Akut (?) koronária (?) szindróma (?) Prof. dr. Komócsi András PTE Szívgyógyászati Klinika

* Stable Angina pectoris

Progression Insull W: The Pathology of Atherosclerosis: Plaque Development and Plaque Responses to Medical Treatment. Am J Med. 2009 Jan;122(1 Suppl):S3-S14.

Stabil AP? Fizikai terhelésre a fulladáshoz nyomó mellkasi fájdalom társul, ami pihenésre enyhül EKG normofrekvens PF, Balkamra hypertrófia jelentős STE vagy STD eltérés nincs.

* Stable Angina pectoris

EKG STEMI Diagnózis Kinetika Lokalizáció, kiterjedés Erstickungs T

Esetek 53 é. Ffi doh, DM, RR MI aa II. 1 hetes crescendo angina TropT 20.1 ng/l 72 é nő RR, doh, COPD Tachyarrhy abs + STD TropT 1344 ng/l

NSTE-ACS Non-ST-segment elevation acute coronary syndrome (NSTE-ACS) is the most frequent manifestation of ACS 3 per 1000 inhabitants (varies between countries) mortality and morbidity remain high and equivalent to those of patients with STEMI during long-term follow-up. Mortality in hospital STEMI 7% NSTEACS 3-5% Mortality 1 year STEMI12% NSTEACS 13% The key objectives of coronary angiography and subsequent revascularization symptom relief improvement of prognosis overall quality of life length of hospital stay potential risks associated with invasive and pharmacological treatments

The characteristic ECG abnormalities: ST-segment depression transient ST elevation and/or T-wave changes transient episodes of bundle branch block EKG* If the initial ECG is normal or inconclusive, additional recordings should be obtained if the patient develops symptoms and these should be compared with recordings obtained in an asymptomatic state. Comparison with a previous ECG, if available, is valuable: LV hypertrophy previous MI. ECG Recordings should be repeated at least at (3 h) 6 9 h and 24 h after first presentation, and immediately in the case of recurrence of chest pain or symptoms. It should be appreciated that a completely normal ECG does not exclude the possibility of NSTE- ACS!. In particular, ischaemia in the territory of the circumflex artery or isolated right ventricular ischaemia frequently escapes the common 12-lead ECG, but may be detected in leads V7 V9 and in leads V3R and V4R, respectively

Risk stratification Cardiac troponins play a central role establishing a diagnosis stratifying risk Troponins are more specific and sensitive than CK or CK- MB, and myoglobin In the setting of myocardial ischaemia (chest pain, ECG changes, or new wall motion abnormalities), troponin elevation indicates MI

HsTnT high-sensitivity or ultrasensitive assays have been introduced that have a 10- to 100-fold lower limit of detection The superiority of these new assays, particularly in the early phase of pain onset, was prospectively demonstrated By including a second sample within 3 h of presentation the sensitivity for MI approaches 100%.

Rapid rule-out of ACS w/ hs-troponin*

GRACE score

Differential diagnoses

Non-invasive imaging techniques Echocardiography is the most important modality in the acute setting LV systolic function -> important prognostic variable transient segmental hypokinesia or akinesia may be detected during ischaemia differential diagnoses aortic dissection, pulmonary embolism, aortic stenosis hypertrophic cardiomyopathy, pericardial effusion Echocardiography should be routinely available in emergency rooms or chest pain units, and used in all patients. Stress echocardiography Cardiac magnetic resonance (CMR) assessment of function and perfusion, and detection of scar tissue in one session myocardial viability and to detect myocarditis Myocardial perfusion imaging Multidetector computed tomography (CT)

Early invasive vs. conservative strategy A meta-analysis found that the routine revascularization strategy was associated with a risk of early death and MI during the initial hospitalization Obsolete (JAMA 2005;293(23):2908 2917.) Biomarker negative women have a higher event rate with an early invasive strategy Latest individual patient meta-analysis: all results supported a routine invasive strategy but highlight the importance of risk stratification in the decision-making process management.

