KORÁNYI. 1. szám. Bevezetés Kovács Gábor

Átírás

1 KORÁNYI B U L L E T I N szám Bevezetés Kovács Gábor A pulmonológiai hálózat évi epidemiológiai és működési adatai Böszörményi Nagy György, Csoma Zsuzsanna, Gaudi István, Herjavecz Irén, Kovács Gábor, Ostoros Gyula, Zsarnóczay István Mellkassebészet Vadász Pál TBC Szakpolitikai Program (munkaanyag) Horváth Ildikó, Kovács Gábor, Szigeti Szabolcs, Csehi Gábor

2

3 Korányi Bulletin szám 3. Bevezetés Minden esztendőben hagyományosan májusban készül el a tüdőgyógyászati hálózat működési és epidemiológiai adatait bemutató kiadványunk. Néhány éve a Korányi Bulletin tartalmazza a legfontosabb táblázatokat, grafikonokat és térképeket. A bulletin és a részletesebb adatok hozzáférhetők elektronikus formában is az Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet honlapján ( Arra törekszünk, hogy a korábbiaknál is teljesebb és pontosabb adatokkal szolgálhassunk az érdeklődő szakembereknek, a hatóságoknak és a szakmapolitika képviselőinek. Táblázataink tükröt tartva mutatják meg eredményeinket, de gyengeségeinket is. A megelőző évre vonatkozó adatainkat tradicionálisan a pulmonológia legfontosabb betegségeinek megfelelő csoportosításban tárgyaljuk. A tbc ezúttal a szokásosnál is nagyobb teret kapott, s beillesztettünk néhány új ábrát és térképet is a fejezet lapjaira ben tbc ellátásunk szervezetét és minőségét részletesen áttekintette a hazánkban járt WHO/EU munkacsoport. Jelentésükben megelégedéssel állapították meg, hogy Magyarországon megfelel az ellátás színvonala a nemzetközi elvárásoknak és minőségi követelményeknek. Csekély számú kritikai észrevételeiket értékeltük, s ezeket is figyelembe véve állítottuk össze a tbc ellátását illető rövidtávú, 2015-ig terjedő hároméves feladatainkat részletező szakpolitikai program tervezetének munkaanyagát. Ezt a bulletin második részében közreadjuk annak érdekében, hogy a kollegák megismerjék, s megtehessék észrevételeiket és javaslataikat a szakma vezetése felé az [email protected] címre. Természetesen ezúttal is bemutatjuk az asztma, a rinitisz, a COPD és a tüdőrák ellátására vonatkozó adatainkat. Az fejezetekhez a területet legjobban ismerő szakemberek fűztek szakmai kommentárt. A tüdőrák adatainak elemzésekor elfogadjuk, hogy a tényleges számszerű megbetegedési adatokat a Nemzeti Rákregiszter tartalmazza. Kiadványunkban a tüdőgondozók által jelentett betegek adatait dolgozhattuk fel. Ugyanakkor a rákregiszter statikus adataival szemben a tüdőgondozói adatok dinamikusak, részletesebb képet adnak a betegség típusairól, stádiumairól, a terápiás modalitásokról és a betegek túléléséről is. Mivel így a tüdőrákos betegek mintegy kétharmadáról van részletes képünk, következtetéseinket kiterjeszthetjük a teljes magyar tüdőrákos populációra. Részletesebben foglalkozunk a tüdőszűréssel. A vonatkozó jogszabály módosítását követően mélyreható változások várhatóak. A hazai szakmai értékelés és a nemzetközi ajánlás alapján megszűnik a kötelező lakossági tüdőszűrés rendszere. Ez érthető ha figyelembe vesszük azt, hogy a hatvanas években szerveztük meg a mellkasröntgen alapú szűrést. Azóta év telt el, s a lakosságszűrés megszervezését akkor indokoló tbc is jelentős mértékben visszaszorult. A lakosságszűrés helyét át kell vennie a jól meghatározott rizikócsoportok következetesebb célzott szűrővizsgálatainak. A magyar medicinának, benne a tüdőgyógyászattal újszerű kihívásokkal kell szembenéznie. Nekünk úgy kell megőriznünk az értékeinket, a hálózatunkat, a prevenciós és gondozási szemléletünket, hogy eközben mind nagyobb teret adjunk a korszerű szakmai feladatoknak. Az egyik oldalon a korszerű ellátási formák iránti jogos igények és a nehezen teljesíthető minimum követelmények, a másik oldalon viszont csökkenő források és a szakember utánpótlás hiánya. Alig feloldható feszültség. A megoldás egyik lehetséges útja az, ha erőteljesebben nyitunk és működünk együtt a társszakmákkal. Ezt már megtettük korábban az onko-pulmonológia terén, de kezdeményeznünk kell a kardio-pulmonológia, a rehabilitáció területén is. A háziorvosi szakma felé is szorgalmaznunk kell a szorosabb szakmai kapcsolatok megteremtését. Egymásra vagyunk utalva, hiszen hasonló gondokkal szembesülünk és közösek a céljaink. Legyen a tüdőgyógyászaté a kezdeményezők lendülete és eredményessége! 2013 május Kovács Gábor

4 Korányi Bulletin szám A pulmonológiai hálózat évi epidemiológiai és működési adatai Böszörményi Nagy György, Csoma Zsuzsanna, Gaudi István, Herjavecz Irén, Kovács Gábor, Ostoros Gyula, Zsarnóczay István TBC Kovács Gábor 2012-ben országlátogatást tett Magyarországon a WHO és az Európai Fertőző Betegségek Központjának (ECDC) a küldöttsége. A központ szokásos feladatai közé tartozik az, hogy időről időre meglátogassa a régió egyes országait és felmérje az adott ország felkészültségét az egyes fertőző betegségek ellátását illetően. Ha valamilyen hiányosságot tapasztalnak, arról igyekeznek konzultálni a szakmai és kormányzati szervekkel, segítenek azok felszámolásában. Évente három-négy ország meglátogatására jut ideje és energiája a központnak. A látogatásra megfelelő előkészítést követően 2012 júniusában került sor. Ennek során több szakértő érkezett hozzánk, akik egyhetes látogatásuk során találkoztak az egészségügyi államtitkárság tisztségviselőivel, eljutottak az Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézetbe, megtekintették a tbc surveillance központot, a nemzeti mikobakterológiai referencia laboratóriumot. Látogatást tettek az Országos Epidemiológiai Központban és a Magyar Máltai Szeretetszolgálat budapesti hajléktalanok szűrését végző központjában is. Vidéki útjuk során Nyíregyházán a tüdőgondozót és tüdőszűrő állomást, Miskolcon az ÁNTSZ laboratóriumot látogatták meg. A tartalmas egyhetes látogatást követően átfogó értékelés készült, amelyben megnyugtatónak és korszerűnek értékelték a hazai tbc ellátás szervezetét és szakmai minőségét. Néhány kritikai észrevételük arra vonatkozott, hogy az epidemiológiai mutatók terén jobban fel kellene zárkóznunk a nemzetközi elvárásokhoz, utalva ezzel a bakteriológiailag igazolt esetek és a 12 hónapon belül gyógyultként kijelentett betegek alacsony arányára. Javasolták a hagyományos lakosságszűrés átalakítását célzott rizikószűrésre a tuberkulózis terén is. Szorgalmazták a DOT kezelések szélesebb körű elterjesztését. Látogatásuk is felgyorsította a tuberkulózis szakmai irányelvének a megújítását és kibővítését a látens, a gyermekkori és az extrapulmonális tuberkulózis ellátására vonatkozó részletesebb fejezetekkel. Javasolták a mikobakterológiai laboratóriumok hatékonyabb szervezését is. Erről itthon évek óta polémia zajlik a tüdőgyógyászati és a mikrobiológiai szakma között. A két szakma képviselői számára is elfogadható az, hogy a jelenleginél kevesebb, de korszerűbb laboratóriumra lenne szükség. A látogatást követően elkészült jelentést figyelembe véve elkészítettük a tuberkulózis ellátásának középtávú, 2015-ig ható szakpolitikai programjának a munkaanyagát. Ez alapja lehet egy hosszú távú Nemzeti Tuberkulózis Programnak, ami 2020-ig meghatározza a különböző szereplők feladatait ezen a területen. A programot is közreadjuk a statisztikai adatokat követően, remélve azt, hogy a tüdőgyógyászok, más szakmák képviselői széles körben megismerhetik és kifejtik ezzel kapcsolatos véleményüket elősegítve ezzel a nemzeti program megszerkesztését. A 2012 évi tuberkulózis epidemiológiai adatok elkészítésekor szembesültünk azzal, hogy a korábbi években alkalmazott módszerek ma már bizonyos pontatlanságokat eredményeznek. Korábban kritika nélkül elfogadtuk a tüdőgondozók jelentését a surveillance központ felé és csak olyan esetekben reklamáltunk, ha egymásnak ellentmondó adatokkal találkoztunk. Az adatok kritikai epidemiológiai elemzésekor azonban észleltük, hogy ha egy beteget elköltözés miatt jelent ki egy gondozó, aki egy másik gondozóban odaköltözés miatt bejelentkezik, a rendszer két bejelentett esetnek tekinti, ami torzítja az incidencia adatot. Hasonló a helyzet, ha az eltűntként kijelentett beteget fellelését követően egy, a fellelés szerinti másik gondozó jelenti be. Ugyanakkor azt is el kell fogadni, hogy ezek a betegek mindkét gondozó számára 1. táblázat. Tbc-morbiditás idôsora Magyarországon Év Új bejelentett esetek Prevalencia esetszám %ooo esetszám %ooo , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,0 2012* ,7 * tisztított, valós incidencia érték

5 Korányi Bulletin szám táblázat. TBC incidencia nemek és korcsoportok szerint Korcsoport Férfiak Nõk Együtt éves szám %ooo szám %ooo szám %ooo ,7 1 0,1 6 0, ,4 6 2,2 16 2, ,3 33 5,1 75 5, ,0 54 6, , ,4 46 7, , , , , , , , , , ,4 Összesen , , ,7 1. ábra Új bejelentett tbc-s esetek száma Magyarországon ábra Új bejelentett tbc-s esetek 30 éves trendje %ooo feladatokat jelentenek, tehát mindkét helyen meg kell jeleníteni őket. A megyei adatok között tehát meghagytuk két, vagy több esetnek őket, de az országos adatok vonatkozásában már egy esetnek tekintve egy adott beteget, jelentsék akárhány helyen és akárhányszor őket, csak egy esetként szerepelnek. Emiatt a megyei incidencia adatok összege nem egyezik az országos incidencia értékkel, annál valamivel több. Ezt a vonatkozó táblákon külön is jelezzük. A gondozók által bejelentett tehát a valós incidencia értéknél kissé nagyobb betegszámot bejelentett új eseteknek jelöljük meg a táblázatokban, míg incidencia alatt a tisztított számot, a tényleges esetszámot értjük. Igyekeztünk mindenhol megadni a tényleges incidencia értéket is, de vannak táblázatok, ahol csak a gondozók által megadott esetszámot közöljük, hiszen ezekből számoltak (pl. kockázati tényezők, felfedezés módja, stb ). A táblázatokat igyekeztünk egyszerűsíteni, vagyis a hosszú és kevésbé informatív évenkénti idősorok helyett a korábbi évtizedek vonatkozásában az ötévenkénti adatokat ábrázoljuk. Magyarországon az újonnan bejelentett esetek, illetve az incidencia érték alapján tovább csökkent a megbetegedések száma. Ahogy korábban írtuk, a gondozók által jelentett 1279 eset alapján 12,8 / lenne az újonnan bejelentett esetek aránya. A kettős bejelentések ellenőrzését és tisztítását követően valójában csak 1169 új beteget diagnosztizáltak 2012-ben. Az ennek alapján számított 11,7 / es incidencia értékkel stabilan az alacsonyan átfertőzött országok közé tartozunk. A prevalencia érték megfelel a bejelentett esetek alapján elvárhatónak (1.táblázat). Az 1.ábrán az újonnan bejelentett esetek több év- 3. táblázat. Új bejelentett tbc-s esetek (BNO A15-A19) Év Új bejelentett esetek Bakteriológiailag igazolt esetszám %ooo esetszám % %ooo , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,5 2012* , ,9 * tisztított, valós incidencia érték

6 Korányi Bulletin szám 6. tizedes csökkenését, a 2. ábrán pedig az utóbbi harminc év kifejezetten kedvező trendjét láthatjuk. Az incidencia korcsoportos bontása alapján megnyugtató, hogy továbbra is rendkívül alacsony a gyermekkori esetek száma ben 14 éves kor alatt összesen hat esetet jelentettek, s 19 éves kor alatt is csupán 16-ot (2.táblázat). A prevalencia megyei megoszlását mutatja a 8. ábra. A bakterológiailag igazolt esetek arányát illetően sajnos 2012-ben sem javult a helyzet. A bejelentett betegeknek csupán az 51%-ban van pozitív bakterológiai lelet (3. táblázat). A többi esetben vagy negatív a bakterológiai vizsgálat eredménye, vagy nem is történt ilyen vizsgálat. A WHO ajánlása legalább 75% bakterológiailag igazolt arány lenne. Ezt el kell fogadnunk, hiszen ezzel a nemzetközi ajánlás is megengedi azt, hogy legyenek esetek, ahol tipikus radiológiai kép ellenére az ajánlott non-invaziv, vagy invaziv módszerekkel sem sikerül a verifikáció. Ilyenkor elfogadható az, hogy két hónapos antituberkulotikus gyógyszeres kezelést követően a radiológiai dinamika alapján erősítsék meg, vagy vessék el a tuberkulózis kórismét. A magasabb arányú igazolatlan eset azonban óhatatlanul felveti an- 4. táblázat. Új bejelentett tbc-s esetek és a tényleges incidencia területi eloszlása Megye/régió Új bejelentett esetek Incidencia esetszám %ooo esetszám %ooo Budapest , ,4 Pest , ,5 Közép-Magyarország , ,3 Fejér 30 7,0 27 6,3 Komárom-Esztergom 23 7,4 21 6,8 Veszprém 18 5,1 17 4,8 Közép-Dunántúl 71 6,5 65 6,0 Gyôr-Moson-Sopron 26 5,8 24 5,3 Vas 19 7,4 13 5,1 Zala 18 6,3 17 6,0 Nyugat-Dunántúl 63 6,3 54 5,4 Baranya 25 6,4 24 6,2 Somogy 21 6,6 20 6,3 Tolna 40 17, ,3 Dél-Dunántúl 86 9,2 79 8,5 Borsod-Abaúj-Zemplén , ,4 Heves 23 7,5 22 7,2 Nógrád 33 16, ,6 Észak-Magyarország , ,0 Hajdú-Bihar , ,2 Jász-Nagykun-Szolnok 34 8,9 31 8,1 Szabolcs-Szatmár-Bereg , ,2 Észak-Alföld , ,0 Bács-Kiskun 28 5,4 25 4,8 Békés 28 7,8 26 7,3 Csongrád 32 7,6 31 7,4 Dél-Alföld 88 6,8 82 6,3 Összesen , ,7 3. ábra. Új bejelentett tbc-s esetek megyei eloszlása Sopron Győr Szombathely Veszprém Salgótarján Ege r Vác Tatabánya Budapest Székesfehérvár Szolnok Miskolc Nyíregyháza Debrecen Zalaegerszeg Kecskemét Nagykanizsa Kaposvár Szekszárd Baja Pécs Szeged Békéscsaba ( 0 /0000) - 9, ,9 15,0-19,9 20,0-24,9 25,0-29,9

7 4. ábra. TBC incidencia járási bontásban Korányi Bulletin szám 7.

8 Korányi Bulletin szám 8. nak a lehetőségét, hogy sok beteg vagy feleslegesen részesül kezelésben, vagy ami rosszabb, más, esetleg malignus betegségük nem kerül időben felismerésre. Az alacsony arány okai között szerepelhetnek anyagvételi hiányosságok, kevés számú minta, nem megfelelő minőségű minta, rosszul kezelt minta, illetve logisztikai nehézségek a minták szállítását illetően. Egyes esetekben pedig nem kellene tartózkodni az invaziv vizsgálatoktól a megfelelő minta érdekében. A jelenség ismételten felveti annak az igényét, hogy kevesebb, de jól felszerelt mikobakterológiai laboratórium területi elv alapján végezze a vizsgálatokat. A mintákat a legközelebbi laboratóriumba küldjék a gondozók, amely semmilyen okból ne utasíthassa el a vizsgálatot. Az is fontos persze, hogy ezeket a fertőző betegségek felismerése szempontjából elengedhetetlen vizsgálatokat ne korlátozza TVK. Az is elgondolkodtató, hogy éppen azokban a megyékben a legmagasabb az újonnan bejelentett betegek aránya, ahol a legalacsonyabb az igazolt esetek aránya (Szabolcs, Nógrád, Hajdú, Tolna 6.táblázat, 6.ábra). Ráadásul ezeken a területeken ez a tendencia évek óta megfigyelhető. Az esetek területi megoszlását a 4.táblázat, valamint a 3. és 4. ábrák térképei mutatják be. A táblázatban feltüntettük az egyes megyék szerint a gondozók által jelentett eseteket, s mellettük a tisztított incidenciának megfelelő esetszámokat és értékeket. Mindezek alapján megállapítható, hogy már csupán Szabolcs-Szatmár-Bereg megyében haladta meg a évi bejelentett betegek aránya, e az incidencia a 25/ es értéket, a többi megyében alatta marad. Ha a bejelentett esetek számát nézzük, akkor Szabolcs megyében 13, 5. ábra. A tbc incidenciája Budapesten 5. táblázat. A legnagyobb tbc incidencia értékéket jelentô járások Járás (megye) esetszám %ooo VIII. Kerület (Budapest) 41 48,1 Záhony (Szabolcs-Szatmár-Bereg) 9 48,0 Bélapátfalva (Heves) 4 45,9 Tamási (Tolna) 15 39,1 Mezôcsát (Borsod-Abaúj-Zemplén) 5 35,4 Tiszavasvári (Szabolcs-Szatmár-Bereg) 9 33,4 Hajdúszoboszló (Hajdú-Bihar) 13 30,1 6. táblázat. Bakteriológiailag és/vagy szövettanilag igazolt új bejelentett tbc-s esetek megyénként 100 új betegbôl lakosból Kenet pozitív Esetszám Megye/régió % %ooo esetszám %ooo Budapest ,4 11, ,9 Pest ,3 5,4 32 2,6 Közép-Magyarország ,7 8, ,5 Fejér ,0 5,4 15 3,5 Komárom-Esztergom ,4 4,5 11 3,5 Veszprém ,2 2,8 2 0,6 Közép-Dunántúl ,0 4,3 28 2,6 Gyôr-Moson-Sopron ,0 3,8 6 1,3 Vas ,3 4,7 5 1,9 Zala ,5 2,8 3 1,1 Nyugat-Dunántúl ,4 3,7 14 1,4 Baranya ,0 4,1 11 2,8 Somogy ,8 3,8 6 1,9 Tolna ,7 5,7 9 3,9 Dél-Dunántúl ,2 4,4 26 2,8 Borsod-Abaúj-Zemplén ,7 10,5 24 3,5 Heves ,2 4,6 11 3,6 Nógrád ,5 6,0 7 3,5 Észak-Magyarország ,8 8,2 42 3,6 Hajdú-Bihar ,6 7,8 5 0,9 Jász-Nagykun-Szolnok ,5 4,2 5 1,3 Szabolcs-Szatmár-Bereg ,9 9,2 24 4,3 Észak-Alföld ,9 7,4 34 2,3 Bács-Kiskun ,6 3,3 10 1,9 Békés ,5 5,0 7 2,0 Csongrád ,7 6,0 11 2,6 Dél-Alföld ,1 4,6 28 2,2 Összesen ,6 6, ,1

