Változtatás átvezetésére kötelezett példány: nem kötelezett példány: Példány sorszám: Toxicus adenoma és toxicus multinodularis struma (MP 051.B1) Készítette: Dr. Nagy Endre tanszékvezető docens Átvizsgálta: Dr. Várvölgyi Csaba MICS vezető Jóváhagyta: Dr. Paragh György klinikaigazgató M ó d o s í t á s o k Sorszáma Dátuma Leírása 1. 2. 3. Kiadás dátuma: 2003. 11. 22. Oldalszám: 1/7
Toxicus adenoma, taxicus multinodularis struma Definíció és alapvető megállapítások Definíció Toxicus adenoma esetén a pajzsmirigy túlműködés (hyperthyreosis) oka pajzsmirigyhormonok keringő és szöveti szintjének kóros és tartós emelkedése, melynek oka a pajzsmirigygöb sejtjeinek monoclonalis endogén szabályozási zavara. Részben hasonló hyperthyreosisos tünetekkel jár a therapiás célra használt pajzsmirigyhormon túladagolása is. A hyperthyreosisos krízis a hyperthyreosis legsúlyosabb, kezelés nélkül rövid idő alatt halálhoz vezető formája. Gyakoriság Becsült incidencia: 100/1 000 000/év. Kórokok Toxicus adenoma és toxicus multinodularis struma esetén a pajzsmirigyben túlműködő göb vagy göbök vannak. A hyperthyreosis ectopiás pajzsmirigyszövetben is kialakulhat. A hyperthyreosisos krízis kiváltó okai A krízis eleve hyperthyreosisban szenvedő betegeknél alakul ki, leggyakrabban lázzal járó infekció, radiojód kezelés, jódtartalmú gyógyszer vagy jódos kontrasztanyag adása után, ritkábban pajzsmirigy műtétet, egyéb, nagy műtétet, traumát vagy szülést követően. Tünettan A hyperthyreosis tünetei gyengeség, fáradékonyság, jó étvágy melletti fogyás, izzadékonyság, melegintolerancia, kézremegés, psychomotoros nyugtalanság, álmatlanság, libido csökkenés (a sexualis aktivitás nem csökken), tágabb szemrés, palpitatio érzés. A bőr meleg, nedves. Hajhullás, hasmenés, gyneacomastia, amenorrhea előfordul. A pulsusnyomás nő, cholesterinszint csökken, alkálikus phosphatase emelkedett lehet. A beteg tachycardiás, pitvarfibrillatio idősebb betegekben gyakori, de minden életkorban előfordul. Thyreotoxicus cardiomyopathia decompensatiot okoz. A csontok mésztartalma csökken, a törési hajlam azonban nem fokozott. Hőemelkedés előfordul. Toxicus adenoma és multinodularis struma esetén a pajzsmirigyben göbö(ke)t lehet tapintani. Thyreotoxicus krízis esetén a súlyos hyperthyreosis tünetei mellett hányás, hasmenés, dehydráció, láz, hyperpyrexia, agitáltság, zavartság, delírium, coma, icterus, tachycardia, súlyos szívelégtelenség fordul elő. Kiadás dátuma: 2003. 11. 22. Oldalszám: 2/7
Diagnosztikus protokoll Általános diagnosztikus ajánlások Toxicus adenoma gyanúja esetén a vizsgálatnak ki kell terjednie - a pajzsmirigy funkcionális állapotának hormonmeghatározásokkal történő tisztázására - a pajzsmirigy morphológiai vizsgálatára képalkotó eljárásokkal - thyreotoxicus krízis gyanúja esetén a hormoneredmények megérkezéséig a beteget úgy kell kezelni, mintha bizonyított thyreotoxicus krízise lenne A laboratóriumi vizsgálatok közül a hormonmeghatározások döntőek. A TSH receptor ellenes antitest (TRAb) antitest meghatározásnak csak bizonyos, ritka esetekben van jelentősége A képalkotó vizsgsálatok közül az ultrahang általában elsőként választandó. Nagy a szenzitivitása, ezért kezdődő, egyéb módon fel nem ismerhető göbösség esetén is informatív. Ugyanakkor ha ultrahanggal göb nem látszik, a tapintással göbösnek tűnő pajzsmirigy a diagnosztikus algoritmusokbasn nem göbös -nek tekintendő. Hyperthyreosisos betegben alternatívaként első helyen technetium radionuclid scan (Tc scan) is végezhető. CT vagy MRI hyperthyreosisban csak retrosternalis struma, vagy a trachea és/vagy oesophagus súlyos kompressziója esetén indokolt. A pajzsmirigy funkcionális állapotának tisztázása (fizikális vizsgálat után) Ha hyperthyreosis felmerül (csak néhány tünet van, enyhe gyanú) Labor: supersensitív TSH alacsony: kiegészítő labor FT4, FT3 értékelést lásd köv. pontban normál: hyperthyreosis kizárható emelkedett: kiegészítő labor FT4, FT3. Leggyakrabban hypothyreosis, esetleg TSH termelő hypophysis adenoma vagy pajzsmirigy hormon resistentia okozhatja. Ha hyperthyreosis valószínű (jellegzetes klinikai kép, erős gyanú) Labor: stsh, FT4, FT3 stsh alacsony, FT4 és/vagy FT3 magas: hyperthyreosis stsh alacsony, FT4 és FT3 norm.: subclinicus hyperthyreosis, 2 hónap múlva control stsh norm. vagy magas, FT4 és/vagy FT3 magas: vizsgálat ism. 2-4 hét múlva, ha változatlan, TRH teszt és sella MRI TSH termelő adenoma kizárására stsh, FT4, FT3 normális: hyperthyreosis kizárható Kiadás dátuma: 2003. 11. 22. Oldalszám: 3/7
