A pulmonológiai intézmények 2009 évi epidemiológiai és mûködési adatai

2 Korányi Bulletin 2010. 2. szám A pulmonológiai intézmények 2009 évi epidemiológiai és mûködési adatai Strausz János, Böszörményi Nagy György, Csekeô Attila, Csoma Zsuzsanna, Herjavecz Irén, Kovács Gábor, Nyári László, Ostoros Gyula, Zsarnóczai István Tuberkulózis 2009-ben a minisztérium kérésére a tbcs betegek átfogó tüdôgondozói kórlap revíziójára került sor. A vizsgálat célja hivatalosan az volt, hogy milyen mérték- ben tartják be a szolgáltatók a szakmai irányelvben foglaltakat a betegek ellátása során. Valójában a nemzetközi adatok- tól jelentôsen eltérô mutatóknak a revíziójáról lehetett szó, amely eltérésekre válaszokat kellett adni, s megtalálni a korrekció lehetôségét. Ezek között a mutatók között szerepelt a bakteriológiailag igazolt esetek viszonylag alacsony aránya, a nemzetközi elvárás 65-70%-hoz képest 2008-ban 51% volt. A rezisztencia vizsgálatok aránya, amely az elvárt 90% feletti értékkel szemben 79%. Ugyancsak kritika illette a 12 hónapon belül gyógyult betegek 49%-os arányát, hiszen a WHO ajánlása 85%-os gyógyulási arányról szól. 2. ábra A tbc incidencia 30 éves trendje A kórlaprevíziót követôen megállapíthattuk azt, hogy az incidencia érték valós, a bejelentett esetek korrekt kivizsgálást követôen kerülnek a nyilvántartásba. Vonatkozik ez lényegében véve a bakteriológiailag negatív esetekre is, hiszen téves diagnózis miatt csupán néhány százalékát kellett kijelenteni a bejelentett eseteknek. A prevalencia 1. ábra Az új tbc-s megbetegedések száma Magyarországon ugyanakkor túlzott volt. A szükségesnél hosszabb, esetenként 12 hónapnál is hoszszabb kezelés és nyilvántartás miatt a prevalencia korábban a reálisnál magasabb volt, s ez befolyásolhatta a 12 hónapon belüli gyógyulási eredményeket is. A mikobakterológiai laboratóriumok a jelzéseik szerint a tenyésztéssel pozitív esetekben automatikusan elvégzik a rezisztencia vizsgálatot, így az alacsonyabb érték, amit a gondozók jelentenek kommunikációs, adminisztratív hiba eredménye inkább, mint valós inszufficiencia. Reálisan 95% körüli a rezisztencia vizsgálatok aránya. Ezeken az adminisztratív hiányosságokon

Korányi Bulletin 2010. 2. szám 3 1. táblázat TBC incidencia és prevalencia idôsora Magyarországon Incidencia Prevalencia Incidencia Prevalencia szám %ooo szám %ooo szám %ooo szám %ooo 1950 45 757 490 77 151 820 1980 5 412 51 15 548 145 1951 42 924 450 82 279 870 1981 5 322 50 16 403 153 1952 32 039 340 62 588 660 1982 5 181 48 16 280 152 1953 35 483 370 87 685 910 1983 5 028 47 15 801 148 1954 31 252 320 103 520 1060 1984 4 472 42 14 649 137 1955 30 200 310 116 699 1180 1985 4 582 43 14 167 133 1956 29 232 300 130 482 1330 1986 4 522 43 13 675 129 1957 27 940 280 140 055 1420 1987 4 125 39 13 137 124 1958 30 586 310 110 970 1123 1988 4 016 38 12 561 118 1959 29 391 290 128 768 1280 1989 3 769 36 11 796 111 1960 28 092 280 137 043 1370 1990 3 588 34 11 176 106 1961 25 974 260 137 936 1380 1991 3 658 35 10 766 104 1962 23 122 230 133 578 1330 1992 3 960 38 10 882 105 1963 22 658 220 125 556 1250 1993 4 209 41 11 404 111 1964 19 093 188 114 213 1128 1994 4 163 41 11 895 116 1965 15 794 156 111 629 1098 1995 4 339 42 12 190 119 1966 14 135 139 107 397 1051 1996 4 278 42 4 581 45 1967 13 046 128 102 460 1005 1997 4 148 41 4 315 42 1968 12 413 121 94 717 923 1998 3 999 39 4 411 44 1969 11 014 107 88 667 860 1999 3 912 39 3 915 39 1970 9 914 96 82 457 797 2000 3 598 36 3 314 33 1971 9 373 91 76 767 740 2001 3 320 33 2 868 28,6 1972 8 207 79 70 733 680 2002 3 007 29,5 2 812 27,7 1973 7 315 70 64 689 619 2003 2 745 27,1 2 474 24,4 1974 6 728 64 58 970 561 2004 2 476 24,5 2 194 21,3 1975 6 333 60 53 412 505 2005 2 024 20,0 1 857 18,4 1976 5 790 55 48 412 456 2006 1 894 18,8 1 676 16,6 1977 5 431 51 17 047 160 2007 1 752 17,4 1 634 16,2 1978 5 509 51 15 731 147 2008 1 606 16,0 1 513 15,0 1979 5 120 48 14 717 137 2009 1 448 14,4 1 120 11,1 2. táblázat TBC Incidencia (BNO A15-A19) Új betegek Ebbôl bakteriológiailag igazolt száma %ooo száma % %ooo 1970 9 914 96 3 508 35% 34 1980 5 412 51 2 459 45% 23 1985 4 852 43 2 090 43% 20 1990 3 588 34 1 741 49% 15,9 1995 4 339 42,4 1 908 44% 18,6 1996 4 278 41,9 1 830 43% 17,9 1997 4 148 40,8 1 736 42% 17,6 1998 3 999 39,5 1 482 37% 14,5 1999 3 912 38,8 1 562 40% 15,47 2000 3 598 35,8 1 429 40% 14,2 2001 3 320 32, 6 1 361 41% 13,4 2002 3 007 29,5 1 245 41% 12,2 2003 2 745 27,1 1 173 43% 11,6 2004 2 476 24,4 1 204 48% 11,9 2005 2 024 20,0 947 47% 9,4 2006 1 894 18,8 898 47% 8,9 2007 1 752 17,4 805 50% 8,1 2008 1 606 16,0 825 51% 8,3 2009 1 448 14,4 763 53% 7,6 is segíteni fog a 2010 januárban bevezetett megújított tbc surveillance rendszer. Összességében megállapítható, hogy Magyarországon biztonságos a tbc epidemiológiai helyzet. 1996 óta folyamatosan csökken a bejelentett esetek száma, így 2009-ben az incidencia már csak 14,4 /100 000 (1.táblázat és 1.ábra). Nem várható azonban, hogy továbbra is a 2.ábrán látható meredeken csökkenô trend érvényesülhet a jövôben. Elérhetünk egy olyan alacsony értéket, ahol már nem várható további jelentôs csökkenés. Ennél fontosabb körülmény azonban az, hogy egyes régiókban már most is visszaesés észlelhetô. Elképzelhetô, ha nem hozza meg a kormányzat a szakma által évek óta szorgalmazott jogszabályi szigorításokat a nem, vagy rosszul kooperáló fertôzô betegek és az immigránsok ellátása terén, hogy országos méretekben is visszaesés következik be. A prevalencia érték határozott csökkenését a kórlaprevízió magyarázhatja. A bakterológiailag igazolt esetek aránya 53%. Az elmúlt években lassú emelkedés figyelhetô meg ezen a téren, de messze vagyunk még az ideálisnak tekinthetô 65%-os értéktôl (2.táblázat).