9 Korányi Bulletin szám ábra. Bakteriológiailag és/vagy szövettanilag igazolt tbc aránya az új tbc-s esetekhez viszonyítva Sopron Győr Tatabánya Salgótarján Vác Ege r Miskolc Nyíregyháza Debrecen Szombathely Veszprém Budape st Székesfehérvár Szolnok Zalaegerszeg Kecskemét Nagykanizsa Kaposvár Szekszárd Baja Pécs Szeged Békéscsaba ( 0 /0) táblázat. Extrapulmonális új bejelentett tbc-s esetek nemek, korcsoportok és lokalizáció szerint Esetszám Kórformák Férfiak Nôk Együtt Csont-izületi Nyirokcsomó Meningitis Hugy-ivarszervi Pleuritis Egyéb Összesen ábra Extrapulmonális tbc lokalizáció szerint Pleuritis 3% Hugy-ivarszervi 19% Meningitis 3% Egyéb 35% Nyirokcsomó 21% Csont-izületi 19% Hajdú megyében 6 beteggel többet jelentettek a megelőző évinél. Ugyanakkor a tisztított esetszám alapján csak 2-2 esettel észleltek több beteget. Az mindenképpen megállapítható, hogy ebben a két észak-keleti megyében továbbra is a legnehezebb a tbc epidemiológiai helyzet, az utóbbi évek viszonylatában stagnál a helyzet. Addig, amíg az ország többi területén folyamatosan javul a helyzet, itt nem változik. Jól mutatja ezt az térkép is. Ezekben a megyékben az epidemiológiai helyzet alakulásában szerepet játszhat az, hogy Ukrajnával és Romániával határosak. Feltehető, hogy a magas incidenciájú országokból alkalmi munkások járnak át ellenőrizetlenül, s fertőzik meg a magyar lakosságot. Ezekben a megyékben meg

10 Korányi Bulletin szám táblázat. Ismételten nyilvántartásba vett betegek idôsora Esetszám 100 új betegbôl Év Pulmonalis Extrapulm. Együtt Pulmonalis Extrapulm. Együtt ,1 10,9 11, ,8 12,2 14, ,6 13,1 14, ,5 10,1 12, ,6 7,6 11, ,5 5,1 13, ,5 5,8 14, ,1 8,1 15, ,2 11,4 17, ,5 9,6 16, ,6 13,1 18, ,6 8,6 17, ,0 9,5 17, ,0 10,1 16, ,8 9,4 18, ,2 11,3 17, ,6 12,4 19, ,8 9,2 18, ,8 8,2 15, ,2 2,7 8, ,4 0,0 11, ,1 0,0 12,9 9. táblázat Ismételten nyilvántartásba vett betegek területi bontásban Megye/régió Összesen 2 éven belül Budapest Pest 19 8 Közép-Magyarország Fejér 5 1 Komárom-Esztergom 1 1 Veszprém 1 0 Közép-Dunántúl 7 2 Gyôr-Moson-Sopron 3 2 Vas 7 5 Zala 4 0 Nyugat-Dunántúl 14 7 Baranya 3 1 Somogy 1 0 Tolna 1 1 Dél-Dunántúl 5 2 Borsod-Abaúj-Zemplén 17 8 Heves 1 0 Nógrád 2 1 Észak-Magyarország 20 9 Hajdú-Bihar 19 4 Jász-Nagykun-Szolnok 3 2 Szabolcs-Szatmár-Bereg 18 6 Észak-Alföld Bács-Kiskun 6 2 Békés 2 1 Csongrád 1 0 Dél-Alföld 9 3 Összesen kell szervezni a hatóságokat, önkormányzatokat, a szakma képviselőit, a civilszervezeteket tömörítő operatív testületet, amely képes arra, hogy rendszeresen értékelje a kialakult helyzetet, meghatározza a szükséges teendőket és ellenőrizze is a feladatok végrehajtását. Szerkesztettünk egy új térképet is óta változott az ország közigazgatási beosztása és visszaállították a járási rendszert. Ezért, tekintettel arra, hogy járási szinten is megszervezték a kormányhivatalokat és ezen belül a tisztiorvosi szolgálatot, szükség lehet a járási epidemiológiai helyzet bemutatására, elemzésére is. Az 5. táblázat azokat a járásokat emeli ki, ahol a legmagasabb volt 2012-ben az incidencia. Az 5. ábrán a budapesti kerületek átfertőzöttsége látható az incidencia értékek alapján. Az extrapulmonális tbc esetek száma a bejelentések alapján tovább csökkent (7.táblázat, 7.ábra), de itt meg kell jegyezni azt az aggályunkat, hogy a valós számnál jóval alacsonyabb lehet a felismert esetek száma. Az európai adatok ugyanis azt jelzik, hogy az EU országaiban a pulmonális esetek 12-22%-át teszik ki az extrapulmonális esetek. Nálunk ez az arány alig éri el a 3%-ot. Elképzelhető, hogy a társszakmák képviselői már nem gondolnak tbc-re, de az is lehet, hogy a tbc-s betegek esetében a tüdőgyógyászok nem gondolnak arra, hogy egy aktív pulmonális folyamatot kísérhet extrapulmonális kórforma is. Érdemes lenne az aktív eseteknél kiegészítő vizsgálatokat kérni esetleges extrapulmonális manifesztációk irányában. Az viszont biztonsággal megállapítható, hogy a legsúlyosabb kórformát jelentő meningitisz nagyon ritka a két bejelentett esettel. A 8. és 9. táblázat az ismételten nyilvántartásba vett eseteket mutatja idősorban és az egyes megyék szerint. Az elmúlt évek tendenciájához illeszkedve ezek a számok is tovább csökkennek, ha az összes esethez viszonyított arányokat nézzük, akkor szerény emelkedést tapasztalhatunk az elmúlt két évben.

11 Korányi Bulletin szám táblázat Tbc-s betegeinknél talált rizikótényezôk Rizikótényezô Betegek száma Betegek %-a Betegek száma Betegek %-a Alkoholfüggõ , ,1 Hajléktalan , ,6 Diabeteszes 62 4,1 45 3,5 Immunszuppresszióval járó állapot 50 3,3 39 3,0 TBC kontakt 48 3,2 38 3,0 Korábban látens TBC miatt kezelt 39 2,6 34 2,7 Szociális otthon 32 2,1 26 2,0 Immigráns 31 2,0 22 1,7 Egészségügyi dolgozó 26 1,7 21 1,6 Börtönlakó 17 1,1 15 1,2 Drogfüggõ 2 0,1 2 0,2 HIV pozitív 1 0,1 0 0,0 Rizikócsoportba tartozik összesen , ,3 Nincs rizikó , ,7 Új bejelentett esetek táblázat Felfedezés módja Felfedezés Eset % Lakossági szûrés ,1 Kontakt szûrés 38 3,0 Munkaalkalmassági szûrés 23 1,8 Egyéb kórházi észlelés ,0 Orvos küldte panasszal ,3 Önként jelentkezett panasszal 87 6,8 Post mortem diagnózis 26 2,0 Összesen ,0 A 10.táblázat jelzi a tbc-s betegeinknél talált rizikótényezőket. Számbeli csökkenése ellenére továbbra is a hajléktalanok jelentik a legfontosabb kockázati csoportot. A fővárosban az esetek közel harmada kerül ki ebből a csoportból. Az alkoholfüggőség megjelölése is fokozatosan csökken. Felmerül azonban itt annak a kérdése, hogy milyen objektív ismérvek alapján állapítják meg a betegek bejelentésekor ennek a szenvedélynek a meglétét. A jelentett immigránsok száma nem emelkedett, s nem emelkedett az egészségügyi dolgozók között megjelenő tbc sem. Általánosságban csökkent a valamilyen rizikótényezővel rendelkező betegek aránya (35,8% - 33,3%), ami felveti ennek az adatsornak a kritikáját, hiszen azt várnánk, hogy a csökkenő esetszám mellett emelkedik azoknak az aránya, akik valamilyen kockázattal rendelkeznek, ezzel fogékonyabbakká válva a betegségre. Az új betegeket kisebb arányban fedezték fel lakosság szűrés során (25,3 25,1% 11.táblázat). A betegeket többnyire valamilyen panasz miatt küldik el a tüdőgyógyászhoz, vagy más okból készült mellkas röntgen felvétel veti fel a tbc gyanúját. A 12. táblázat mutatja a kezdeti gyógyszer rezisztenciát. A multidrog rezisztencia (MDR) szempontjából biztonságos a hazai helyzet, hiszen 2012-ben 12 ilyen esetet jelentettek, ami 3%-os arányt jelent. Ez mindenképpen megnyugtató, ha tudjuk azt, hogy pl. Ukrajnában az esetek mintegy 15 százaléka tartozik ebbe a csoportba. A 13/a és 13/b táblázatok mutatják be a 12 hónapon belüli gyógyeredményeket. A 13/a táblázat tartalmazza a téves diagnózissal kijelentett eseteket is, ezért a 13/b táblázat adatait érdemes elemezni. Pozitív változásra utal az a tény, hogy a korábbi 57,7% helyett immáron a betegek 63,9%-át jelentették ki gyógyultnak nyilvánítva. Ez azonban még mindig elmarad a WHO 85%-os ajánlásától. Az eltűnt esetek aránya (9,6 9,8%) lényegében véve nem változott. A gond inkább az, hogy a betegek jelentős része a kijelentést követően nem kerül bejelentésre, tehát nem találják meg. Emiatt javítani kell az együttműködést a szakma, a tisztifőorvosok, illetve a rendőrség között a tuberkolózis partnerségi fórum keretei között. A meghaltak aránya (11,9 10,8%) csökkent, de ezen belül nem változott a tüdőgondozók által tbc miatt meghaltnak jelentettek száma ( táblázat). Itt kell megjegyezni azt, hogy a KSH haláloki statisztikája ennél több tbc miatt történő halálesetet tart nyilván, mivel alkalmazzák a BNO B90 kódot, ami a tbc késői hatását jelenti. Néhány halottkémelést végző orvos valószínűleg idős, otthonukban elhunyt ember esetében az anamnézis ismeretében azt jelöli meg halálokként, ami nyilván nem megfelelő. Csökkent, de még mindig magas a 12 hónapnál tovább kezelt betegek aránya (20,7 15,5%) tól az ECDC ajánlására kissé változik a kijelentési sor, s megkülönböztetjük majd azokat, akik a saját hibájukból, a kooperáció hiányából, vagy eltűntként szakítják meg a kezelést azoktól, akik valamilyen gyógyszer intolerancia miatt hagyják azt el. A tbc statisztikai adatokat bemutató fejezet végére szerkesztettünk két új ábrát, ami funkcionálisan mutatja be az elmúlt három év adatait feldolgozva a tüdőgondozói szakmai tevékenység alakulását. A 9. ábrán a gondozások, a nyilvántartások időtartamának a hosszát ábrázoljuk grafikusan. Látható, hogy 2010-ben volt ez a leghosszabb, amikor a 390. napig tartották a betegeket. Ezt mutatják az egyforma oszlopok ben már csökkent az átlagos nyilvántartási idő, a görbe balra tolódik. A 2012 évi előzetes adatok hiszen befejezett nyilvántartás még kevés van is a görbe további balra tolódását prognosztizálják. A 10. ábra a téves diagnózissal kijelentettek nyilvántartási idejét jelzi szintén az elmúlt három év vonatkozásában. Itt is megfigyelhető egy rövidülési tendencia, bár figyelemre méltó a nap feletti esetek nagy aránya.

12 Korányi Bulletin szám 12. TBC-s esetek 12. táblázat Kezdeti gyógyszer-rezisztencia. A évben bejelentett betegekbôl a kezelés megkezdése elôtt izolált M. tuberculosis törzsek gyógyszer-érzékenységi vizsgálatának eredménye Korábban nem kezelték Korábban kezelték Együtt szám % szám % szám % Tenyésztéssel pozitív tüdôtbc incidencia Kezdeti rezisztencia-vizsgálat történt , , ,0 Rezisztens valamelyik vizsgált szerrel szemben* 36 9, , ,6 INH 27 7,0 9 17,6 36 8,3 Rezisztens a következô szerrel szemben* RMP 10 2,6 4 7,8 14 3,2 EMB 10 2,6 2 3,9 12 2,8 SM 18 4,7 3 5,9 21 4,8 MDR (rezisztens INH+RMP-re)* 8 2,1 4 7,8 12 2,8 * a rezisztencia-vizsgálatok számához viszonyítva 13/a táblázat Kohorszelemzés 12 hónap. A január 1. és december 31. között nyilvántartásba vett betegek helyzete a kezelés megkezdésétôl számított 12 hónap elteltével TBC-s esetek Korábban nem kezelték Korábban kezelték Összes esetszám % esetszám % esetszám % Nyilvántartásba vett betegek száma Gyógyult , , ,2 Kezelés befejezve 110 6, , ,2 Meghalt 138 8, , ,2 Eltünt/elköltözött 120 7, , ,3 Folyamatos kezelés 12 hónapon túl , , ,3 Téves diagnózis ,8 0 0, ,8 13/b táblázat Kohorszelemzés 12 hónap. A január 1. és december 31. között ténylegesen tbc miatt nyilvántartásba vett betegek helyzete a kezelés megkezdésétôl számított 12 hónap elteltével TBC-s esetek Korábban nem kezelték Korábban kezelték Összes esetszám % esetszám % esetszám % Nyilvántartásba vett betegek száma Klinikailag gyógyult , , ,9 Meghalt , , ,8 Eltünt/elköltözött 120 8, , ,8 Folyamatos kezelés 12 hónapon túl , , ,5 Gyógyult = a gyógyulást legalább két negatív tenyésztés igazolta Kezelést befejezte = a gyógyulás fenti kritériuma hiányzik, de a kezelôorvos úgy ítélte meg, hogy a beteg gyógyult és ezért nem szorul további kezelésre Klinikailag gyógyult = a gyógyult és a kezelés befejezve sorok együttesen A kezelés folytatása 12 hónapon túl = a beteg utolsó bakteriológiai vizsgálati eredménye pozitív volt vagy ennek hiányában a kezelôorvos úgy ítélte meg, hogy a beteg még nem gyógyult meg, ezért további kezelése szükséges 8. ábra Tbc-prevalencia területi eloszlása 14. táblázat TBC-mortalitás a gondozók adatai alapján Meghaltak száma Baranya Év tbc miatt nem tbc miatt együtt Zala Bács-Kiskun Győr-Moson-Sopron Veszprém Heves Csongrád Vas Somogy Fejér Jász-Nagykun-Szolnok Békés Komárom-Esztergom Pest Borsod-Abaúj-Zemplén Nógrád Tolna Budapest Hajdú-Bihar Szabolcs-Szatmár-Bereg %ooo

13 Korányi Bulletin szám ábra A befejezett gondozások nyilvántartási idejének eloszlása a nyilvántartásbavétel éve szerint napokban A befejezett gondozások nyivántartási idejének eloszlása a nyilvántartásbavétel éve szerint beteg fölötte 10. ábra A nyilvántartási idô eloszlása a téves diagnózis kimondásáig napokban 60 A nyilvántartási idő eloszlása a téves diagnózis kimondásáig napokban eset fölött

14 Korányi Bulletin szám 14. Asztma Csoma Zsuzsanna, Herjavecz Irén Az asztma epidemiológia meghatározását terminológiai pontatlanságok, az asztma diagnózisának értelmezése körüli bizonytalanságok nehezítik. A legutóbbi, általánosan elfogadott asztma definíció (NIH/ WHO, GINA) összetettsége révén alkalmatlan epidemiológiai felmérésekhez. A kérdőíves felmérésekben jellemző asztma tünetként legtöbbször a sípoló légzés szerepel, ugyanakkor a szubjektív tünetekre alapozott felmérések hamis eredményeket szolgáltathatnak. Felnőttkorban, minden bizonnyal a legtöbb hibát a COPD elkülönítése jelenti. Az egyes felmérésekben kapott epidemiológiai adatok összehasonlíthatósága függ az alkalmazott módszertől. Az élettartam prevalencia (volt-e életében bármikor sípoló nehézlégzése kérdésre adott igen válasz) értelmezéséből adódóan nem hasonlítható a pont, vagy időtartam prevalencia adatokhoz, hiszen az előbbi egy adott vizsgálati időpontra, míg az utóbbi egy vizsgálati időtartamra vonatkozó előfordulási gyakoriságot adja meg. Az asztma időtartam-prevalenciájával kapcsolatos, legtöbbet idézett vizsgálat az ISAAC (International Study of Asthma and Allergy in Childhood, 1998), amelyben, közel 60 ország részvételével kérdőíves/videófilmes felmérés történt a gyermekkori asztma prevalenciájának meghatározására. A gyermekkori asztma előfordulási gyakoriságában jelentős különbségek mutatkoztak az iparilag fejlett országok között is, lényegesen magasabb prevalenciát mutatva Angliában, Írországban, Ausztráliában és Új-Zélandon (19-33%), mint pl. Németországban, Svédországban vagy Olaszországban (10-15%). A legalacsonyabb előfordulási gyakoriságot Oroszország, Románia és Indonézia közölte (1-5%). A hazai asztma epidemiológiai adatok valójában nyilvántartási adatok, a tüdőgondozói hálózatban asztma diagnózissal regisztrált felnőtt betegeket fedik. Ezekből az adatokból a valós epidemiológiai helyzetre csak következtetni lehet ben a tüdőgondozókban regisztrált asztmások száma , ami 2,7 %-os prevalenciának felel meg, és elmarad az európai átlagtól (5-7%) (15. táblázat, 11. ábra). Hiányoznak a magyarországi nyilvántartásból a gyermekkori asztmások, azok a felnőttek, akiket kórházi szakambulanciák javaslatai alapján a háziorvosok gondoznak, mivel ezeknek az ambulanciáknak nincs jelentési kötelezettségük. Ezen túl hiányoznak a nyilvántartásból azok a döntően rhinitiszes betegek, akiknek az enyhe asztmáját nem ismerik fel. Az irodalom az allergiás rhinitisz előfordulási gyakoriságát 10% körül adja meg, a betegek kb. 1/3-ának asztmája is van. Ha a regisztrált betegek száma mellett figyelembe vesszük azokat a csoportokat, amelyek a fentiek értelmében nem kerültek rögzítésre az európaihoz hasonló adatokat kapunk. Nagyszámú, módszertanilag jó minőségű vizsgálat egybehangzóan az asztma előfordulási gyakoriság éves 5% körüli növekedését írta le 1975 és 2000 között. Az elmúlt 25 év asztma prevalenciájának csaknem folyamatos növekedése néhány 2000 utáni vizsgálat eredménye szerint mérséklődött. A brit háziorvosok megfigyelései alapján az asztma miatti vizitek száma a több évtizedes emelkedés után a 90-es évek közepétől csökkenni kezdett. Ez a változás azonban összefügghet azzal, hogy a szakmai therápiás ajánlásoknak megfelelően alkalmazott preventív kezelés széleskörű alkalmazásával javult az asztma kontroll. Sokkal biztatóbbak a svájci és olaszországi vizsgálatok. Utóbbiak a 90-es években az asztma prevalencia változását jelzik a 6-14 éves korú gyermekek között. Ugyanazt a módszert használva 1974 és 1992 között a prevalencia folyamatos, átlagosan évi 5%-os növekedését 15. táblázat Az asthma bronchiale morbiditási adatainak alakulása Év Nyilvántartásba vétel Nyilvántartott állomány férfiak nôk együtt %ooo férfiak nôk együtt %ooo