Timing of angiography and intervention highest risk (refractory angina, severe heart failure or cardiogenic shock, life-threatening ventricular arrhythmias, or haemodynamic instability) an immediate (<2 hours) high risk, with at least one primary high-risk criterion early invasive strategy within 24 hours lower-risk subset, with a GRACE risk score of <140 but with at least one secondary high-risk criterion During the same hospital stay preferably within 72 hours of admission

Type of revascularization no specific RCTs comparing PCI with CABG in patients with NSTE-ACS ~30% single vessel (ad hoc) ~50 % multivessel culprit-lesion PCI (no prospective studies) multivessel PCI CABG combined (hybrid) revascularization incomplete revascularization appears to be associated with more 1-year adverse event rates

Coronary artery bypass surgery No randomized study comparing an early- with a delayed CABG general consensus: 48 72 hours after culprit-lesion PCI In a large database analysis of unselected patients, early CABG, even in higher-risk patients, was associated with low in-hospital mortality In registries, showed no difference in outcomes between patients undergoing early ( 48 hours) or in-hospital late (<48 hours) surgery Timing should be decided on an individual basis, according to symptoms, haemodynamic stability, coronary anatomy, and signs of ischaemia: continuing or recurrent ischaemia, ventricular arrhythmias, or haemodynamic instability: immediate CABG Patients with LM or three-vessel CAD involving the proximal LAD CABG during the same hospital stay consider the risk of bleeding complications!! aggressive antiplatelet treatment; however, pre-treatment with a DAPT only as a relative contraindication to early CABG does require specific surgical measures to minimize bleeding

Percutaneous coronary intervention The safety and efficacy of DES have not been prospectively tested in a specific population of patients with NSTE-ACS subset comprises up to 50% of patients included in most stent trials particularly those with an all-comer design. There is no particular safety concern in NSTE-ACS as newgeneration DES have shown superior safety and efficacy in both SCAD and STEMI patients. New generation DES are preferred over BMS as the default option. Dual Antiplatelet therapy (DAPT) be maintained for 12 months, irrespective of stent type.

Antikoaguláns + stent implantáció (ACS) Magas vérzési rizikó: A NOAC protokollok mellett kedvezőbb kimenetel a warfarinhoz képest redukált NOAC dózist 2 RCT vizsgálta 15mg rivaroxaban 2 x 110 mg dabigatran P2Y12: clopidogrel Aspirin a vérzésrizikót növeli, lehetőleg rövidíteni az adását pl a RE-DUAL PCI vizsgálatban BMS 1 hónap, DES 3 hónap 1. N Engl J Med 2016;375:2423-34. 2. N Engl J Med. 2017 Oct 19;377(16):1513-1524.

Köszönöm a figyelmet!

Hamm NSTEACS ESC 2011

Kardiológiai vészhelyzet, reanimáció Prof. dr. Komócsi András PTE Szívgyógyászati Klinika

Reanimációs alaplépések: Eszméletvesztés Tudatállapot ellenőrzése Megszólítás, megrázás Segélykérés (OMSZ, reanimációs team Szabad légút biztosítása Állkiemelés, fej hátraszegés Légzés ellenőrzés VAN spontán légzés Légút szabadontartás Stabil oldalfekvés Keringés ellenőrzés VAN spontán keringés Lélegeztetés Pulzus és RR ellenőrzés 1x/min NINCS keringés

Reanimációs alaplépések: Keringésleállás Bázis reanimáció CPR 30:2 Defibrillátor Sokkolható ritmuszavar 1 sokk (150-360J bifázis, 360J monofázis) 2min CPR CPR alatt Elektrolit korrekció O2 Vénabiztosítás Iv adrenalin 1mg/3min

Az önrendelkezéshez való jog 15. (1) A beteget megilleti az önrendelkezéshez való jog, amely kizárólag törvényben meghatározott esetekben és módon korlátozható. (2) Az önrendelkezési jog gyakorlása keretében a beteg szabadon döntheti el, hogy kíván-e egészségügyi ellátást igénybe venni, illetve annak során mely beavatkozások elvégzésébe egyezik bele, illetve melyeket utasít vissza, figyelembe véve a 20. -ban előírt korlátozásokat. 17. (1) A beteg beavatkozásokba történő beleegyezését vélelmezni kell, ha a beteg egészségi állapota következtében beleegyező nyilatkozat megtételére nem képes, és a) a 16. (1) bekezdés a) pontja szerinti személy nyilatkozatának beszerzése késedelemmel járna; b) invazív beavatkozások esetén akkor, ha a 16. (1) bekezdés a) pontja vagy a 16. (2) bekezdése szerinti személy nyilatkozatának beszerzése késedelemmel járna és a beavatkozás késedelmes elvégzése a beteg egészségi állapotának súlyos vagy maradandó károsodásához vezetne. (2) A beteg beleegyezésére nincs szükség abban az esetben, ha az adott beavatkozás vagy intézkedés elmaradása a) mások ideértve a 24. hetet betöltött magzatot is egészségét vagy testi épségét súlyosan veszélyezteti, továbbá b) ha a 20 23. -okra is figyelemmel a beteg közvetlen életveszélyben van. 1997. évi CLIV. törvény az egészségügyről*ii. Fejezet A betegek jogai és kötelezettségei Az önrendelkezéshez való jog

