre syndrome: one year follow-up. Ann. Neurol., 1992, 32, 94 97. 42. The Guillain-Barre Study Group: Plasmapheresis and acute Guillain-Barre syndrome. Neurol., 1985, 35, 1096 1104. 43. The Italian Guillain-Barre Study Group: The prognosis and main prognostic indicators of Guillain-Barre syndrome. A multicentre prospective study of 297 patients. Brain, 1996, 119, 2053 2061. 44. Triggs, J., Cros, D., Gominak, S. C.: Motor nerve inexcitability in Guillain-Barre syndrome. The spectrum of distal conduction block and axonal degeneration. Brain, 1992, 115, 1291 1302. 45. Visser, L. H., van der Meché, F. G. A., van Doorn, P. A. és mtsai: Guillain-Barre syndrome without sensory loss (acute motor neuropathy). A subgroup with specific clinical, electrodiagnostic and laboratory features Brain, 1995, 118, 841 847. 46. Visser, L. H., van der Meché, F. G. A., Meulstee, J.: Cytomegalovirus infection and Guillain-Barre syndrome; the clinical, electrophysiologic and prognostic features. Neurol., 1996, 47, 668 673. 47. Visser, L. H., van der Meché, F. G. A., van Doorn, P. A. és mtsai: Risk factors for treatment related clinical fluctuations in Guillain-Barre syndrome. J. Neurol. Neurosurg. Psych., 1998, 64, 242 244. 48. Winer, J. B., Hughes, R. A., Osmond, C.: A prospective study of acute idiopathic neuropathy. Clinical features and prognostic value. J. Neurol. Neurosurg. Psych., 1988, 51, 605 612. (Hidasi Eszter dr., Debrecen, Nagyerdei krt. 98. 4012) SPRINGER TUDOMÁNYOS KIADÓ KÖNYVAJÁNLATA Kékes Ede: EKG enciklopédia A szerző korábbi EKG-atlasza jelentős sikert aratott a szakemberek körében. A most elkészült enciklopédia a korábbi műnél bővebb terjedelmű, a mindennapos gyakorlatra épül, és a ma Magyarországon vezető kórképek kapnak benne kiemelt helyet. A jól rendszerezett könyvben a szerző különböző EKG-képsorokat elemez, a diagnózis és differenciáldiagnózis mellett kitér az alapbetegségre, a klinikai képre, a lehetséges tünetekre, a terápiás elvekre, sőt tesztkérdésekkel ellenőrzi az olvasó tudását is. A magyar orvosi szakirodalomból eddig még hiányzó Holtermonitorozásra részletesebben kitér a szerző. Ajánljuk a könyvet kardiológusoknak, belgyógyászoknak, háziorvosoknak, medikusoknak és természetesen minden lapozgató orvosnak. Terjedelem: 612 oldal Ár: 3900.- Ft Springer Tudományos Kiadó Cím: 1088 Budapest, Múzeum u. 9. fszt. Levélcím: 1463 Budapest, Pf. 857. 123 Telefon: 266-0958, fax: 266-4775 E-mail: sprinkia@mail.matav.hu 339