4 Korányi Bulletin 2010. 2. szám 3. táblázat TBC incidencia korcsoportok és nemek szerint 4. táblázat Új tbc-s megbetegedések területi eloszlása Korcsoport Férfiak Nôk Együtt szám %ooo szám %ooo szám %ooo Megye/régió 2008 2009 Index szám %ooo szám %ooo 0-14 éves 1 0,1 4 0,5 5 0,3 15-19 éves 14 4,4 7 2,3 21 3,4 20-29 éves 28 3,8 34 4,8 62 4,3 30-39 éves 81 10,4 60 7,9 141 9,2 40-49 éves 215 34,6 100 15,6 315 24,9 50-59 éves 304 43,6 114 14,4 418 28,1 60-69 éves 138 30,8 74 12,3 212 20,1 70-79 éves 110 39,6 83 17,4 193 25,6 80 és felett 29 26,6 52 20,4 81 22,3 Összesen 920 19,3 528 10,0 1448 14,4 A férfiak és a nôk aránya 1:1,7. A korábbi férfidominancia csökkenése figyelhetô meg. A betegség dominánsan 40 éves kor felett kezd halmozódni, ami az ajánlott tüdôszûrés szempontjából is fontos érték (3.táblázat). Az országtérképen a megelôzô évhez képest nagy változás alig látható (3.ábra). Továbbra is az ország észak-keleti sarka a leginkább átfertôzött. Ott a legmagasabb az incidencia. Különösen aggasztó az, hogy Borsod megyében jelentôsen emelkedett az újonnan bejelentett betegek száma, s mindez az egyik legmagasabb bakteriológiailag igazolt arány mellett történt. A 2008 évi 118 esettel szemben ott 214 új megbetegedést jelentettek 2009-ben. Az észlelés speciális elemzést és intézkedéseket kíván. Nyilván a Borsod megyében szerzett tapasztalatokat értékelve meg lehet esetleg elôzni azt, hogy más megyékben is hasonló történjen. Vannak ugyan alacsonyabban átfertôzött megyék, ahol az alacsony betegszám miatt nehéz értékelni a 3. ábra Tuberkulózis incidencia Magyaroroszágon Budapest 420 24,8 321 18,9 76% Pest 230 19,5 177 15,0 77% Közép-Magyarország 650 22,6 498 17,3 77% Fejér 28 6,5 33 7,7 118% Komárom-Esztergom 41 13,0 17 5,4 41% Veszprém 28 7,7 30 8,2 107% Közép-Dunántúl 97 8,8 80 7,2 82% Gyôr-Moson-Sopron 58 13,1 33 7,5 57% Vas 11 4,2 35 13,3 318% Zala 15 5,1 39 13,3 260% Nyugat-Dunántúl 84 8,4 107 10,7 127% Baranya 33 8,3 31 7,8 94% Somogy 35 10,7 33 10,0 94% Tolna 24 10,0 33 13,7 138% Dél-Dunántúl 92 9,5 97 10,0 105% Borsod-Abaúj-Zemplén 118 16,4 214 29,8 181% Heves 28 8,8 29 9,1 104% Nógrád 15 7,0 19 8,9 127% Észak-Magyarország 161 12,9 265 21,2 165% Hajdú-Bihar 115 21,1 90 16,5 78% Jász-Nagykun-Szolnok 76 18,8 63 15,6 83% Szabolcs-Szatmár-Bereg 181 31,4 146 25,3 81% Észak-Alföld 372 24,4 296 19,4 80% Bács-Kiskun 70 13,1 47 8,8 67% Békés 39 10,2 29 7,6 74% Csongrád 41 9,7 29 6,8 71% Dél-Alföld 150 11,2 105 7,8 70% Összesen 1 606 16,0 1 448 14,4 90% megelôzô évhez képest csekély emelkedést. Ilyen pl. Tolna megye, ahol a korábbi 24-el szemben 33 új esetet jelentettek, de emelkedett Nógrádban (15-19), Hevesben (28-29) is az esetszám. Ugyanakkor jelentôs csökkenés észlelhetô Budapesten (420-321) és Szabolcsban is (181-146). Mindenesetre 2010- ben már csak Borsod és Szabolcs megyékben lesz kötelezô a tüdôszûrés a 25 /100 000-et meghaladó incidencia értékre való tekintettel (4.táblázat). A nagy szórást a bekteriológiailag igazolt eseteket illetôen nem indokolja semmi. Ez csupán a szakemberek felfogásában lévô különbségeket mutatja. Addig, amig Fejérben 69%, Veszprémben 70% és Borsodban 62% a bakteriológiailag igazoltak aránya az újonnan bejelentett esetek között, Szabolcsban 36%, Szolnok megyében 37% az arányuk (5.táblázat, 4. és 5.ábra).

Korányi Bulletin 2010. 2. szám 5 5. táblázat Bakteriológiailag és/vagy szövettanilag igazolt tbc incidencia megyénként Megye/régió Férfiak Nôk Együtt index 100 új betegbôl% 100 000 lakosból %ooo 2008 2009 2008 2009 2008 2009 2008 2009 2008 2009 Budapest 198 136 59 51 257 187 73% 61,2 58,3 15,2 11,0 Pest 63 50 27 19 90 69 77% 39,1 39,0 7,6 5,9 Közép-Magyarország 261 186 86 70 347 256 74% 53,4 51,4 12,1 8,9 Fejér 9 14 5 9 14 23 164% 50,0 69,7 3,3 5,4 Komárom-Esztergom 10 8 6 3 16 11 69% 39,0 64,7 5,1 3,5 Veszprém 8 18 1 3 9 21 233% 32,1 70,0 2,5 5,8 Közép-Dunántúl 27 40 12 15 39 55 141% 40,2 68,8 3,5 5,0 Gyôr-Moson-Sopron 20 8 6 8 26 16 62% 44,8 48,5 5,9 3,6 Vas 0 10 4 6 4 16 400% 36,4 45,7 1,5 6,1 Zala 5 12 1 9 6 21 350% 40,0 53,8 2,0 7,2 Nyugat-Dunántúl 25 30 11 23 36 53 147% 42,9 49,5 3,6 5,3 Baranya 18 13 7 4 25 17 68% 75,8 54,8 6,3 4,3 Somogy 14 13 5 9 19 22 116% 54,3 66,7 5,8 6,7 Tolna 8 17 5 4 13 21 162% 54,2 63,6 5,4 8,7 Dél-Dunántúl 40 43 17 17 57 60 105% 62,0 61,9 5,9 6,2 Borsod-Abaúj-Zemplén 49 90 24 44 73 134 184% 61,9 62,6 10,2 18,6 Heves 13 9 4 6 17 15 88% 60,7 51,7 5,3 4,7 Nógrád 8 7 1 4 9 11 122% 60,0 57,9 4,2 5,2 Észak-Magyarország 70 106 29 54 99 160 162% 61,5 60,4 7,9 12,8 Hajdú-Bihar 43 29 25 21 68 50 74% 59,1 55,6 12,5 9,2 Jász-Nagykun-Szolnok 20 14 6 9 26 23 88% 34,2 36,5 6,4 5,7 Szabolcs-Szatmár-Bereg 57 33 30 19 87 52 60% 48,1 35,6 15,1 9,0 Észak-Alföld 120 76 61 49 181 125 69% 48,7 42,2 11,9 8,2 Bács-Kiskun 18 8 5 11 23 19 83% 32,9 40,4 4,3 3,5 Békés 19 11 7 7 26 18 69% 66,7 62,1 6,8 4,7 Csongrád 15 11 2 6 17 17 100% 41,5 58,6 4,0 4,0 Dél-Alföld 52 30 14 24 66 54 82% 44,0 51,4 4,9 4,0 Összesen 595 511 230 252 825 763 92% 51,4 52,7 8,2 7,6 4. ábra Bakteriológiailag és/vagy szövettanilag igazolt tbc incidencia aránya

6 Korányi Bulletin 2010. 2. szám 5. ábra Az új pulmonalis esetek bakteriológiai statusa 6. ábra Extrapulmonalis tbc lokalizáció szerint Az extrapulmonális tbc esetei is a pulmonális tbc-nek megfelelô arányban csökkentek (87-73 új eset). Megoszlásuk is megfelel a korábbi évek megoszlásának (6. táblázat és 6. ábra). Fontos mutatója a gondozás állapotának az ismételten nyilvántartásba vett betegek száma és aránya (7. és 8. táblázat). ek óta elôször sikerült ezt a mutatót jelentôsen csökkenteni (18,2% - 15,4%). Ez örvendetes, de Nyugat-Európában ez 10% alatt van. A recidíván belül az un. álrecidívák aránya is nagy szórást mutat az egyes megyék között az összes esethez képest. ek óta a legnagyobb epidemiológiai problémát a hajléktalan betegek jelentik az ellátórendszer számára. A csökkenô incidencia értéken belül mind nagyobb arányát képezik az új betegeknek. Abszolút számuk is emelkedik (130 139). Arányuk jelenleg az összes tbc-s beteget illetôen 9,5%. A többi kockázati csoportból csak az egészségügyi dolgozókat emelem ki, hiszen közöttük emelkedett a betegek száma (23-29). Nem emelkedett sem az immigráns, sem a fogvatartott, de még a HIV pozitív tbc esetek száma sem (9. táblázat). A felfedezés módját tekintve fokozatosan veszít jelentôségébôl a lakossági szûrés (27%). Ennek további csökkenése várható. Legnagyobb arányban orvos küldte beutalóval vizsgálatra (10. táblázat). 6. táblázat Extrapulmonalis tbc incidencia nemek, korcsoportok és lokalizáció szerint Összesen Ebbôl 2009-ben Kórformák 2008 2009 0-14 15-29 30-49 50-69 70- szám %ooo szám %ooo esek Férfiak Csont-izületi 6 0,13 3 0,06 0 0 1 2 0 Nyirokcsomó 4 0,08 3 0,06 1 0 1 1 0 Meningitis 2 0,04 0 0,00 0 0 0 0 0 Hugy-ivarszervi 7 0,15 6 0,13 0 0 1 4 1 Pleuritis 24 0,50 29 0,61 0 2 10 11 6 Összesen 43 0,90 41 0,86 1 2 13 18 7 Nôk Csont-izületi 3 0,06 5 0,09 0 0 0 3 2 Nyirokcsomó 8 0,15 8 0,15 0 0 4 1 3 Meningitis 2 0,04 3 0,06 0 0 1 1 1 Hugy-ivarszervi 7 0,13 6 0,11 1 0 1 3 1 Pleuritis 24 0,45 10 0,19 2 1 1 1 5 Összesen 44 0,83 32 0,61 3 1 7 9 12 Együtt Csont-izületi 9 0,09 8 0,08 0 0 1 5 2 Nyirokcsomó 12 0,12 11 0,11 1 0 5 2 3 Meningitis 4 0,04 3 0,03 0 0 1 1 1 Hugy-ivarszervi 14 0,14 12 0,12 1 0 2 7 2 Pleuritis 48 0,48 39 0,39 2 3 11 12 11 Mindösszesen 87 0,86 73 0,73 4 3 20 27 19