15 Korányi Bulletin szám ábra Az asthma bronchiale morbiditása Nyilvántartott állomány Nyilvántartásba vétel %ooo találták, míg az 1992 utáni években számottevő változást már nem láttak. Egyes epidemiológiai felmérések az asztma prevalencia csökkenéséről számolnak be, míg egy, az asztma epidemiológia tárgykörében 2000 és 2007 között megjelent 48 közlemény eredményeit feldolgozó vizsgálat ezt nem erősíti meg. A hazai adatok a nemzetköziekhez hasonló tendenciát mutatnak. Az asztma incidenciában 1999 után érdemi növekedés nem volt, az évi új betegek száma között mozgott, 2012-ben azonban ennél is kevesebb, mindössze volt. A korábbi adatoknak megfelelően a hazai nyilvántartási adatok szerint az allergiás és nem allergiás asztma aránya kb. 2/3-1/3, ami megfelel az irodalomban közölt eloszlásnak (16. táblázat). Az asztmás betegek legkisebb hányadát jelentő, ugyanakkor a társadalmi összköltségek vonatkozásában legjelentősebb súlyos asztma (SA) előfordulási gyakoriságát az asztmás populáción belül 5-10%-ra becsüli az irodalom. Annak ellenére, hogy a súlyos asztma (SA) kutatására világszerte nagy figyelem irányul, a betegség számos vonatkozása továbbra sem tisztázott. Így változatlan igény áll fenn egy, a súlyos asztmát a jelenleginél világosabban leíró definíció megalkotására. Továbbra is ellentmondásosak a betegség nemzetközi prevalencia adatai, és csak részben körülhatároltak annak fenotípusai óta egy hazai súlyos asztma beteg-adatbázis kialakításán dolgozunk, amelynek célja a betegség definíció egységesítése, megbízható hazai súlyos asztma epidemiológiai adatok rögzítése és egy klinikai adatbázis létrehozása volt, mely megteremti a hátteret a súlyos asztma feno- és endotípusainak mélyebb elemzéséhez. A nemzetközi súlyos asztma epidemiológiai adatok igen eltérő eredményeket adnak, a vizsgálatokban használt definícióktól függően 0,03-0,04% és 12% közötti előfordulási gyakoriságot jelölnek meg. A súlyos asztma hazai előfordulására vonatkozó adatok elsőként a 2009 óta folyó felmérésünk eredményeként váltak ismertté, ugyanakkor, főként a 2012-es adatok tükrében számos probléma körvonalazódik. A súlyos asztma máig legáltalánosabban elfogadott, ben az American Thoracic Society munkája nyomán leírt definíció nem differenciál a nehezen kezelhető és a súlyos refrakter asztma között, holott az új terápiás lehetőségek kutatásának célpontját egyértelműen ez utóbbi csoport adja. Másik oldalról, az alkalmazott asztma terápiára mutatott válaszkészség irányából megközelítve az mondható, hogy a definíció átfed az asztma kezelési lépcsők (GINA) 4. és, a súlyos asztmára megfelelőbben vonatkoztatható 5. fokozata között. A definíció értelmezéséből származó adatszolgáltatási hibákat elkerülendő egy, lényegében a GINA 5. lépcső szerint kezelt betegeket lefedő meghatározás alapján kértük a súlyos asztmások előfordulási gyakoriságának számszerű éves jelentését. Olyan krónikus asztmás betegek, akik nagy adagú inhalációs szteroid + hosszú hatású b 2 agonista kezelés, illetve ezeket kiegészítő terápia (anti-leukotrién, hosszú hatású teofillin) mellett sem kontrolláltak, gyakran szorulnak szteroid lökésterápiára vagy folyamatos per os szteroid kezelést igényelnek. A megadott definíció alapján 2009-ben 1,7 %-os, majd ben 1,05 %-os és 2011-ben 0,93%-os súlyos asztma prevalenciát regisztráltunk. Valószínűsítettük, hogy a jelentett súlyos asztma betegszám több megyére érvényes csökkenése a párhuzamos zajló adatbázis felmérésnek, a súlyos asztma körültekintőbb megítélésének volt köszönhető. Ennek megfelelően, a nemzetközi adatok tükrében az 1% körüli súlyos asztma prevalenciával számoltunk ben egy brit felmérésben a nemzeti ajánlásuk szerinti 5. terápiás lépcsőn kezelt, fenntartó szisztémás szteroid kezelést igénylő betegek arányát 1%-ban adták meg ben az előző évi 2434 jelentett súlyos asztmás (GINA V.) esetszámmal szemben azonban

16 Korányi Bulletin szám táblázat A regisztrált asztmások etiológiai és területi megoszlása Nyilvántartásba vétel Nyilvántartott állomány Megye/régió Allergiás incidencia Nem all. incidencia Allergiás prevalencia Nem all. prevalencia szám %ooo szám %ooo szám %ooo szám %ooo Budapest , , Pest , , Közép-Magyarország , , Fejér , , Komárom-Esztergom , , Veszprém , , Közép-Dunántúl , , Gyôr-Moson-Sopron , , Vas , , Zala , , Nyugat-Dunántúl , , Baranya , , Somogy , , Tolna , , Dél-Dunántúl , , Borsod-Abaúj-Zemplén , , Heves , , Nógrád , , Észak-Magyarország , , Hajdú-Bihar , , Jász-Nagykun-Szolnok , , Szabolcs-Szatmár-Bereg , , Észak-Alföld , , Bács-Kiskun , , Békés , , Csongrád , , Dél-Alföld , , Összesen , , ismét 4048 betegről kaptunk adatot, ami 1,5%-os prevalenciának felel meg (17. táblázat). Ez felveti az alkalmazott súlyos asztma definíció megfelelő értelmezésének és az előző 3 évben kapott adatok értékelhetőségének a kérdését. A jelentett esetszámokat, a tüdőgondozók bevonásával az Országos Súlyos Asztma Adatbázis megszervezésével kívántuk pontosítani. A regiszterbe TAJ számmal azonosítható módon, alapvető klinikai paraméterekkel, - így a betegség kezdetére, a funkcionális paraméterekre, az atopiás statusra, salicylát intoleranciára, társuló felső légúti megbetegedésre, dohányzási szokásokra, valamint a szisztémás szteroid igényre vonatkozó adatok jellemezve kértük a beteget felvételét. Ennek nyomán jelenleg 408 súlyos asztmás beteg adatait ismerjük. Az adatgyűjtés a betegek írásos beleegyező nyilatkozata alapján, az ETT TUKEB 8-375/ EKU számú engedélyével jelenleg is folyik. Ez idáig a gondozók 41%-tól érkeztek be adatok. Az SA diagnózisának kérdéses volta miatt a további elemzésből kizártuk azokat a betegeket, akiknél fiziológiás tüdőfunkciós értékek mellett sem szisztémás szteroid dependencia, sem gyakori szteroid lökésterápia igénye nem állt fenn. A súlyos, progresszív asztma és a COPD elkülönítésének nehézségeiből adódó differenciáldiagnosztikai problémákat elkerülendő az elemzésből ugyancsak kizártuk azokat a betegeket, akiknek anamnézisében 5 csomagévnél nagyobb mértékű dohányzás szerepelt vagy obstruktív légúti betegségük 65 éves koruk felett kezdődött. A fenti szempontok helyességét a budapesti és pest megyei súlyos asztmásként jelentett betegek részletesebb klinikai utánvizsgálata is alátámasztotta, minthogy esetükben a dohányos anamnézishez egyértelműen COPD-ként definiálható krónikus obstruktív légúti betegség társult.

17 Korányi Bulletin szám táblázat Súlyos asztmával (GINA 5) nyilvántartott betegek Megye/régió Jelentett (nyilvántartott) betegszám Budapest Pest Közép-Magyarország Fejér Komárom-Esztergom Veszprém Közép-Dunántúl Gyôr-Moson-Sopron Vas Zala Nyugat-Dunántúl Baranya Somogy Tolna Dél-Dunántúl Borsod-Abaúj-Zemplén Heves Nógrád Észak-Magyarország Hajdú-Bihar Jász-Nagykun-Szolnok Szabolcs-Szatmár-Bereg Észak-Alföld Bács-Kiskun Békés Csongrád Dél-Alföld Összesen A fentiekben elemzett szempontok alapján a regisztrált esetek 19%-át kellett a további elemzésből kihagynunk, ami megerősíti a súlyos asztma témakörének összetettségét és az ez irányba történő széleskörű képzés szükségességét. Ugyanakkor az ily módon szelektált TG-i adatok megbízhatóságát mutatja, hogy azok az OKTPI Asztma Ambulanciáján évek óta gondozott, a GINA 5. lépcső súlyossági ismérveinek mindenben megfelelő, ennek alapján referencia csoportnak tekinthető 104 asztmás beteg klinikai jellemzőivel egyeznek. A két csoport összesített adatai (nemek, atopia, szisztémás szteroid dependencia aránya, funkcionális állapot) pedig általánosságban jól illeszkednek a nemzetközi adatokhoz, mint azt az ENFUMOSA (European Network for Understanding Mechanisms of Severe Asthma), a TENOR (The Epidemiology and Natural History of Asthma: Outcomes and Treatment Regimens), a SARP (Severe Asthma Research Program) és a brit súlyos asztma regiszter eddig publikált eredményeivel összevetve láttuk, és ahogy azt a Medicina Thoracalisban korábban már közzétettük. Kevert obstruktív légzési zavar, asztma és -COPD együttes fennállása esetén a betegek jelentése jelenleg esetleges, vagy asztma vagy COPD diagnózissal kerülhetnek be a nyilvántartásba. Becslések szerint a felnőttkori krónikus asztmások 10-20%-ában állhat fenn egyidejűleg COPD is. A GOLD ajánlás úgy fogalmaz, hogy a krónikus asztma ritka eseteiben a COPD-től való elkülönítés nem lehetséges a jelenleg rendelkezésre álló képalkotó és tüdőfunkciós vizsgáló módszerekkel. Feltételezhető, hogy a COPD és asztma együttesen van jelen ezekben a betegekben. Hogy pontosabb képet kapjunk ezen betegek arányáról javasolnánk a jövőben "asztma és COPD" megjelöléssel csoportként való jelentésüket.

18 Korányi Bulletin szám 18. Rhinitis allergica Csoma Zsuzsanna, Herjavecz Irén A tüdőgondozókban az asztma mellett a legnagyobb nyilvántartott betegcsoportot az allergiás rhinitises betegek adják, 2012-ben a nyilvántartott betegszám (18. táblázat, 12. ábra). A rhinitis valós hazai morbiditására ebből az adatból nem következtethetünk, tekintve, hogy a betegség diagnosztizálásban és ellátásában több szakterület (fül-orr-gégészet, allergológia) is érintett, továbbá ismert, hogy a rhinitises betegek egy része nem fordul orvoshoz. Az allergiás rhinitis valódi hazai prevalenciája átlagosan 10% körüli. Korábban a tüdőgondozókban regisztrált betegcsoport évente átlagosan beteggel gyarapodott, amit számottevően befolyásolt a rhinitis elleni gyógyszerek felírhatóságának többszöri változása januártól az antihisztaminok és nazális szteroidok szakorvosi kompetenciához kötött kiemelt támogatása megszűnt, így a korábban szakorvosok által gondozott betegek egy része a családorvosi hálózat ellátásába került. Valószínűleg elsősorban ennek köszönhető, hogy az elmúlt években a tüdőgondozói hálózatban regisztrált új esetek száma a korábbiakhoz képest körülbelül a harmadára esett vissza, 2012-ben 8884 volt. 18. táblázat A rhinitis allergica morbiditása megyei bontásban Megye/régió Nyilvántartásba vétel Nyilvántartott állomány szám %ooo szám %ooo Budapest Pest Közép-Magyarország Fejér Komárom-Esztergom Veszprém Közép-Dunántúl Gyôr-Moson-Sopron Vas Zala Nyugat-Dunántúl Baranya Somogy Tolna Dél-Dunántúl Borsod-Abaúj-Zemplén Heves Nógrád Észak-Magyarország Hajdú-Bihar Jász-Nagykun-Szolnok Szabolcs-Szatmár-Bereg Észak-Alföld Bács-Kiskun Békés Csongrád Dél-Alföld Összesen ábra A rhinitis allergica morbiditása 3500 Nyilvántartott állomány Nyilvántartásba vétel %ooo

19 Korányi Bulletin szám 19. COPD Böszörményi Nagy György A nemzetközi adatok változatlanul a COPD-prevalencia emelkedésére, igy a betegség okozta egészségromlás, gazdasági károk súlyosbodására mutatnak ( a COPD 1990-ben a haláloki sorrendben a 6. volt, 2020-ra a 3. leggyakoribb halálok lehet, miközben pl. a vezető kardiovaszkuláris megbetegedésekkel összefüggő morbiditás/mortalitás csökken ill. stagnál). Az ok a lakosság öregedése, nagy betegcsoportok (sziv-, érbetegek) javuló terápiás eredményei és a légzőrendszert kárositó környezeti hatások fokozódása. Magyarországon pontos epidemiológiai adatok nincsenek Ha a BOLD-vizsgálat, felnőtt lakosságra vonatkozó COPD-prevalencia értékét (9-10%) a magyar, 40 évesnél idősebb lakosságra vetitjük, akkor a GOLD II-III/IV súlyosságú COPD» lehet (a tüdőgondozókban 2012-ben nyilvántartott betegszám háromszorosa). (19. táblázat, 13. ábra) Az eltérő diagnosztikus kritériumok és módszerek igen megnehezitik a különböző országok által közölt epidemiológiai adatok értékelését, összehasonlitását. Mégis, az utóbbi időben, főként a Latin American Project for the Investigation of Obstructive Lung Disease (PLATINO 2005 ) és a Burden of Obstructive Lung Disease (BOLD ) vizsgálatok, amelyek a GOLD diagnosztikus elveit és az American Thoracic Society spirometriás mérési ajánlását követték, nagyban javitották az adatok összehasonlithatóságát. Meg kell jegyezni azonban, hogy a BOLD vizsgálatban részt vevő Németországban a COPD prevalencia 13,3%, míg Ausztriában ennek kétszerese, 26,1% volt. A nagy különbség, feltételezhetően nem valóságos eltérés a betegség-gyakoriságban, hanem diagnosztikus műtermék. Atsou és mtsai. a COPD prevalenciáját, mortalitását, súlyosságát és az exacerbációk gyakoriságát a fellelhető legjobb adatbázisok (Science Citation Index database, Eurostat database) alapján hasonlitották össze Európában. Magyarországon a GOLD irányelv, pontosabban a GOLD magyar adaptációjának megjelenése (2003) óta ennek ajánlásait követjük. A súlyossági besorolás a GOLD FEV1-küszöbértékeinek figyelembevételével történik. Európában azonban az European Respiratory Society (ERS), American Thoracic Society (ATS), British Thoracic Society (BTS) és a GOLD diagnosztikus kritériumait egyaránt használják, ezzel az enyhe COPD (GOLD I,II) gyakorisága a feldolgozott adatbázisban, az előbb idézett kritériumok sorrendjében, 80, 98, 65, 55%, míg ugyanezek a különbségek a kórházban kezelt, súlyos COPD (GOLD III, IV) vonatkozásában 95, 67, 85 és 58%. (21. táblázat) A hazai nyilvántartásban beteg GOLD III, beteg GOLD IV súlyossági fokozatban szerepel. Elemzést érdemelne, hogy a GOLD I és GOLD II súlyossági csoportba sorolt betegek diagnózisa milyen adatokon alapult és milyen terápiát kapnak? (20. táblázat, 14. ábra) A megyék között a nyilvántartásba vételi aktivitás eltérő, amelynek magyarázata nem epidemiológiai, hanem szemléletbeli különbség, ill. az eltérő érdeklődés magyarázza : A nyilvántartott betegszám vonatkozásában a két szélsőség: 1026 %000 (Pest megye) és 2638 %000 (Szabolcs-Szatmár-Bereg megye). Ugyanigy a nyilvántartásba vétel tekintetében is nagyok a különbségek: %000 (Hajdú-Bihar, Pest, Győr-Moson-Sopron megyék) és %000 (Budapest, Nógrád és Békés megyék). (15. ábra) A COPD a halálokok rangsorában jelenleg világszerte a helyen áll (az USA-ban a 45 évnél idősebbek csoportjában a 4. vezető halálok) ra, várhatóan, a COPD a 3. leggyakoribb halálokká válik a világon. Magyarországon a COPD jelenleg mindkét nemben az 5. halálok a KSH halálozási statisztika szerint. (18., 19. ábra) A korspecifikus mortalitási ráták (16., 17. ábra) összehasonlítása ellentmondásos. Atsou és mtsai. elemzése Eurostat adatot idéz, miszerint Magyarország vezeti a mezőnyt 36,1/%ooo-el, míg Franciaország zárja a sort 7,2/%ooo-el. Ugyanakkor egy másik Eorostat kimutatásban 2009-ben a légzési betegségek korspecifikus 19. táblázat A COPD morbiditási adatainak alakulása Év Nyilvántartásba vétel Nyilvántartott állomány férfiak nôk együtt %ooo férfiak nôk együtt %ooo