Ha hyperthyreosis nem merül fel, de pajzsmirigy tapintási rendellenesség van Labor: stsh Ha eltérés van, lásd előző pontban Ha hyperthyreosis valószínű alatt Ha endocrin orbitopathia (EOP) lehetősége felmerül (hyperthyreosissal vagy anélkül) Labor: stsh, FT4, FT3, stsh alacsony, FT4 és/vagy FT3 magas: hyperthyreosis és EOP stsh alacsony, FT4 és FT3 norm.: subclinicus hyperthyreosis és EOP stsh emelkedett: hypothyreosis és EOP stsh norm, FT4 norm, FT3 norm.: EOP lehet, TRH teszt, TSH receptor ellenes antitest (TRAb) és orbita MRI szükséges Thyreotoxicus krízis gyanúja esetén a pajzsmirigy funkcionális állapotának tisztázása ugyanígy történik. A krízis tüneteinek megléte esetén annak diagnózisához a hyperthyreosis bizonyítása elegendő; bár a hormonszintek többnyire igen magasak, de a szokatlanul magas szabad hormonszint a krízis diagnózisának nem feltétele. Ha hyperthyreosis igazolódott, az etiológia tisztázása Tapintással normális nagyságú és göbmentes, vagy nagyobb és göbmentes pajzsmirigy Labor: TSH receptor ellenes antitest (TRAb), thyreoidea peroxidáz ellenes antitest Képalkotó vizsgálat: ultrahang (UH) (alternatíva: technetium scan ) Ultrahanggal norm. vagy nagyobb, és göbmentes: Graves-Basedow kór Ultrahanggal göbös: technetium scan (Tc scan) Technetium scan értékelése Diffus struma norm. v durvább echoszerkezettel: Graves-Basedow kór Forró göb: toxicus adenoma Több göb: tox. multinoduláris struma Diffus struma hideg göb(ök)kel: Graves-Basedow kór göbös strumában Diffus struma echoszegény szerkezettel: thyreoiditis lehet Tapintással egy vagy több göböt tartalmazó pajzsmirigy Képalkotó vizsgálat: ultrahang (UH) Ultrahanggal is göbös: technetium radionuclid scan (Tc scan) Forró göb: toxicus adenoma Több göb: toxicus multinoduláris struma Diffus struma hideg göb(ök)kel Labor: TSH receptor ellenes antitest (TRAb) Ultrahanggal norm. vagy nagyobb, és göbmentes: Graves-Basedow kór Kiadás dátuma: 2003. 11. 22. Oldalszám: 4/7
Tapintással tömött és/vagy érzékeny pajzsmirigy Spontán fájdalom nélkül, hőemelkedés/láz nélküli esetben CRP, thyreoidea peroxidáz ellenes antitest vagy antimicrosomális antitest emelkedés chronicus lymphocytás thyreoiditis aktív szakára utal. Differenciáldiagnosztikára kétség esetén TSH receptor ellenes antitest (TRAb), vérkép, UH, Tc scan, cytológia (FNA) jön szóba. Spontán fájdalommal és/vagy hőemelkedéssel/lázzal: CRP, vérkép, cytológia (FNA), UH, jódtárolási görbe (ha nem elérhető, helyette Tc scan) bizonyítja vagy kizárja a subacut thyreoiditist, mely átmeneti hyperthyreosissal jár. Therápiás protokoll A kezelésre alkalmazott gyógyszerek és eljárások Gyógyszerhatóanyagok Béta-blockolók propranolol bisoprolol metoprolol Digitálisz digoxin Corticosteroid prednisolon methylprednisolon betamethason dexamethason Pajzsmirigyhormon levothyroxin Thyreostaticumok thiamazol propylthiouracil jód lithium carbonát Egyéb immunosuppressiv szerek ciclosporin non-steroid gyulladásgátlók Sedatívumok medazepam alprazolam meprobamat Kiadás dátuma: 2003. 11. 22. Oldalszám: 5/7