Korányi Bulletin 2010. 2. szám 7 7. táblázat Ismételten nyilvántartásba vett betegek Szám 100 új betegbôl Pulmonalis Extrapulm. Együtt Pulmonalis Extrapulm. Együtt 1970 1002 177 1179 12,1 10,9 11,9 1980 671 106 777 14,8 12,2 14,4 1985 597 66 663 14,6 13,1 14,5 1990 417 26 443 12,5 10,1 12,3 1995 475 19 494 11,6 7,6 11,4 1996 542 14 556 13,5 5,1 13.0 1997 591 19 610 15,5 5,8 14,7 1998 603 21 624 16,1 8,1 15,6 1999 671 25 696 18,2 11,4 17,8 2000 553 24 577 16,5 9,6 16.0 2001 576 30 606 18,6 13,1 18,3 2002 496 18 514 17,6 8,6 17,1 2003 460 18 478 18 9,5 17,4 2004 396 15 411 17 10,1 16,6 2005 357 12 369 18,8 9,4 18,2 2006 327 11 338 18,2 11,3 17,8 2007 325 12 337 19,6 12,4 19,2 2008 285 8 293 18,8 9,2 18,2 2009 217 6 223 15,8 8,2 15,4 8. táblázat Korai (ál?) recidivák aránya Megye/régió Összesen II. megfigyelési csoportból Budapest 46 31 67,4 Pest 33 9 27,3 Közép-Magyarország 79 40 50,6 Fejér 8 3 37,5 Komárom-Esztergom 1 1 100,0 Veszprém 5 3 60,0 Közép-Dunántúl 14 7 50,0 Gyôr-Moson-Sopron 5 0 0,0 Vas 6 2 33,3 Zala 10 2 20,0 Nyugat-Dunántúl 21 4 19,0 Baranya 7 3 42,9 Somogy 3 1 33,3 Tolna 4 2 50,0 Dél-Dunántúl 14 6 42,9 Borsod-Abaúj-Zemplén 36 8 22,2 Heves 6 3 50,0 Nógrád 0 0 - Észak-Magyarország 42 11 26,2 Hajdú-Bihar 7 0 0,0 Jász-Nagykun-Szolnok 9 4 44,4 Szabolcs-Szatmár-Bereg 23 5 21,7 Észak-Alföld 39 9 23,1 Bács-Kiskun 7 2 28,6 Békés 5 2 40,0 Csongrád 2 0 0,0 Dél-Alföld 14 4 28,6 Összesen 223 81 36,3 % 9. táblázat TBC-s betegeinknél talált rizikótényezôk Rizikótényezô Betegek száma Betegek %-a Alkoholfüggô 201 16,8 Hajléktalan 137 8,1 Kontakt 57 3,5 Immigráns 11 1,0 Eü. dolgozó 29 1,4 Diabéteszes 43 3,6 Szteroid kezelt 11 1,1 Börtön 10 1,4 Zárt közösség 32 2,0 Drogfüggô 2 0,1 HIV fertôzött 2 0,1 Rizikócsoportba tartozik összesen 286 25,8 Nincs rizikó 1 160 74,1 Incidencia: 1 448 10. táblázat Felfedezés módja Felfedezés módja Eset % Lakossági szûrés 393 27,1 Környezet (kontakt) szûrés 33 2,3 Munkaalkalmassági szûrés 30 2,1 Egyéb, kórházi észlelés 229 15,8 Orvos küldte panasszal 531 36,7 Önként jelentkezett, panasszal 189 13,1 Post mortem diagnózis 43 3,0 Összesen 1448 100,0

8 Korányi Bulletin 2010. 2. szám A tenyésztéssel igazolt esetekben a mikobakterológiai laboratóriumok automatikusan elvégzik a rezisztencia vizsgálatot. A 11.táblázaton mégis csak 81% szerepel a kezdeti rezisztencia vizsgálatok arányát illetôen. Ennek adminisztratív oka van, amin javítani fog a megújított surveillance rendszer. Az MDR arány megfelel a nyugat-európai arányoknak. A 12/A és 12/B táblázatok a 2008 évben bejelentett betegek gyógyeredményét jelzik. A 12/A táblázaton a teljesség kedvéért meghagytuk a téves diagnózissal bejelentett betegeket is, hiszen ezeket a tárgyévet követôen jelentették csak ki a rendszerbôl. Ugyanakkor a 12/B táblázat már a reális helyzetet tükrözi. Itt már nem szerepel a téves diagnózis és összevontuk klinikailag gyógyult esetként a gyógyult és a megoldódott eseteket (amelyek definicióját is jelzi a táblázat). Figyelemre méltó, hogy a betegek 67%-a gyógyul meg 12 hónapon belül. Ez még mindig alatta van a kívánatos 80%-os értéknek. A tbc halálozás jelentôsen csökkent az elmúlt évhez képest (14.táblázat). Nem csak a tbc miatti, de általában a nyilvántartottak halálozása is kevesebb lett. 11. táblázat Kezdeti gyógyszer-rezisztencia A 2009. évben bejelentett betegekbôl a kezelés megkezdése elôtt izolált M. tuberkulózis törzsek gyógyszer-érzékenységi vizsgálatának eredménye. Korábban Korábban nem kezelték kezelték Együtt szám % szám % szám % Tenyésztéssel pozitív tüdôtbc incidencia 597 77 674 Kezdeti rezisztenciavizsgálat történt 491 82,2 53 68,8 544 80,7 Rezisztens valamelyik vizsgált szerrel szemben* 64 13,0 10 18,9 74 13,6 INH 43 8,8 9 17,0 52 9,6 Rezisztens a RMP 21 4,3 3 5,7 24 4,4 következô szerrel szemben* SM 32 6,5 4 7,5 36 6,6 EMB 13 2,6 1 1,9 14 2,6 MDR (rezisztens INH+RMP-re)* 18 3,7 3 5,7 21 3,9 *A százalékszámítás az elvégzett rezisztenciavizsgálatok számához viszonyítva 12.a táblázat Kohorsz elemzés - 12 hó A 2008. január 1. és december 31. között nyilvántartásba vett betegek helyzete a kezelés megkezdésétôl számított 12 hónap elteltével Korábban Korábban nem kezelték kezelték Együtt szám % szám % szám % Nyilvántartásba vettek száma 1 426 264 1 630 Gyógyult 207 14,5 42 15,9 249 15,4 Kezelés befejezve 629 44,1 114 43,2 743 45,6 Meghalt 156 10,9 33 12,5 189 11,6 Eltûnt 65 4,6 4 1,5 69 4,2 A kezelést önkényesen félbeszakította 20 1,4 5 1,9 25 1,5 A kezelés mellékhatás miatt félbeszakadt 3 0,2 7 2,7 10 0,6 Folyamatos kezelés 12 hónapon túl 133 9,3 29 11,0 162 9,9 Kezelés folytatása megszakítás után 31 2,2 5 1,9 36 2,2 Téves diagnózis 128 9,0 19 7,2 147 9,0 12.b táblázat Kohorsz elemzés - 12 hónap A 2008. január 1. és december 31. között ténylegesen tbc miatt nyilvántartásba vett betegek helyzete a kezelés megkezdésétôl számított 12 hónap elteltével Korábban Korábban nem kezelték kezelték Együtt szám % szám % szám % Nyilvántartásba vettek száma 1 298 245 1 483 Klinikailag gyógyult 836 64,4 156 63,7 992 66,9 Meghalt 156 10,9 33 12,5 189 12,8 Eltûnt 65 4,6 4 1,5 69 4,7 A kezelést önkényesen félbeszakította 20 1,4 5 1,9 25 1,7 A kezelés mellékhatás miatt félbeszakadt 3 0,2 7 2,7 10 0,6 Folyamatos kezelés 12 hónapon túl 133 9,3 29 11,0 162 10,9 Kezelés folytatása megszakítás után 31 2,2 5 1,9 36 2,4 Gyógyult = A gyógyulást legalább két negatív tenyésztés igazolta. Kezelést befejezte = A gyógyulás fenti kritériuma hiányzik, de a kezelôorvos úgy ítélte meg, hogy a beteg gyógyult és ezért nem szorul további kezelésre. Klinikailag gyógyul= a gyógyult és a kezelés befejezve sorok együttesen. A kezelés folytatása 12 hónapon túl = A beteg utolsó bakteriológiai vizsgálati eredménye pozitív volt vagy ennek hiányában a kezelôorvos úgy ítélte meg, hogy a beteg még nem gyógyult meg, ezért további kezelése szükséges.

Korányi Bulletin 2010. 2. szám 9 13. táblázat Nyilvántartott tbc-s betegek 2009. december 31-én Összesen %ooo Ebbôl bakt. igazolt szám % %ooo 1970 82 457 797 18 190 22 176 1980 15 548 145 3 843 25 36 1985 14 167 133 2 974 21 28 1990 11 176 106 2 373 21 22 1995 12 190 119 2 605 21 25,4 1996 4 581 44,9 2 337 51 22,9 1997 4 315 42,4 2 227 51,6 21,9 1998 4 411 43,5 2 084 47,2 20,6 1999 3 915 38,8 1 854 47,4 18,4 2000 3 314 33 1 494 45,1 14,9 2001 2 868 28,6 1 230 42,9 12,2 2002 2 812 27,6 1 226 43,6 12 2003 2 474 24,4 1 254 50,69 12,4 2004 2 194 21,7 1 098 50 10,9 2005 1 857 18,4 885 47,7 8,9 2006 1 676 16,6 816 48,7 8,1 2007 1 634 16,2 779 47,7 7,7 2008 1 513 15,0 757 50,0 7,5 2009 1 120 11,1 607 54,2 6,0 14. táblázat Tuberkulózis mortalitás a gondozók adatai alapján Meghaltak száma tbc miatt nem tbc-ben együtt 1996 131 641 772 1997 136 424 560 1998 85 296 381 1999 102 349 451 2000 122 328 450 2001 91 290 381 2002 76 264 340 2003 84 245 329 2004 79 236 315 2005 54 238 292 2006 56 187 243 2007 54 164 218 2008 53 178 231 2009 39 129 168 7. ábra TBC prevalancia területi eloszlása