20 Korányi Bulletin szám ábra A COPD morbiditási idôsora Nyilvántartott állomány Nyilvántartásba vétel %ooo táblázat A COPD morbiditása megyei bontásban Megye/régió Nyilvántartásba vétel Nyilvántartott állomány szám %ooo szám %ooo Budapest Pest Közép-Magyarország Fejér Komárom-Esztergom Veszprém Közép-Dunántúl Gyôr-Moson-Sopron Vas Zala Nyugat-Dunántúl Baranya Somogy Tolna Dél-Dunántúl Borsod-Abaúj-Zemplén Heves Nógrád Észak-Magyarország Hajdú-Bihar Jász-Nagykun-Szolnok Szabolcs-Szatmár-Bereg Észak-Alföld Bács-Kiskun Békés Csongrád Dél-Alföld Összesen

21 Korányi Bulletin szám 21. Hajdú-Bihar Győr-Moson-Sopron Pest Csongrád Veszprém Bács-Kiskun Komárom-Esztergom Borsod-Abaúj-Zemplén Zala Fejér Nógrád Tolna Baranya Budapest Somogy Békés Vas Heves Jász-Nagykun-Szolnok Szabolcs-Szatmár-Bereg 14. ábra COPD incidencia területi eloszlása %ooo 15. ábra COPD miatt regisztráltak Sopron Győr Szombathely Veszprém Salgótarján Ege r Vác Tatabánya Budapest Székesfehérvár Szolnok Miskolc Nyíregyháza Debrecen Zalaegerszeg Kecskemét Nagykanizsa Kaposvár Szekszárd Baja Pécs Szeged Békéscsaba (o/oooo) Súlyosság foka I. enyhe FEV1/ FVC<70% FEV1>80% 21. táblázat COPD miatt regisztráltak a súlyosság foka szerint II. középsúlyos FEV1/FVC<70% 50%<FEV1<=80% III. súlyos FEV1/ FVC<70% 30%<FEV1<=50% IV. nagyon súlyos FEV1/FVC<70% FEV1<=30% Esetszám mortalitása Magyarországon 44,3/%ooo (Csehország 43,8/%ooo), míg Dániában ugyanez a ráta 66,5/%ooo, az Egyesült Királyságban 69,6/%ooo. A mortalitási adatokat torzitja a kódolás eltérő gyakorlata Európában, valamint az a körülmény, hogy a COPDmortalitás részben eltűnik a társbetegségek (tüdőrák, kardiovaszkuláris betegségek, pneumonia ) halálozásában. Az irányelv-követés, ugyanazon diagnosztikus kritériumok alkalmazása egész Európában javitani fogja az epidemiológiai adatok összehasonlithatóságát, feltárhatja a valóban létező lokális különbségeket, ilymódon a diagnosztikus, terápiás erőforrások mozgását célszerűen irányithatja.

22 Korányi Bulletin szám 22. A COPD új súlyossági besorolása (GOLD 2011) A beteg panaszainak (elsősorban a dyspnoe súlyosságának) és a tüdőfunkció-csökkenés mértékének a korrelációja gyenge, ezért az új, novemberében megjelent, GOLD irányelv szerkesztői megváltoztatták a COPD korábbi, elsősorban a FEV1-csökkenésre koncentráló súlyossági besorolását. Javaslatuk szerint egy konkrét klinikai eset súlyosságának megitélésében és a terápia megválasztásában, a FEV1-csökkenés mellett az akut exacerbációk jelentkezésének gyakoriságára, valamint a beteg panaszaira (mmrc, CAT és CCQ kérdőivek számértékére) is tekintettel kell lennünk. A módositott Medical Research Council (mmrc) kérdőiv az 1940-es években, Angliában szerkesztett dyspnoe-kérdőiv, míg a CAT (COPD assessment tool) a Szent György Kórház légzési kérdőivének (St George Respiratory Questionnaire SGRQ) rövid, 8 kérdésből álló változata. Az új, kiterjesztett állapotfelmérés célja, a korábbi, kizárólag FEV1-alapú súlyossági besorolással ellentétben, a légzéskárosodás megállapítása mellett, az életminőség, a jövőbeli kockázat megítélése (pl. exacerbációk) és az optimális kezelés meghatározása. 16. ábra COPD halálozás Európában, 2008, férfiak, nyers ráta/100 ezer férfi 80,0 70,0 COPD halálozás Európában, 2008, férfiak, nyers ráta/100 ezer férfi 60, ,0 40,0 30,0 20,0 10,0-17. ábra COPD halálozás Európában, 2008, nôk, nyers ráta/100 ezer nô 70,0 COPD halálozás Európában, 2008, nők, nyers ráta/100 ezer nő 60,0 50,0 40, ,0 20,0 10,0 -

23 Korányi Bulletin szám ábra Magyarországi halálozási arányok, férfiak MENTÁLIS ÉS VISELKEDÉSZAVAROK; 1,8 ENDOKRIN ÉS ANYAGCSERE; 2,0 ENDOKRIN ÉS ANYAGCSERE; 2,9 COPD; 4,5 EMÉSZTŐRENDSZER; 6,8 KÜLSŐ OKOK; 3,5 EMÉSZTŐRENDSZER; 4,5 A TÖBBI LÉGZŐRENDSZERI; 1,3 A TÖBBI HALÁLOK; 3,5 KÜLSŐ OKOK; 6,9 TÜDŐRÁK; 8,7 COPD; 3,2 TÜDŐRÁK; 4,6 A TÖBBI DAGANAT; 19,9 19. ábra Magyarországi halálozási arányok, nôk A TÖBBI LÉGZŐRENDSZERI; 1,3 MENTÁLIS ÉS VISELKEDÉSZAVAROK; 2,5 A TÖBBI DAGANAT; 18,5 Az állapotfelmérés szempontjai: az aktuális tünetek a spirometriás eltérés súlyossága az exacerbációk gyakorisága társbetegségek fennállása KERINGÉSI RENDSZER; 44,7 A TÖBBI HALÁLOK; 3,9 KERINGÉSI RENDSZER; 55,0 Az állapotfelmérés első lépése a panaszok értékelése a CAT, mmrc vagy kérdőivek, esetleg a kettő kombinációja alapján. Az új GOLD ajánlás hangsúlyozza, hogy egy adott beteg megitélésénél a FEV1 mérése és a kérdővek eredménye nélkülözhetetlen ugyan, de pl. a CAT esetében a panaszok, klinikai szempontból jelentős, csökkenése kisebb, mint a CAT számértékének intraindividuális variabilitása. Ezért az aktuális kezelés hatásának értékeléséhez kiegészitő kérdések szükségesek: Kevésbé fullad? Jobban birja a fizikai megterhelést? Nyugodtabban alszik? A GOLD szerkesztői hangsúlyozzák, hogy elfogadják, ha helyi kérdőivek készülnek, amelyek jobban megfelelnek az ajánlottaknál egy adott országban. Magyarországi halálozási arányok, 2011, férfiak A második állapotfelmérő lépés a jövőbeni kockázatok megitélése a FEV1-csökkenés vagy az akut exacerbációk gyakorisága alapján. Valóban, a nagy ellenőrzött, 3 4 éven át tartó vizsgálatok (TORCH, UPLIFT) bizonyitották, hogy minél súlyosabb az irreverzibilis légúti obstrukció, annál gyakoribb az akut exacerbációk jelentkezése. Kivételek azonban vannak ( 20-25%), amikor viszonylag megtartott tüdőfunkció mellett az akut állapotrosszabbodások gyakoriak. Feltételezzük, jóllehet a bizonyitékok egyelőre gyengék, hogy a gyakran exacerbálódó, nagy légzési tartalékot mutató betegek veszélyeztett, un. gyors funkcióvesztő fenotipust jelentenek. Ilyenkor türelmes vizsgálattal, kiegészitő kérdésekkel a panaszok is feltárhatók és a beteg akár D súlyossági mezőbe sorolható. Az állapotfelmérésnél meghatározó legyen a súlyosabb jellemző: igy a FEV1-csökkenés és exacerbáció-gyakoriság közül választhatunk. Az új állapotfelmérés az előkészületben lévő, hazai COPD irányelv alapja lesz. Az A,B,C,D súlyossági csoportokhoz első gyógyszerválasztás, majd ennek nem kielégitő eredményessége esetén, második Magyarországi gyógyszerválasztási halálozási lehetőség tartozik. arányok, Az 2011, új GOLD, nők kitörve a FEV1 meghatározta keretből, a panaszokat és az akut állapotromlás gyakoriságát a kórfolyamatban játszott szerepüknek megfelelően kezeli. Mindez, elméletileg, a korábbinál nagyobb szabadságot ad a gyógyszerválasztásban. A COPD fenntartó kombinált terápiája azonban igen drága, ezért a GOLD farmakoterápiás ajánlását helyi betegbiztositói rendelkezések fogják alakitani. A GOLD szerkesztőitől idézek: A GOLD dokumentum a COPD diagnosztikájának és kezelésének stratégiáját vázolja fel. A GOLD dokumentum nem klinikai irányelv. Lehetetlen azonos irányelvet késziteni a fejlődő és fejlett világnak. A farmakoterápia egyik formája sem képes a légúti funkció progresszív hanyatlását megállítani COPD-ben, míg a dohányzás megszüntetése igen. Az UPLIFT vizsgálat eredményei alapján kijelenthető, hogy egy jó adherenciát mutató LABA/LAMA/ICS kombinációval kezelt COPD-s beteg 10 év alatt nyer tüdőfunkcióban annyit, amit egy dohányzó egy év alatt elveszit. Ezért a COPD korai felfedezését célzó szűrővizsgálatok szakmai támogatottsága egyre erősebb. A 40 évnél idősebb, krónikusan dohányzó csoport spirometriás szűrése ajánlott. A háziorvosi rendelőben megjelenő, panaszai, krónikus dohányzása alapján COPD fennállásának gyanúját keltő betegnél történjen egyszerű légzésfunkciós vizsgálat (akár csúcsáramlás mérés). Ezután a minőségi spirográfiás vizsgálatot pulmonológiai ambulanciákon végezzék, ahol, szükség szerint, a gyógyszeres és rehabilitációs kezelés elindulhat a dohányzásról történő leszoktatás támogatással együtt.

24 Korányi Bulletin szám 24. Tüdôrák Ostoros Gyula A tüdőrák vonatkozásában is, hasonlóan az egyéb szolid tumorokhoz a személyre szabott orvoslás (personalized health care - PHC) új lehetőség a komplex daganatellátásban. Lényege, hogy minden tüdőrákos beteg külön individuumként, mind a daganat altípusai tekintetében, mind pedig a prognosztikus és prediktív markerek figyelembe vételével különbözik, illetőleg különbözhet. Ennek megfelelően a diagnosztika és a terápia együttese egyre inkább közelít egymáshoz, s megjelenik egy új fogalom, ez pedig a teranosztika. A transzlációs medicina az alapkutatások eredményeit relatív rövid időn belül a klinikumban kamatoztatja. Kijelenthető, hogy a nem kissejtes tüdőrák, mint önálló entitás a terápiás döntéshozatal szempontjából már nem létezik. Lejárt az az idő, mely a diagnosztikus stratégia vonatkozásában megengedte a nem kissejtes és a kissejtes tüdőrák elkülönítésével a korrekt terápiás döntést. A különböző szakterületek együttműködése, kiemelten a molekulárbiológus, a patológus és a klinikus együttgondolkodása ma már elengedhetetlen. Az EGFR mutáns tüdőrák, az ALK pozitív tüdőrák, már evidencia alapon is külön entitás, de nem kérdés, hogy már a nem távoli jövőben újabb és újabb prediktív markerek, illetve a megismert génhibákra kifejlesztett terápiás modalitások sokkal kifinomultabbá, okosabbá teszik, tehetik a tüdőrák magas szintű ellátását. A tüdőrák morbiditási adatait illetően a tüdőgondozók által jelentett esetek és a Nemzeti Rákregiszter tüdőrákra vonatkozó adatai közötti különbség továbbra is megfigyelhető. A pulmonológiai intézmények adatai viszont igen nagy reprezentatív mintaként értelmezhetők és ennek megfelelően értékelhetők. Az incidencia valós értéke a Nemzeti Rákregiszter által megadott értékhez közelíthet. Erre utal a KSH mortalitási adata. Nemzetközi tapasztalatok alapján reálisan a mortalitás az incidencia 85%-a körül van. Intézményeink incidenciára vonatkozó abszolút számértékeiből óvnék bármilyen messze menő következtetést levonni, ez csupán annyit jelent, hogy 2012-ben 5757 új beteget jelentettek a tüdőgondozók a tüdőgyógyászati hálózatból. A prevalencia adatok folyamatos növekedése viszont bíztató, betegeink hosszabb életkilátásait igazolja. Év 22. táblázat Hörgôrákos megbetegedések morbiditási és mortalitási adatai Új betegek Összes regisztrált Nemzeti rákregiszter incidencia KSH mortalitás szám %ooo szám %ooo szám szám , , , , , , , , , , , , , , , , , , ábra Hörgôrákos megbetegedések morbiditási és mortalitási idôsora esetszám Tüdőgondozó incidencia Rákregiszter incidencia KSH mortalitás

25 Korányi Bulletin szám ábra A hörgôrák morbiditási adatai Összes regisztrált Új betegek táblázat Hörgôrákos megbetegedések alakulása nemek szerint Év Szám szerint Nemek aránya (%) 100 ezer lakosból (%ooo) férfiak nôk együtt férfiak nôk férfiak nôk együtt ,2 11,4 37, ,2 14,3 42, ,9 17,9 49, ,0 22,6 56, ,1 25,1 56, ,4 27,6 60, ,3 29,5 62, ,9 29,6 62, ,1 31,5 61, ,0 32,4 62, ,3 33,0 62, ,0 33,7 62, ,6 36,1 64, ,8 37,0 64, ,6 38,1 64, ,0 38,9 64, ,1 41,7 60, ,9 40,7 57, ,3 45,0 61, ,0 41,2 56, ,4 42,9 62, ,7 39,8 57,8

26 Korányi Bulletin szám 26. A férfiak és nők megbetegedési arányát illetően az utóbbi években tovább emelkedett, egyenletesen a nők aránya. Amíg a férfi/nő arány 2005-ben még 2,2:1 volt, addig 2012-ben már csupán 1,8:1 volt a tüdőgondozók által jelentett eseteket figyelembe véve. 24. táblázat Hörgôrákos betegek korcsoportos megoszlása nemenként Korcsoport Nyilvántartásba vétel Nyilvántartott állomány férfiak nôk együtt férfiak nôk együtt éves szám %ooo szám %ooo szám %ooo szám %ooo szám %ooo szám %ooo ,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0, ,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0, ,6 1 0,2 5 0,4 13 1,9 12 1,9 25 1, ,1 12 1,5 29 1,8 71 8,6 42 5, , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,0 Összesen , , , , , ,4 22. ábra Hörgôrákos betegek korcsoportos megoszlása Nyilvántartásba vétel Nyilvántartott állomány 500 %ooo életkor A tüdőrák korfa tendenciája nem változott. Kijelenthető továbbra is, hogy a tüdőrák főként az idősebb korosztály megbetegedése. Ez a megfigyelés mindkét nemre igaz. 60 és 70 év között a legmagasabb az arányszám. 80 év felett csökken az életkor specifikus megbetegedési arányszám, ami azt tükrözi, hogy 80 év felett már a diagnosztikus aktivitás a terápiás konzekvencia hiányában lecsökken, s ezáltal a tüdőrákban meghalt 80 év felettiek egy része nem kerül diagnosztizálásra. 23. ábra Hörgôrák-incidencia területi eloszlása Sopron Sopron Győr Győr Szombathely Szombathely Veszprém Veszprém Salgótarján Miskolc Salgótarján Miskolc Nyíregyháza Nyíregyháza Ege r Ege r Vác Vác Tatabánya Tatabánya Debrecen Debrecen Budapest Budapest Székesfehérvár Székesfehérvár Szolnok Szolnok Kecskemét Zalaegerszeg Kecskemét (o/oooo) (o/oooo) Békéscsaba Nagykanizsa Kaposvár Szekszárd Szeged Baja Pécs

27 Korányi Bulletin szám táblázat Hörgôrák morbiditás megyénként Megye/régió Incidencia Szûréssel kiemelt Prevalencia szám %ooo szám % szám %ooo Budapest , , Pest , , Közép-Magyarország , , Fejér ,9 20 5, Komárom-Esztergom , , Veszprém , , Közép-Dunántúl , , Gyôr-Moson-Sopron , , Vas , , Zala , , Nyugat-Dunántúl , , Baranya , , Somogy , , Tolna , , Dél-Dunántúl , , Borsod-Abaúj-Zemplén , , Heves , , Nógrád , , Észak-Magyarország , , Hajdú-Bihar , , Jász-Nagykun-Szolnok , , Szabolcs-Szatmár-Bereg , , Észak-Alföld , , Bács-Kiskun , , Békés ,0 26 9, Csongrád , , Dél-Alföld , , Összesen , , A régiók közötti jelentős incidencia különbségekre nehéz okot találni. Nem valószínű, hogy ennek bármilyen környezeti tényezőkkel kapcsolatos oka lenne, bár egyes megyék vonatkozásában nem lehet kizárni az arzén, az arzénes víz szerepét. Érdekes lenne alaposabb kutatást végezni ezen a területen, hiszen Szolnok és Békés megyében évek óta konzekvensen megfigyelhető a magasabb tüdőrák megbetegedési arány. Ugyanakkor ezek mögött a különbségek mögött nem kizárhatóak az adminisztratív, logisztikai tényezők. 26. táblázat Onkológiai stádiumok a felfedezés módja szerint Stádium Panaszos Szûrés Összesen szám % szám % szám % I.A 261 6, , ,8 I.B 283 6, , ,4 II.A 142 3,4 96 6, ,1 II. B 305 7, , ,7 III.A , , ,8 III.B , , ,7 IV , , ,9 Post mortem 94 2,2 94 1,6 Együtt A szűréssel kiemelt tüdőrákos betegek aránya alacsony (25%), ami még alacsonyabb (13%), ha az EF szűréssel kiemeltek számát a Nemzeti Rákregiszter adataival vetjük össze. A kiemeltek területi aránya igen eltérő. A lakossági mellkas röntgenfelvételen alapuló tüdőszűrések újragondolása megtörtént. Tüdőrák esetén evidencia és elfogadást nyert, hogy a rizikó csoportos, alacsony sugárterheléssel járó mellkasi CT a járható út a jövőben. Ennek érdekében még ebben az évben Magyarországon is modellkísérlet indul, s ennek is köszönhetően néhány éven belül szervezett rizikó csoportos, CT, vagy digitális tomográfiás alapú tüdőrák szűrést szervezhetünk.