Az ellátás visszautasításának joga 20. (1) A cselekvőképes beteget a (2) (3) bekezdésekben foglaltakra tekintettel, illetőleg a (6) bekezdésben foglalt eset kivételével megilleti az ellátás visszautasításának joga, kivéve, ha annak elmaradása mások életét vagy testi épségét veszélyeztetné. (2) A beteg minden olyan ellátást, amelynek elmaradása esetén egészségi állapotában várhatóan súlyos vagy maradandó károsodás következne be, csak közokiratban vagy teljes bizonyító erejű magánokiratban, illetve írásképtelensége esetén két tanú együttes jelenlétében utasíthat vissza. Ez utóbbi esetben a visszautasítást az egészségügyi dokumentációban rögzíteni kell, amelyet a tanúk aláírásukkal hitelesítenek. (3) A betegség természetes lefolyását lehetővé téve az életfenntartó vagy életmentő beavatkozás visszautasítására csak abban az esetben van lehetőség, ha a beteg olyan súlyos betegségben szenved, amely az orvostudomány mindenkori állása szerint rövid időn belül megfelelő egészségügyi ellátás mellett is halálhoz vezet és gyógyíthatatlan. Az életfenntartó, illetve életmentő beavatkozás visszautasítása a (2) bekezdés szerinti alaki előírások betartásával történhet. (4) A (3) bekezdés szerinti visszautasítás csak akkor érvényes, ha egy háromtagú orvosi bizottság a beteget megvizsgálja és egybehangzóan, írásban nyilatkozik arról, hogy a beteg döntését annak következményei tudatában hozta meg, illetve, hogy a (3) bekezdés szerinti feltételek fennállnak, továbbá a beteg az orvosi bizottság nyilatkozatát követő 3. napon két tanú előtt ismételten kinyilvánítja a visszautasításra irányuló szándékát. Amennyiben a beteg nem járul hozzá az orvosi bizottság vizsgálatához, a kezelés visszautasítására vonatkozó nyilatkozata nem vehető figyelembe. 1997. évi CLIV. törvény az egészségügyről*ii. Fejezet A betegek jogai és kötelezettségei

Basic life support (BLS)

Criteria for Not Starting CPR Situations where attempts to perform CPR would place the rescuer at risk of serious injury or mortal peril (eg, exposure to infectious diseases). Obvious clinical signs of irreversible death (eg, rigor mortis, dependent lividity, decapitation, transection, decomposition).

CPR for out-of-hospital cardiac arrest (OHCA). DISPATCH-ASSISTED CPR We recommend that when dispatchers instructions are needed, dispatchers should provide chest compression only CPR instructions to callers for adults with suspected OHCA (Class I; Level of Evidence C-LD). BYSTANDER CPR For adults in OHCA, untrained lay rescuers should provide chest compression only CPR with or without dispatcher assistance (Class I; Level of Evidence C-LD). 2. For lay rescuers trained in chest compression only CPR, we recommend they provide chest compression only CPR for adults in OHCA (Class I; Level of Evidence C-LD). 3. For lay rescuers trained in CPR using chest compressions and ventilation (rescue breaths), it is reasonable to provide ventilation (rescue breaths) in addition to chest compressions for the adult in OHCA (Class IIa; Level of Evidence C-LD).

Emergency medical services (EMS) DELIVERED CPR 1. It is reasonable that before placement of an advanced airway (supraglottic airway or tracheal tube), EMS providers perform CPR with cycles of 30 compressions and 2 breaths (Class IIa; Level of Evidence B-R). It may be reasonable for EMS providers to use a rate of 10 breaths per minute (1 breath every 6 seconds) to provide asynchronous ventilation during continuous chest compressions before placement of an advanced airway (Class IIb; Level of Evidence B-R). 2. These updated recommendations do not preclude the 2015 recommendation that a reasonable alternative for EMS systems that have adopted bundles of care is the initial use of minimally interrupted chest compressions (ie, delayed ventilation) for witnessed shockable OHCA (Class IIb; Level of Evidence C-LD). 3. Whenever an advanced airway (tracheal tube or supraglottic device) is inserted during CPR, it may be reasonable for providers to perform continuous compressions with positivepressure ventilation delivered without pausing chest compressions (Class IIb; Level of Evidence C-LD). It may be reasonable for the provider to deliver 1 breath every 6 seconds (10 breaths per minute) while continuous chest compressions are being performed (Class IIb; Level of Evidence C-LD).

Despite 3 full rounds of CPR AED: automated external defibrillator

KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!