10 Korányi Bulletin 2010. 2. szám Asztma Az asztma epidemiológia meghatározását terminológiai pontatlanságok, az asztma diagnózisának értelmezése körüli bizonytalanságok nehezítik. A legutóbbi, általánosan elfogadott asztma definíció (NIH/WHO 2006, GINA) összetettsége révén alkalmatlan epidemiológiai felmérésekhez. A kérdôíves felmérésekben jellemzô asztma tünetként legtöbbször a sípoló légzés szerepel, ugyanakkor a szubjektív tünetekre alapozott felmérések hamis eredményeket szolgáltathatnak. Felnôttkorban, a legtöbb hibát a COPD elkülönítése jelenti. Az egyes felmérésekben kapott epidemiológiai adatok összehasonlíthatósága függ az alkalmazott módszertôl. Az élettartam prevalencia (volt-e életében bármikor sípoló nehézlégzése kérdésre adott igen válasz) értelmezésébôl adódóan nem hasonlítható a pont, vagy idôtartam prevalencia adatokhoz, hiszen az elôbbi egy adott vizsgálati idôpontra, míg az utóbbi egy vizsgálati idôtartamra vonatkozó elôfordulási gyakoriságot adja meg. Az asztma idôtartam-prevalenciájával kapcsolatos, legtöbbet idézett vizsgálat az ISAAC (International Study of Asztma and Allergy in Childhood, 1998), amelyben, közel 60 ország részvételével kérdôíves/videófilmes felmérés történt a gyermekkori asztma prevalenciájának meghatározására. A gyermekkori asztma elôfordulási gyakoriságában jelentôs különbségek mutatkoztak az iparilag fejlett országok között is, lényegesen magasabb prevalenciát mutatva Angliában, Írországban, Ausztráliában és Új-Zélandon (19-33%), mint pl. Németországban, Svédországban vagy Olaszországban (10-15%). A legalacsonyabb elôfordulási gyakoriságot Oroszország, Románia és Indonézia közölte (1-5%). 15. táblázat Asztma bronchiale morbiditás Új betegek ôsszes regisztrált szám %ooo Index szám %ooo Index 1980 3 820 35,7 100% 18 706 175 100% 1985 4 751 44,6 124% 36 846 346 197% 1990 5 575 52,7 146% 55 793 527 298% 1995 7 581 73,9 199% 78 505 766 420% 1996 9 865 96,6 258% 86 700 849 464% 1997 11 579 113 303% 95 689 940 512% 1998 13 718 135 359% 107 043 1 056 572% 1999 16 920 167 443% 116 030 1 150 620% 2000 15 928 158 417% 128 809 1 282 689% 2001 17 043 169 446% 141 786 1 412 758% 2002 17 912 175 469% 155 466 1 524 831% 2003 18 680 184 489% 171 323 1 689 916% 2004 17 240 169 451% 184 113 1 815 984% 2005 16 245 161 425% 195 916 1 940 1047% 2006 17 747 176 465% 209 103 2 071 1118% 2007 19 298 192 505% 223 376 2 219 1194% 2008 17 509 174 458% 233 817 2 323 1250% 2009 17 702 176 463% 250 106 2 485 1337% Az USA-ban teljes populációra vonatkozóan, az asztma diagnózist orvosi vizsgálattal felállítva 7%-os asztma pontprevalenciát találtak (www.asthmainamerica.com). A hazai asztma epidemiológiai adatok valójában nyilvántartási adatok, a tüdôgondozói hálózatban asztma diagnózissal regisztrált felnôtt betegeket fedik. Ezekbôl az adatokból a valós epidemiológiai helyzetre csak következtetni lehet. Hiányoznak a nyilvántartásból a gyermekkori asztmások, azok a felnôttek, akiket kórházi szakambulanciák javaslatai alapján a háziorvosok gondoznak, hiszen ezeknek az ambulanciáknak nincs jelentési kötelezettségük. Ezen túl hiányoznak a nyilvántartásból azok a döntôen rhinitiszes betegek, akiknek az enyhe asztmáját nem ismerik fel. Az irodalom az allergiás rhinitisz elôfordulási gyakoriságát 10% körül adja meg, a betegek kb. 1/3-ának asztmája is van. 2009-ben a tüdôgondozókban regisztrált asztmások száma 250106, ami 2,5%-os prevalenciának felel meg, és elmarad az európai átlagtól (5-7%) (15. táblázat, 8. ábra). Ha a regisztrált betegek száma mellett figyelembe vesszük azokat a csoportokat, amelyek a fentiek értelmében nem kerültek rögzítésre az európaihoz hasonló adatokat kapunk. Az epidemiológusok véleménye szerint az 1990-es évekre összegyûlt asztma járványtani adatok egy része, amelyek a betegség prevalenciájának folyamatos és gyors növekedését jelezték olyan vizsgálatokból származik, amelyek epidemiológiai módszertani hibák miatt elfogadhatatlanok. Ugyanakkor nagyszámú, módszertanilag jó minôségû vizsgálat egybehangzóan az asztma elôfordulási gyakoriság éves 5% körüli növekedését írta le 1975 és 2000 között. Egyes epidemiológusokban felmerült a kérdés, hogy a számok mögött vajon valós prevalencia növekedés áll-e, vagy statisztikai mûtermékrôl van szó. Peter Burney, angol epidemiológus lehetségesnek tartja, hogy a prevalencia növekedés egy része egyszerûen az asztma diagnózis bátrabb kimondásából adódik. Az 1980-as években számos közlemény számolt be az asztma aluldiagnosztizált voltáról, illetve ennek veszélyeirôl, a korai kezelés bevezetésének feltételezett preventív értékérôl a remodelling megelôzésében. Nehezen bizonyíthatónak, de nem elvethetônek tartja azt az elképzelést, hogy a 90-es évek intenzív egészségfelvilágosító tevékenysége nyomán a betegek hétköznapibb panaszokkal fordulnak orvoshoz, mint korábban, ami azt eredményezi, hogy az enyhe intermittáló asztmásokat nagyobb számban ismerik fel. Ez ellen szól, hogy néhány felmérésben az

Korányi Bulletin 2010. 2. szám 11 8. ábra Asztma bronchiale morbiditás asztma valamennyi súlyossági formájában leírják a prevalencia növekedést. Nyilvánvaló, hogy minél több asztma diagnosztikus tényezôt vizsgálnak (tünetek, bronchialis hyperreaktivitás, atópia), annál nagyobb lesz a kiemeltek aránya. Az elmúlt 25 év asztma prevalenciájának csaknem folyamatos növeke- dése néhány 2000 utáni vizsgálat eredménye szerint mérséklôdött. A brit háziorvosok megfigyelései szerint az asztma miatti vizitek száma a több évtizedes emelkedés után a 90-es évek kö- zepétôl csökkenni kezdett. Ez a változás azonban összefügghet azzal, hogy a szakmai therápiás ajánlásoknak megfelelôen alkalmazott preventív kezelés széleskörû alkalmazásával javult az asztma kontroll. Sokkal biztatóbbak a svájci és olaszországi vizsgálatok. Utóbbiak a 90-es években az asztma prevalencia változását jelzik a 6-14 éves korú gyermekek között. Ugyanazt a módszert használva 1974 és 1992 között a prevalencia folyamatos, átlagosan évi 5%-os növekedését találták, míg az 1992 utáni években számottevô változást már nem láttak. 16. táblázat A regisztrált asztmások etiológiai megoszlása Megye/régió Nyilvántartásba vétel Nyilvántartott állomány Allergiás Nem allergiás Allergiás Nem allergiás szám %ooo szám %ooo szám %ooo Szám %ooo Budapest 2 257 133 731 43,1 32 679 1 927 11 254 664 Pest 1 201 102 499 42,4 13 556 1 152 4 967 422 Közép-Magyarország 3 458 120 1 230 42,8 46 235 1 609 16 221 565 Fejér 482 112 162 37,8 9 384 2 189 2 895 675 Komárom-Esztergom 479 152 179 56,8 6 410 2 035 2 125 675 Veszprém 348 96 275 75,6 6 068 1 668 2 804 771 Közép-Dunántúl 1 309 118 616 55,6 21 862 1 974 7 824 706 Gyôr-Moson-Sopron 1 421 321 982 221,8 9 420 2 128 3 907 883 Vas 171 65 113 42,9 4 004 1 521 1 832 696 Zala 229 78 70 23,9 5 495 1 873 1 320 450 Nyugat-Dunántúl 1 821 182 1 165 116,6 18 919 1 893 7 059 706 Baranya 327 82 155 38,9 6 773 1 701 2 682 674 Somogy 150 46 224 68,2 6 123 1 864 4 294 1 307 Tolna 291 121 74 30,7 4 673 1 939 1 245 517 Dél-Dunántúl 768 79 453 46,8 17 569 1 816 8 221 850 Borsod-Abaúj-Zemplén 831 116 540 75,1 8 756 1 218 7 725 1 074 Heves 554 173 241 75,4 5 282 1 653 2 962 927 Nógrád 487 229 185 86,8 4 652 2 184 2 037 956 Észak-Magyarország 1 872 150 966 77,2 18 690 1 493 12 724 1 017 Hajdú-Bihar 358 65,6 209 38,3 8 183 1 500 2 493 457 Jász-Nagykun-Szolnok 384 95,1 398 98,6 6 918 1 714 6 353 1 574 Szabolcs-Szatmár-Bereg 832 144 388 67,4 13 967 2 425 6 732 1 169 Észak-Alföld 1 574 103 995 65,2 29 068 1 906 15 578 1 021 Bács-Kiskun 373 69,6 267 49,8 7 444 1 388 4 379 817 Békés 332 86,9 149 39,0 6 092 1 594 3 624 948 Csongrád 233 55,0 121 28,6 5 934 1 400 2 663 628 Dél-Alföld 938 69,9 537 40,0 19 470 1 451 10 666 795 Összesen 11 740 117 5 962 59,2 171 813 1 707 78 293 778