28 Korányi Bulletin szám 28. Megye/régió Összeset 27. táblázat Primer hörgôrák incidencia megyénként a terápia szerint Reszekció összesen Csak reszekció Neoadjuváns t. és Reszekció és reszekció adjuváns t. Csak kemoterápia Kemoterápia és sugárkezelés Csak sugárkezelés Csak tüneti eset % eset % eset % eset % eset % eset % eset % eset % eset % Budapest , ,9 3 0,3 76 7, , ,6 50 5, ,5 20 2,0 Pest , ,1 4 0,7 47 7, ,3 44 7,2 24 3, ,5 17 2,8 Közép-Magyarország , ,7 7 0, , , ,7 74 4, ,5 37 2,3 Fejér ,7 19 5,5 1 0,3 14 4, , ,1 13 3, ,4 6 1,7 Komárom-Esztergom , ,6 0 0,0 5 3, ,7 10 6,6 5 3, ,8 1 0,7 Veszprém , ,2 6 2,3 15 5, ,8 18 6,9 9 3, ,9 2 0,8 Közép-Dunántúl , ,6 7 0,9 34 4, , ,9 27 3, ,6 9 1,2 Gyôr-Moson-Sopron , ,7 3 1,1 10 3, ,0 22 8, , ,2 4 1,5 Vas , ,6 1 0,6 1 0, ,3 11 6,3 15 8, ,3 12 6,8 Zala ,7 11 6,1 1 0,6 9 5, ,4 9 5,0 12 6, ,3 2 1,1 Nyugat-Dunántúl , ,6 5 0,8 20 3, ,6 42 6, , ,1 18 2,9 Baranya ,2 18 8,2 0 0,0 20 9, ,3 20 9,1 13 5, ,5 2 0,9 Somogy ,0 17 9,7 2 1,1 9 5, , , , ,1 7 4,0 Tolna , ,4 1 0,6 11 6, , ,6 14 7, ,1 3 1,7 Dél-Dunántúl , ,2 3 0,5 40 7, , ,2 47 8, ,5 12 2,1 Reszekció, sugár és kemoterápia Borsod-Abaúj- Zemplén , ,5 1 0,3 32 8, ,1 28 7,1 26 6, ,2 16 4,1 Heves , ,0 0 0,0 21 8, ,0 9 3,7 13 5, ,6 2 0,8 Nógrád , ,8 0 0,0 5 4, , ,4 3 2, ,2 0 0,0 Észak-Magyarország , ,0 1 0,1 58 7, ,6 48 6,5 42 5, ,9 18 2,4 Hajdú-Bihar , ,3 1 0,6 11 7, , ,3 11 7, ,9 2 1,3 Jász-Nagykun- Szolnok , ,7 5 1, , ,8 24 7,3 12 3, ,4 13 4,0 Szabolcs-Szatmár- Bereg ,6 10 5,0 0 0,0 16 8, ,2 14 7,0 16 8, ,2 11 5,5 Észak-Alföld , ,1 6 0, , ,3 59 8,6 39 5, ,2 26 3,8 Bács-Kiskun , ,3 21 5,7 20 5, , ,9 16 4, ,3 26 7,1 Békés , ,0 2 0,7 14 5, ,0 18 6, , ,0 7 2,5 Csongrád , ,5 2 1,0 15 7, , ,5 7 3, ,8 1 0,5 Dél-Alföld , ,8 25 3,0 49 5, , ,0 52 6, ,7 34 4,0 Összesen , ,1 54 0, , , , , , ,7 24. ábra Az új esetek megoszlása terápia szerint Kemoterápia összesen: 50% Kemoterápiaés sugárkezelés 10% Csak sugárkezelés 6% Sugárkezelés összesen: 18% Csak tüneti 32% Csak kemoterápia 30% Reszekció összesen: 22% Reszekció és adjuváns t. 7% Neoadjuváns t. és reszekció 1% Csak reszekció 12% Reszekció, sugár és kemoterápia 2% Érdekes, hogy a százalékos arányok az elmúlt évhez képest a terápiás modalitások tekintetében gyakorlatilag semmit sem változtak. A reszekciós ráta 22%-os értéke kedvező lehetne nemzetközi összehasonlításban, de az igazság az, hogy a 2012-ben elvégzett mintegy 1800 reszekciós műtét a Nemzeti Rákregiszter adataival egybevetve csupán 16%-os rátát jelent. A korábban leírtaknak megfelelően, ha érheti is némi kritika a rákregiszter adatait, közelebb áll a valósághoz, mint a tüdőgondozók által jelentett esetszám. Továbbra is az összes beteg fele részesül kemoterápiában, ez az adat elfogadható. Célzott kezelésekkel kapcsolatos adataink nincsenek. A sugárkezelésben részesülők 18 százalékos aránya sem változik, ami arányaiban kevésnek tűnik. Az adjuváns kemoterápiában részesülők száma továbbra is alacsony. A csak tüneti kezelésben részesülők a tüdődaganatos betegeink rossz performance státuszát tükrözik, bár a régiók közötti különbségek elemzést igényelnének.

29 Korányi Bulletin szám ábra Az új esetek megoszlása terápia és a felfedezés módja szerint Csak kemoterápia 35% Kemoterápiaé és s sugárkezelés 11% Reszekció és adjuváns t. 6% Csak reszekció 2% Neoadjuváns t. és reszekció 1% Panasszal Csak sugárkezelés 7% Reszekció, sugár és kemoterápia 1% Csak tüneti 37% Kemoterápia és sugárkezelés 10% Csak kemoterápia 30% Csak sugárkezelés 5% Reszekció és adjuváns t. 16% Szűréssel Csak tüneti 27% Reszekció, sugár és kemoterápia 3% Csak reszekció 7% Neoadjuváns t. és reszekció 2% A szűréssel illetőleg a panasszal felfedezettek terápiás lehetőségei sem módosultak a 2011-es évhez. Mind a reszekciós ráta, mind az aktív onkoterápiában részesültek aránya magasabb a szűréssel felfedezettekénél. 26. ábra Az új megbetegedések sejttípus szerinti megoszlása Kissejtes; 13% Nem tipizált, malignus; 8% Karcinoid; 2% Nem tipizált, nem kissejtes; 4% Adeno 41% Laphám 24% Adeno; 45% Makrocell; 1% Kissejtes 12% Nincs eredmény 2% Csak klinikai gyanú 7% Nem tipizált malignus daganat 7% Makrocell 1% Nem tipizált, nem kissejtes Karcinoid 4% 2% Laphám; 27% 27. ábra Patológiailag igazolt új megbetegedések sejttípusának idôbeli változása 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Egyéb Makrocell Laphám Adeno Kissejtes

30 Korányi Bulletin szám 30. Rendkívül tanulságos a tüdőrák patológiai altípus változásainak időbeli elemzése ben még a laphámrák volt a leggyakoribb sejttípus, 6 évvel ezelőtt már az adenocarcinoma vált a leggyakoribb sejttípussá, azonban még alig megelőzve a laphámrákot. A laphámrák aránya soha nem látott mértékben visszaszorult. Az adenocarcinoma térnyerése a laphámsejtes rákhoz képest a fejlett országok nemzetközi tendenciája. A kissejtes tüdőrák arányának csökkenését valahogy nem érezzük a klinikai gyakorlatban. A NOS (nem tipizált nem kissejtes tüdőrák) elfogadott nemzetközi kategória. Igény ennek 10 % alatti tartása. Nálunk az arányokat (4%) torzítja a 7 %-os nem tipizált malignus daganat diagnózis, mely nem elfogadható. 28. ábra Szûréssel kiemeltek aránya stádiumonként Panasszal Szűréssel felfedezett esetek 100% 80% % 40% 20% % I.A I.B II.A II. B III.A. III.B IV. Post mortem A prevalencia folyamatos emelkedése biztató jel, mely a terápiás eredményesség megbízható mutatója. 28. táblázat Igazolt primer hörgôrák miatt nyilvántartottak Összesen Rezekált Év szám %ooo szám %

31 Korányi Bulletin szám táblázat Hörgôrák-mortalitás (KSH) Év Férfiak Nôk Együtt Tumor mortalitás szám %ooo szám %ooo szám %ooo %-ában Férfi/nô arány , ,6 22,1 3, , ,7 22,1 3, , ,5 22,3 3, , ,4 22,9 3, , ,3 22,8 3, , ,8 22,7 3, , ,9 23,1 3, , ,6 22,9 3, , ,3 23,3 3, , , , , ,7 23,6 3, , ,6 23,4 2, , ,3 23,7 2, , ,1 24,1 2, , ,7 24,3 2, , ,1 23,6 2, , ,7 23,8 2, , ,7 25,6 2, , ,8 25,9 2, , ,0 26,0 2, , ,6 26,1 1, , ,7 25,6 1,87 A tüdőrákkal kapcsolatos mortalitási adatok arra utalnak közvetve, hogy országosan az incidencia tekintetében jelentős változás nem tapasztalható, bár a tüdőrákban meghalt nők aránya folyamatosan, aggasztóan emelkedik. A tüdőrák EF szűrése nem evidencia értékű, sajnos be kell látnunk, hogy túlhaladott. A mellkasi CT alapú rizikócsoportos szűrés tüdőrák specifikus mortalitásának csökkenését mutatják. A tüdőrák CT szűrésével kapcsolatos hazai tapasztalatok megszerzése már a közeljövőben szükséges. 30. táblázat Az EF-szûrés eredménye primer hörgôrák esetén Év Incidencia EF kiemelés Resectio Év Incidencia EF kiemelés Resectio %ooo % % %ooo % % ,9 49,1 22, ,8 35,8 18, ,6 43,9 24, ,6 35,5 19, ,0 47,1 26, ,4 34,6 20, ,6 48,2 25, ,7 33,0 20, ,3 47,9 25, ,0 34,0 20, ,6 47,6 24, ,8 33,8 21, ,5 45,0 23, ,7 32,4 22, ,9 45,5 26, ,9 31,7 22, ,7 46,2 25, ,3 31,9 22, ,0 44,9 25, ,3 33,2 23, ,4 44,7 26, ,4 33,1 24, ,6 44,2 28, ,8 30,5 22, ,9 42,7 26, ,4 32,6 23, ,4 39,8 24, ,9 31,4 21, ,7 38,3 27, ,6 30,1 22, ,0 38,9 23, ,2 31,4 21, ,5 40,8 19, ,7 25,4 21, ,0 42,8 21, ,8 23,5 20, ,1 38,3 20, ,6 25,0 21, ,8 38,6 20, ,1 23,2 22, ,2 36,5 18, ,8 25,1 22,5

32 Korányi Bulletin szám 32. Szûrôvizsgálatok Kovács Gábor Átmeneti emelkedést követően 2012-ben ismét csökkent a mellkas röntgen szűrővizsgálatok száma az országban. Nagy az eltérés az egyes megyék között. Addig, amíg Szolnok és Szabolcs megyében az átszűrtségi arány meghaladja a 60%- ot az ország többi területén ez még az 50%-ot sem éri el. Különösen szembetűnő, hogy Nógrád, Vas, Fejér és Komárom megyében 20% alatt marad. Utóbbi azt jelenti, hogy az adott területen gyakorlatilag nincs lakosságszűrés. Az országos átszűrtség átlaga 34%, ami rosszabb, mint az egy évvel ezelőtti 37%. Ott, ahol a megelőző évben kötelező szűrést rendeltek el (Budapest 37%, Borsod 44%, Hajdú 46%, Szabolcs 69%) sem érte el Szabolcs kivételével a lakosság szűrési aktivitása az 50%-ot. Az elvégzett 2,27 millió szűrővizsgálatból egymillió vizsgálat történt kötelező lakosságszűrés, egymillió ajánlott szűrés, 250 ezer foglalkozás egészségügyi okból történő szűrés és húszezer a kontaktszűrés céljából. A szűrési aktivitás csökkenése meglátszik a kiemelt légzőszervi betegségek arányában is. Évek óta csökkenő tendenciát követően 2012-ben a tbc-s 29. ábra Szûrôvizsgálatok számának alakulása 31. táblázat Szûrôvizsgálatok hatásossága Kiemelés után továbbvizsgáltak száma Összes szûrés %-a 6,5 5,8 6,9 5,6 5,4 3,6 Kivizsgálás alapján pulm. tbc primer tumor pulm. tbc primer tumor pulm. tbc száma millió szûrésbôl kiemeltbôl Összes új eset %-a 33,9 32,4 37,6 30,2 35,7 31,4 29,3 25,0 28,6 23,2 25,8 25,1 primer tumor pulm. tbc primer tumor pulm. tbc primer tumor pulm. tbc primer tumor 32. táblázat Szûrôvizsgálatok száma és a felfedezett új esetek kiemelt új tbc-s kiemelt pr. tumor Év EF szûrések száma eset % eset %

33 Korányi Bulletin szám 33. Megye/régió 33. táblázat Szûrôvizsgálatok területi bontásban Tüdôszûrések száma Átszûrtség Szûréssel kiemeltek %-a Összesen % TBC Tumor Budapest Pest Közép- Magyarország Fejér Komárom- Esztergom Veszprém Közép-Dunántúl Gyôr-Moson- Sopron Vas Zala Nyugat-Dunántúl Baranya Somogy Tolna Dél-Dunántúl Borsod-Abaúj- Zemplén Heves Nógrád Észak- Magyarország Hajdú-Bihar Jász-Nagykun- Szolnok Szabolcs- Szatmár-Bereg Észak-Alföld Bács-Kiskun Békés Csongrád Dél-Alföld Összesen A szűrési aktivitás csökkenése meglátszik a kiemelt légzőszervi betegségek arányában is. Évek óta csökkenő tendenciát követően 2012-ben a tbc-s betegek 26%-át és a tüdőrákos betegek 25%-át fedezhették fel panaszmentesen szűréssel. Utóbbi esetében azonban meg kell jegyezni azt, hogy ha a rákregiszterben nyilvántartott incidenciával vetjük össze a szűréssel felfedezett tüdőrákos betegek arányát, akkor ez az arány csupán 13%. Mindezek az adatok a hagyományos tüdőszűrés kritikáját is jelentik egyben. Magyarországon a hatvanas években vezették be a mellkas röntgenfelvétellel történő tüdőszűrést a tbc visszaszorításának egyik eszközeként. Azóta lényegében véve nem változott a technika és a vizsgálat szervezése. Az utóbbi évtizedben ugyan mind több digitális technikával működő szűrőgép beállítására került sor, jelenleg 54 ilyen készülék működik, de még mindig sok az idősebb hagyományos szűrőgép, s 15 szűrőállomáson a készülék életkora már meghaladta a még elfogadható 20 éves élettartamot. A hetvenes években gyakorlatilag a teljes felnőtt lakosság részt vett szűrésen, hiszen évente mintegy hétmillió szűrés történt. Jellemzően akkor a tbc-s betegek több, mint hatvan százalékát és a tüdőrákos betegek mintegy felét szűréssel lehetett felfedezni. Mára ez az arány kritikusan lecsökkent, hiszen a kevesebb szűrésre sem a kockázati csoportot jelentő lakosok mennek el. Elérkezett az ideje annak, hogy változtassunk a hatvanéves módszeren. Ha arra gondolunk, hogy hatvan év alatt mi minden változott az egészségügyi technológiában, az 30. ábra A lakosság átszûrtsége területi bontásban Nógrád Vas Fejér Komárom-Esztergom Békés Somogy Baranya Zala Bács-Kiskun Győr-Moson-Sopron Tolna Csongrád Heves Pest Budapest Borsod-Abaúj-Zemplén Veszprém Hajdú-Bihar Szabolcs-Szatmár-Bereg Jász-Nagykun-Szolnok % 31. ábra Átszûrtség szûréssel felfedezett tbc trendje Szűréssel fel fedezett tbc (%) R² = 0, Átszűrtség (%) 32. ábra Átszûrtség szûréssel felfedezett tumor trendje Szűréssel fel fedezett tumor (%) R² = 0, Átszűrtség (%) egészségügy szervezésében, akkor el kell fogadnunk a változtatás szükségességét. Mindezek mellett az sem lenne helyes, ha az egyik évről a másikra gyökeresen megváltoztatnánk a rendszert. A fokozatos változtatás első lépéseként megszűnik a kötelező lakosságszűrésnek az a formája, ami a megelőző év tbc epidemiológiai adatai alapján jelentette a kötelező lakosságszűrés elrendelését. Megmarad azonban az ajánlott, a foglalkozás egészségügyi és a kontaktszűrés. Megjegyezzük, hogy megyei szinten már csupán Szabolcs megyében maradt kevéssel a kritikus 25/ érték felett a bejelentett tbc-s betegek aránya. Ugyanakkor nagyobb gondot kell fordítanunk a tuberkulózis és a tüdőrák szempontjából a kockázati csoport szűrésére. A jogszabály lehetővé teszi azt, hogy szakmai javaslatra a tisztifőorvos a távoli kontaktok részére a tbc halmozódása esetén elrendelje aktuálisan a kötelező szűrést. Ez jelenthet települést, településrészt, hiszen még járási szinten sincs értelme az egész járásban elrendelni a szűrést, ha csak egy-két település meghatározott részein halmozódik a betegség. Azt viszont el kell érni, hogy az így elrendelt szűrésen vegyen részt a megjelölt lakosság egésze. Ne 40-50%-os átszűrtséget érjenek el ott, ahol igazán indokolt a szűrés, hanem szükség esetén élve a hatósági eszközök lehetőségével is kerüljön sor a teljes körű szűrésre. Külön kockázati csoportot jelentenek a hajléktalanok, akiknek a körében Budapesten megfelelően működik a szűrés a Magyar Máltai Szeretetszolgálat közreműködésével.