A toxicus adenoma kezelése Műtét - Elsőként választandó, ha kontraindikáció nincs. Radiojód kezelés - Ha műtét a beteg kora, társbetegségei miatt nem lehetséges. A pajzsmirigygöb méretétől, a jódforgalmi adatoktól és a betegség jellegétől függő, egyénileg dozírozott 131 I beadásával történik. Hatása 2-6 hónap alatt alakul ki. A radiojód kezelés az elfogadott irányelvek alapján olyan intézményben végezhető, ahol annak személyi és tárgyi feltételei (A hyperthyreosis radiojod terápiájának szempontjai. Orvosképzés 73:91-98, 1998) megvannak, endokrinológus és nukleáris medicina szakorvos együttműködésével. A kezelés bizonyos feltételek megléte esetén járóbetegként is végezhető (a beteg otthonában külön WC, stb.). A kezelés hatásának kialakulásáig, 2-6 hónapig gyógyszeres thyreostatikus kezelésre lehet szükség. A kezelés után 3 és 6 hónappal mindenképpen, az eredményektől függően ennél gyakrabban stsh, FT4, sze. FT3 ellenőrzés szükséges. Szükség esetén a kezelés legkorábban 6 hónap múlva ismételhető. Gyógyszeres kezelés - Thyreostaticum adása csak akkor jön szóba, ha műtét vagy radiojód kezelés nem lehetséges (pl. a beteg azokba nem egyezik bele). Átmeneti thyreostaticus kezelés adható a műtétig, ill, a radiojód kezelés hatásának kialakulásáig (3-6 hónapig). A toxicus multinoduláris struma kezelése Műtét - Elsőként választandó, ha kontraindikáció nincs. Multinodularis struma esetén subtatotalis resectio, soliter toxicus adenoma esetén enucleatio. Multinodularis struma esetén valamennyi forró és domináns göb eltávolítására törekedni kell. Radiojód kezelés - Ha műtét a beteg kora, társbetegségei miatt nem lehetséges. A radiojód kezelés az elfogadott irányelvek alapján olyan intézményben végezhető, ahol annak személyi és tárgyi feltételei (A hyperthyreosis radiojod terápiájának szempontjai. Orvosképzés 73:91-98, 1998) megvannak, endokrinológus és nukleáris medicina szakorvos együttműködésével. A kezelés a szükséges nagyobb dózisok miatt járóbetegként általában nem végezhető. A kezelés hatásának kialakulásáig, 3-6 hónapig gyógyszeres thyreostatikus kezelésre lehet szükség. A kezelés után 1, 3, 6 és 12 hónappal mindenképpen, az eredményektől függően ennél gyakrabban stsh, FT4, sze. FT3 ellenőrzés szükséges. Szükség esetén a kezelés legkorábban 6 hónap múlva ismételhető. Gyógyszeres kezelés - Thyreostaticum adása csak akkor jön szóba, ha műtét vagy radiojód kezelés nem lehetséges (pl. a beteg azokba nem egyezik bele). Átmeneti thyreostaticus kezelés adható a műtétig, ill, a radiojód kezelés hatásának kialakulásáig (2-6 hónapig). Kiadás dátuma: 2003. 11. 22. Oldalszám: 6/7
A thyreotoxicus krízis kezelése Intenzív osztályon való ellátás szükséges, endocrinológus és intenzív szakorvos együttesen végzi. Elsősorban választandó: Gyógyszeres kezelés intenzív osztályon. Thiamazol iv. vagy szondán át és lithium karbonát szondán át és kálium jodid iv. vagy szondán át. Béta blockoló és steroid parenterálisan. Antibiotikum. Kardiális támogatás. Folyamatos folyadék, elektrolit, sav-bázis monitorozás és korrekció, légzés, keringési paraméterek monitorozása. A kezelés hatékonyságának indikátora a beteg klinikai állapota (nem a hormonok szérumszintje). Másodsorban választandó: A fentiek mellé plasmapheresis intenzív osztályon. A kezelés hatékonyságának indikátora: a beteg klinikai állapota (nem a hormonok szérumszintje) Hajlamosító tényezők esetén megelőzés, tiamazol, propylthiouracyl adásával. Szűrés stsh vizsgálat nőkben 35 éves kor fölött, férfiakban 65 éves kor fölött 5 évente indokolt. Bár célja elsősorban a hypothyreosis felismerése, a subclinicus més manifeszt hyperthyreosis kimutatására is alkalmas. A hyperthyreosisok kezelésének regionális feltételei Hyperthyreosis gyanúja esetén a családorvos a beteget beutalóval a szakrendelésre (időpontért a diszpécserhez, 52 432 280) irányítja. Az endokrinológiai vizsgálatot segíti, ha az alap hormonszintek (stsh, FT4, FT3) a családorvos által levett mintából a vizsgálatkor már rendelkezésre állnak. Az euthyreoid állapot eléréséig a kezelés és gondozás endokrinológus szakorvos feladata. Gyógyult (egy éve euthyreoid) hyperthyreosisos beteg gondozását-követését a családorvos is végezheti. A hyperthyreosis felismerése, illetve recidíva gyanú esetén a családorvos irányítja a beteget az endokrinológiai szakrendelésre. A társszakmák konzíliumai (sebészet, szemészet, nukleáris medicina, neurologia, hematológia, kardiológia, intenzív therápia) az endokrinológus javaslata alapján vagy közvetítésével történnek. Kiadás dátuma: 2003. 11. 22. Oldalszám: 7/7