12 Korányi Bulletin 2010. 2. szám 9. ábra Rhinitis allergica morbiditási adatainak alakulása a kóros mennyiségû IgE-képzôdés a leglényegesebb kockázati tényezôje az asztma kialakulásának és szorosan összefügg a környezeti allergének mennyiségével. A hazai nyilvántartási adatok szerint az allergiás és nem allergiás asztma aránya kb 2/3-1/3, ami megfelel az irodalomban közölt eloszlásnak (16. táblázat). A hazai adatok hasonló tendenciát mutatnak. Úgy tûnik, hogy 1999 után érdemi növekedés az asztma incidenciában nincs, az évi új betegek száma 16 000-19 000 között mozog, 2009-ben 17 702 volt (15. táblázat, 8. ábra). Mindebbôl egyelôre korai lenne általános következtetéseket levonni. A legfôbb feladat továbbra is azoknak a kockázati tényezôknek a feltárása, amelyek a múlt század utolsó negyedében az asztma epidémiát okozták. A legfontosabb kockázati faktorok között a higienia hipotézis szerint a szervezet korai elmaradása, ezen túl a környezeti allergének mennyisége, a levegôszennyezôdés, az életmódbali és étkezési szokások szerepelnek. Az atópia, 17. táblázat Rhinitis allergica morbiditási adatainak alakulása Nyilvántartásba vétel Nyilvántartott betegek Férfi Nô Együtt Férfi Nô Együtt 1990 1 034 1 263 2 297 4 286 5 542 9 828 1995 3 717 4 466 8 183 14 122 17 013 31 135 1996 6 146 7 496 13 642 19 892 24 292 44 184 1997 7 899 10 151 18 050 27 331 33 893 61 224 1998 9 219 11 630 20 849 35 901 45 013 80 914 1999 12 228 14 190 26 418 47 588 58 217 105 805 2000 12 668 15 980 28 648 58 937 72 720 131 657 2001 11 909 15 577 27 486 69 146 86 163 155 309 2002 11 776 15 816 27 592 79 458 99 784 179 242 2003 10 533 14 799 25 332 89 044 113 663 202 707 2004 10 311 14 475 24 786 98 021 126 238 224 259 2005 9 927 14 483 24 410 106 414 137 882 244 296 2006 10 362 15 067 25 429 113 840 150 085 263 925 2007 10 476 14 059 24 535 120 783 161 389 282 172 2008 8 689 12 920 21 609 126 568 170 423 296 991 2009 6 953 9 066 16 019 131 739 176 459 308 198 Rhinitis allergica A tüdôgondozókban az asztma mellett a legnagyobb nyilvántartott betegcsoportot az allergiás rhinitiszes betegek adják, 2009-ben a nyilvántartott betegszám 308 198. A rhinitisz valós hazai morbiditására ebbôl az adatból nem következtethetünk, tekintve, hogy a betegség diagnosztizálásban és ellátásában több szakterület (fül-orr-gégészet, allergológia) is érintett, továbbá ismert, hogy a rhinitiszes betegek egy része nem fordul orvoshoz. Az allergiás rhinitisz valódi hazai prevalenciája átlagosan 10% körüli. A regisztrált betegcsoport évente átlagosan 24 000-28 000 beteggel gyarapodott, amit számottevôen befolyásolt a rhinitisz elleni gyógyszerek felírhatóságának többszöri változása. 2009 januártól az antihisztaminok és nazális szteroidok szakorvosi kompetenciához kötött kiemelt támogatása megszûnt, normatív támogatással a háziorvos is felírhatja. Valószínûleg elsôsorban ennek köszönhetô, hogy a 2009-ben a tüdôgondozói hálózatban regisztrált új esetek száma a korábbiaknál lényegesen alacsonyabb, 16 019 volt (17. táblázat, 9. ábra).

Korányi Bulletin 2010. 2. szám 13 Krónikus obstruktív tüdôbetegség (COPD) Kockázati tényezôk, prevalencia A The Burden of Obstructive Lung Disease (BOLD)-vizsgálat a világ 12 országában, (Kina, Törökország, Ausztria, Dél-Afrika, Izland, Németország, Lengyelország, Norvégia, Kanada, USA, Fülöp-szigetek, Ausztrália) nagyvárosokban folyt. A vizsgálatban résztvevôkkel az asszisztens kérdôivet töltött ki, amely a légzôszervi panaszokat, a dohányfüst-expoziciót, az életminôséggel kapcsolatos adatokat rögzitette. Az erôltetett kilégzési spirogram 200 μg salbutamol belégzése elôtt, majd 15 perccel a hörgágitó inhalációja után történt (a COPD diagnózisa, súlyossági besorolása a poszbronchodilátor spirogram alapján, a GOLD ajánlásán alapult, a légzésfunkciós regisztrátumokat az ATS/ERS minôségi kritériumai szerint válogatták és Internet-en, a BOLD-központban ellenôrizték). A 9425 értékelhetô kérdôiv és spirogram alapján a II-III/IV súlyosságú COPD prevalenciáját 10,1%- nak találták a 40 évnél idôsebb lakosságban (férfiak 11,8%, nôk 8,5%). Az ipari országokban a COPD kialakulásának fô kockázati tényezôi az öregedés és a dohányzás. Nem-dohányzók aránya a diagnosztizált COPD-s csoportokban csoportokban: 28 91/1000 volt az Amerikai Egyesült Államokban, 26/1000 Norvégiában és 74/1000 Nyugat-Ausztráliában. A fejlôdô világban kb. 3 milliárd ember un. biomasszával (fával, szénával, trágyával..stb.) és szénnel fût és fôz. Egy közelmúltban folytatott kinai felmérés szerint a biomasszafüst-expozíciónak kitett, soha nem dohányzott falusi nôk csoportjában közel háromszoros volt a COPD prevalenciája (7,2 %), mint a biomassza füstexpoziciót kerülô városi nôk csoportjában (2,5 %). Hasonló megfigyelések történtek a Dél Amerikában folytatott PLATINO-vizsgálat során. Magyarországon egyterû lakásokban élô, fôzô szegények körében is halmozódnak a krónikus légúti betegségek (jóllehet célzott vizsgálatok nem történtek). A COPD további jelentôs kockázati tényezôi a munkahelyi por-, gôz-, gáz- és füstexpozíció. Az American Thoracic Society, irodalmi adatok alapján, 15%-ra tette a munkahelyi inhalációs hatásoknak tulajdonítható COPD arányát. Bár a fejlôdô országokban (Kína, Indonézia, Fülöp-szigetek) végzett vizsgálatok alapján a COPD nagyobb prevalenciájáról számoltak be, elsôsorban, a férfiak csoportjában, a gazdag ipari országokban (Amerikai Egyesült Államok, Norvégia, Ausztrália) a COPD-prevalencia a nôk körében emelkedik rohamosan, amelyet a dohányzási szokások megváltozásával magyaráznak. Magyarországon pontos epidemiológiai adatok nincsenek Ha a BOLD-vizsgálat COPD-prevalencia értékét a magyar, 40 évesnél idôsebb lakosságra vetitjük, akkor a GOLD II-III/IV súlyosságú COPD» 500 000 lehet (a tüdôgondozókban 2009- ben nyilvántartott 139 ezer beteg több, mint háromszorosa, lásd a 18. táblázatot). A 2006-ban Somfay A. és Jeney E. által közölt adatok hasonlóak az elôbbi becsléshez: egy 4154 személyt tartalmazó mintában a kérdôiv és poszbronchodilator spirogram alapján 11 %-ban diagnosztizáltak COPD-t. A hazai nyilvántartás fôként a súlyos, rendszeresen kórházi kezelést igénylô eseteket tartalmazza, míg az enyhébb, a megelôzô ill. hörgtágitó terápia szempontjából igéretesebb többség ismeretlen azaz nem kezelt és gondozott beteg. A tüdôgondozói nyilvántartásban a COPD incidenciája 2006 óta stagnál, míg a betegség prevalenciája folyamatosan nô (10. ábra). 18. táblázat A COPD incidenciája 10. ábra COPD morbiditási idôsora COPD szám %ooo 1990 3 656 35,2 1995 4 113 40,1 2000 4 842 48,2 2001 5 051 49,5 2002 4 910 48,3 2003 6 683 65,9 2004 11 093 110 2005 17 854 177 2006 21 443 212 2007 21 176 210 2008 21 726 216 2009 20 182 200

14 Korányi Bulletin 2010. 2. szám 19. táblázat Krónikus obstruktív tüdôbetegség morbiditása Megye/régió Nyilvántartásba vétel Nyilvántartott állomány szám %ooo szám %ooo Budapest 4 158 245 23 957 1 412 Pest 1 811 154 11 491 977 Közép-Magyarország 5 969 208 35 448 1 234 Fejér 674 157 4 882 1 139 Komárom-Esztergom 760 241 4 908 1 558 Veszprém 676 186 4 091 1 125 Közép-Dunántúl 2 110 191 13 881 1 253 Gyôr-Moson-Sopron 496 112 3 993 902 Vas 444 169 3 240 1 231 Zala 435 148 3 785 1 290 Nyugat-Dunántúl 1 375 138 11 018 1 103 Baranya 860 216 6 546 1 644 Somogy 623 190 5 169 1 574 Tolna 640 266 4 070 1 689 Dél-Dunántúl 2 123 219 15 785 1 631 Borsod-Abaúj-Zemplén 1 566 218 11 618 1 616 Heves 1 255 393 6 854 2 145 Nógrád 491 230 2 661 1 249 Észak-Magyarország 3 312 265 21 133 1 689 Hajdú-Bihar 564 103 5 850 1 072 Jász-Nagykun-Szolnok 1 071 265 8 119 2 012 Szabolcs-Szatmár-Bereg 1 852 321 11 253 1 953 Észak-Alföld 3 487 229 25 222 1 654 Bács-Kiskun 781 146 6 468 1 206 Békés 637 167 5 172 1 353 Csongrád 388 92 5 509 1 300 Dél-Alföld 1 806 135 17 149 1 278 Összesen 20 182 200 139 636 1 387 11. ábra COPD miatt regisztráltak Az új, nyilvántartásba vett betegek száma (%ooo) megyenként jelentôsen eltér: Szabolcs-Szatmár-Bereg, Heves, Tolna megyében, Budapesten majdnem kétszerese a nyilvántartásba vett betegek száma a Hajdú-Bihar, Csongrád, Gyôr-Moson-Sopron megyei betegszámnak (19. táblázat, 11 és 12.ábra). Az elôbbi eltérést elsôsorban a tüdôgyógyászati járóbetegellátásban mûködô orvosok érdeklôdésében, munkaterhelésében, háziorvosi kapcsolataiban meglévô különbségek magyarázhatják. Új lehetôségek a farmakoterápiában Az inhalációs farmakoterápia a COPD kezelésének alapja és ezen belül ma az inhalációs kortikoszteroidok és elhúzódó hatástartamó hörgtágitók meghatározó jelentôségûek. A Toward a Revolution in COPD Health (TORCH) és az Understanding Potential Long-Term Impacts on Function with Tiotropium (UPLIFT) vizsgálatok jelentôsége azért nagy, mert a betegszám, idôtartam, a kitûzött és bizonyitani kívánt terápiás célok tekintetében messze felülmúlják a korábbiakat. Mivel sem a TORCH-, sem az UPLIFTvizsgálat nem érte el elsôdleges céljait, ugyanakkor mindkét vizsgálat számos és jelentôs járulékos információval szolgál a másodlagos végpontok vonatkozásában. Mindkét vizsgálat igazolta, hogy az alkalmazott gyógyszerek, statisztikai szempontból szignifikáns mértékben, javitják a, a St. George s Respiratory Questionnaire (SGRQ) alapján értékelt, légzési státuszt. A TORCH- és UPLIFT-vizsgálatokban alkalmazott gyógyszerek mindegyike, a placeboval összehasonlitva, jelentôs mértékben csökkentette a COPD akut exacerbációinak számát (tiotropium -14%, salmeterol -15%, fluticasone -18%, salmeterol+fluticasone -25%). Miközben az elsôdleges adatelemzés a TORCH-vizsgálatban nem tudta a tiotropium hatását kimutatni a COPD kórfejlôdésére, a progressziv tüdôfunkcióvesztésre, a TORCH-adatbázis másodlagos elemzése