34 Mellkassebészet Korányi Bulletin szám 34. Vadász Pál A év országos mellkassebészeti tevékenységét a hagyományos márciusi évértékelő konferencián beszéltük meg az Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézetben. Magyarországon ben a 13 mellkassebészeti osztályon/részlegen 5898 műtét történt. Ez hasonló a korábbi évekhez (évente kb körüli műtét történik az országban mellkasi betegségek miatt.) Az országos ágylétszám 245. Az elmúlt év őszén új mellkassebészet kezdte meg munkáját Győrben. A primer hörgőrák miatt végzett rezekció 1838 volt, az explorációs ráta csupán 5 % - évtizedek után sikerült jóval 10% alá szorítani. Az adenocarcinomák aránya fokozatosan növekszik, a laphámcarcinomáké csökken. A lobectomiák, bilobectomiák aránya a pulmonectomiák és ékrezekcióék rovására az utóbbi években lassan növekszik. A videothoracoscopos műtétek száma országszerte növekszik. Az indikációs kör kibővülve több a VATS thymectomiák és VATS lobectomiák száma. A spontán légmell miatt végzett műtétek száma lassan nő, ezen belül elsősorban a videothoracoscopos műtéteké. Örvendetes a definitív megoldást adó nagyobb aktivitás. A tüdőáttétek miatti rezekciók száma 303-ra nőtt,ezen belül nö- 34. ábra 35. ábra

35 Korányi Bulletin szám 35. vekedett a videothoracoscopos beavatkozások aránya.(71) Elsősorban vastagbél-, mamma- és vese tumor éttétek kerülnek műtétre. A benignus tüdőtumorok miatti műtéti szám 215-ről 303-ra nőtt az elmúlt 4 évben, növekszik a VATS műtétek aránya óta fokozatos növekedést mutat (elsősorban a Korányiban) a benignus trachea szűkületek miatti rezekciók száma (az elmúlt 4 évben megduplázódott), és sajnos egyre több stoma, prolongált intubáció miatt kialakult nyaki oesophagotracheális sipolyt operálunk ben TBC miatt 71 rezekciót végeztünk az országban: valamennyi ék-, segment-rezekció volt, vagy lobectomia. A mediastinális malignus tumorok műtéti száma stagnál. Az orofaciális eredetű akut mediastinisek (descendáló necrotizáló mediastinitis) száma növekszik: egyre több kórkép kerül felismerésre és kezelésre. Érdekes módon az operált benignus mediastinális tumorok, cysták száma az utóbbi 3 évben a felére csökkent. Az elülső mellkasfali deformitások (pectus excavatum és carinátum) miatti műtétek száma lassú növekedést mutat, a fele minimál invazív Nuss-műtét. A TOS műtétek száma jelentősen lecsökkent (7 műtét), a thoracalis sympathectomiák száma évi 32 volt. Zavartalanul működik a szakfőorvosi hálózatunk, és a Magyar Mellkassebész Társaság. Mind a négy egyetemen funkcionál mellkassebészet: Pécsen, Debrecenben és Szegeden a Sebészeti Klinikák égisze alatt, Budapesten a Korányi Intézetben pedig mint a Semmelweis Egyetem Mellkassebészeti Tanszéki Csoportja.. Szervezett tanfolyamainkkal, tudományos rendezvényeinkkel többnyire a sebészeti, pulmonológiai rendezvényekhez kapcsolódunk, de szervezünk önálló tanfolyamokat is (pl: és évi őszi VATSlobectomia kurzus) Folyamatosan részt veszünk az egyetemi graduális és postgraduális oktatásban. 36. ábra 37. ábra

36 Korányi Bulletin szám ábra 39. ábra 40. ábra

37 Korányi Bulletin szám 37.

38 Korányi Bulletin szám 38. Szakpolitikai Program a tbc felszámolásáért Emberi Erôforrások Minisztériuma május Munkaanyag a tervezethez Készítették Dr Horváth Ildikó az Emberi Erőforrások Minisztériuma egészségpolitikai főosztályvezetője, Dr Kovács Gábor a Szakmai Kollégium Tüdőgyógyászati Tagozatának az elnöke, Országos Tüdőgyógyász Szakfőorvos, Szigeti Szabolcs, a WHO Magyarországi Irodájának a szakértője, Csehi Gábor az Emberi Erőforrások Minisztériuma szakértője. Az anyag angol nyelvű változatát véleményezte Dr Masoud Dara, a WHO Európai Regionális Irodájának a vezető szakértője, Dr Marieke van der Werf, az ECDC vezető szakértője, illetve Dr Pusztai Zsófia, a WHO Magyarországi irodájának irodavezetője.

39 Korányi Bulletin szám 39. BEVEZETÔ 2007 októberében a WHO All Against Tuberculosis elnevezésű Európai Miniszteri Fórumán Berlinben találkoztak a kontinens egészségügyi miniszterei, hogy megvitassák a tbc-vel kapcsolatos aktuális teendőket. A találkozás eredményeképpen nyilatkozatot fogadtak el, amely a Berlini Deklaráció a Tuberkulózisról néven vált ismertté ben Luxemburgban került sor az első értékelő találkozóra, ahol ismét felhívták a tagállamok figyelmét az elfogadott program megvalósítására. Hazánkban is értékelnünk kellett a tuberkulózis helyzetet, az epidemiológiai mutatókat, a trendeket, az ellátó hálózat tevékenységét. Meg kellett határoznunk a gyengeségeinket és az erősségeinket. Gyengeségeink megszűntetése érdekében akciótervet kellett készítenünk, amelyben meg kellett határoznunk a rövid 2-3 éves feladatainkat ben az epidemiológiai változások tükrében módosítottuk a célkitűzéseinket. Az elmúlt két évtizedben a magyar tuberkulózis helyzet legfontosabb jellemzője, hogy folyamatosan csökken a tbc incidencia ben 15,2/ volt ez az érték és 2012-ben további csökkenése prognosztizálható. Ugyanakkor a WHO elvárásaihoz képest alacsony (51%) a bakterológiailag igazolt esetek és a 12 hónapon belül gyógyultak aránya (57%). Az incidencia húsz százezrelék alá kerülésével az alacsonyan átfertőzött országok közé kerültünk újszerű és speciális hazai feladatokkal. Kedvező az, hogy a baktereológiailag igazolt esetek alacsony, csupán 3%-a MDR/XDR tbc és két százalék alatt marad a 19 éves kor alattiak között a betegség májusában a WHO európai regionális fertőző betegségekkel foglalkozó szervezete, a valamint az Európai Unió járványügyi szerve, az ECDC közös ország látogatást szervezett Magyarországon, s jelentésében segítő szándékkel felhívta a figyelmet az ellátás gyengeségeire, s javaslatokat is megfogalmazott a változtatásra. A jelen dokumentum 2-3 éves időszakra kívánja rögzíteni a legfontosabb feladatokat egy szakpolitikai program formájában a tbc felszámolása távlati célja érdekében. Ehhez mindenekelőtt az alacsonyan átfertőzött országokban az elért eredmények megőrzése, illetve a folyamatos javulás felerősítése az egyik legfontosabb feladat. Kiemelt cél, hogy megfelelő intézkedésekkel az ország tbc-vel még magasabban átfertőzött észak-keleti megyéit és a fővárost is felzárkóztassuk a kedvezőbb epidemiológiai helyzetű régióihoz. Az ország tényleges tbc helyzetét ugyanis a legelmaradottabb területek határozzák meg. Alapfogalmak, rövidítések MDR (multidrog rezisztens): A két elsővonalbeli antituberkulotikus gyógyszerre (rifampicin, isoniazid) ellenálló mikobaktérium okozta tuberkulózis. XDR (extensive drog rezisztens): A két elsővonalbeli antituberkulotikus gyógyszer mellett további legalább egy fluorokinolon és egy parenterális szerre rezisztens mikobaktérium által okozott tuberkulózis. DOT (Directly Observed Therapy): Erre kiképzett személy jelenlétében történő gyógyszerszedés. Incidencia: Az egy adott évben bejelentett új esetek összessége. Prevalencia: Az adott tárgyév utolsó napján nyilvántartott esetek összessége. IGRA (Interferon Gamma Release Assay): A mikobaktérium antigének által kiváltott interferon gamma termelés mérése. Fingerprint ( ujjlenyomat ): DNS restrikciós fragment analízisén alapuló genetikai vizsgálat. OKTPI: Országos Korányi TBC és Pulmonológiai Intézet MMSz: Magyar Máltai Szeretetszolgálat

40 Korányi Bulletin szám 40. A szakpolitikai program céljainak és intézkedéseinek áttekintô összefoglalása Célok ÁTFOGÓ CÉL A tuberkulózis által okozott megbetegedések jelentôs csökkentése és a kezelés eredményességének jelentôs javítása 2015-re A hátrányos helyzetben lévô társadalmi csoportok (fogvatartottak, hajléktalanok, HIV fertôzöttek) ellátáshoz való hozzáférésének javítása. FONTOSABB OPERATÍV CÉLOK A TBC kezelése eredményességének és minôségének további jelentôs javítása. A korszerû diagnosztikai módszerekhez és gyógyszerekhez történô hozzáférés javítása. Az aktív esetfelderítés hatékonyságának javítása. Az TBC program irányításának javítása a transzparencia, a partnerség és az elszámoltathatóság növelésével. A 12 hónapon belüli gyógyulási arány a 2011-ben mért 57%-ról emelkedjen 75%-ra 2015-ig. EREDMÉNYESSÉGI MUTATÓK A nyugat-európai országok és a tôlünk nyugatra és északra lévô szomszédos országok tbc epidemiológiai helyzetéhez illeszkedve a tbc új esetek száma tartósan csökkenjen 10/ alá 2015-re a jelenlegi 15/ rôl. A tbc miatti halálozás ne emelkedjen a jelenlegi 2-3% fölé. A gyemek tbc arány maradjon tartósan 1% alatt Az MDR/XDR tbc arány maradjon tartósan 5% alatt. A célok megvalósításához alkalamzott egészségpolitikai intézkedések 1./ Az ellátás minôségének, hatékonyságának és a hozzáférés javítása A Tuberkulózis Szakmai Irányelv megújítása a legújabb nemzetközi irányelvek alapján. A mikobakterológiai laboratóriumi hálózat újjászervezése és a minôségi szolgáltatások javítása. A DOT kezelések mértékének és sikerességének növelése. Az MDR/XDR tbc kiemelt jelentôségû és szakmailag magasabb szintû ellátása A nagy kockázatú beteg csoportok (hajléktalanok, HIV pozitívak) hatékonyabb ellátása A fogvatartottak közötti tbc ellátása, az igazságügyi és az egészségügyi hatóságok jobb együttmûködésének javításával. Az immigránsok szûrésének és ellátásuk hatékonyabbá tétele. A biztonságos gyógyszerellátás megoldása, és a multirezisztens tbc-vel fertôzött betegek gyógyszerhez jutásának garantálása. Látens tbc és egyes társszakmák kapcsolódásának biztosítása. A tbc surveillance rendszer mûködésének hatékonyságának növelése. A tüdôszûrés átalakítása, a rizikó csoportos tbc szûrés kialakítása. Új gondozási nomenklatura bevezetése A szakmai ellenôrzések, kórlaprevíziók szervezése és gyakoribbá tétele. 2./ Az irányítási rendszer megerôsítése. Az elszámoltathatóság és átláthatóság növelése a feladatok és felelôsségi körök megfelelô szabályozásával. Új teljesítményértékelési és tervezési rendszer kialakítása, egymással való összhangjuk biztosítása. A szakmai felügyeleti rendszer felülvizsgálata. Szakpolitikai koordinátori rendszer kialakítása. Tuberkulózis Partnerségi Fórum létrehozása és rendszeres mûködtetése. 3./A finanszírozási rendszer javítása A TVK nélküli finanszírozás kialakítása a tbc ellátás területén. Az egészségügyi finanszírozási adatok rendszeres monitoringjának és értékelésének biztosítása. A multirezisztens esetek kezeléséhez szükséges gyógyszerek biztosítása a járóbeteg ellátásában. A költségteher-elleni védelem és az egészségügy társadalmi meghatározóinak elemzése a tbc betegek esetében. Képzési, átképzési programok Tbc témájú tudományos kutatás szorgalmazása A lakossági kommunikáció javítása 4./ A humán erôforrás képzettségi szintjének és a lakossági kommunikáció javítása.

41 A szakpolitikai program RÉSZLETES BEMUTATÁSA Korányi Bulletin szám 41. A tbc epidemológiai helyzetének értékelése A tbc epidemiológiai helyzete Magyarországon biztonságos és az elmúlt években tapasztalt különböző okokkal magyarázható ingadozások ellenére 15/ körüli incidencia értékkel stabilizálódott. Ezzel a WHO kritériumai alapján a tuberkulózis szempontjából alacsonyan átfertőzött országok közé tartozunk. Az 1996 óta tapasztalt folyamatos csökkenés eredményeképpen a teljes lakosságra vetítve re már nem volt olyan megye az országban, ahol meghaladta volna a kritikus 25/ értéket az újonnan észlelt megbetegedések aránya. A TBC incidencia 30 éves trendje (a 2010-es megugrást a surveillance rendszer átalakítása, kibővítése okozta, amely az első évben az adatok torzulásához vezetett) Természetesen a 14 évesnél idősebb korosztályra vetítve az észak-keleti országrészben és a fővárosban még meghaladja ezt az értéket az incidencia. Az újonnan bejelentett eseteknek a 2010-ben észlelt átmeneti rosszabbodása nem volt valódi epidemiológiai viszszaesés. A évi adatok egyértelmûen bizonyítják azt, hogy az a jelentős incidencia emelkedés (14 18/ ), amit egy évvel ezelőtt tapasztalhattunk az akkor újonnan bevezetett on line tbc surveillance következménye lehetett. Az átállás nyomán ugyanis a fekvőbeteg osztályoknak is be kellett jelenteniük az esetenként több hónapig is hospitalizált tbc-s betegeket, illetve a gondozók részéről korábban észlelt bejelentési késedelem gyakorlatilag megszûnt. Ellátókapacitások Magyarországon december végén 134 tüdőgondozó mûködött, ahol 270 orvos és mintegy 600 szakdolgozó dolgozott. Az orvosok tekintetében ez kb. 30%-os hiányt jelent, ami azt jelenti, hogy a gondozók egy részében kijáró, részmunkaidejû orvos tevékenykedik. Ez azonban nem azt jelenti, hogy 50 ilyen gondozó lenne, csupán mintegy 20-25, mivel egy gondozóban több rendelés lévén belső helyettesítéssel oldják meg a hiányt. Ugyanekkor 115 szûrőállomás mûködött (102 stabil és 13 mobil egység). Ebből 54 készülék 10 évesnél fiatalabb korszerû digitális, 46 készülék éves hagyományos röntgen és évesnél idősebb elavult készülék. Azt tudni kell, hogy ezek a készülékek (a korszerû digitálisok kivételével) csak szûrésre alkalmasak és arra is használják őket. A diagnosztikára (tbc gondozás is ez) ennél korszerûbb gépparkot használnak, több helyen közösen a röntgen osztállyal, ahol a gondozó járóbeteg szakrendelőbe van integrálva. A szűrőállomásokon 390 szakdolgozó van, itt orvosok nincsenek. A tbc szûrôrendszer A hazánkban alkalmazott ernyőfénykép alapú kötelezésen alapuló tömegszűrések rendszerét más európai uniós, alacsony incidenciájú ország nem használja. A tbc gyakoriságának további csökkenését figyelembe véve, a tbc által valóban érintett lakosságcsoportok elérésére ez a rendszer már nem alkalmas. A 2011-es adatok alapján hazánkban 2,4 millió tüdőszûrést végeztek. A szűrések 4 kategóriába sorolhatók: kötelező szûrés, kontaktszûrés, foglalkozás-egészségügyi szûrés, valamint ajánlott szûrés. A 18/1998. (VI. 3.) NM rendelet alapján elrendelt kötelező szűrések száma 1,1 millió volt. Szintén e jogszabály alapján 22 ezer kontaktszűrést végeztek, amely a betegek úgynevezett közeli kontaktjainak felkutatását célozta. A 33/1998. (VI. 24.) NM rendelet alapján mintegy 300 ezer foglalkozás-egészségügyi érdekből végzett szûrés történt 2011-ben. A kötelező egészségbiztosítás keretében igénybe vehető betegségek megelőzését, és korai felismerését szolgáló elv alapján az 51/1997. ( XII.18) NM rendelet értelmében a 40 év felettiek évente egy alkalommal jogosultak térítésmentes mellkasszûrővizsgálatot (tüdőszûrést) igénybe venni. Az ajánlott szûrések e típusából közel 1 millió vizsgálatot végeztek. A teljes tbc ellátásra fordított összeg 64,92 %-a szolgál a kötelező szûrések finanszírozására, amelyek révén csupán az új betegek negyedét (384 eset, 25,3 %) sikerül kiemelni. Azokon a területeken, ahol kötelező volt a szûrés összesen 660 esetet vettek nyilvántartásba és közülük 137 esetet fedeztek fel szűréssel (20,7%) ben még a betegek 27,1 %-át sikerült kiemelni. A betegek többsége azonban valamilyen panasszal fordul orvoshoz. 1. táblázat Tüdôszûrések fajtái, száma és a tbc-s esetek kiemelési aránya 2011 Felfedezés módja Eset %-os megoszlás Szûrések száma Lakossági szûrés (ebbôl kötelezô) 384 (137) 25,3 (20,7) 2,1 millió (1,1 millió) Környezeti (kontakt) szûrés 50 3,3 22 ezer Munkaalkalmassági szûrés 31 2,0 300 ezer Egyéb, kórházi észlelés ,6 Orvos küldte panasszal ,0 Önként jelentkezett, panasszal 130 8,6 Post mortem diagnózis 17 1,1 Összesen ,4 millió

42 Korányi Bulletin szám 42. Év Szûréssel felkutatott tüdôtbc-s betegek szánma Szûréssel felkutatott tüdôdaganatos betegek száma Tízezer szûrésre jutó tüdôtbc-s betegek száma Tízezer szûrésre jutó igazolt tüdôdaganatos betegek száma Száz új tüdôtbc-s közül szûréssel felkutatott Száz új igazolt tüdôdaganatos közül szûréssel felkutatott ,8 2,7 54,4 44, ,2 4,2 46,3 38, ,4 5,0 40,5 31, ,1 5,1 41,0 33, ,7 5,3 35,6 33, ,8 5,5 39,8 30, ,4 5,8 37,8 32, ,8 5,9 33,9 31, ,8 5,4 37,6 30, ,0 6,5 35,7 31, ,1 6,4 32,1 25, ,0 6,4 32,5 23, ,3 6,6 29,3 25,0 Forrás: Egészségügyi statisztikai évkönyv, 2010 A TBC ellátás költségei 2.sz. táblázat A tüdôszûrés hatékonysági mutatói A tbc ellátás költségeit a WHO/ECDC munkatársai az OEP, az ÁNTSZ és az OKTPI munkatársai által megadott adatok alapján úgy számították, hogy a teljes ráfordítás közel 65 %-a jutott a tüdőszûrés finanszírozására 2011-ben. A járóbeteg ellátásra fordított kiadások nem haladták meg a teljes összeg 4 %-át. A teljes becsült összeg - kb. 1,8 Mrd forint - az egészségügyi közkiadások 0,13%-át, míg a teljes egészségügyi kiadások kevesebb mint 0,1 %-át tette ki. 3.táblázat A tbc ellátás becsült költségei, 2011 Ellátók Szolgáltatók Kiadások (ezer Ft) % Tüdôszûrés (1) ,92% Gondozók Járóbetegellátás (3) ,41% Gyógyszerek (2) ,69% Járóbetegellátás (1) ,77% BCG vakcináció (4) ,46% Fekvôbetegellátás (1) ,74% Teljes kiadás ,00% Adatforrás: (1) OEP (2) Korányi, személyes közlés (3) WHO-ECDC küldöttség becslése (4) ÁNTSZ, személyes közlés