Korányi Bulletin 2010. 2. szám 15 12. ábra COPD miatt nyilvántartásba vett új betegek igen. Különösen az UPLIFT-vizsgálat GOLD II-alcsoportja érdekes, mivel itt az évi FEV 1 -csökkenés a titropiummal kezeltek csoportjában szignifikánsan alacsonyabb a placeboággal összehasonlitva (a placebo-ágban a beteget 74%-a ICS-t és/vagy LABA-t kapott). A GOLD II csoportban ( 50% < FEV 1 < 80%) a betegek gyakran panaszmentesek, jóllehet a tüdôfunkció-csökkenés jelentôs. Az elôbb emlitett farmakoterápiás lehetôségek kihasználása érdekében ennek a betegcsoportnak kérdôivvel + légzésfunkciós méréssel történô kiemelése indokolt. Az elhúzódó hatástartamú hörgtágítók biztonságossága fontos kérdés és a TORCH, valamint UPLIFT, a korábbi klinikai vizsgálatokkal összehasonlítva, rendkivül nagy és jóminôségû adatbázist kínál. Mindkét vizsgálat erôs bizonyiték a salmeterol és tiotropium biztonságossága mellett. A COPD GOLD II-IV súlyossági fokozataiban kombinált, elhúzó hatástartamú hörgtágító kezelésre van szükség (gyakori exacerbációk esetén inhalációs kortikoszteroid kiegészitéssel). Új, a tiotropiumhoz hasonló, 24 órás hatástartamú beta-receptor agonista (indicaterol) megjelenése várható az idén Magyaországon. COPD-szûrés kérdôívvel és spirometriával A COPD megelôzése potenciálisan háromszintû. Primer prevenciót jelent a betegség fô oki tényezôjének, a dohányzásnak és más kockázati tényezôknek a módosítása vagy csökkentése. A másodlagos prevenció középpontjában a COPD szûrése és korai kimutatása áll, ami általában spirometriát, a panaszok és tünetek feltárását (kérdôivvel) vagy ezek kombinációját jelenti. A COPD harmadlagos megelôzése az azonosított betegek kezelése, amelynek célja az egészségi állapot javítása, a betegség progressziójának a lassítása, az exacerbatiók és más nemkívánatos események elkerülése. Becslések szerint a 40 évesnél idôsebb dohányosok körében 1:5 azoknak az aránya, akik COPD-ben szenvednek, de a betegségüket nem diagnosztizálták, illetve 1:3 azoké, akik ismert asthmások, 40 évesnél idôsebbek, és emellett COPD-ben is szenvednek. A kérdôívek használata hatékony módszer a COPD-ben szenvedôk felderítésére, mert kiválasztja azokat, akiket spirometriás vizsgálatra kell küldeni. Csökkenti az álpozitív teszteredmények valószínûségét ahhoz képest, ha csupán spirometriás mérések alapján tájékozódnánk. A COPD hazánkban is jelentôs mértékben aluldiagnosztizált betegség, kezelése is elmarad a szakmai irányelvekben javasolttól. A korai kórisme és az eredményes kezelés érdekében az ismeretek hatékonyabb terjesztése szükséges. A 40 év feletti dohányosok közül kerül ki a betegek 85-90%-a, ezért a háziorvos tüdôgyógyász együttmûködés lehet csak eredményes a korai felderítésben és a prevencióban. A betegség diagnózisában és kezelésében, gondozásában a spirometria alapvetô fontosságú, ezért el kell érni, hogy minden érintettnél megtörténjen ez a könnyen elérhetô, egyszerû és olcsó vizsgálat. A COPD fôleg az idôsebb kor betegsége, melyet többször csak késôn ismernek fel az ismertebb társbetegségek (pl. hypertonia, ISZB, szívelégtelenség) árnyékában. Ezért a háziorvos-belgyógyász-kardiológus kooperációba be kell vonni a pulmonológusokat is. A 40 év feletti, fôleg dohányos egyénekben a COPD mellett több betegség is fennállhat. Leggyakrabban a hypertonia, ISZB és tüdôrák társulásával kell számolni. Ezekre a dohányzás önmagában is nagyobb esélyt teremt, de COPD esetén a tüdôrák és a szívbetegség rizikója tovább emelkedik. Ezért fontos, hogy a háziorvosi gyakorlatban a szív-érrendszeri betegségekhez hasonló hangsúlyt kapjanak a

16 Korányi Bulletin 2010. 2. szám dohányzással szorosan összefüggô tüdôbetegségek, mint a COPD és a tüdôrák. Nem ritkán találkozunk olyan esetekkel, amikor a mellkasi panaszok hátterében nem a kardiovaszkuláris kórkép, hanem a COPD a meghatározó, de érdemi diagnosztikára (légzésfunkció, vérgáz) csak késôn kerül sor. Pedig a szívelégtelenség nemcsak a hypertonia, ISZB, hanem a COPD progressziója során kialakuló pulmonális hypertonia következménye (cor pulmonale) is lehet. A 40 évnél idôsebb, krónikusan dohányzó csoport spirometriás szûrése ajánlott. A háziorvosi rendelôben megjelenô, panaszai, krónikus dohányzása alapján COPD fennállásának gyanúját keltô betegnél történjen hörgtágitó inhalációja elôtt és után spirográfiás vizsgálat kérdôives 20. táblázat COPD mortalitás (KSH) adatfelvétellel. A diagnosztizált, közepesen súlyos (vagy súlyosabb) obstruktiv tüdôbetegnél induljon fenntartó hörgtágitó kezelés (elhúzódó hatású antikolinerg vagy betareceptor agonista hörgtágitóval). COPD mortalitás Emphysema Idült hörghurut, tüdôtágulat Összes krónikus obstruktív (J43)a) és idült obstrukciók tüdôbetegség (J41,J42, J44) a) (J41, J42, J43, J44, J45, J46) a) száma 100 000 száma 100 000 száma 100 000 Összes lakosra lakosra lakosra halálozás jutó aránya jutó aránya jutó aránya százaléka 1970 922 8,9 874 8,5 2 207 21,4 1,84% 1971 1 020 9,8 1 117 10,8 2 568 24,8 2,09% 1972 930 8,9 1 039 10,0 2 300 22,1 1,93% 1973 1 139 10,9 1 097 10,5 2 555 24,5 2,07% 1974 1 234 11,8 1 178 11,2 2 741 26,2 2,18% 1975 1 588 15,1 1 609 15,3 3 561 33,8 2,72% 1976 1 723 16,3 2 150 20,3 4 160 39,3 3,15% 1977 1 921 18,0 2 680 25,2 4 876 45,8 3,69% 1978 1 560 14,6 3 067 28,7 4 922 46,1 3,51% 1979 1 825 17,1 2 492 23,3 4 725 44,0 3,45% 1980 3 619 33,8 2 895 27,0 7 011 65,5 4,82% 1981 2 638 24,6 2 587 24,2 5 691 53,1 3,93% 1982 2 409 22,5 2 263 21,1 5 132 48,0 3,56% 1983 2 587 24,2 2 415 22,6 5 479 51,3 3,69% 1984 2 613 24,5 2 412 22,6 5 432 50,9 3,70% 1985 2 628 24,7 2 423 22,8 5 454 51,2 3,69% 1986 2 546 23,9 2 303 21,7 5 198 48,9 3,53% 1987 2 230 21,0 2 105 19,8 4 668 44,0 3,27% 1988 1 996 18,8 1 996 18,8 4 319 40,8 3,08% 1989 2 069 19,6 2 370 22,4 4 768 45,1 3,30% 1990 2 161 20,8 2 341 22,6 4 790 46,2 3,29% 1991 1 901 18,4 2 271 22,0 4 482 43,3 3,10% 1992 1 896 18,4 2 569 24,9 4 790 46,4 3,22% 1993 1 829 17,8 2 699 26,2 4 880 47,4 3,25% 1994 1 796 17,5 2 633 25,7 4 768 46,5 3,25% 1995 1 563 15,3 2 758 27,0 4 625 45,2 3,18% 1996 1 473 14,5 2 662 26,1 4 365 42,8 3,05% 1997 1 184 11,7 2 533 24,9 3 977 39,2 2,85% 1998 1 160 11,5 2 368 23,4 3 757 37,2 2,67% 1999 1 144 11,4 2 994 29,7 4 339 43,1 3,03% 2000 1 002 10,0 2 504 25,0 3 723 37,1 2,75% 2001 766 7,5 2 232 21,9 3 160 31,0 2,39% 2002 925 9,1 2 102 20,7 3 233 31,8 2,43% 2003 997 9,8 2 672 26,4 3 922 38,8 2,89% 2004 865 8,6 2 544 25,2 3 628 35,9 2,74% 2005 1 077 10,7 3 387 33,6 4 711 46,8 3,47% 2006 965 9,6 3 461 34,4 4 619 45,9 3,51% a) A BNO 10. revízió szerint A COPD a halálokok rangsorában jelenleg világszerte a 4.- 6. helyen áll (az USA-ban a 45 évnél idôsebbek csoportjában a 4. vezetô halálok). 2020-ra, várhatóan, a COPD a 3. leggyakoribb halálokká válik a világon. A leggyakrabban halált okozó betegségek közül a COPD mortalitása nô az Egyesült Államokban, miközben például a kardiovaszkuláris betegségek okozta halálozás csökken (ugyanitt 1970 és 2000 között a nôk, COPD következtében regisztrált, halálozása folyamatosan nôtt). Európában a COPD mortalitása több országban csökken (egy 2000 -ben közzétett WHO statisztika szerint a 35-74 éves férfiak COPD miatti halálozási statisztikájában 78%oookel Magyarország az elsô, a nôk csoportjában a 8-10-ik helyen áll. A 2006. évi KSH nyilvántartása szerint a COPD mortalitása Magyarországon 45,9 %ooo, amely az Európai Közösség mortalitás-adataival összehasonlitható érték (20. táblázat).