43 Korányi Bulletin szám / Az ellátás minôségének, hatékonyságának és a hozzáférésének javítása Legfontosabb célkitûzéseink a WHO és az ECDC jelentés ajánlásai alapján 2015-ig 75 %-ra, később 2020-ig 85%-ra kell emelni a sikeres gyógykezelések arányát. Ez az arány 2011-ben 57% volt. A bakterológiailag igazolt esetek arányát az incidencián belül 65%-ra kell emelni 2015-ig, majd 2020-ig el kell érni a 75%-os arányt. Szükséges megjegyezni, hogy a jelenlegi 51%-os arány az európai országok nagyobb részéhez hasonlóan nem éri el a WHO elvárásokat. Hazai sajátosság, hogy a szakorvosok konzervatív álláspontja miatt inkább bejelentik és kezelik a kétes eseteket is. Ezen képzési és ellenőrzési programokkal igyekszünk változtatni. A 2010-ben nyilvántartásba vett tbc-s betegek követése alapján 12 hónapon belül a betegek 58%-a gyógyult, 12%-a meghalt, 9%-a eltûnt és 21%-át kezelték tovább 12 hónapnál. Utóbbiaknak a korábbi évek tapasztalatai alapján további 60%-a gyógyult. Együttesen ez mintegy hetven százalékos gyógyulási eredmény. A meghalt 12%-ból csupán 3% halt meg tbc miatt, a többi tbc-s betegként, de egyéb okból. A 12 hónapon belüli sikeres gyógykezelések arányának növelése érdekében szakmai képzési programmal, szakmai ellenőrzésekkel el kívánjuk érni, hogy csak a szakmai irányelvnek megfelelően, indokolt esetben kezeljék a tbc-s betegeket 12 hónapon túl. Indokolt lehet a hosszabb kezelés akkor, ha a kezelés különböző okokból megszakad. Ezért hatékonyabb DOT kezeléssel, az ÁNTSZ-el, a szociális szolgálatokkal és a rendészeti szervekkel való szorosabb együttmûködéssel, szükség esetén kényszer intézkedések révén is el kívánjuk érni azt, hogy a rosszul együttmûködő betegek, a megszakított kezelések aránya csökkenjen. A célérték elérése kívánatos, de reálisan fokozatosan érhető el. Ezért előbb a 75%-os érték ami európai összevetésben már elfogadható majd 2020-ig a WHO által javasolt 85%-os arány. Ez már azt jelenti, hogy az összes okból meghaltak, az eltûntek és a 12 hónapnál tovább kezeltek (rezisztens esetek) aránya ne haladja meg a 15%-ot. A magasabb átfertőzöttségû észak-keleti megyékre és a fővárosra fókuszálva el kell érni, hogy a fejlettebb környező országokhoz hasonlóan tíz százezrelék körülire csökkenjen az incidencia, maradjon egy százalék alatt a gyermek tbc aránya és 5% alatt az MDR/ XDR tbc. Csökkenteni kell azonban az eltûnt esetek, a rossz beteg együttmûködés miatti hibás kezelések arányát a jelenlegi tíz százalék körüli értékről. Ezt a célt szolgálja az őrzött osztályok beindítása. Az őrzött osztályokon történő kezelésre jogszabályi keretek között és csak abban az esetben kerül sor, ha egyéb gyógyító lehetőségek nem állnak rendelkezésre. Az incidencia csökkenésével a súlyosabb esetek aránya emelkedhet, törekedni kell azonban arra, hogy a tbc miatti halálozás ne emelkedjen a jelenlegi 2-3% fölé, abszolút számban pedig a tbc miatt meghaltak száma a jelenlegi 39 esetről csökkenjen tartósan 30 alá. A bakterológiailag igazolt esetek arányának az emelése ig 65%-ra, majd 2020-ig 75%-ra: magyar sajátosság, hogy a bakterológiailag igazolt esetek aránya alig haladja meg az 50%-ot (2011-ben 51%). Ennek oka részben az, hogy az esetek 29%-át panaszmentesen, tüdőszûréssel, korai stádiumban fedezik fel, amikor a köpetvizsgálatok még nem igazolják a betegséget, ugyanakkor az immunológiai tesztek, illetve a beállított kezelésre bekövetkező javulás közvetett módon igazolja a tbc-t. Ez megmaradhat a jövőben is, hiszen a lakosságszûrés átalakítása rizikószûréssé továbbra is feltételez kiszûrt eseteket. További oka lehet az alacsony aránynak az, hogy a köpetminták nem a legrövidebb úton és idő alatt jutnak el a bakterológiai laboratóriumokba, s beszennyeződhetnek. Ezért javítani kell a bakterológiai vizsgálatok logisztikáját. A mikobakterológiai laboratóriumok számának a csökkentése és a minőségbiztosítás javítása révén várható a jobb tenyésztési eredmény. A mikobakterológiai laboratóriumi vizsgálatok TVK mentesítése révén elérhető, hogy nagyobb számú vizsgálat történjen a betegek észlelésekor, ami megnövelheti a pozitív esetek arányát. Szakmai képzések révén szorgalmazzuk az eszközös vizsgálatokat a kétes esetekben. Szakmai revíziókkal csökkentjük szükség esetén a téves diagnózisok számát. A tüdőgyógyászok szakmai konzervatívizmusa miatt olyan esetekben is aktív tbc-s esetként kezelik a betegeket, amikor az nem tekinthető aktívnak. Mindezeket a szempontokat figyelembe véve is fokozatosan érhető el a cél. Előbb 2015-ig a 65%, majd 2020-ig a 75%. A tbc incidencia tartósan csökkenjen 10/ alá: figyelembe véve az elmúlt másfél évtized trendjét reális célkitûzés, amit már 2015-ben szeretnénk elérni. Ezzel a nyugat-európai országok és a tőlünk nyugatra és északra lévő szomszédos országok tbc epidemiológiai helyzetéhez illeszkedünk. Az ország nagyobbik részén, a Dunántúlon és a Dél-Alföldön már el is értük ezt. Ehhez kell javítani a tbc epidemiológiai helyzetet az észak-keleti megyékben és Budapesten. A szakpolitikai program egyes elemeinek a megvalósulása esetén a cél reális. A gyemek tbc arány maradjon tartósan 1% alatt: 2011-ben 6 fő 14 év alatti és további 22 fő éves fiatal lett bejelentve, ami 1,85%. A bejelentett gyermekek esetelemzésével, a nagycsaládos rizikócsoportok közötti hatékonyabb szûrővizsgálatokkal, kontakt vizsgálatokkal, a látens tbc szakmailag korrekt kezelésével törekszünk az eredmény megtartására, illetve tovább javítására. Az MDR/XDR tbc arány maradjon tartósan 5% alatt: 2011-ben az országban összesen 64 MDR/XDR tbc-s beteget ismertünk (korábbi bejelentett esetekkel együtt), új betegként az adott évben 16 esetet (3%) jelentettek. Figyelembe véve a tőlünk keletre elhelyezkedő országok 10-15%-os MDR/XDR arányát kedvezőnek tekinthetjük a hazai arányszámot. Ennek csekély emelkedése várható amely megfigyelhető az alacsonyan átfertőződött országokban hiszen az immigráns esetek és a megszakított kezelések aránya növekszik az összes esetszám csökkenésével. Ez a két legfontosabb rizikó tényezője a rezisztens esetek kialakulásának. Éppen ezért a kedvező arány megtartása érdekében a szakpolitikai programnak megfelelően kell megszervezni az immigránsok szûrését és szükség szerinti ellátását, valamint csökkenteni az eltûnt tbc-s betegek számát, a megszakított kezelések arányát. A genetikai finger print vizsgálat teljes körû meghonosításával követni kell a rezisztens esetek fertőzési útvonalait, így is csökkentve a fertőző potenciált. Az eltűnt betegek, a megszakított kezelések arányának a csökkentése 2015-ig a jelenlegi tíz százalék körüli értékről 6%-ra: az illúzió, hogy a hazai tbc-s populáció együttmûködése tökéletes legyen. Erre sehol sincs példa. Ugyanakkor megfelelő intézkedésekkel elérhető a célként megjelölt arány. Ennek érdekében javítani kell a hajléktalan ellátó szervezetekkel a kapcsolatot (különösen a fővárosban), a roma szervezetekkel és a helyi önkormányzatokkal vidéken, a szoci-

44 Korányi Bulletin szám 44. ális szolgálatokkal, a civil szervezetekkel és az egyházakkal. Szükség esetén igénybe kell venni az ÁNTSZ és a rendészeti szervek hatósági jogkörét a hatékony felkutatás, a környezet védelme és a betegek gyógykezelése érdekében. A tbc-s halottak száma a jelenlegi 39-ről tartósan csökkenjen 30 alá, a csökkenő incidencia mellett se emelkedjen 2-3%-nál magasabbra. A csökkenő incidencia mellett előfordulhat, hogy csekélyebb számú, de súlyosabb esettel találkozunk a jövőben. Ezért lehet fontos indikátor a halálozás. Ezt azzal érhetjük el, ha a korábbiakban már jelzett módon és a védőnői szolgálat reaktiválásával javítjuk a beteg-együttmûködést, csökkentjük a megszakított kezelések számát, s alacsonyan tartjuk a rosszabb gyógyeredményû rezisztens esetek arányát. Ellenőrzött kezelések (DOT) arányának emelése a járóbeteg ellátás területén is. Kifejezetten kifogásolja a WHO/ECDC azt, hogy Magyarországon csupán a hospitalizáció időszakában valósul meg a DOT kezelés. Igaz, hogy nálunk hosszabb ideig tartózkodnak kórházban a betegek, mint Nyugat-Európában. Ennek érdekében javítani kell az együttmûködést a civil szervezetekkel, egyházakkal. Szorosabb szakmai kapcsolatot kell kialakítani a szociális szolgálattal. Hazai sajátosság az, hogy a civil szervezetek az országban területileg egyenetlenül mûködnek, s hiányoznak sokszor az engedélyek is ahhoz, hogy gyógyszert tartsanak és beadjanak. Át kell gondolni azt, hogy a hajléktalan szállók, menhelyek szociális munkatársai milyen feltételekkel alkalmazhatják a DOT kezelést. Meg kell erősíteni a speciális, DOT feladatra alkalmas védőnők képzését és be kell vonni őket a feladatba. Meg kell vizsgálni a DOT kezelés finanszírozási feltételeit is. Az MDR/XDR tbc kiemelt jelentőségû és szakmailag korrekt ellátása. Jelenleg annak ellenére alacsony hazánkban az MDR/ XDR tbc fertőzöttek aránya (3%), hogy keleti szomszédainknál (Románia, Ukrajna), illetve a nem túl távoli volt szovjet tagköztársaságokban (Moldova, Oroszország, Lettország, stb ) ennél jóval magasabb ez az arány (10-15%). Kockázati tényező az is, hogy aránylag magas (10%) a hibás, megszakított kezelések aránya. Törekednünk kell arra, hogy a rezisztens betegek megkapják a lehetséges korrekt kezelést, együttmûködjenek akár több éven keresztül, genetikai finger print vizsgálatokkal követni lehessen a fertőzési útvonalakat. Ezeket a betegeket a tbc surveillance segítségével szorosan, személyre szólóan kell követni, s azonnal beavatkozni szükség esetén (megszakítás, eltûnés). El kell érni, hogy a jövőben a csökkenő incidencián belül se emelkedjen 5% fölé az MDR/XDR arány. A nagy kockázatú betegcsoportok hatékonyabb ellátása döntően segíti az epidemiológiai eredmények gyorsabb javulását. A tbc legjelentősebb kockázati csoportját a hajléktalanok képezik, akik főként a fővárosban jelentenek veszélyt. A mintegy négyszáz fővárosi tbc-s beteg egyharmada a hajléktalanok köréből kerül ki. Ha ezt az önmagát folyamatosan újratermelő magot meg lehetne gyógyítani, akkor radikálisan javulnának az epidemiológiai mutatóink. A civil szervezeteknek, a Magyar Máltai Szeretetszolgálatnak (MMSz) döntő szerepe van abban, hogy lassan csökken és nem emelkedik a számuk. Szûrőbuszuk rendszeresen járja a város hajléktalan szállóit és a kiemelt eseteket a tüdőgondozókba utalja. Éppen ez a gyenge pontja a szervezésnek, ugyanis a gondozóba már nem mennek el ezek a betegek. Ezért a szakmának szorosabbra kell fûznie a kapcsolatait az MMSz-el és a kiemelteket direkt a hajléktalan rendelésen kell ellátni. Ilyen együttmûködés alakult ki az MMSz és az OKTPI között a legutóbbi időben. Speciális és nagy érzékenységû kérdés a tbc gyakorisága egyes roma közösségek esetében. Elsősorban a rizikócsoportos szûrés, a kontakt vizsgálatok, a terápiás együttmûködés tekintetében kell megfelelően kezelni ezt a kérdést. Ehhez igénybe kell venni a roma szervezeteket, a területi szociális szolgálatokat. Mivel éppen a kérdés érzékenysége miatt felmérés nem történhetett korábban nincsenek pontos epidemiológiai adataink. Külön csoport a HIV fertőzöttek tbc érzékenysége. Magyarországon viszonylag alacsony a HIV fertőzöttek és az AIDS betegek aránya. Ennek ellenére meg kellene valósítani a tbc-s betegek HIV vizsgálatát és a tbc program és a HIV program közötti teljesebb kommunikációt az infektológiai és a bőrgyógyász szakmák bevonásával. Jelentős kockázati csoport a fogvatartottak, akiknek az ellátását a büntetés végrehajtással közösen kell megszervezni. Itt főként a szûrés, illetve a szabadulókkal kapcsolatos információk átadása a feladat. El kell érni azt, hogy a börtönbe vonuláskor kötelező tüdőszûrés történjen, illetve rendelkezzen egy éven belüli negatív szûrési lelettel az illető. Meg kell szervezni a szakmailag elégséges információ áramlást a büntetés végrehajtás egészségügyi szolgálata és az állandó lakhely szerinti, illetve életszerû tartózkodást jelentő területi tüdőgondozók között. Informálni kell az érintett tüdőgondozót a fogvatartott szabadulásáról. Általában adatokat kell szolgáltatni a fogvatartottak tbc ellátásáról, státusáról a tbc surveillance központnak. El kell dönteni, hogy a fogvatartottak antituberkulotikus gyógyszereit, a kontakt vizsgálatokhoz szükséges teszteket ki biztosítsa és ki finanszírozza. Az immigránsok esetében mindenek előtt tisztázni szükséges azt, hogy milyen jogon, s milyen keretek között tartózkodnak ezek az emberek az országban. Az ECDC ajánlása ugyanis immigráns tbc-s betegnek tekinti mindazokat a pácienseket, akik nem az adott országban születtek. Ezért a surveillance rendszerünket is módosítani kell, mivel mi eddig az állampolgárság alapján határoztuk meg az immigráns státust. A magyar történelem sajátosságai miatt ugyanis az országban jelentős számú magyar él, akik a jelenlegi határainkon kívül születtek. El kell tehát határolni a hazánkban élő áttelepült magyarokat, az itt letelepedett nem magyarokat, az itt menekült státusért folyamodókat, a menedékeseket, a határsértőket, illetve mindenkit, akik 3 hónapnál tovább tartózkodnak folyamatosan az országban. A különböző státusú immigránsok esetében különböző biztosítási kategóriák érvényesek és különböző jogszabályok rendelik el, vagy éppen nem rendelik el a tüdőszûrést. El kell érni azt, hogy az immigránsok egyes kategóriáiban indokolt esetben kötelező legyen a szûrés. Az immigránsok körében egyébként valamit javult a szûrési fegyelem, a kiszûrtek ellátása azonban esetenként komoly költséget jelenthet a kórháznak. Ezért intézményesen kell rendezni ezeknek az ellátásoknak a finanszírozását. Egyértelmû jogi helyzetet kell teremteni abban a tekintetben is, hogy ki marad nálunk, s kit lehet/kell a fertőzőképessége megszûntekor további kezelési javaslattal hazaküldeni (a kanadai gyakorlat szerint a kiszûrt beteget addig kezelik, amíg a köpete saválló pozitív, negatíválódást követően repülőre ültetik és hazaküldik az állampolgársága szerinti országba). A kezelő intézmények számára egyértelmû jogi és finanszírozási helyzetet kell teremteni!

45 Korányi Bulletin szám 45. A WHO/ECDC jelentés kifogásolta, hogy a gyermek-pulmonológiai osztályon nem megfelelő a tbc-s gyermekek izolálása a többi betegtől. Magyarországon 2011-ben 6 gyermeket jelentettek be 14 éves kor alatt és további 22-t éves kor között. Nyilván nem szorul valamennyi tartós hospitalizációra. Ilyen kevés beteg nem indokolja önálló osztály szervezését. Tekintettel arra, hogy a gyermekeket nem szerencsés a szüleiktől távoli gyógyintézményben elhelyezni, együtt kell mûködni a tüdőgyógyászati, az infektológiai és a gyermekgyógyászati szakmának annak érdekében, hogy legalább regionálisan megfelelően izolált elhelyezést lehessen biztosítani ezeknek a gyermekeknek. Alapkövetelmény a biztonságos gyógyszerellátás megszervezése. Ez a rutin tbc-s eseteknél biztosított. Az MDR/XDR esetek speciális gyógyszereinek az ellátása terén mutatkozik időszakosan hiány. Meggondolandó, hogy bizonyos antibiotikus készítményekből, melyet csupán néhány beteg kap, igaz hosszú időn keresztül, képezzünk stratégiai készletet. Gondot jelenthet a hirtelen megemelt költségei miatt a Mantoux teszt beszerzése is, amely alapvetően fontos az egyre szélesebb körben elterjedő biológiai terápiák esetén a tbc fertőzés kizárásának érdekében. Mind a ritkán alkalmazott gyógyszerek, mind a Mantoux teszt vonatkozásában gond az, hogy hazai előállításuk megszûntét követően a világpiacról kell beszerezni rendkívül drágán a készítményeket. A látens tbc vonatkozásában egységesen kell megfogalmazni a különböző szakmák szakmai irányelveiben az ezzel az állapottal foglalkozó teendőket. Irányadónak kell lennie a tüdőgyógyászati kollégiumi tanács által gondozott tbc szakmai irányelvben foglaltaknak. Rendezni szükséges a látens tbc diagnosztikai és profilaktikus terápiájával kapcsolatos finanszírozást úgy, hogy az OEP finanszírozza ezeket a tevékenységeket. A WHO/ECDC jelentés megelégedetten ad hangot annak, hogy Magyarországon megfelelő tbc surveillance rendszer mûködik, s az epidemiológiai adataink megbízhatóak. Évente rendszeresen és határidőre küldjük el a kötelező jelentést. A surveillance jogszabályi alapon gyûjti a tbc-s betegek adatait a tüdőgondozók, a tüdőgyógyászati fekvőbeteg osztályok és a mikobakterológiai laboratóriumok felől. Ezeket megfelelően rendszerezve a beteget ellátóknak hozzáférési jogot adva, interaktív, dinamikus kommunikációs rendszert kialakítva, mintegy elektronikus kórlapon követhetők a beteg eseményei. A tbc surveillance segítségével pontos epidemiológiai térkép szerkeszthető az országról. Ezt a korábbi megyei szintû ábrázolás mellett a jövőben járási, de szükség esetén települési szinten is meg kívánjuk jeleníteni. A hazai tbc gondozási nomenklaturát illeszteni kell a WHO definícióihoz. A gondozási csoportok jelenlegi meghatározása hagyományos (Ia1, Ia2, Ib1, stb ), ami kifejezi a gondozásba vétel idejét, a bakterológiai státust, a gyógyulási hajlamot. Ez bár logikus, nem illeszkedik a nemzetközi elvekhez (PI, PII, PIII, RPI, RPII, RPIII, extrapulmonális I, II, stb ), amely a fertőzőképességet jelzi (mikroszkóposan pozitív, csak tenyésztéssel pozitív, bakterológiailag nem igazolt, illetve recidiva). A betegség kimenetelét jellemző definíciókat is illeszteni kell (cured, died, defaulted, failed, still on treatment) a hazai (klinikailag gyógyult, meghalt, hibás kezelés, eltûnt, 12 hónapnál tovább kezelt). A tüdőszûrés átalakítása a közeljövő feladata. A hagyományos mellkas röntgenfelvétellel történő lakosságszûrést 2-5 éven belül, ideálisan 2015-ig át lehet alakítani rizikócsoportos szûréssé. Ezt azonban megfelelően kommunikálni szükséges, nem tanácsos hirtelen végrehajtani, hiszen akkor úgy éli meg a lakosság, hogy ismét elvontak egy neki ingyen járó szolgáltatást. A magasabb tbc átfertőzöttségû területeken lassabban, az alacsonyabban átfertőzött dunántúli és dél-alföldi régiókban hamarabb lehet leépíteni a szûrőhálózatot. Ugyanakkor meg kell őrizni a szûrés több évtizedes tapasztalatait. A tbc esetében is gondolni kell a kockázati csoportok szûrésére (hajléktalanok, kontaktok, egyes roma lakossági csoportok, fogvatartottak, szociális otthonok, idősotthonok, HIV pozitívak, stb ). Az ő részükre javasolt a megyeközpontokban szerveződött stabil szûrőállomás, illetve megyei-regionális szinten szervezett mobil szûrőszolgálat, nyilván csökkenő szûrési számmal. A megfelelő mobil hálózat kialakítása a már meglévő egységeken, illetve a hagyományos tüdőszûrésre fordított források felszabadításával teremthető elő. A 2-5 év alatt fokozatosan ki kell építeni a rizikócsoportos módszerrel történő tüdőrák szûrés megyeközpontokban települő rendszerét. 2./ Az irányítási rendszer megerôsítése Létre kell hívni a Tuberkulózis Partnerségi Fórumot az egészségügyért felelős tárca felügyelete alatt. A fórum feladata a szakpolitikai programban foglaltak megvalósításának a követése. A résztvevők mindazon állami, szakmai és civil intézmények, amelyek szerepet játszanak a tbc ellátás terén, koordináló szerepe lehet, megvalósulhat a megfelelő kommunikáció a legfontosabb szereplők között. Így tagja a minisztérium képviselete, az OTH, az OEK, az OEP, a büntetés végrehajtás, a rendőrség, illetve felügyeleti szervük. A tüdőgyógyászati, mikrobiológiai és gyermekgyógyászati szakma, a fővárosi önkormányzat és a hajléktalan ellátásban fontos szerepet betöltő Magyar Máltai Szeretetszolgálat, illetve egyéb civil szervezetek, egyházak. Lehetőség szerint a WHO/ECDC szakértőinek is célszerû lenne a részvétele a fórum munkájában. A fórum rendszeresen ülésezne, értékelné az epidemiológiai helyzet alakulását, a kitûzött szakmai és közigazgatási célok megvalósulását. A felmerülő hiányosságok értékelése után javaslatokat is megfogalmaz a célszerû megoldásokra, amelyben a résztvevő intézmények tevékenyen és hatékonyan részt vállalnak. Az országos szinten mûködő fórum mintájára indokolt esetben regionális, helyi fórumok is alakulhatnak a magasabban átfertőzött megyékben, területeken. Indokolt a Tuberkulózis Szakmai irányelv megújítása ban ben jelent meg az aktuális szakmai irányelv, amelyben a tüdőgyógyászati és a mikrobiológiai szakma foglalta össze a legfontosabb szakmai elveket a tbc ellátása terén. A WHO/ECDC jelentése konkrétan értékeli az irányelv bizonyos hiányosságait elsősorban a gyermek tbc, a látens tbc, a kontaktok ellátása terén. Foglalkozni szükséges az IGRA vizsgálat helyével, a terápiás ajánlások pontosításával és a BCG vakcináció jövőbeni ajánlásával is. A megújított irányelvet a tüdőgyógyászati szakmának egyeztetnie szükséges az OTH-val, a Mikrobiológiai, a Népegészségügyi és Megelőzés Orvostani, a Gyermekgyógyászati, a Reumatológiai és az Infektológiai szakmai tagozatokkal, s azt követően kell beterjesztenie a minisztérium felelős szervéhez. Bizonyos területeken jogszabályi módosítások szükségesek a tbc ellátás javítása érdekében. A betegségtudattal nem rendelkező ön-

46 Korányi Bulletin szám 46. magukat és környezetüket egyaránt veszélyeztető fertőző tbc-s betegeket, akik ismételten önkényesen hagyják el a megfelelő osztályt őrzött osztályon kell elhelyezni. A jogszabály már megszületett, az OKTPI-ben és Edelényben határozta meg ilyen osztályok kialakításának az igényét. Módosítani szükséges a tüdőszûrést szabályozó rendeleteket annak érdekében, hogy 2014-ig amikor várhatóan már nem lesz 25 százezrelékes incidencia feletti érték az országban újra lehessen szabályozni a szûrést a riziokócsoportos szûréseket ambicionálva. Módosítani szükséges a 33/1998 EüM rendeletet a foglalkozás egészségügyi szûrővizsgálatokról, amely ma már indokolatlanul sok foglalkozás esetében teszi kötelezővé a tüdőszûrést. Általában véve egyeztetni szükséges a Tuberkulózis Partnerségi Fórumon az egyes jogszabályok értelmezése körül kialakult értelmezések terén. Ilyen pl. a rendőrség szerepe az eltûnt fertőző tbc-s betegek felkutatását illetően. A szakmai vezetésnek, a szakfelügyeletnek az epidemiológiai és gondozási szekció vezetőségével karöltve megyei szinten kórlaprevíziókat kell szerveznie a tbc ellátás egységes szemlélettel, a korszerû szakmai igényeknek megfelelő végrehajtása végett. Az ellátás minőség biztosítását a pulmonológiai fekvőbeteg és járóbeteg ellátás terén az epidemiológiai mutatók, a bakterológiai és gyógyeredmény indikátorok követése mellett csak megfelelő szakmai ellenőrzések révén lehet biztosítani. Elsősorban a magasabb incidenciájú, illetve a szélső értékeket mutató területen lehet erre szükség. Fontos lenne az elszámoltathatósági rendszer pontos kialakítása, azaz nemcsak azt világosan meghatározni, hogy az egyes intézményi szereplőket milyen feladatok elvégzése érinti, hanem azt is, hogy milyen konkrét célok eléréséhez hozzájárulva szükséges a feladatokat ellátni. A célokat a kiinduló értékekkel együtt mérhető, specifikus és reális értékben kell megadni. A célok teljesülését az EMMI Egészségpolitikai Főosztályával és a Tuberkulózis Partnerségi Fórummal együttmûködő független szakmai koordinátor követheti, aki szükség szerint javaslatokat is megfogalmazna a teljesítmény javítása érdekében. 3./ A finanszírozási rendszer javítása Az egészségügyi finanszírozásnak biztosítania kell 2015-ig a tbc ellátás valamennyi területén a volumenkorlát nélküli finanszírozást. Ezt az egészségügyi kormányzatnak feltétlenül deklarálnia szükséges. A TVK a fertőző megbetegedések esetén megoldhatatlan erkölcsi dilemma elé állítja az ellátókat, és súlyos kiadási többletet okozhat, miközben az eredeményességi mutatók jelentősen romolhatnak. A továbbiakban ne korlátozza TVK a mikobakterológiai diagnosztikai tevékenységet, a kötelező, illetve rizikó szûréseket, a kontakt vizsgálatokat, a gyógykezeléseket, a kontroll vizsgálatokat. Fedezni kell az MDR/XDR tbc-s esetek kórházi ellátásának reális költségeit, illetve a költséges MDR gyógyszerek ingyenes biztosítását a járóbeteg ellátás terén. Meg kell oldani az immunológiai tesztek (Mantoux, IGRA) megfelelő finanszírozását. A WHO javaslata alapján be kell vezetni a tbc-s betegek HIV vizsgálatát a jövőben. Ezeknek a teszteknek is biztosítani kell a finanszírozását. A tbc fertőző betegség, jól definiálható, jól meghatározhatók a tbc-vel foglalkozó szolgáltatók, finanszírozási kontrolljuk hatékonyan és egyszerûen megoldható. Az esetleges többletkiadás mértéke nem lehet jelentős, és szinte teljes egészében finanszírozható a tbc ellátás jelenlegi allokációs hatékonysági tartalékaiból. A WHO/ECDC jelentés kiemelten foglalkozik a mikobakterológiai laboratóriumok hálózatával. A mikrobiológiai és a tüdőgyógyászati szakma a korábbi akcióterveiben is állást foglalt amellett, hogy radikálisan csökkenteni szükséges ezeknek a laboratóriumoknak a számát. Azonban ez a struktúraváltás még nem történt meg. Az ajánlás egy nemzeti referencia laboratórium mellett 3-5 decentrumot elégségesnek tartana a jelenlegi epidemiológiai trendek ismeretében. Ugyanakkor a megmaradó decentrumoktól következetesen meg kell követelni a szakmai minimum követelmények teljesítését. A kellő számú és minőségû vizsgálatot, rezisztencia vizsgálatokat minden laboratóriumnak el kell végeznie. Érdemes lenne kialakítani a laboratóriumok esetében is a területi ellátási kötelezettséget, ugyanakkor a TVK, vagyis a finanszírozási korlátozás alól fel kellene szabadítani ezeket a laboratóriumokat. Meg kell oldani az IGRA vizsgálat finanszírozását és meg kell teremteni a fertőzés útjainak monitorozására is alkalmas genetikai tipizálás lehetőségét országosan. A jelentés ajánlja azt is, hogy a magasabb incidenciájú területeken direkt mikroszkópos köpetvizsgálatok történjenek. Ezt megfontolva egy egy gondozóban, illetve a hajléktalanokat ellátó MMSz-OKTPI rendelőben megkísérelhetjük ennek a módszernek a bevezetését. A Szakpolitikai Program végrehajtása jelentősen javítja az allokációs hatékonyságot, és az így felszabaduló pénzügyi forrásokat lehet felhasználni a jobb minőségû ellátások nyújtására, hatékonyabb esetfelderítés kialakítására, és a szervezeti rendszer fejlesztésére. 4./ A humán erôforrások képzettségi szintjének és a lakossági kommunikációnak javítása A DOT kezelés szélesebb körben történő elterjesztése érdekében szükséges speciális képzési programok megszervezésére az egészségügyi főiskolai karokon a védőnők körében. A tüdőgyógyászat berkein belül is fokozni kell a korszerû diagnosztikai és terápiás ismeretek oktatását. Indokolt a lakosság tbc-vel kapcsolatos tájékozatlanságának a feloldása megfelelő kommunikációs eszközök útján. A tbc ne stigmatizálja a betegeket, a közösség ne rekessze ki a betegségen átesett, de már nem fertőző, vagy gyógyult egyéneket. A betegek és környezetük viszont legyen tisztában a gyógyszerek szedésének fontosságával, a kontakt vizsgálatok jelentőségével. Szorgalmazni kell a mikrobiológiai laboratóriumok, genetikai laboratóriumok, a tbc-s betegeket ellátó fekvőbeteg osztályok és tüdőgondozók együttmûködésével, nemzetközi kapcsolatok kiépítésével a tbc témájú tudományos kutatásokat.

47 !"#$%&'()*++,-'%!"#$%&!$&!'()*(((";# Korányi Bulletin szám 47. `.1-.#&$46 Táblázatok MOk$Q$XbHc[lQOHOkXOH 89!? 89!" 89!> K1/1(%)B-17+ hwxuv bhxg` k',.-')a S./4.%A6 ^1Z12&(%3-Z3%3)36 bog `lhwnmxhu & & & & & & & & & & & & & & $ p & & P Y Y Y & Y Y Y Y Y H'E0(.2)&+./1).-1/@-3/4(%3-&61'2'6e)5('F& 1/)3-'6)eZ&236B-43%B(1&-3/4(%3-&61'2'6e)5(' $ p & & M P P P & P P Y P P qn&)3-z3%b(1&-3/4(%3-&61'2'6e)5(' U p p & P P P P & P P Y P P UVbkShkX$XhUbH & & & & & & & & & & & & & & H3%32B(1&(%'6+'1&1-5/L32Z&+3@RNe)5('F&6C2IJ /I(3/&_3-34+B/L3((B@1&6')3@A-156&E./).J Z1%(@52')a $ p & & M Y Y P P P P P & & K16-.,'6)3-.2A@1'1&2',.-')A-17+1&*52A%')& 5)(%3-Z3%B(3&B(&+1/T(B@1&32Z5-5(.6&RN-'(%'J,52L.%5(' U p p & M & & & P & & M & & k',.-3225)5(&xoh&,3z3%3)b( $ p & & M & & & P & & M & P k',.-3225(5(,'/&@3/3)16'1&)1e1%525(&[email protected] 45(' U p p p M & & & P & & M & P QbX&'-5/L5/'6&3+32B(3 U p p & M & & & & P P M P P h@'%')6i%1&3@lc))+f6i4b(&_*'nb6)'2'/.6f& ].@Z')'-).))'6F&1++1@-5/(.6a U p p & M & & & & P P M P & XD^J(&3(3)36&Y`P&(%f-B( U p p p M & & & P P P M & P U%f-B(c3(3)&'%./.(e)5(&*')B6./L(5@5/'6& N'Ze)5('F&-1%16A0(.E.-).(&(%f-B(&61'2'6e)5(' U p p p M M P & P P P M P P g-%t))&.(%)52l.6&61'2'6e)5(' $ p & & M & & P & P & M & & D1%)./(5@.(&@LA@L(%3-3225)5(&[email protected]('& 6C2I/I(3/&KQlcpQl&3(3)36F&K'/).7u&)3(%)&,3(%3-%B(3 $ p & & M & & & & P P M & P M`W$WUVmlbVhU k',.-3225)5(&xph&+3@(%f/)3)b( $ p & & M & & & & & & & & P M1/'/(%e-.%5(&'22.6')eZ&B(&)30*/16'1&*')B6./LJ (5@&323+%B(3 HI2)(B@)3*3-J3223/1&ZB4323+&323+%B(3&B(&,1%).(e)5(' $ p & & & & & & & & & & & P $ p p p M & & & & & & & & P OlvMbllhUbH& K3@L31&(%1/)3/&3225)A6&6BE%B(3&6A-2'E-3Ze%1AJ Z'2&3@L,36I)Z3 k'6.((5@1&6.++7/16501a&n'ze)5('&oo&].--5j (.6&]32*'(%/525(5Z'2 PB4T/T6&6BE%B(3&)3-C23)1&QbX&3225)5(-'F& ]T1(6.2'1&(%1/)3/&1( $ p & & & & & & & & & &P & & U p p p P& & & & & & & & & & U p p & P P P & & P P P P P \32I2B(r&_Pa&PB@-3*'N)t_Ma&M32C@L32t&_Ya& Y.%%5N5-72t&_Ua&U)-')2B@1't&_$a&$601A

48 Korányi!"#$%&'()*++,-'%!"#$%&!$&!'()*((("=# Bulletin szám 48. MOk$Q$XbHc[lQOHOkXOH 89!? 89!" 89!> K1/1(%)B-17+ hwxuv bhxg` k',.-')a S./4.%A6 ^1Z12&(%3-Z3%3)36 bog ^[kbh U p& p& p& & & & & & &p &p & & & U p p p p & p p p p p p & p `/0143/01'&!9c!99999&'25&0(I663/N3/ U p p p p & p p p p p p & p $&@L3-+36&XD^&'-5/L'&+'-'4N./&!&d&'2'))&'& E-3Z'23/015/&B(&1/0143/015/&,32C2 U p p p p & p p p p p p & & $%&KQlcpQl&'-5/L&+'-'4N./&>&d&'2'))# U p p p p & p p p p p p & & U163-)323/F&63%32B(36&'-5/L'&0(I663/N3/ U p p p p & p p p p p p & & XD^&+1'))1&*'252.%5(&/3& N3/&8J?&d&]32B U p p p p & p p & p p p & & K3@(%'6e).))&63%32B(36&'-5/L'&0(I663/N3/ U p p p p & & p & p p p & & HI2)(B@)3*3-J3223/1&ZB4323+&N'Ze)5(' U p p p p & & & & & & & & p & & & & & & & & & & & & & & &

49 Korányi Bulletin szám 49.

50 A kiadvány a GlaxoSmithKline közreműködésével jött létre. GlaxoSmithKline Kft. 1124, Budapest, Csörsz u Felelős szerkesztő: Dr. Kovács Gábor, OKTPI mb. főigazgató HU/RESP/0034/13; Az anyag lezárásának dátuma: május 6.; Az anyag felülvizsgálatának dátuma: május 6.

51 Korányi Bulletin szám 52.