Korányi Bulletin 2010. 2. szám 17 Primer hörgôrák A tüdôrákos betegek várható öt éves túlélése világszerte 10 15 %-os. Érthetô, hogy a magas incidenciát figyelembe véve, e betegség a szolid tumorok közül a legtöbb áldozatot szedi. Magyarország szomorú dicsôsége, hogy a férfiak között a lakossághoz viszonyított halálozási arányszámban világelsô. A Nemzeti Rákregiszter alapján hazánkban a tüdôrák incidencia immáron tíz éve évenkénti tíz - tizenegyezer új megbetegedést mutat, s ez a szám lényegében nem változik. Ezzel összevetve a tüdôgondozói hálózatban megjelenô éves incidencia a Rákregiszter incidencia értékének 60 %-a, szintén nem mutat lényeges változást. Ezen adatok ismeretében összességében kijelenthetô, hogy Magyarországon az elmúlt tíz évben a tüdôrák éves incidenciája, nem változott, stagnál. Míg a tüdôgondozói hálózat csak a tüdôgondozó intézetekben nyilvántartásba vett betegek adatait rögzíti, ezen értékek összehasonlítási alapul szolgálhatnak, addig a Nemzeti Rákregiszter országos adatai, a mortalitással összevetve túlzóak, a realitás továbbra is évi kilenc tízezer új tüdôrákos beteg. A tüdôrákos betegek kétharmadának komplex ellátása a pulmonológiai hálózatban történik. Eddig a tüdôrák prevalencia adatai az utóbbi harminc évben permanensen emelkedtek. Ez arra utalt, hogy bár a hosszú távú túlélési mutatók tekintetében még nincs áttörés, a rövidebb túlélés viszont feltétlenül javul. A 2009- es évben az eddigi évenkénti töretlen prevalencia emelkedés megtorpant, azonban ebbôl még nem lehet és nem is szabad messzemenô következtetést levonni, a prevalencia érték továbbra is húszezer fölött van. Nemek szerinti bontásban adatbázisunk szerint a nôk aránya 2009-ben érte el az eddigi legmagasabb értéket a 34,5 %-ot. Nôk esetében hálózatunk még nem találkozott ilyen mértékû új 21. táblázat Hörgôrákos megbetegedések alakulása Új betegek Összes regisztrált Nemzeti rákregiszter szám %ooo szám %ooo incidencia szám 1970 2 530 14,5 3 076 29,7 1980 3 960 37,0 5 508 51,4 1985 4 553 42,7 6 431 60,3 1990 5 269 49,8 8 197 78,8 1995 5 808 56,7 10 729 105 2000 6 255 62,3 13 374 133 2001 6 252 62,3 14 179 141 11 620 2002 6 361 62,4 14 996 147 11 079 2003 6 576 64,8 15 712 155 10 571 2004 6 516 64,4 16 662 165 10 042 2005 6 555 64,9 17 560 174 10 161 2006 6 519 64,7 18 501 183 10 481 2007 6 062 60,2 19 473 193 10 404 2008 5 812 57,7 20 319 202 11 014 2009 6 224 61,8 20 015 199 10 935 13. ábra Hörgôrákos megbetegedések adatai 14. ábra Hörgôrák morbiditási adatai

18 Korányi Bulletin 2010. 2. szám 22. táblázat Primer hörgôrákos megbetegedések alakulása nemek szerint Szám szerint 100 esetbôl 100 ezer lakosból Férfi Nô Együtt Férfi Nô Férfi Nô Együtt 1970 2 078 452 2 530 82,1% 17,9% 41,5 8,5 24,5 1980 3 333 627 3 960 84,2% 15,8% 64,2 11,4 37,0 1985 3 767 786 4 553 82,7% 17,3% 73,2 14,3 42,7 1990 4 283 986 5 269 81,3% 18,7% 83,9 17,9 49,8 1994 4 580 1 211 5 791 79,1% 20,9% 93,0 22,6 56,4 1995 4 467 1 341 5 808 76,9% 23,1% 91,1 25,1 56,7 1996 4 657 1 469 6 126 76,0% 24,0% 95,4 27,6 60,0 1997 4 827 1 567 6 394 75,5% 24,5% 99,3 29,5 62,8 1998 4 790 1 569 6 359 75,3% 24,7% 98,9 29,6 62,7 1999 4 582 1 661 6 243 73,4% 26,6% 95,1 31,5 61,9 2000 4 551 1 704 6 255 72,8% 27,2% 95,0 32,4 62,3 2001 4 520 1 732 6 252 72,3% 27,7% 94,3 33,0 62,3 2002 4 560 1 801 6 361 71,7% 28,3% 94,0 33,7 62,4 2003 4 654 1 922 6 576 70,7% 29,2% 96,6 36,1 64,8 2004 4 552 1 964 6 516 69,9% 30,1% 94,8 37,0 64,4 2005 4 535 2 020 6 555 69,2% 30,8% 94,6 38,1 64,9 2006 4 456 2 063 6 519 68,4% 31,6% 93,0 38,9 64,6 2007 4 069 1 993 6 062 67,1% 32,9% 85,1 41,7 60,2 2008 3 866 1 946 5 812 66,5% 33,5% 80,9 40,7 57,7 2009 4 075 2 149 6 224 65,5% 34,5% 85,3 45,0 61,8 15. ábra Primer hörgôrákos betegek korcsoportos megoszlása tüdôrák esetszámmal, mint 2009-ben. Ez mindenképpen összecseng a nemzetközi tendenciákkal, a nôk egyre inkább veszélyeztetetté válnak. A hetvenes években tapasztalt egy az öthöz arány, mára már egy a kettôhöz módosult. E tendencia feltehetôleg a késôbbiekben is töretlen lesz. Mind a férfiak, mind a nôk esetén jellemzô, hogy a tüdôrák az idôsek megbetegedése. A fejlett világban tapasztalt magas incidencia érték összefügghet, több más egyéb tényezôvel együtt az átlagéletkor kitolódásával. A magyarországi adatok is összecsengenek a nemzetközi adatokkal, hogy az igazán veszélyeztettek a negyven év feletti dohányosok. A régiók közötti, de fôként az egyes megyék között fennálló jelentôs incidencia különbséget nehéz magyarázni (pld.: Csongrád megye 72 százezrelék, Somogy megye 34,7 százezrelék). E jelentôs különbségek okait érdemes lenne megvizsgálni. Nehezen tudok ennek hátterében bármilyen környezeti, hajlamosító tényezôt elképzelni. A szûréssel kiemelt tüdôrákos betegek száma tovább csökkent. Fájdalmas, hogy az észak-alföldi régió kivételével, ahol örvendetesen a kiemelési arány csaknem 40 százalékos, a többi régióban a szûréssel kiemelt betegek száma stagnál, vagy csökken. Összességében a kiemeltek aránya már nem éri el a 25%-ot sem. Izgalmas kérdés a tüdôrákos megbetegedések sejttípus szerinti megoszlása. Az adatok bekérésének megváltozása, a nem ismert és az egyéb kategóriák he- 23. táblázat Primer hörgôrákos betegek korcsoportos megoszlása nemenként Korcsoport Nyilvántartásba vétel Nyilvántartott állomány Férfi Nô Együtt Férfi Nô Együtt szám %ooo szám %ooo szám %ooo szám %ooo szám %ooo szám %ooo 0 14 éves 1 0,1 1 0,1 2 0,1 1 0,1 0 0,0 1 0,1 15 19 éves 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 0,3 0 0,0 1 0,2 20 29 éves 5 0,7 2 0,3 7 0,5 13 1,8 5 0,7 18 1,2 30 39 éves 31 4,0 17 2,2 48 3,1 54 6,9 42 5,5 96 6,2 40 49 éves 208 33,5 172 26,8 380 30,1 505 81,3 459 71,5 964 76,3 50 59 éves 1 243 178 681 86 1 924 129 3 265 468 2223 281 5 488 369 60 69 éves 1 458 325 721 119 2 179 207 4 495 1 002 2446 405 6 941 659 70 éves fölött 1 129 292 555 76 1 684 151 4 192 1 083 2314 317 6 506 582 Összesen 4 075 85,3 2 149 40,6 6 224 61,8 12 526 262 7489 142 20 015 199

Korányi Bulletin 2010. 2. szám 19 16. ábra Hörgôrák incidencia Magyarországon 24. táblázat Primer hörgôrák incidencia megyénként Összesen Szûréssel kiemelt Megye/régió szám %ooo szám % lyett bekért klinikai gyanú, nem tipizált malignus daganat, nem tipizált nem kissejtes daganat, illetôleg a nincs eredmény kategóriák szerinti adatgyûjtés, a kapott eredményt értékelhetôbbé tette. Az adenokarcinóma és a laphámsejtes karcinóma arányának élesebb elválása korrelál a nemzetközi adatokkal. Mivel a terápia szempontjából már fontos e két csoport elkülönítése, a hazai adatok is mutatják a diagnosztika igényesebbé, pontosabbá válását. A kissejtes tüdôrák 13 százaléka szintén megfelel az európai és az észak amerikai értékeknek. A nem tipizált, nem kissejtes patológiai típus a NOS (non otherwise specified) kategóriát reprezentálja, mely 6 százalékos. A nem tipizált malignus daganat 7 százaléka magas, mivel a terápiás döntéshozatalhoz nem informatív. A korai stádiumokban a szûréssel kiemelt betegek arányszáma több, mint duplája panaszosokéhoz viszonyítva. A harmadik stádiumban nincs lényegi különbség, a IV-es stádiumú betegek tüdôrákja zömmel panasszal kerül felfedezésre. Ezen arányok a tavalyi évhez viszonyítva nem változtak, bár a kiszûrtek száma tovább csökkent. A tüdôrák kezelésének manapság már alappillére a komplex terápiás stratégia megvalósítása. Nem kissejtes tüdôrák esetén már csupán az egyes onkológiai stádium esetén nem szükséges egyéb onkoterápia. A személyre szabott onkológiai kezelési stratégia nem csak a kissejtes és a nem kissejtes tüdôrák szétbontását kívánja meg, hanem minimálisan a laphámsejtes és a nem laphámsejtes daganat típus szerinti osztályozást. A prediktív molekuláris markerek beépítése a kezelési döntéshozatalba is bonyolítja a képet. Az adjuváns citotoxikus kemoterápia alkalmazása az utóbbi években a kemoterápiás indikációk bôvülését jelenti. A célzott terápia térhódítása szintén az adatgyûjtés komplexitásának igényét helyezi elôtérbe. Budapest 1 178 69,5 363 31 Pest 667 56,7 214 32 Közép-Magyarország 1 845 64,2 577 31 Fejér 297 69,3 14 5 Komárom-Esztergom 217 68,9 30 14 Veszprém 271 74,5 59 22 Közép-Dunántúl 785 70,9 103 13 Gyôr-Moson-Sopron 278 62,8 51 18 Vas 136 51,7 31 23 Zala 179 61,0 25 14 Nyugat-Dunántúl 593 59,3 107 18 Baranya 269 67,6 58 22 Somogy 114 34,7 2 2 Tolna 181 75,1 22 12 Dél-Dunántúl 564 58,3 82 15 Borsod-Abaúj-Zemplén 409 56,9 90 22 Heves 249 77,9 71 29 Nógrád 91 42,7 14 15 Észak-Magyarország 749 59,9 175 23 Hajdú-Bihar 196 35,9 51 26 Jász-Nagykun-Szolnok 346 85,7 178 51 Szabolcs-Szatmár-Bereg 260 45,1 80 31 Észak-Alföld 802 52,6 309 39 Bács-Kiskun 250 46,6 34 14 Békés 331 86,6 43 13 Csongrád 305 72,0 34 11 Dél-Alföld 886 66,0 111 13 Összesen 6 224 61,8 1 464 24 A budapesti csak tüneti terápiában részesülô betegek arányszáma jóval kevesebb, mint az országos átlag. A régiókénti megoszlás is megengedhetetlenül magas szórást mutat (21,6 verzus 38,1 százalék). Ez nem csak szakmai, hanem kezelési koncepció kérdése is. A citotoxikus kemoterápiában a betegek kb. 50 százaléka részesül, arányaiban a tavalyihoz hasonlóan. Alacsony az adjuváns kemoterápiában, illetôleg összességében a sugárkezelésben részesülôk arányszáma. 17. ábra Az új megbetegedések sejttípus szerinti megoszlása

20 Korányi Bulletin 2010. 2. szám 25. táblázat Onkológiai stádiumok a felfedezés módja szerint Csoport I.A I.B II.A II. B III.A. III.B IV. Post mortem Együtt Panaszos Szûrés Összesen szám 268 359 115 337 571 607 2 286 217 4 760 % 5,6% 7,5% 2,4% 7,1% 12,0% 12,8% 48,0% 4,6% 100% szám 220 248 62 148 213 138 435 1 464 % 15,0% 16,9% 4,2% 10,1% 14,5% 9,4% 29,7% 100% szám 488 607 177 485 784 745 2 721 217 6 224 % 7,8% 9,8% 2,8% 7,8% 12,6% 12,0% 43,7% 3,5% 100% 18. ábra Szûréssel kiemeltek aránya stádiumonként 19. ábra Az új esetek megoszlása terápia szerint

Korányi Bulletin 2010. 2. szám 21 Terápia (esetszám) Terápia (%) Csak tüneti Csak sugárkezelés Kemoterápia + sugárkezelés Csak kemoterápia Reszekció + sugár + kemoterápia Reszekció + adjuváns th. Neoadjuváns th. + reszekció Csak reszekció Reszekció összesen Csak tüneti Csak sugárkezelés Kemoterápia + sugárkezelés Csak kemoterápia Reszekció + sugár + kemoterápia Reszekció + adjuváns th. Neoadjuváns th. + reszekció Csak reszekció Reszekció összesen Összesen Megye/régió Budapest 1084 289 178 19 71 21 343 152 66 234 26,7 16,4 1,8 6,5 1,9 31,6 14,0 6,1 21,6 Pest 694 134 85 2 42 5 224 50 25 261 19,3 12,2 0,3 6,1 0,7 32,3 7,2 3,6 37,6 Közép-Magyarország 1 778 423 263 21 113 26 567 202 91 495 23,8 14,8 1,2 6,4 1,5 31,9 11,4 5,1 27,8 Fejér 281 37 23 0 12 2 151 19 3 71 13,2 8,2 0,0 4,3 0,7 53,7 6,8 1,1 25,3 Komárom-Esztergom 204 26 16 2 6 2 92 8 4 74 12,7 7,8 1,0 2,9 1,0 45,1 3,9 2,0 36,3 Veszprém 271 46 26 1 16 3 115 18 9 83 17,0 9,6 0,4 5,9 1,1 42,4 6,6 3,3 30,6 Közép-Dunántúl 756 109 65 3 34 7 358 45 16 228 14,4 8,6 0,4 4,5 0,9 47,4 6,0 2,1 30,2 Gyôr-Moson-Sopron 260 69 45 1 21 2 69 10 21 91 26,5 17,3 0,4 8,1 0,8 26,5 3,8 8,1 35,0 Vas 139 33 25 1 5 2 24 11 13 58 23,7 18,0 0,7 3,6 1,4 17,3 7,9 9,4 41,7 Zala 184 35 23 1 9 2 49 7 20 73 19,0 12,5 0,5 4,9 1,1 26,6 3,8 10,9 39,7 Nyugat-Dunántúl 583 137 93 3 35 6 142 28 54 222 23,5 16,0 0,5 6,0 1,0 24,4 4,8 9,3 38,1 Baranya 265 50 20 2 27 1 98 37 13 67 18,9 7,5 0,8 10,2 0,4 37,0 14,0 4,9 25,3 Somogy 103 8 4 2 2 0 34 14 18 29 7,8 3,9 1,9 1,9 0,0 33,0 13,6 17,5 28,2 Tolna 147 18 6 2 9 1 47 7 10 65 12,2 4,1 1,4 6,1 0,7 32,0 4,8 6,8 44,2 Dél-Dunántúl 515 76 30 6 38 2 179 58 41 161 14,8 5,8 1,2 7,4 0,4 34,8 11,3 8,0 31,3 Borsod-Abaúj-Zemplén 444 88 30 3 53 2 129 43 33 151 19,8 6,8 0,7 11,9 0,5 29,1 9,7 7,4 34,0 Heves 238 75 42 1 30 2 61 10 11 81 31,5 17,6 0,4 12,6 0,8 25,6 4,2 4,6 34,0 Nógrád 79 17 11 0 6 0 26 16 0 20 21,5 13,9 0,0 7,6 0,0 32,9 20,3 0,0 25,3 Észak-Magyarország 761 180 83 4 89 4 216 69 44 252 23,7 10,9 0,5 11,7 0,5 28,4 9,1 5,8 33,1 Hajdú-Bihar 185 24 10 1 12 1 42 22 25 72 13,0 5,4 0,5 6,5 0,5 22,7 11,9 13,5 38,9 Jász-Nagykun-Szolnok 350 115 40 7 60 8 79 27 15 114 32,9 11,4 2,0 17,1 2,3 22,6 7,7 4,3 32,6 Szabolcs-Szatmár-Bereg 254 53 18 2 28 5 85 12 10 94 20,9 7,1 0,8 11,0 2,0 33,5 4,7 3,9 37,0 Észak-Alföld 789 192 68 10 100 14 206 61 50 280 24,3 8,6 1,3 12,7 1,8 26,1 7,7 6,3 35,5 Bács-Kiskun 255 47 17 5 20 5 75 22 12 99 18,4 6,7 2,0 7,8 2,0 29,4 8,6 4,7 38,8 Békés 323 37 23 2 11 1 79 32 35 140 11,5 7,1 0,6 3,4 0,3 24,5 9,9 10,8 43,3 Csongrád 247 40 16 0 19 5 98 12 25 72 16,2 6,5 0,0 7,7 2,0 39,7 4,9 10,1 29,1 Dél-Alfôld 825 124 56 7 50 11 252 66 72 311 15,0 6,8 0,8 6,1 1,3 30,5 8,0 8,7 37,7 Összesen 6 007 1 241 658 54 459 70 1 920 529 368 1 949 20,7 11,0 0,9 7,6 1,2 32,0 8,8 6,1 32,4 26. táblázat Primer hörgôrák incidencia megyénként a terápia szerint